DAFTAR TILIK PEMBERIAN TABLET

TAMBAH DARAH PADA IBU HAMIL,

IBU NIFAS, DAN REMATRI
No. Kode :

Terbitan :
Daftar
Dinas Kesehatan No. Revisi : UPT Puskesmas Kopo
Tilik
Kabupaten Serang Kecamatan Kopo
Tanggal
:
Mulai Berlaku
Halaman :

Unit : ………………………………………………………………………….

Nama Petugas : ………………………………………………………………………….

Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………………………..

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas menentukan sasaran?

2 Apakah Petugas menyusun jadwal pelaksanaan?

3 Apakah Petugas menyiapkan format?

4 Apakah petugas menerapkan protokol kesehatan?

5 Apakah Petugas menyiapkan tablet TTD?

6 Apakah Petugas melakukan distribusi pemberian ttd ke sekolah?

7 Apakah Petugas melakukan monitoring pemberian ttd?

8 Apakah Petugas membuat pencatatan dan merekap hasil?

9 Apakah Petugas membuat laporan hasil kegiatan?

Jumlah

CR: …………………………………………%.

Pelaksana/ Auditor

………….…………….