Pengkajian

I. Data Umum Klien

Initial : Ny “H”

Umur : 45 tahun

No RM : 307532

Tgl masuk RS : 14 September 2007

Tgl pengkajian : 17 September 2007

Ruangan/RS : Lontara IV Atas/ RSWS

II. Masalah Utama

Keluhan utama : Leuchorea yang dialami sejak 3 bulan yang lalu

Keluhan lain : Nyeri pada perut kanan bawah tembus ke belakang, menjalar ke

pangkal paha

III. Seksualitas

Subjektif :

Usia menarche : 14 Tahun

Siklus haid : 28 hari

Durasi haid : 7 hari

Menopause : 43 tahun

Post coital bleeding : tidak ada

Riwayat dismenorea dan menometroregia

Rabas per vagina : warna putih keruh, jumlahnya banyak dan agak berbau dialami sejak 3

bulan yang lalu

 Metode kontasepsi terakhir : suntikan

Status obstetric : G: - P: 4 A:2

Riwayat persalinan : term penuh :40 mg

Riwayat persalinan terakhir

Tahun : 1997 tempat : Makassar

Lama gestasi : 40 minggu lama persalinan: Presipitasi

Jenis persalinan : Normal

BB bayi : 2700 gram

Komplikasi maternal/bayi : tidak ada

Objektif :

PAP Smear terakhir

Tanggal : 8 September 2007

Hasil : Servicitis dengan CIN I-II

IV. Makanan dan Cairan

Subjektif :

 Masukan oral 4 jam terakhir : klien puasa untuk persiapan operasi

 Mual/muntah : tidak ada

 Nafsu makan baik

 Masalah mengunyah : tidak ada

Pola makan:

 Frekuensi : 3 kali sehari

  Konsumsi cairan : 2000 cc/hari

Objektif :

 Berat Badan : 55 Kg

 Tinggi Badan : 155 cm

 Turgor kulit : elastis

 Membran mukosa mulut : lembab

V. Nyeri

Subjektif :

 Lokasi : perut kanan bawah tembus ke belakang, menjalar ke pangkal

paha

 Intensitas : 4-5 (sedang)

 Frekuensi : tidak terus-menerus/hilang timbul

 Durasi : singkat (5-10 detik)

 Faktor pencetus : tekanan, miring kanan

 Cara mengatasi : memijit-mijit daerah yang sakit

 Faktor yang berhubungan : proses pra invasif sel-sel kanker disertai servicitis

Objektif :

 Wajah meringis

 Klien tampak melindungi area yang sakit jika ingin bergerak

 Ekspresi wajah tegang

VI. Eliminasi
 a. BAK

Kebiasaan :

Frekuensi/hari : 5 – 6 kali/hari

Selama sakit :

Frekuensi/hari : 5 – 6 kali/hari

Warna : Kuning

Bau : Amoniak

b. BAB

Kebiasaan :

- Frekuensi/hari : 1 kali/hari

- Konsistensi : Padat

Selama dirawat :

- Frekuensi/hari : 1 kali/hari

- Konsistensi : Padat

VII. Aktivitas/ Istirahat

Kegiatan sehari hari klien sebagai ibu rumah tangga dengan empat (4) orang anak.

Aktivitas hobby yang paling disukai klien adalah menonton TV dan memasak. Saat

merasa sakit, terutama pada bagian pinggang, klien memilih untuk berbaring sejenak,

setelah nyeri hilang klien kembali melakukan aktivitasnya sebagai IRT. Tidur malam

biasanya 6-8 jam. Pasien tidur siang biasanya 2-3 jam.

VIII. Hygiene
 Sebelum sakit dan selama sakit, klien mandi setiap hari sebanyak dua (2) kali, cuci

rambut tiap dua (2) hari sekali, sikat gigi 2 kali sehari.

kondisi fisik :

Badan bersih, rambut nampak bersih hanya saja sedikit kasar, kulit kepala bersih, kuku

pendek, gigi nampak putih bersih, mulut tidak berbau (halitosis), penampilan bersih dan

rapih.

IX. Sirkulasi

Subjektif:
Tidak ada riwayat penyakit di masa lalu.

Objektif:
TTV : Tekanan darah 120 / 80 Mmhg, Nadi 80 x / menit irama reguler, pernapasan : 20
x/menit, suhu: 37oC
Kondisi fisik : Tidak ada edema pada kaki, tungkai, tidak ada parastesia,
Capilarry refill pada jari tungkai atas maupun bawah normal (2detik), konjungtiva baik,
distensi vena jugularis tidak dikesan, ekstermitas hangat, varises tidak dikesan.

X. Pernapasan

Subjektif :

 Tidak ada keluhan

 Tidak ada riwayat gangguan sistem pernapasan

 Tidak merokok

Objektif :

 Frekuensi : 20x/menit

 Irama : regular

 Bunyi pernapasan : tidak ada bunyi abnormal

  Ekspansi paru : baik

 Tidak tampak penggunaan otot-oto aksesoris saat bernafas

XI. Integritas Ego

Subjektif :

 Takut jika penyakitnya berulang

 Takut jika dirinya lambat sembuh dan mengalami komplikasi

Objektif :

 Klien tampak cemas dan gelisah

XII. Interaksi Sosial

Status klien saat ini adalah adalah ibu dari 4 orang anak, dengan lama pernikahan 15

tahun. Saat ini klien tinggal serumah dengan suami dan anak-anaknya. Komunikasi

verbal yang klien gunakan dalam lingkungan keluarga adalah bahasa makassar dan

bahasa Indonesia.

Orang yang terdekat degnan klien adalah anaknya.

Klien mudah bergaul dengan sesama pasien.

Mengatasi masalah keluarga : musyawarah.

Interaksi dengan keluarga baik (harmonis).

XIII. Neurosensori

Kesadaran : Compos Mentis

Status mental : stabil

Orientasi dan koordinasi : baik

 Memori saat ini : baik

XIV. Keamanan

Subjektif:
Klien mengatakan :
 Tidak ada riwayat alergi, tidak pernah jatuh atau mengalami kecelakaan, tidak ada
gangguan pendengaran, penglihatan, penciuman dan perabaan.
 Status imunisasi lengkap
 Tidak ada masalah obstetrik yang lalu
 Jarak kehamilan terakhir : 4 tahun
Objektif :
 Tonus otot kuat dengan nilai 5, ROM ekstremitas atas baik, ROM ekstremitas bawah
baik.
 Terdapat sedikit lesi pada kulit sekitar perineum
 Suhu : 37 C
 Cara berjalan seimbang
 Tidak menggunakan prostese

XV. Penyuluhan dan Pembelajaran

Pendidikan terakhir klien dan suaminya adalah SD (tidak tamat) dengan pekerjaan suami

adalah wiraswasta, bahasa dominan yang digunakan adalah bahasa indonesia klien

mudah menjawab pertanyaan yang diberikan, kooperatif terhadap tindakan yang

diberikan.

Faktor penyakit dari keluarga : saudara kandung ibu klien meninggal karena menderita

kanker kandungan stadium akhir.

Klien berharap cepat sembuh dan penyakitnya tidak berulang lagi.

Sumber pendidikan tentang penyakit telah diberikan oleh mahasiswi PSIK-UH.

Perencanaan pulang :
 a. Minum obat secara teratur sesuai indikasi

b. Rabas vagina akan berwarna kecoklatan selama ± 2 minggu setelah kauterisasi

c. Lakukan penjagaan perineal dengan tehnik asepsis :

 Cuci tangan sebelum dan selepas berkemih

 Lakukan vulva hygene

 Bersihkan dari depan ke arah belakang

 Tukar pakaian dalam minimal 4 jam sekali

d. Aktivitas seksual dilarang selama 6 minggu setelah prosedur kauterisasi

e. Makan makanan yang bergizi, tinggi protein, tinggi vitamin dan zat besi untuk

mempercepat proses penyembuhan.

f. Minum air minimal 8 gelas per hari

g. Jika terdapat tanda-tanda infeksi dan perdarahan segera kontrol ke polik terdekat

h. Lakukan pemeriksaan pap smear ulang sesuai jadwal yang ditentukan

XVI. Pemeriksaan Diagnostik

Kolposkopi (15 september 2007)

Hasil : Metaplasia arah jam 6

Diplasia arah jam 3, 10, 11

XVII. Pengobatan

Antasida 3 x 1 tab/oral
Asam mefenamat 3 x 500 mg tab/oral

Viliron 2 x 1 tab/oral