PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA
Jl. Brawijaya 99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
(0274) 4342288, (0274) 434 2270. Web: www.almaata.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek :
Tanggal Pengkajian :

I. IDENTITAS PASIEN (No. RM: )

Nama : Suku :
Umur : Agama :
Pendidikan : Status perkawinan :
Alamat : .......................... Pekerjaan :

Tanggal masuk RS :
Tanggal pengkajian :
Penanggung jawab :

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama :

B. Riwayat Kesehatan Sekarang :

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah keluarga pasien memiliki riwayat penyakit berikut:
 Diabetes  Penyakit liver (hepatitis B, hepatitis C)
 HIV/AIDS  Penyakit jantung, sebutkan: ...
 Infeksi saluran kemih  TBC
 Malaria  Deformitas panggul
 Demam > 38◦C selama lebih dari 2 hari  Gangguan hematologi, sebutkan: ...
 Tekanan darah tinggi

D. Riwayat Kesehatan Umum

Apakah klien memiliki riwayat penyakit berikut:
 Diabetes  Penyakit liver (hepatitis B, hepatitis C)
 HIV/AIDS  Penyakit jantung, sebutkan: ...
 Infeksi saluran kemih  TBC
 Malaria  Deformitas panggul
 Demam > 38◦C selama lebih dari 2 hari  Gangguan hematologi, sebutkan: ...
 Tekanan darah tinggi
 E. Riwayat Reproduksi
1. Riwayat ginekologi
Riwayat menstruasi
- Usia menarche : tahun
- Lamanya menstruasi : hari
- Siklus menstruasi : hari
- Banyaknya : ml/ kali ganti pembalut
- Sifat darah :
- Gangguan menstruasi :  Disminore  Polimenore  Oligomenore  Menometroragia  Amenore
- HPHT :
- HPL :
- Riwayat pertumbuhan : Kista, lokasi: ... Tumor, lokasi: ... Cancer, lokasi: ...
sel abnormal
Riwayat kontrasepsi
- Jenis kontrasepsi :
- Lama :
- Mfek samping :
- Jenis kontrasepsi :
setelah melahirkan
- Rencana jumlah anak :

2. Riwayat obstetri
Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Umur Masalah
Tgl. Jenis Tempat Jenis Keadaan
No kehamilan BB
partus partus penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi anak
(minggu)

F. Riwayat Imunisasi
Berapa kali klien mendapatkan imunisasi TT?
Kapan diberikan:
 TT1: paling baik saat anak-anak, atau dapat diberikan kapan saja
 TT2: 4 minggu setelah TT1
 TT3: paling tidak 6 bulan setelah TT2
 TT4: 1 hingga 3 tahun setelah TT3
 TT5: 1 hingga 5 tahun setelah TT4

G. Riwayat Pengobatan
1. Apakah ibu mengkonsumsi obat tertentu? Apa jenisnya? Adakah efek samping yang dirasakan?

2. Apakah ibu mengkonsumsi ramuan tertentu? Apa jenisnya? Adakah efek samping yang dirasakan?

3. Apakah ibu mengkonsumsi suplemen tertentu? Apa jenisnya? Adakah efek samping yang dirasakan?

III. KONDISI KEHIDUPAN IBU YANG MEMPENGARUHI KEHAMILAN DAN PERSALINAN

A. Keuangan
1. Apakah klien memiliki masalah keuangan? Jelaskan!

2. Apakah klien dapat menjangkau makanan yang sehat? Jelaskan!

3. Apakah klien dapat menjangkau pelayanan kesehatan? Jelaskan!

Masalah yang ditemukan:

 B. Sanitasi
1. Apakah tersedia air bersih?

2. Apakah di rumah ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serius yang menular? Jelaskan!

3. Apakah anda/ anggota keluarga ada yang meroko ? Jelaskan!

Masalah yang ditemukan:

C. Jarak dengan fasilitas kesehatan

1. Apakah ibu dapat menjangkau (jarak) ke pelayanan kesehatan? (Ajarkan ibu cara melakukan pemeriksaan kehamilan
sederhana dan tanda-tanda bahaya kehamilan dan persalinan)

2. Seberapa jauh lokasi rumah anda dengan pelayanan kesehatan?

3. Apakah anda perlu menginap untuk sampai ke pelayanan kesehatan?

4. Apakah tersedia alat komunikasi yang dapat digunakan saat ibu mengalami keadaan darurat?

Masalah yang ditemukan:

D. Pekerjaan
1. Apakah ibu bekerja?

2. Apakah ibu memiliki waktu istirahat? Jelaskan!

3. Apakah pekerjaannya meningkatkan resiko ibu terhadap bahaya? (seperti kimia, dll)

4. Adakah sarana untuk melindungi ibu dari bahaya? Jelaskan!

Masalah yang ditemukan:

E. Keluarga
Siapa saja anggota keluarga ibu?
Apakah ibu:
 Orang tua tunggal
 Ibu sangat muda (< 20 tahun)
 Ibu dengan pasangan yang beresiko KDRT

Masalah yang ditemukan:

IV. PENGKAJIAN 11 POLA GORDON

A. Pola persepsi kesehatan
1. Bagaimana persepsi klien tentang kesehatan?

2. Bagaimana cara klien mempertahankan kesehatan?

3. Apakah kondisi/ lingkungan rumah anda perlu dimodifikasi untuk meningkatkan kesehatan? Jelaskan!
 Masalah yang ditemukan:
B. Pola nutrisi metabolik
Frekuensi makan : x/hari
Nafsu makan :  Baik  Tidak nafsu, alasan: ...
Jenis makanan :
Pantangan makan :  ada, sebutkan: ...  tidak ada
Kondisi Kulit: Gigi: Rambut: Kuku: Membran mukosa
 lembab/ normal  bersih & utuh  bersih & kuat  bersih, warna pink  lembab, warna pink
 kering  kotor  kotor  kotor  kering
 bersisik  caries  rontok  sianosis  sangat kering
 luka  clubbing  tampak luka

C. Pola eliminasi
BAK BAB
Frekuensi : kali Frekuensi : kali
Pola :  terkontrol  tidak terkontrol Warna :
Warna : Bau :
Bau : Konsistensi :

Keluhan :
Keluhan :
D. Pola aktivitas- latihan
Kegiatan dalam pekerjaan
Waktu bekerja :  Pagi  Sore  Malam
Olah raga :  Ya, jenis: .... ; frekuensi: ...  Tidak
Kegiatan saat luang :

Keluhan:

E. Pola istirahat dan tidur

Lama tidur : jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur :

Keluhan:
F. Pola kognitif perseptual
Mata Telinga Perasa (lidah) Peraba Pembau Persepsi nyeri Komunikasi Memori Desision making
 baik  baik  baik  baik  baik  tidak nyeri  baik  baik  baik
 gangguan,  gangguan,  gangguan,  gangguan,  gangguan,  nyeri, ciri-ciri:  gangguan,  gangguan,  gangguan,
sebutkan... sebutkan... sebutkan... sebutkan... sebutkan... O : sebutkan... sebutkan... sebutkan...

P :

Q :

R :

S :

T :

U :

V :
G. Pola persepsi diri
1. Bagaimana gambaran diri klien?

2. Bagaimana identitas diri klien?

 3. Bagaimana peran diri klien?

4. Bagaimana ideal diri klien?

5. Bagaimana harga diri klien?

H. Keluhan:
Pola peran-hubungan
1. Bagaimana persepsi klien tentang peran dirinya saat ini?

2. Apakah klien puas dengan peran yang dijalani saat ini?

Keluhan:

I. Pola seksualitas- reproduksi

1. Status obstetri: G...P...A...
2. Apakah klien mengalami kesulitan dengan fungsi seksualnya? Jelaskan!

3. Apakah klien puas dengan hubungan seksualnya? Jelaskan!

Keluhan:

J. Pola koping- toleransi stress

1. Bagaimana sikap klien saat menghadapi masalah/ stress?

2. Bagaimana cara klien untuk menghadapi masalah/ stress?

3. Apa/ siapa saja yang menjadi sumber dukungan klien?

Keluhan:

K. Pola nilai kepercayaan

1. Bagaimana agama/ spiritual klien memandang masalah kesehatan yang dialaminya?

2. Apakah hal tersebut mengganggu klien?

3. Bagaimana budaya klien memandang masalah kesehatan yang dialaminya?

4. Apakah hal tersebut mengganggu klien?

Keluhan:
 V. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Respirasi : °C
Kesadaran : Suhu : x/menit
Tekanan darah : mmHg BB/TB/IMT : kg/ cm/
Nadi : x/menit

A. Mata dan Wajah

Mata
Posisi mata Kelopak mata Gerakan Konjungtiva Sklera Kornea
 Simetris  Normal mata  Oranye  Anikterik  Normal
 Asimetris  Ptosis  Normal  Anemis  Ikterik  Keruh berkabut
 Abnormal  sangat merah  Terdapat perdarahan
Mulut Hidung Pipi
Membran mukosa Kelenjar limfe  Normal  Ada kloasma gravidarum
 Lembab  Normal  Abnormal, sebutkan; …  Tidak ada kloasma gravidarum
 Sariawan  Bengkak
 Kering
B. Leher
Kelenjar tiroid Kelenjar limfe
 Tidak teraba  Tidak teraba
 Teraba  Teraba
C. Dada
Paru- paru
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Gerak dinding Penggunaan otot Dyspnea Orthopnea
Jalan nafas Vocal fremitus Suara perkusi Suara nafas
 Bersih dada bantu nafas  Tidak  Tidak
 Simetris  Sonor  Vesikuler
 Sumbatan sputum  Simetris  Ya  Ya  Ya
 Asimetris  Hipersonor  Bronkovesikuler
 Sumbatan darah  Asimetris  Tidak  Pekak  Ronkhi
 Sumbatan lidah  Lainnya: …  Wheezing
Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Suara jantung
Ictus cordis Kekuatan denyut Batas jantung Irama denyut
 Tidak teraba  Normal (S1,S2)
 Kuat  Normal  Teratur
 Teraba  Murmur
 Lemah  Abnormal,  Tidak teratur
 Gallop
 Tidak teraba sebutkan: …
Payudara
Bentuk payudara Areola mamae Papilla mamae Benjolan abnormal ASI
 Simetris  Hiperpigmentasi  Menonjol  Tidak ada  Keluar kolostrum
 Asimetris  Tidak  Datar  Ada, lokasi: …  Belum keluar kolostrum
 Inverted
D. Abdomen
Inspeksi Auskultasi Palpasi

Striae gravidarum Linea nigra Luka (bekas operasi) Peristaltik usus: x/menit TFU/ TBJ : cm/
 Tidak  Tidak  Tidak DJJ : x/menit Leopold I :
 Ya  Ya  Ya, lokasi : … Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Osborn test :
Kontraksi :
E. Genitalia
Luka Gatal Lender darah Sekret
 Tidak ada  Tidak  Tidak ada  Normal
 Ada  Ya  Ada  Abnormal, karakteristik: …
F. Ekstremitas
 Kekuatan otot : Edema Kontraktur persendian
 Tidak  Tidak
 Ya, lokasi:  Ya, lokasi:

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium :
B. USG : Yogyakarta, …………….. 2019
C. Rontgen : Pemeriksa
D. Terapi yang didapat :

ANALISA DATA ( …………………………………… )

DATA ETIOLOGI MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1.
2.
3. DST
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC IMPLEMENTASI EVALUASI
PRIORITAS DIAGNOSA 1 Setelah diberikan asuhan Label NIC: Hari, tanggal S: ______________________________________________
DX: keperawatan selama ___________ ______________________________ Pukul
______________________________________ diharapkan - Aktivitas: 1.
_______________dapat teratasi 1. 2.
b.d: dengan kriteria hasil: 2. 3. Dat O: _____________________________________________
______________________________________ 3. dst Pukul
Label 1.
d.d: noc:____________________ 2.
______________________________________
3. dst
Indikator Awal Target
A: ________________________________________
Indikator Awal Target Capaian

Dst. P: ______________________________________________

Paraf

Nama

Hari, tanggal S: ______________________________________________

Pukul
4.
5.
6. Dat O: _____________________________________________
Pukul
4.
5.
dst

A: ________________________________________
Indikator Awal Target Capaian
 P: ______________________________________________

Paraf

Nama

PRIORITAS DIAGNOSA 2

PRIORITAS DIAGNOSA 3