DATA IDENTITAS

No
Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Pekerjaan
1 Ibu. Yy 1 2 5 1
2 Ibu. Hr 1 2 5 1
3 Ibu. Tt 1 2 5 1
4 Ibu. Jm 1 2 3 1
5 Ibu. Rh 2 2 2 2
6 Ibu. Mn 2 2 4 2
7 Ibu. Mrt 1 2 4 2
8 Bpk. S 2 1 4 1
9 Bpk. Sp 2 1 4 1
10 Bpk. Swd 2 1 4 1

KET :

Umur Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Pekerjaan

45-59 tahun : 1 Laki-laki : 1 Tidak tamat SD : 1 Bekerja : 1
60-74 tahun : 2 Perempuan : 2 SD : 2 Tidak bekerja : 2
75-90 tahun : 3 SMP : 3
Diatas 90 tahun : 4 SMA : 4
Perguruan Tinggi : 5
 DATA SOSIAL EKONOMI STATUS K
TD Terakhir 1 2 3 1 2 3 4 5 6
140/90 1 4 1 7 1 3 2 1 2
130/90 1 4 1 7 1 3 2 1 2
130/80 1 4 1 7 1 3 2 1 2
130/90 1 4 2 7 1 3 2 2 2
140/90 2 1 5 7 1 3 2 4 2
140/90 2 1 5 7 1 3 2 4 2
150/90 2 1 2 7 1 3 2 4 2
150/90 1 2 2 7 1 3 2 4 2
150/100 1 3 2 7 1 3 2 2 2
140/90 1 3 2 7 1 3 2 2 2

Data Sosial Ekonomi Status Kesehatan

1.   ? Sarana kesehatan terdekat dengan rumah:
Apa lansia bekerja
Ya : 1 Rumah sakit : 1
Tidak : 1 Puskesmas : 2
Balai pengobatan : 3
Penghasilan rata-rata per bulan Posyandu : 4
< 900.000 : 1 Dokter praktek : 5
900.000 – 1.500.000 : 2 Perawat : 6
1.500.000 – 2.500.000 : 3 Bidan : 7
> 2.500.000 : 4
2.    Pemanfaatan sarana kesehatan:
Kepemilikan dana jaminan kesehatan: Ya : 1
Askes : 1 Tidak : 2
Jamkesmas : 2
Jamsostek : 3 3.    Bila tidak, alasannya:
JPKM : 4 Sulit dijangkau : 1
Tidak ada : 5 Biaya : 2
Lain-lain : 3

4.    Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyaki

Ya : 1
Tidak : 2

5.    Sarana Pelayanan kesehatan yang sering digunakan ke

Rumah sakit : 1
Puskesmas : 2
 Dokter praktek : 3
Mantri/bidan praktek : 4
Dukun : 5
Lain-lain : 6

6.    Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam s

Ya : 1
Tidak : 2

7.    Bila ya, disebabkan oleh:

Sakit : 1
Kecelakaan : 2
Lain-lain : 3

8.    Apakah lansia memiliki keluhan penyakit:

Ya : 1
Tidak : 2

9.    Bila ya sebutkan:

Asma : 1
TBC : 2
Hipertensi : 3
Kencing manis : 4
Penyakit kulit : 5
Penyakit jantung : 6
Stroke : 7
Lain-lain : 8

10.    Kapan saya memeriksakan tekanan darah ke pelayan

Setiap 3 bulan sekali : 1
Tidak pernah : 2
Lainnya : 3

11.    Apakah saya meminum obat tekanan darah?

Ya : 1
Tidak : 2

12.    Berikan tanda cheklist (√) yang pernah atau sedang sa

Tidak ada : 1
Gelisah : 2
Tengkuk terasa pegal : 3
Pusing : 4
 Mudah marah : 5
Sesak napas : 6
Telinga berdengung : 7
Mudah lelah : 8
Susah tidur : 9
Mata berkunang-kunang : 10
Banyak pikiran : 11

13.         Informasi mengenai penyakit tekanan darah yang sa

Penyuluhan mengenai penyakit hipertensi : 1
Tips mencegah hipertensi : 2
Dampak hipertensi : 3
Lain-lain : 4

14.         Kebiasaan lanjut usia:

Merokok : 1
Minum kopi : 2
Minum teh : 3
Lain-lain : 4

15.         Upaya yang dilakukan jika Lansia sakit:

Berobat ke dokter praktek : 1
Berobat ke Mantri : 2
Berobat ke Puskesmas/RS : 3
Mengobati sendiri : 4
Pergi ke dukun/Paranormal : 5
Tidak Berobat/Dibiarkan : 6
Lain-lain : 7

16.    Penggunaan waktu senggang:

Senam/jogging : 1
Berkebun/bertani : 2
Nonton TV/ mendengarkan radio : 3
Pengajian/membaca buku/menulis : 4
Bukan salah satunya : 5

17.    Apakah bapak/ibu ikut kegiatan yang dilaksanakan P

Ya : 1
Tidak : 2
Belum ada Posbindu : 3

18.    Kemandirian lansia dalam melakukan aktivitas berda

Indeks A : semua aktivitas mandiri : 1
Indeks B : satu aktivitas tidak mandiri : 2
Indeks C : Aktivitas mandi & satu aktivitas lain tidak m
Indeks D : Aktivitas mandi, berpakaian, & satu aktivit
Indeks E : Aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet
Indeks F : Aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet
Indeks G : Ketergantungan semua aktivitas : 7
 STATUS KESEHATAN Kuesioner Penge
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 2 3 4
3 1 3 3 1 3 2 4 1 1 1 1 1 1 1 1
3 1 3 3 1 3 2 4 1 1 1 1 1 1 1 1
3 1 3 3 1 4 2 4 1 1 1 1 1 1 1 1
3 1 3 2 1 4 2 4 3 1 1 1 1 1 2 1
3 1 3 2 1 3 1 4 3 3 1 1 2 1 2 1
3 1 3 2 1 3 1 4 3 3 1 1 2 1 2 1
3 1 3 3 1 9 1 4 3 5 1 1 2 1 2 1
3 1 3 3 1 4 1 1 3 2 1 1 1 1 2 1
3 1 3 3 1 4 1 1 3 2 1 1 2 1 2 1
3 1 3 3 1 3 1 1 3 2 1 1 1 1 2 1

Kuesioner Pengetahuan
Benar : 1
Salah : 2

a yang menderita penyakit (3 bulan terakhir):

yang sering digunakan keluarga jika anggota keluarga sakit:

a yang meninggal dalam satu tahun terakhir:

an penyakit:

ekanan darah ke pelayanan kesehatan ?

tekanan darah?

ang pernah atau sedang saya alami dalam 3 bulan terakhir :

 kit tekanan darah yang saya pernah dapatkan dalam 6 bulan terakhir:
yakit hipertensi : 1

a Lansia sakit:

atan yang dilaksanakan Posbindu Lansia:

melakukan aktivitas berdasarkan “KATZ” indeks:

mandiri : 1
ak mandiri : 2
& satu aktivitas lain tidak mandiri : 3
, berpakaian, & satu aktivitas lain tidak mandiri : 4
berpakaian, pergi ke toilet & satu aktivitas lain tidak mandiri : 5
berpakaian, pergi ke toilet & berpindah tidak mandiri : 6
semua aktivitas : 7
 INPUT DATA LANSIA HIPERTENSI
Kuesioner Pengetahuan Lansia Hipertensi Sikap Lansia T
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jumlah Kategori 1 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 2 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 3 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 2 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 3 2
1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 11 3 2
1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 10 2 3
1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 11 3 2
1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 12 3 3
1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 12 3 2
1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 13 3 2

Nilai Kategori Kuesioner Sikap

Benar bernilai 1 Baik 76-100% SS : 1
Salah bernilai 0 Cukup 57-75% S:2
Kurang <56% TS : 3
TST : 4
 Sikap Lansia Tentang Hipertensi Tindakan lansia tentang Hipertensi
3 4 5 6 7 8 9 10 Jumlah Kategori 1 2 3 4 5 6
2 1 2 1 3 1 3 3 34 cukup 1 1 1 1 1 1
1 1 2 1 3 1 3 3 29 cukup 1 1 1 1 1 1
1 1 2 1 3 1 3 3 30 cukup 1 1 1 1 1 1
3 1 2 1 2 2 3 2 29 cukup 1 1 1 1 1 1
3 1 2 1 2 2 3 2 29 cukup 1 1 1 2 1 1
3 1 2 1 2 2 3 2 29 cukup 1 1 1 2 1 1
3 1 2 1 2 2 3 3 28 cukup 1 1 2 2 1 1
3 1 3 1 2 2 3 2 27 cukup 1 1 2 2 1 1
3 1 3 1 2 2 3 3 27 cukup 1 1 1 2 1 1
1 1 2 1 3 2 3 3 29 cukup 1 1 2 2 1 1

sioner Sikap Nilai Kategori Kuesioner Tindakan Nilai

SS : 4 Baik > 38 Ya : 1 Benar bernilai 1
S:3 Cukup 24-38 Tidak : 2 Salah bernilai 0
TS : 2 Kurang <24
TST : 1
sia tentang Hipertensi
7 8 9 10 Jumlah Kategori
1 1 1 1 10 Baik
1 1 2 1 9 Baik
1 1 2 1 9 Baik
1 1 2 1 9 Baik
1 1 2 1 8 Baik
1 1 2 1 8 Baik
1 1 1 1 8 Baik
1 1 1 1 8 Baik
1 1 2 1 8 Baik
1 1 2 1 7 Baik

Kategori
Benar bernilai 1 Baik > 7
Salah bernilai 0 Cukup 4-6
Kurang 0-3