IDENTITAS

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
Nama : Jenis Kelamin : Umur :
Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3
P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling 1. ……
 N/A 2. ……

Keluhan Lain: ... ...

VEYSURMERPRI

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas
b/d … … …
BREATHING
2. Kerusakan pertukaran
gas b/d … … …

Gerakan dada:  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Intervensi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. … …
Retraksi otot dada :  Ada  N/A 2. .... ....
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt
Keluhan Lain: … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d … …
…
CIRCULATION
2. Inefektif perfusi jaringan b/d … …
…

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya  Tidak
Intervensi :
CRT :  < 2 detik  > 2 detik 1. … …
Pendarahan :  Ya  Tidak ada 2. … …
Keluhan Lain: ... ...
Diagnosa Keperawatan:
1. ... ...
DISABILITY 2. ... ... ...
Respon :   Alert  Verbal  Pain Kriteria Hasil : ... ...
 Unrespon Intervensi :
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen 1. ... ...
2. ... ...
... ... ...  3. ... ...
GCS :   Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint
 Medriasis
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT