BUKU PANDUAN CLINICAL PRACTICE I

BERBASIS LABORATORIUM

Penulis:
Ns. Desi, MSN
Ns. Fiane de Fretes, MAN
Ns. Nining Puji Astuti, M.Kep
Ns. Venti Agustina, MAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
KRISTEN SATYA WACANA
SALATIGA

2021

Katalog Dalam Terbitan

Penulis:
Ns. Desi, MSN 
Ns. Fiane de Fretes, MAN
Ns. Nining Puji Astuti, M.Kep
Ns. Venti Agustina, MAN

Editor: Ns. Fiane de Fretes, S.Kep., M.AN

610.73
Kep
k
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Program Studi Ilmu
Keperawatan Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan Universitas
Kristen Satya Wacana Salatiga
/ Oleh Desi...[et al.].-- Salatiga : Satya Wacana University Press, 2019.

163p.; 24 cm.

ISBN 978-602-5881-08-4

1. Nursing 2. Nursing--Study and teaching I. Desi

II. Universitas Kristen Satya Wacana. Fakultas Kedokteran dan
Ilmu Kesehatan

Cetakan ketiga: 2021

All rights reserved. Save Exception stated by the law, no part of this publication
may be reproduced, stored in a retrieval system of any nature, or transmitted in
any form or by any means electronic, mechanical, photocopying, recording or
otherwise, included a complete or partial transcription, without the prior written
permission of the author, application for which should be addressed to author.

Diterbitkan Oleh:
Satya Wacana University Press Universitas
Kristen Satya Wacana Jl. Diponegoro 52-60
Salatiga 50711
Telp. (0298) 321212 Ext. 229, Fax. (0298) 311995

DATA PEMILIK BUKU

1
Foto
NAMA :…………………………………………………
NIM :…………………………………………………

KELOMPOK :…………………………………………………

ALAMAT :…………………………………………………

………………………………………………….

NO. HP :………………………………………………….

2
 KATA PENGANTAR

Pelaksanaan Praktik Klinik di Tahun ajaran 2020/2021 sangat berbeda dan istimewa
dari tahun-tahun sebelumnya. Berbagai keterbatasan akibat situasi pandemi Covid-19
membuat mahasiswa tidak memiliki pengalaman praktik di Rumah Sakit dalam
memberikan asuhan keperawatan secara langsung kepada pasien. Meskipun demikian,
tidak ada alasan bagi pendidikan tinggi untuk tidak mengupayakan pelaksanaan praktik
klinik demi pembekalan dari segi kognitif, psikomotor dan afektif dari peserta didik.
Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan,
Universitas Kristen Satya Wacana (PSIK-FKIK, UKSW) merancang sebuah desain
praktik klinik berbasis laboratorium. Adapun laboratorium yang dimaksudkan dapat
meliputi laboratorium keperawatan di PSIK FKIK UKSW ataupun di lokasi masing-masing
mahasiswa. Sementara itu, capaian kompetensi (kognitif, psikomotor dan afektif)
mahasiswa dinilai melalui pemenuhan tugas berbasis laporan tertulis dan rekaman audio
visual.
Buku Clinical Practice I ini disusun untuk memandu mahasiswa dalam praktik klinik
berbasis laboratorium. Praktik klinik berbasis laboratorium ini meliputi stase Keperawatan
Dasar (1 minggu), Medical Surgical (3 minggu), Keperawatan Jiwa (1 minggu).
Mahasiswa akan melakukan studi kasus, membuat asuhan keperawatan dan simulasi
keterampilan keperawatan di laboratorium dibawah bimbingan Clinical Instructor (CI) dan
pembimbing akademik. Pembimbingan online dilakukan melalui aplikasi seperti Zoom/G-
Meet/WA-Grup dan media komunikasi lain.
Keterlibatan Clinical Instructor yang terdiri dari Alumni PSIK FKIK UKSW,
menjadi salah satu upaya untuk memaksimalkan kegiatan praktik klinik. Dengan
demikian, kami menyampaikan terima kasih tak terhingga kepada seluruh Alumni yang
sudah menyediakan waktu dan sedia membagikan keilmuannya untuk kesuksesan
kegiatan ini.
Dalam kesempatan ini, kami pun menyampaikan terima kasih kami sampaikan juga
kepada tim penulis Buku Panduan Praktik Klinik Berbasis Laboratorium dari PSIK UKSW,
Pembimbing CP akademik dan kepada pimpinan FKIK yang turut serta dalam
keberlangsungan kegiatan ini. Kami berharap, buku ini dapat menjadi panduan teknis
bagi pelaksanaan Clinical Practice I. Untuk segala kekurangan terhadap pelaksanaan
kegiatan ini kamu mohon maaf yang sebesar-besarnya.
Terakhir, kepada mahasiswa PSIK FKIK UKSW, kami ucapkan selamat
mengikuti pembelajaran klinik berbasis laboratorium di semester ini. Kami berharap,
kondisi pandemi Covid-19 serta segala keterbatasan-keterbatasan yang dihadapi tidak
akan pernah menyurutkan semangat belajar anda sebagai calon perawat profesional
kebanggaan UKSW dan Indonesia.
Tuhan Memberkati Pelayanan Kita.

Salatiga, 2 Februari 2021

Ns. Desi, S.Kep.,MSN

Ketua PSIK FKIK UKSW

3
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.....................................................................................................
PENDAHULUAN..........................................................................................................
Latar Belakang.......................................................Error! Bookmark not defined.
TATA TERTIB DAN KETENTUAN-KETENTUAN.........................................................
PRAKTIK KLINIK BERBASIS LABORATORIUM.........................................................
PEMBELAJARAN KLINIK............................................................................................
Pelaksanaan Praktik Klinik.........................................................................................
SASARAN KOMPETENSI..........................................................................................
1. STASE BASIC SKILLS IN NURSING..............................................................
2. STASE MEDICAL SURGICAL NURSING.......................................................
EVALUASI DAN PENILAIAN......................................................................................
DAFTAR KOMPETENSI............................................................................................
LAMPIRAN.................................................................................................................
FORMAT PENILAIAN................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................................
PEMBAGIAN KELOMPOK DAN CI............................................................................
DAFTAR NAMA KELOMPOK CLINICAL PRACTICE.................................................

4
 PENDAHULUAN
Latar Belakang
Kompetisi dalam lingkup profesi tenaga kesehatan saat ini semakin maju
dengan tetap mengedepankan skill agar bisa memberikan pelayanan terbaik bagi
masyarakat. Demikian halnya dengan profesi perawat, kemampuan unggul
dalam sisi kognitif, afektif dan psikomotor menjadi modal utama untuk bisa
bersaing dengan rekan sejawat maupun sejawat lintas profesi. Untuk hal inilah,
Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Fakultas Kedokteran dan Ilmu
Kesehatan (FKIK), Universitas Kristen Satya Wacana (UKSW) turut melakukan
pengembangan skill terhadap calon-calon lulusan perawatnya, salah satunya
melalui Praktik Klinik.
Praktik Klinik merupakan rangkaian kegiatan magang di setting klinik
(Rumah Sakit dalam hal ini) yang wajib diikuti mahasiswa S1 keperawatan
selama satu semester penuh. Dalam kegiatan ini, mahasiswa akan dihadapkan
pada situasi nyata bagaimana merawat pasien melalui asuhan keperawatan.
Asuhan keperawatan yang diberikan bersifat langsung dan didokumentasikan
dalam bentuk pelaporan. Sehingga, selain mendapatkan pengalaman melakukan
tindakan keperawatan mandiri, mahasiswa pun tetap dipacu untuk
memperbaharui pengetahuan mereka dan belajar bagaimana bersikap dan
berkomunikasi dengan orang lain baik itu pasien, keluarga pasien, maupun rekan
sejawat serta menjalankan kode etik perawat. 
Meskipun pada pelaksanaan Praktik Klinik di Tahun ini jauh berbeda
dengan di tahun-tahun sebelumnya oleh karena pandemi Covid-19, namun
diharapkan mahasiswa tetap bisa mengembangakan kualitas dirinya sebagai
calon perawat pemimpin yang sedia melayani masyarakat, menghargai diri
sendiri maupun orang lain serta profesi dimanapun mereka berada. Pelaksanaan
Praktik Klinik berbasis laboratorium adalah upaya dari PSIK FKIK UKSW untuk
tetap dapat memberikan pengalaman belajar dan berpraktik sebagai calon
perawat dengan metode yang berbeda namun dengan nilai-nilai yang sama.

5
 TATA TERTIB DAN KETENTUAN-KETENTUAN
PRAKTIK KLINIK BERBASIS LABORATORIUM
1. Syarat Akademik

Mahasiswa telah lulus (nilai minimal C) untuk mata ajar Basic Skills in
Nursing, Medical Surgical Nursing dan Mental Health Nursing untuk CP 1.
Sementara untuk CP2, mahasiswa harus lulus dengan nilai C pada mata
kuliah Maternity Nursing, Paediatric Nursing, serta Emergency Nursing dan
Critical Nursing

2. Ketentuan Pelaksanaan

a. Ketentuan Umum
Mahasiswa diwajibkan mematuhi peraturan yang telah ditetapkan
institusi pada saat praktik mandiri berbasis laboratorium berlangsung,
yaitu:
 Memakai pakaian seragam yang telah ditentukan oleh institusi,
kerudung/kap yang sudah diseragamkan (lengkap dengan tanda
pengenal) selama jam praktek yang meliputi Pre dan post konferens,
bimbingan online, pengambilan video untuk tindakan keperawatan
mandiri maupun saat memberikan pendidikan kesehatan, serta pada
saat seminar kelompok di akhir stase.
 Rambut ditata rapi, untuk wanita memakai hairnet dan tanpa poni
sedangkan untuk laki-laki rambut tidak boleh panjang, maksimal 2 cm di
atas tengkuk dan tidak menutupi telinga.
 Tidak diperkenankan memakai make-up berlebihan (rambut palsu, bulu
mata palsu, pewarna rambut, soft- lens, pewarna kuku, perhiasan
berlebihan, bros berlebihan)

b. Ketentuan Khusus

1) Protokol Kesehatan (APD)

Bagi mahasiswa yang dalam memenuhi penugasan audiovisual
membutuhkan sarana dan prasarana dari Laboratorium Keperawatan
PSIK FKIK UKSW, maka wajib mentaati protokol kesehatan dan aturan
masuk lab yang telah disepakati selama masa pandemi.
2) Penggunaan Laboratorium
i. Jadwal pengambilan video di laboratorium keperawatan adalah
pada setiap hari Kamis pukul 08.00-16.00 WIB.
ii. Mahasiswa hanya dapat diperkenankan melakukan pengambilan
video 1 jam/mahasiswa (4 orang maksimum per kelompok stase),
apabila sudah mendapatkan ijin dari Pembimbing Akademik setiap
Stase.
iii. Mahasiswa wajib melaporkan jenis tindakan keperawatan mandiri
yang akan divideokan kepada pembimbing akademik (setelah ada
persetujuan dari CI) maksimal di hari Rabu jam 12 siang pada tiap
minggunya. Lebih dari waktu yang sudah ditentukan maka
mahasiswa otomatis tidak mendapat izin masuk lab.

6
3) Kehadiran (Presensi)
Setiap mahasiswa wajib memenuhi kehadiran 100% pada seluruh stase
praktik klinik. Lapor kehadiran dilakukan dalam kegiatan daily briefing
bersama Clinical Instructor.
4) Keterlambatan
Keterlambatan pengumpulan tugas dari waktu yang telah ditentukan,
akan mendapatkan sanksi berupa potongan penilaian sebesar 50 % (3
hari pertama keterlambatan), dan tidak diberikan nilai jika keterlambatan
pengumpulan nilai selama 4 hari atau lebih.
5) Plagiasi
Laporan pendahuluan wajib di cek tingkat plagiasinya menggunakan
Turnitin dengan maksimal nilai kemiripan 20%. Hasil cek plagiasi
dilampirkan dalam 1 file laporan pendahuluan. Sementara untuk
penugasan berupa file audio visual, merupakan karya orisinil dari
mahasiswa. Apabila terindikasi melakukan plagiasi lebih dari 20 %
ataupun penyalahgunaan copyright / hak cipta, maka nilai akhir
mahasiswa yang bersangkutan otomatis E (tidak lulus mata kuliah CP1
dan atau CP2)

c. Sanksi
Sanksi diberlakukan bagi mahasiswa yang tidak mengikuti baik sengaja
maupun tidak sengaja ketentuan yang ada.
1) Bentuk sanksi
i. Ringan, berupa teguran lisan dari Clinical Instructor dan
koordinator praktik klinik
ii. Sedang, berupa surat peringatan dan mahasiswa diwajibkan
menulis surat pernyataan yang diketahui oleh Ketua Program
Studi.
iii. Berat, berupa pernyataan tidak lulus pada MK praktik Klinik.

2) Kategori sanksi:
i. Ringan, jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi 1-2 kali selama
praktik klinik berlangsung
ii. Sedang, jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi 3-5 kali selama
praktik klinik berlangsung
iii. Berat, jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi lebih dari 5 kali
selama praktik klinik berlangsung

d. Ketentuan Lain
i. Mahasiswa akan mendapatkan sanksi berat dan dinyatakan tidak
lulus praktik klinik apabila terbukti melakukan tindakan pelanggaran
dalam bentuk pemalsuan, pelanggaran hak cipta, perusakan alat
praktik dan lain-lain (akan dikaji sesuai kondisi)
ii. Ketentuan lain yang belum termasuk di dalam peraturan ini akan
diselesaikan berdasarkan keputusan yang akan datang.

7
 PEMBELAJARAN KLINIK
A. Clinical Practice berbasis Laboratorium
Tujuan pembelajaran pada Mata Kuliah Clinical Practice agar mahasiswa
mendapatkan pengalaman belajar penerapan klinik berbasis laboratorium
melalui metode pembelajan online dan penugasan berupa: Pre dan post
konferens, Laporan Pendahuluan (LP), Laporan kasus (LK), daily briefing
report, demonstrasi tindakan keperawatan mandiri dalam bentuk audio visual,
Penyuluhan kesehatan dalam bentuk audio visual, belajar mandiri, seminar
asuhan keperawatan kelompok, dan responsi online.

Tabel 1. Metode Pembelajaran Praktik Klinik online

Metode Deskripsi Tujuan Tahapan Prosedur

Konferen Pre-Konferens Pre konferens: diskusi 1. Ikut dalam pre

s (pre adalah diskusi untuk melakukan konferens online
dan post kelompok untuk pengecekan terhadap bersama
konferen merencanakan kesiapan mahasiswa pembimbing
s) kegiatan harian dan rencana kegiatan akademik dan CI
dan target yang setiap harinya 2. Pembimbing
ingin dicapai (Dilakukan di hari memberi pengantar
selama pertama stase) (serah terima) dan
pembelajaran. arahan kepada
Post konferens: mahasiswa
Post konferens diskusi untuk 3. CI berperan
merupakan mengevaluasi sebagai
evaluasi kegiatan asuhan narasumber untuk
pencapaian keperawatan yang mengarahkan
berdasarkan sudah dilakukan jalannya pre
target yang kepada klien, evaluasi konferens dan
telah diri mahasiswa, peer kegiatan selama
direncanakan. review, dan rencana stase berlangsung
kegiatan selanjutnya, 4. Mahasiswa
melatih kemampuan melaporkan target
diri untuk capaian selama
memecahkan masalah stase berlangsung
(dilakukan di hari 5. Clinical Instructor
terakhir stase) menyimpulkan hasil
pre konferens
Penug Penugasan Laporan 1. Mahasiswa harus
asan yang dibuat Pendahuluan: membuat laporan
tertulis secara Ditugaskan agar pendahuluan pada
: 1. tertulis mahasiswa dapat setiap kasus yang
Lapor tentang mempersiapkan akan dibuat (di
an kasus yang pengetahuan yang kumpul di hari
Penda ditentukan harus dimiliki oleh pertama masuk
huluan Clinical mahasiswa sebelum stase).
2. Instructor melakukan praktik 2. Laporan

8
Lapor klinik. pendahuluan
an dibuat sesuai
Kasus Laporan Asuhan dengan pedoman
3. Keperawatan Kasus tiap stase
Daily Kelolaan: 3. Laporan kasus
briefin Dimaksudkan agar (asuhan
g mahasiswa dapat keperawatan)
report menyusun Asuhan ditulis selama
Keperawatan pada kurun waktu 3 hari
kasus, mulai dari dan wajib
pengkajian, analisa dikonsultasikan ke
data, perumusan Clinical Instructor.
diagnosa 4. Laporan kasus di
keperawatan, kumpul maksimal
merencanakan hari senin minggu
intervensi selanjutnya.
keperawatan, Keterlambatan
melaporkan pengumpulan
implementasi dan laporan berdampak
melaporkan evaluasi pada penilaian
perkembangan 5. Daily briefing report
kasus. ditulis dan
dilaporkan kepada
Jurnal Harian: CI.
bertujuan untuk
membantu
mahasiswa
mendokumentasika
n setiap kegiatan
yang dilakukan
setiap harinya,
mengacu pada
target harian yang
sudah disepakati
dengan Clinical
Instructor di
Penug Penugasan untuk Mahasiswa membuat
asan yang merujuk mengembangkan video edukasi
Audio pada keterampilan (pendidikan
Visual penggunaan mahasiswa kesehatan) dan
komponen perawat yang implementasi tindakan
suara meliputi komponen keperawatan sesuai
(audio)dan kognitif, psikomotor dengan hasil analisis
komponen dan afektif. kasus merujuk pada
gambar Standar Operasional
(visual) Prosedur (SOP)
dalam tindakan keperawatan.
menyajikan
informasi.
Belaja Proses Memberikan 1. Mahasiswa
r belajar klinik kesempatan menentukan tujuan
Mandi dimana kepada belajar mandiri
ri mahasiswa mahasiswa setiap harinya.

9
 melakukan untuk 2. Mahasiswa
observasi meningkatkan meminta bantuan
klinik tanpa rasa percaya diri berupa umpan
kehadiran dan bertindak balik dari Clinical
Clinical sebagai seorang Instructor terhadap
Instructor profesional pengalaman yang
dalam telah dilalui dalam
menyusun belajar mandiri.
rencana asuhan
keperawatan
kepada pasien di
ruang
perawatan.
Tugas Proses belajar Meningkatkan 1. Membuat asuhan
Kelom yang kemampuan keperawatan yang
pok menekankan bekerjasama dikelola dalam
pada interaksi dalam kelompok
dalam kelompok untuk di
dan
kerjasama mengelola presentasikan di
antar individu kasus. akhir praktik klinik.
mahasiswa 2. Kasus kelolaan
dalam satu yang
kelompok dipresentasikan
kecil merupakan kasus
stase terakhir
mahasiswa
menjalankan praktik
klinik.
3. Pelaksanaan
seminar dihadiri
oleh seluruh
mahasiswa, CI,
Pembimbing
Akademik, Tim
Pengampu Mata
Kuliah, dan Ketua
Program Studi.

Respo kegiatan Menambah 1. Mahasiswa dalam

nsi tambahan pengetahuan kelompok per
Online yang mahasiswa stase hadir dalam
dilakukan dengan pertemuan online
dosen menggali pola bersama CI
kepada dan cara berpikir 2. CI akan
mahasiswa kritis dalam memberikan
untuk menyelesaikan trigger berupa
memecahka suatu persoalan. masalah/kasus
n keperawatan yang
permasalaha harus dipecahkan
n teknis oleh mahasiswa
yang belum yang disampaikan
10
 diketahui secara langsung.
mahasiswa Diskusi
dimungkinkan
terjadi baik antar
mahasiswa
maupun dengan
CI.
3. Di akhir kegiatan,
CI akan
memberikan
kesimpulan
terhadap diskusi
yang terjadi dalam
responsi online

B. Kegiatan Pembelajaran
Kegiatan pada Mata Kuliah Praktik Klinik dilaksanakan secara simultan baik
daring maupun luring menggunakan studi kasus berbasis laboratorium sesuai
dengan kompetensi yang harus dicapai.

Penugasan Individu
a. Target Capaian Stase
Menuliskan target capaian stase yang selanjutnya disampaikan dan
didiskusikan dengan CI dan Pembimbing Akademik saat pre konferens di
hari pertama stase.
b. Daily briefing report
Mahasiswa menuliskan target dan perkembangan pembelajaran setiap
hari, dan didiskusikan bersama dengan Clinical Instructor saat Daily
Briefing.
c. Melakukan pemenuhan capaian tindakan keperawatan mandiri dalam
bentuk video.
d. Melakukan pemenuhan capaian tindakan keperawatan edukasi
(Pendidikan Kesehatan) dalam bentuk video.
e. Laporan pendahuluan dan Laporan Kasus
Mahasiswa membuat laporan pendahuluan dan laporan kasus.
Mahasiswa wajib menghubungi CI pada stase berikutnya setiap hari
Jum’at sore pada stase sebelumnya, untuk meminta kasus yang akan
dikelola di stase berikutnya. Setiap mahasiswa, menerima kasus yang
berbeda di setiap minggunya sesuai dengan baik dalam stase yang sama
ataupun berbeda.
f. Menyerahkan Askep kasus kelolaan setiap akhir stase praktik klinik
keperawatan.

Penugasan Kelompok
Membuat Asuhan Keperawatan kelompok dan presentasi di minggu terakhir
praktik klinik.

Catatan:
• Mengumpulkan askep kelolaan. Keterlambatan pengumpulan tugas dari
waktu yang telah ditentukan, akan mendapatkan sanksi berupa potongan
penilaian sebesar 50 % (3 hari pertama keterlambatan), dan tidak diberikan
11
 nilai jika keterlambatan pengumpulan nilai selama 4 hari atau lebih
• Tindakan keperawatan dibuat dalam bentuk video edukasi dan
implementasi tindakan keperawatan sesuai dengan hasil analisis kasus
merujuk pada Standar Operasional Prosedur (SOP). Menghilangkan/
merusak peralatan praktikum mengganti sesuai ketentuan Laboratorium
FKIK UKSW. Segala bentuk pembiayaan Bahan Habis Pakai (BHP) karena
praktik berbasis laboratorium, di luar laboratorium Keperawatan FKIK
UKSW, menjadi tanggungan mahasiswa.
• Mahasiswa memiliki kewajiban untuk membuat asuhan keperawatan yang
dikelola dalam kelompok untuk di presentasikan di akhir praktik klinik.
Kasus kelolaan yang di presentasikan merupakan kasus stase terakhir
mahasiswa menjalankan praktik klinik.

Pelaksanaan Praktik Klinik

Pelaksanaan praktik klinik berbasis laboratorium akan melibatkan
pembimbing akademik dan Clinical Instructor, sehingga keaktifan
mahasiswa untuk terus menjalin komunikasi dengan pembimbing
sangatlah diperlukan.
1) Pembimbing
a Pembimbing Akademik
Pembimbing akademik adalah pembimbing yang ditentukan
berdasarkan SK Rektor UKSW yang berasal dari institusi
Program Studi Ilmu Keperawatan
b. Clinical Instructor
Clinical Instructor/CI (Clinical Instructor) adalah pembimbing
yang ditunjuk oleh Program Studi Ilmu Keperawatan dengan
latar belakang pendidikan minimal S1 Keperawatan dan
Ners, dengan pengalaman bekerja di RS minimal 2 tahun.
Dalam hal ini, pelibatan alumni PSIK tingkatkan sebagai
Clinical Instructor.

Peran Clinical Instructor

1) Membimbing mahasiswa saat mendiskusikan rencana kegiatan harian
(pre konferens) dan mengevaluasi target pencapaian (post konferens) di
setiap stase
2) Mendampingi mahasiswa dalam merencanakan dan mengevaluasi target
dan perkembangan pembelajaran setiap hari melalui daily briefing
3) Mendampingi mahasiswa dan memberikan kasus keperawatan kepada
mahasiswa untuk penyusunan rencana asuhan keperawatan kepada klien
sesuai dengan stase masing-masing.
4) Membimbing mahasiswa dalam hal mempersiapkan keterampilan klinik
berbasis laboratorium
5) Memberikan umpan balik yang positif (reinforcement positif) tentang
kinerja yang telah dicapai.
6) Memberikan evaluasi dan penilaian tentang kinerja klinik mahasiswa.

Peran Pembimbing Akademik

1) Bertanggung jawab dan memastikan proses pembelajaran praktik klinik
berbasis laboratorium berjalan sesuai dengan jadwal dan target
kompetensi.
12
2) Sebagai komunikator antara mahasiswa dengan laboran terkait izin dan
data mahasiswa yang akan melakukan pengambilan video di laboratorium
PSIK UKSW,
3) Mengumpulkan data jenis keterampilan keperawatan mandiri yang akan
dipraktekkan mahasiswa di laboratorium PSIK UKSW maksimal jam 12
siang pada hari rabu, kemudian mengirimkan data tersebut kepada
laboran PSIK UKSW maksimal jam 2 di hari yang sama.
4) Bertanggung jawab terhadap rekap nilai tiap stase dari CI. Daftar
penilaian maksimal sudah harus lengkap di setiap hari Minggu dan
keseluruhan nilai dikirimkan ke koordinator Mata Kuliah maksimal 3
hari setelah praktik klinik berakhir.

13
Keterlibatan mahasiswa di dalam Praktik Klinik
1. Mahasiswa berperan aktif dalam mengerjakan tugas sesuai
dengan format laporan yang ditentukan.
2. Mahasiswa wajib menyelesaikan tugas individu dan kelompok,
sebagai bagian dari pembelajaran mandiri dan disiplin untuk
mengumpulkan sesuai ketentuan waktu yang berlaku selama
proses praktik klinik daring.
3. Mahasiswa konsisten melakukan koordinasi dengan Clinical
Instructor melalui media komunikasi secara daring.
4. Mahasiswa wajib menjalankan protokol Kesehatan dan tata
tertib yang berlaku selama masa praktik klinik berbasis
laboratorium berlangsung.
5. Seluruh kegiatan yang dilaksanakan oleh mahasiswa tetap
berada di bawah bimbingan dan pengawasan Pembimbing
akademik dan Clinical Instructor.

14
 SASARAN KOMPETENSI
1. STASE BASIC SKILLS IN NURSING
i. Tujuan
Mahasiswa mampu menyusun asuhan keperawatan berdasarkan
kebutuhan dasar manusia secara komprehensif yang didasari pada
ilmu dan teknologi keperawatan serta etika dan aspek legal pada
pasien dewasa dan anak yang mengalami perubahan/gangguan pada
fisiologis dan struktur.

ii. Sasaran Pembelajaran

Mahasiswa mampu menyusun asuhan keperawatan dalam memenuhi
kebutuhan dasar manusia sesuai dengan ilmu dan teknologi
keperawatan, serta etika dan aspek legal keperawatan dalam praktik
berbasis laboratorium.

iii. Target Skill keperawatan (ONE)

Target skill keperawatan yang harus dicapai oleh mahasiswa selama
mengikuti mata ajar Praktik Basic Skills in Nursing adalah: Melakukan
simulasi keterampilan Keperawatan Dasar pada klien dewasa yang
mengalami berbagai macam gangguan pemenuhan kebutuhan dasar
manusia. Kegiatan simulasi keterampilan Keperawatan Dasar
dilakukan di bawah bimbingan CI dengan bentuk luaran audio visual.

iv. Target keterampilan

Target pengamatan yang harus dicapai oleh mahasiswa berdasarkan
kebutuhan dasar, yakni:
1. Melakukan tindakan pengukuran tanda-tanda vital (mengukur suhu
tubuh, menghitung nadi, mengukur pernapasan dan mengukur
tekanan darah).Melakukan tindakan pemeriksaan fisik secara head
to toe
2. Melakukan tindakan kontrol infeksi (cuci tangan bersih, cuci tangan
steril /bedah, gowning & gloving)
3. Melakukan tindakan pemberian obat dengan prinsip 7 benar dan
mampu menghitung dosis obat:
4. Melakukan tindakan personal hygiene pada klien
5. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan oksigenasi klien
6. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa aman
7. Melakukan tindakan dalam memenuhi kebutuhan nutrisi
8. Mengelola pemberian enema
9. Manajemen pispot (bedpan) / urinal
10. Melakukan tindakan mobilisasi dan ROM

15
2. STASE MEDICAL SURGICAL NURSING
Tujuan
Mahasiswa mampu menyusun asuhan keperawatan perioperatif maupun
penyakit kronis yang komprehensif dengan didasari pada ilmu dan teknologi
keperawatan serta etika dan aspek legal keperawatan pada klien dewasa dan
lansia

Sasaran Pembelajaran
Mahasiswa mampu membuat rencana asuhan keperawatan yang sesuai
dengan ilmu dan teknologi keperawatan disertai dengan aspek etik dan legal
keperawatan pada klien yang mengalami gangguan sistem tubuh berbasis
studi kasus dengan setting laboratorium pada pasien dengan gangguan
sistem Neurologis, Pernapasan, Kardiovaskuler, Pencernaan, Hematologi,
Imunologi,Perkemihan, Integumen, Muskuloskeletal, dan Endokrin
1. Melakukan pengkajian komprehensif berdasarkan biopsikososial dan
spiritual pada pasien perioperatif ataupun penyakit kronis untuk
mendapatkan data dasar dari pasien atau keluarga
2. Menganalisa data-data hasil pengkajian untuk menentukan masalah
keperawatan serta prioritas diagnosa keperawatan.
3. Menyusun intervensi keperawatan berdasarkan prioritas masalah
4. Melakukan simulasi Standar Operasional Prosedur berdasarkan
Prioritas masalah Keperawatan.
5. Melakukan evaluasi terhadap implementasi keperawatan
6. Merancang media pendidikan kesehatan berbasis audio visual
berdasarkan kebutuhan klien dengan kasus medikal bedah.

Target Skill keperawatan (ONE)

Mahasiswa melakukan simulasi keterampilan Keperawatan Medikal Surgical
pada klien dewasa yang mengalami berbagai macam gangguan berdasarkan
sistem tubuh. Simulasi keterampilan Keperawatan dilakukan di bawah
bimbingan CI dengan bentuk luaran audio visual.

Target Kompetensi Keperawatan Medikal Bedah

Tabel 2. Elemen sub kompetensi dan kriteria penampilan kerja

Sub Kompetensi Kriteria Penampilan Kerja

1. Melakukan observasi
pengkajian fisik dan data-
data penunjang secara
holistik.
2. Menganalisa data,
menegakkan diagnosa
Menggunakan buku SDKI
1. Menampilkan teknik pemeriksaan
fisik yang akurat.
2. Menerapkan teknik komunikasi
terapeutik dalam melakukan
anamnesis dan pengkajian fisik.
3. Menerapkan sikap santun dan
menghargai privasi klien.
1. Mendokumentasikan hasil analisis
data dari hasil pengkajian fisik,
anamnesis dan interpretasi hasil
pemeriksaan diagnostik.
2. Merumuskan diagnosa keperawatan
sesuai dengan Problem-Etiologi-
Symptom (PES).
3. Diagnosa keperawatan ditegakkan

16
 dengan menggunakan konsep
patofisiologi, biokimia, farmakologi,
diet dan konsep-konsep
keperawatan.
4. Menerapkan diagnosis sesuai
dengan prioritas.
3. Menetapkan tujuan dan 1. Menerapkan tujuan yang realistik
menyusun asuhan dalam rencana keperawatan.
keperawatan dengan 2. Menerapkan kriteria tujuan secara
menggunakan panduan rasional.
SIKI dan SLKI. 3. Mendokumentasikan intervensi
keperawatan.
4. Menetapkan intervensi keperawatan
yang meliputi tindakan mandiri
(monitoring, terapi keperawatan,
pendidikan kesehatan) dan
kolaborasi.
4. Melakukan simulasi Target Skill Keperawatan sesuai dengan
keterampilan sebagai kebutuhan dasar pasien dengan gangguan
bentuk implementasi pada sistem
asuhan keperawatan pada 1. Neurologis
klien. Pemeriksaan Neurologis/ Refleks
patologis dan GCS
2. Pernapasan
Pemasangan Oksigen,
Pemasangan Nebulizer,
Penghitungan Analisis Gas Darah
3. Kardiovaskuler
pengambilan darah vena,
pemasangan dan pelepasan infus,
Pengambilan darah Arteri,
Pemasangan dan Interpretasi
EKG, Penghitungan balance
cairan
4. perkemihan
Pemasangan Kateter urine pada
pria dan Wanita, Bladder Training,
Pemantauan Irigasi Kandung
kemih
5. Pencernaan
pemasangan NGT, Huknah,
6. Endokrin
Pemberian insulin per IM
7. Integumen
Hecting, Perawatan Luka Bersih
dan Kotor, Perawatan kolostomi

5. Mengevaluasi asuhan Melakukan evaluasi setiap hari.

Menggunakan sistematika Subjektif-
Objektif-Analisis-Perencanaan (SOAP)
dalam melakukan evaluasi.

17
 1. Melakukan modifikasi asuhan
keperawatan sesuai kebutuhan.
2. Mendokumentasikan evaluasi pada
format yang telah ditetapkan.

3. MENTAL HEALTH OF NURSING

Tujuan
Mahasiswa mampu menyusun asuhan keperawatan secara komprehensif
pada klien yang mengalami gangguan jiwa sesuai dengan usia tumbuh
kembangnya dengan didasari pada ilmu dan teknologi keperawatan serta
etika dan aspek legal pasien.

Sasaran Pembelajaran
Kognitif: Mahasiswa mampu memunculkan pemikiran-pemikiran kritis
terhadap pemecahan masalah/kasus yang diberikan sepanjang proses
penyusunan asuhan keperawatan.
Psikomotor: Mahasiswa mampu mempraktekkan skil keperawatan sesuai
dengan SOP
Afektif: Mahasiswa mampu menunjukan sikap dan komunikasi terapeutik
selama proses pembelajaran klinik berbasis laboratorium berlangsung. Baik
yang secara langsung ditampilkan saat proses bimbingan klinik online
maupun dalam pemenuhan penugasan (tertulis dan audiovisual).

Kompetensi
Mahasiswa mampu mengintegrasikan konsep dasar keperawatan jiwa dan
masalah keperawatan jiwa dalam asuhan keperawatan jiwa, menyusun
asuhan keperawatan dan mempertanggung- jawabkan asuhan keperawatan
melalui dokumentasi keperawatan. Kompetensi yang harus dicapai saling
terkait dengan penampilan kriteria kerja:

Tabel 4. Kompetensi dan Kriteria Penampilan Kerja

Kompetensi Kriteria Penampilan Kerja
Menyusun asuhan
keperawatan jiwa dan SP
(Strategi Pelaksanaan)
yang sesuai dengan kasus
1. Mengumpulkan data-data pengkajian yang
muncul pada kasus, dengan bantuan
referensi dari jurnal.
2. Merumuskan diagnosa keperawatan
berdasar data pengkajian
3. Menyusun rencana intervensi
4. Mendemonstrasikan intervensi SP sesuai
diagnosa kasus dalam bentuk audio visual
5. Menunjukan komunikasi terapeutik saat
mendemonstrasikan SP dalam bentuk
audio visual
6. Melakukan evaluasi terhadap intervensi
yang sudah diterapkan

Mahasiswa menyusun 1. Mampu merancang TAK sesuai dengan

program Terapi Aktivitas Diagnosa
Kelompok (TAK) sesuai 2. Melakukan demonstrasi penerapan

18
kebutuhan dari kasus yang TAK sesuai dengan diagnosa yang
diberikan ditemukan pada kasus dalam bentuk
audio visual.
3. Melakukan evaluasi dan pendokumentasian
kegiatan TAK.
Resume Terapi ECT dan 1. Membuat resume singkat terkait
Psikofarmaka pemberian ECT sesuai dengan kondisi
pasien dalam kasus
Membuat resume singkat terkait pengobatan /
medikasi sesuai dengan kondisi pasien dalam
kasus

Tabel 5. Cakupan Dan Bobot Evaluasi

Cakupa Bahan yang dievaluasi Bobot

n penilaian
evalua
si
1. Laporan Pendahuluan (LP) dan 35 %
Strategi Pelaksanaan (SP) 7, serta
Evalua Laporan Asuhan keperawatan jiwa
si 2. Video 1 skil Intervensi Keperawatan
prose dan TAK 35 %
s 3. Resume Terapi ECT dan Medikasi
4. Evaluasi keaktifan mahasiswa selama 15 %
bimbingan dan responsi 15%

19
 EVALUASI DAN PENILAIAN
EVALUASI
Tujuan Evaluasi
Evaluasi praktik klinik keperawatan berbasis laboratorium secara umum
bertujuan untuk menilai proses pembelajaran dan pencapaian kompetensi
mahasiswa dalam memenuhi kompetensi keperawatan berdasarkan tujuan dari
praktik klinik keperawatan berbasis laboratorium.

Prosedur Evaluasi
Evaluasi dilakukan baik evaluasi secara individu maupun kelompok meliputi hal-
hal sebagai berikut ini:
Evaluasi Individu:
1. Evaluasi Laporan Pendahuluan (LP).
Laporan pendahuluan dievaluasi pada hari pertama praktik klinik oleh
Clinical Instructor masing-masing stase. Clinical Instructor berhak melakukan
klarifikasi atas LP yang telah di tulis mahasiswa dan meminta mahasiswa
untuk memperbaiki LP jika diperlukan. LP diketik rapi dalam format Microsoft
word dan dicek plagiarisme menggunakan aplikasi Turnitin. Nilai maksimal
plagiarisme adalah 25%.
2. Evaluasi Laporan Kasus
Laporan kasus diketik rapi sesuai standar penulisan asuhan keperawatan
masing-masing stase. Perkembangan laporan kasus wajib dilaporkan setiap
hari dan dikonsultasikan kepada Clinical Instructor melalui daily briefing.
3. Video Tindakan Keperawatan
Mahasiswa wajib membuat implementasi keperawatan dalam bentuk video
tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan SOP PSIK UKSW
berbasis laboratorium. Video tindakan keperawatan dibuat berdasarkan
tindakan prioritas asuhan keperawatan sesuai kasus kelolaan. Mahasiswa
bertugas membuat 1 video tindakan keperawatan/1 kasus kelolaan. Video
tindakan keperawatan yang dipilih harus dikonsultasikan terlebih dahulu
dengan Clinical Instructor dan di kumpulkan kepada Clinical Instructor
maksimal 2 hari setelah mahasiswa melewati rotasi praktik klinik.
4. Video Pendidikan Kesehatan
Mahasiswa wajib membuat 1 video pendidikan kesehatan setiap minggunya
sesuai dengan asuhan keperawatan yang dikerjakan oleh mahasiswa. Tema
edukasi harus dikonsultasikan terlebih dahulu dengan Clinical Instructor dan
dikumpulkan maksimal 2 hari setelah rotasi praktik klinik selesai.
5. Laporan Kasus Kelompok
Setiap kelompok akan wajib membuat asuhan keperawatan kelompok yang
dipresentasikan di akhir rotasi praktik klinik keperawatan. Kasus kelompok
merupakan kasus kelolaan bersama yang diambil di minggu terakhir stase
praktik klinik. Mahasiswa wajib menyertakan laporan pendahuluan dalam
kasus kelolaan kelompok. Kasus kelompok wajib dikonsultasikan kepada
Clinical Instructor minimal 3x konsultasi dibuktikan dengan lembar
konsultasi. Kasus kelompok bisa di ambil dari salah satu kasus kelolaan
anggota kelompok sesuai kesepakatan antar mahasiswa dan Clinical
Instructor. Presentasi kasus kelompok akan di hadiri oleh Clinical Instructor,
akademik dan seluruh mahasiswa peserta praktik klinik keperawatan

20
 menggunakan aplikasi break room zoom.
6. Daftar Hadir Praktik Klinik Keperawatan
Mahasiswa wajib mengikuti seluruh rangkaian kegiatan praktik klinik
keperawatan dibuktikan dengan pengisian presensi kegiatan daily briefing.
Waktu pelaksanaan kegiatan daily briefing dapat disepakati antar mahasiswa
bersama Clinical Instructor. Apabila mahasiswa tidak hadir maka mahasiswa
wajib mengganti kehadiran sesuai kesepakatan dengan Clinical Instructor.
Mahasiswa yang kehadiran tidak 100% akan dikenakan sanksi berupa nilai E
pada praktik klinik keperawatan.
7. Ketepatan Pengumpulan Tugas
Seluruh tugas tertulis, audio visual, daftar hadir praktik klinik keperawatan
wajib dikumpulkan maksimal 2 hari setelah stase berkahir. apabila
mahasiswa terlambat mengumpulkan lebih dari 2 hari setelah stase berakhir
maka nilai akan dikurangi 50%. Apabila mahasiswa mengumpulkan lebih
dari 5 hari setelah stase berakhir maka nilai E.

Prosentase Penilaian:
No. Aspek Penilaian Presentase
1. Laporan Pendahuluan 10%
2. Laporan Kasus 15%
3. Video Tindakan Keperawatan 25%
4. Video Pendidikan Kesehatan 20%
5. Laporan Kasus Kelompok 10%
6. Daftar Hadir 10%
7. Ketepatan Pengumpulan Tugas 10%
TOTAL 100%

21
 DAFTAR KOMPETENSI
KEPERAWATAN DASAR
Diketahui oleh CI
N Target Capai Tanggal/Paraf
o Demonstrasi an
Tindakan universal
precaution di setiap 1
1 asuhan keperawatan
yang
diberikan (keamanan
dan kenyamanan)
Tindakan keperawatan 1
2 untuk mengatasi
gangguan
konsep diri
Tindakan 1
3 keperawatan
untuk mengatasi
gangguan
kecemasan (stres
koping)
Tindakan
4 keperawatan untuk 1
mengatasi
kehilangan dan
berduka (nilai dan
keyakinan)
Pendidikan kesehatan 1
5 dan
perencanaan pulang
untuk klien dan
keluarga
Pemeriksaan fisik 1
6 umum (general
survey)
Latihan nafas dalam 1
8 dan batuk efektif
(oksigenasi)
Fisioterapi 1
9 dada
(oksigenasi)
Pemberian terapi 1
1 oksigen
0 melalui nasal kanula
dan masker
(oksigenasi)
Latihan rentang 1
1 pergerakan sendi
3 (mobilisasi)

22
 Pengaturan posisi 1
1 klien di tempat tidur
4 (mobilisasi)
Memindahkan 1
1 klien
5 (mobilisasi)
Memandikan klien di 1
1 tempat tidur
6 (integritas kulit)
Merawat mulut klien 1
1 dengan penurunan
7 kesadaran (integritas
kuit)
Merawat 1
Kebersihan
kuku, gigi,
mulut, telinga,
dan rambut
Merawat 1
1 kebersihan
8 genitalia
Pemberian makan 1
2 melalui NGT (cairan
0 dan nutrisi)
Pemberian 1
2 enema
4 (eliminasi)
Pemberian medikasi
melalui 1
2 intramuscular,
5 intravena, subkutan,
dan intrakutan
(keamanan dan
kenyamanan)
Penghitungan 1
2 kebutuhan kalori
8 (cairan dan nutrisi)
Pemberian makan 1
2 per- oral (cairan
9 dan nutrisi)
Teknik relaksasi, 1
3 distraksi,
0 hipnoterapi, dan
guided imagery
(istirahat tidur)
Pendidikan kesehatan 1
31 reproduksi (seksualitas
reproduksi)
Teknik keperawatan 1
32 untuk
menstabilkan suhu
tubuh pasien
(termoregulasi)

23
Target Pengamatan Keterampilan Keperawatan Medikal Bedah
Didampingi oleh
N Target Capai perawat ruangan
o Pengamatan an Tanggal/Paraf

1 Cuci tangan steril 2

2 Pemasangan infuse 1

3 Pelepasan infuse 1

4 Perhitungan tetesan 1
infuse

5 Suction 1
Pemberian terapi
6 oksigen 1
(masker/kanul
binasal)
Inhalasi
1 nebulizer 1
0

1 Perawatan trakeostomi 1
1
Perawatan Water
1 Seal Drainage 1
2 (WSD)

1 Pemasangan EKG 1
3

1 Pembacaan hasil EKG 1

4
Pemasangan
1 transfusi darah 1
5

24
 Didampingi oleh
N Target Capai perawat ruangan
o Pengamatan an Tanggal/Paraf
16. Pemeriksaan refleks 1
Patologis
17. Pemeriksaan GCS 1

18.
Pemasangan NGT 1
19. Pengambilan darah
Vena 1
20.
Pelepasan NGT 1
21.
Irigasi lambung 1
22.
Huknah 1
23.
Pengambilan darah 1
Arteri
24. Pengambilan
spesimen urine 1
Perhitungan
25. balance cairan 1
Pemasangan
26. 1
kateter
pria/wanita
Pelepasan
27. kateter 1
pria/wanita
28.
Irigasi kateter 1
pria/wanita
Perawatan luka
29. 1
bersih/kotor/lecet/b
akar
30.
Jahit luka 1
31.
Perawatan jahit luka 1
32.
Angkat jahitan luka 1
33. Pemasangan/
Perawatan 1

25
 Kolostomi
34. Analisis Gas Darah 1
3

35. Pemberian insulin 1

26
 LAMPIRAN
FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. LAPORAN PENDAHULUAN

i. COVER LAPORAN

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN (NAMA PENYAKIT)

OLEH:
NAMA MAHASISWA :
NIM :

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU
KESEHATAN UNIVERSITAS KRISTEN

27
 SATYA WACANA
SALATIGA, … (tanggal, bulan dan tahun pengumpulan)

ii. ISI LAPORAN PENDAHULUAN

LAPORAN PENDAHULUAN
PADA KASUS……………………………………………

1. Pengertian
2. Klasifikasi (bila ada)
3. Jenis dan Fase (bila ada) (Keperawatan Jiwa)
4. Rentang Respon (Keperawatan Jiwa)
5. Etiologi: Faktor Predisposisi dan Prespitasi
6. Manifestasi Klinik
7. Akibat (Khusus Keperawatan Jiwa)
8. Pohon Masalah/ Pathway
(Mulai dari etiologi, faktor resiko, patofisiologi sampai timbul
manifestasi klinis, proses terjadinya komplikasi dan sampai
pada masalah keperawatan yang muncul; semuanya dalam 1
bagan/alur patofisiologi).
9. Pemeriksaan penunjang
10. Manajemen Terapi
11. Psikoterapi (Khusus Keperawatan Jiwa)
12. ECT (Khusus Keperawatan Jiwa)
13. Prognosa
14. Proses Keperawatan
a. Pengkajian
b. Diagnosa Keperawatan
c. Rencana Intervensi
15. Daftar Pustaka: minimal 5 literatur cetak, mutakhir (minimal 10
tahun)

28
iii. COVER LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN
Tn/Ny. X DENGAN ... (DIAGNOSA MEDIS)

OLEH:
NAMA MAHASISWA:
NIM :

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU

1
 KESEHATAN UNIVERSITAS KRISTEN SATYA
WACANA
SALATIGA, 2021

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN………….DENGAN KASUS…………….
DI RUANG………….RS…………….

DATA PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian :
Jenis Pengkajian : Auto/Allo Anamnesis

A. Identitas Pasien
Nama Klien : .............................
No RM : .............................
Tanggal/Jam masuk : .............................
Masuk dari : Poliklinik/UGD/Rumah/Lainnya:
Dx medis : .............................
Jenis kelamin : .............................
Alamat : .............................
Agama : .............................
Pekerjaan : .............................
Pendidikan terakhir : .............................
Status pernikahan : Menikah/Janda/Duda/Belum Menikah

B. Penanggung Jawab
Nama : .............................
Alamat : .............................
Jenis kelamin : .............................
Hubungan dg klien : .............................

C. Status Kesehatan
Keluhan Utama :
Riwayat penyakit sekarang: (upaya yang sudah dilakukan untuk
mengatasi kondisi saat ini sampai tiba di pelayanan kesehatan (RS)

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat operasi : ya/tidak, jelaskan (kapan, dimana, operasi apa)

2
 Riwayat rawat inap : ya/tidak, jelaskan (alasan, lamanya)
1 Jantung 5 Kanker
2 Hepatitis 6 Paru
3 Hipertensi 7 Jiwa
4 DM 8 Lainnya

Riwayat penyakit keluarga:

Dengan siapa tinggal dan berapa jumlah anggota keluarga?
Apakah ada yang menderita penyakit serupa?
Apakah ada yang menderita penyakit menular dan menurun?
Bagaimana efek bagi keluarga bila ada salah satu anggota keluarga
yang sakit?

D. Genogram (Minimal 3 generasi)

E. Pengkajian Pola Fungsional Gordon

1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
● Merokok?Alkohol?
● Pemeriksaan kesehatan rutin?
● Pendapat pasien tentang keadaan kesehatannya saat ini
● Persepsi pasien tentang berat ringannya
● Persepsi tentang tingkat kesembuhan
2. Pola Nutrisi-Metabolik
Tinggi badan :……cm Berat badan : ….Kg IMT:……..
Berdasarkan IMT, status gizi:
❏ Sangat Kurus ❏ Normal ❏ Obesitas
❏ Kurus ❏ Gemuk
Pola makan
Frekuensi…………kali/hr
Mampu menghabiskan ……. Porsi makan/hari

3
 Nafsu makan:
❏ Baik ❏ Tidak ada
❏ Sedang ❏ Berlebihan
Makanan yang disukai : …………
Makanan yang tidak disukai : …………
Alergi : …………
Pantangan : …………
Pola minum
Minum ……………. gelas besar/hari
Jenis:…………
Minuman yang disukai:…………
Konsumsi kopi: ( ) Tidak ( ) Ya, ………..gelas kecil/hari
Konsumsi soda: ( ) Tidak ( ) Ya, ………..gelas kecil/hari
Konsumsi minuman alkohol: ( ) Tidak ( ) Ya, …gelas kecil/hari
Keluhan
❏ Mual ❏ Sakit menelan
❏ Muntah ❏ Sulit menelan
Diet khusus : …………
Keluhan lain : …………
3. Pola Eliminasi
● Kebiasaan BAB (frekuensi, kesulitan, ada/tidak darah,
penggunaan obat pencahar)
● Kebiasaan BAK (frekuensi, bau, warna, kesulitan BAK :
disuria, nokturia, inkontinensia)
● Balance Cairan
4. Pola Aktivitas dan Latihan
● Rutinitas mandi (kapan, bagaimana, di mana, sabun yang
digunakan?)
● Mandi : …………x/hari
Dengan sabun : ………… ( ) Ya ( ) Tidak
● Kebersihan sehari-hari (pakaian dll)
● Ganti baju : …………x/hari
● Cuci rambut : …………x/minggu
● Gosok gigi : …………x/hari
● Keluhan lain : ………………………………………
● Bau badan ( ) Ya ( ) Tidak
● Kebersihan diri (bersih/tidak bersih)
● Kuku (bersih/kotor, pendek/panjang)
● Kulit kepala (bersih/tidak bersih)
Kutu ( ) Ya ( ) Tidak
● Aktivitas sehari-hari (jenis pekerjaan, lamanya, dll)
● Kemampuan perawatan diri

4
 Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan dan minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Berpindah

Mobilisasi di tempat tidur

Skor 0 = mandiri
Skor 1 = dibantu sebagian
Skor 2 = perlu dibantu orang lain
Skor 3 = perlu bantuan orang lain dan alat
Skor 4 = tergantung/tidak mampu
5. Pola Kognitif dan Persepsi
● Nyeri (kualitas, intensitas, durasi, skala nyeri, cara mengurangi
nyeri)
● Fungsi panca indra (penglihatan, pendengaran, pengecapan,
penghidu, perasa), menggunakan alat bantu ?
● Kemampuan bicara
● Kemampuan membaca
6. Pola Tidur dan Istirahat
● Pola istirahat dan tidur
● Waktu tidur, lama, kualitas (sering terbangun)
Pola tidur malam : lamanya…………jam;
pukul…………s/d…………
Pola tidur siang : lamanya…………jam;
pukul…………s/d…………
Kualitas tidur
❏ Nyenyak
❏ Sering terbangun
● Insomnia, somnambulism?
● Menggunakan obat tidur: (ya/tidak)

5
 ● Kebiasan sebelum tidur: ………………………………
● Kelopak mata berwarna gelap ( ) Ya ( ) Tidak
● Mata merah ( ) Ya ( ) Tidak
● Terlihat menguap ( ) Ya ( ) Tidak

7. Pola Persepsi Diri-Konsep Diri

● Bagaimana klien memandang dirinya
● Hal-hal apa yang disukai klien mengenai dirinya?
● Apakah klien dapat mengidentifikasi kekuatan antara
kelemahan yang ada pada dirinya?
● Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien secara baik?
8. Pola Peran-Hubungan
● Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat
● Apakah klien punya teman dekat
● Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan
● Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana
keterlibatan klien?
9. Pola Seksual-Reproduksi
Aktif dalam melakukan hubungan intim
( ) Ya ( ) Tidak
Penggunaan kondom saat hubungan intim
( ) Ya ( ) Tidak
Masalah/kesulitan dalam berhubungan intim
( ) Ya ( ) Tidak
Laki-laki
❏ Kemerahan, lokasi
❏ Gatal-gatal, lokasi
❏ Kelainan genetalia, jelaskan
❏ Lainnya
Wanita
❏ Kemerahan, lokasi
❏ Gatal-gatal, lokasi
❏ Pengeluaran cairan
❏ Kotor
❏ Berbau
❏ Haid: (teratur/tidak/menopause); (jelaskan lamanya:
…………konsistensi: …………, warna: …………,jumlah:
…………cc)
❏ Kehamilan : …………minggu
❏ Payudara :
❏ (puting menonjol/inferted/datar/lecet)

6
 ❏ Mastitis : …………
❏ Benjolan: ya/tidak Lokasi: …………

10. Pola Toleransi Stress-Koping

● Masalah utama selama masuk RS (keuangan, dll)
● Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya
● Takut terhadap kekerasan
● Pandangan terhadap masa depan
● Mekanisme koping yang digunakan saat terjadinya masalah
11. Pola Nilai-Kepercayaan-Budaya
● Apakah klien menganut suatu agama?
● Menurut agama klien bagaimana hubungan manusia dengan
pencipta-Nya?
● Dalam keadaan sakit apakah klien mengalami hambatan dalam
ibadah?
● Kepercayaan pasien mengenai kondisi sehat-sakit
● Adat dan budaya pasien yang dipercaya/dianut terkait kondisi
sakit pasien

F. Pengkajian Fisik Sistem

1. Keadaan umum
Suhu : ..............°C
Nadi : .............x/mnt (kuat/lemah); (regular/irregular)
Tekanan darah: ..............mmHg
Pernapasan :..............x/mnt(dalam/dangkal); (regular/irregular)
Kesadaran : CM/Apatis/Somnolen/Stupor/Coma
2. Pendengaran dan penglihatan
Riwayat trauma mata/telinga ( ) Ya ( ) Tidak Kapan:
………………….
Riwayat infeksi mata/telinga ( ) Ya ( ) Tidak Kapan:
………………….
Riwayat katarak ( ) Ya ( ) Tidak
Kapan:………………….
Riwayat glaukoma ( ) Ya ( ) Tidak
Kapan:………………….
Penglihatan
❏ Berkurang ❏ Kabur
❏ Ganda ❏ Buta/gelap
Pendengaran

7
 ❏ Normal ❏ Alat bantu
❏ Berdengung ❏ Tuli
❏ Berkurang
Visus :……………………….
Sklera ikterik : (ya/tidak)
Konjungtiva : (anemis/merah muda)
Nyeri : (ya/tidak), intensitas
Kornea : jernih/keruh/berbintik
Alat bantu : tidak ada/lensa kontak/kacamata
Keluhan lain :…………………………………….
3. Sistem Respiratori
Inspeksi : bentuk dada, kelainan bentuk dada, retraksi dada,
jenis pernafasan, pergerakan, keadaan kulit dada,
kecepatan, kedalaman.
Jenis pernapasan:
a. Perut d. Kussmaul
b. Dada e. Cheyne Stokes
c. Biot f. Lainnya
Keluhan batuk: ya/tidak; produktif/tidak produktif
Sesak napas saat:
a. Ekspirasi c. Istirahat
b. Inspirasi d. Aktivitas
Palpasi : kesimetrisan ekspansi dada saat bernafas, nyeri
tekan, massa, taktil fremitus
Perkusi :(resonan/sonor, hipereronan/hipersonor,
dullness/redup)
Auskultasi : vesikuler/wheezing/rhonchi/stridor
4. Sistem Kardiovaskular
Inspeksi : pulsasi aorta, ictus cordis
Palpasi : point of maximum impulse, pulsasi aorta
Perkusi : batas jantung
Auskultasi : bunyi jantung ( S1, S2, mur-mur)

Riwayat penyakit hipertensi/masalah jantung: ………

Nyeri dada ( ) Ya ( ) Tidak
P:
Q:
R:
S:
T:
Kesemutan:………….
Palpitasi ( ) Ya ( ) Tidak

8
 Pusing ( ) Ya ( ) Tidak
Pingsan ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan lainnya, jelaskan…………………………………
Perdarahan, lokasi..............
Edema, lokasi.............. grade: ..............
Hematoma, lokasi.............

5. Sistem Pencernaan
Inspeksi : bentuk, warna kulit, jejas, ostomi dll
Auskultasi : frekuensi peristaltik usus
Perkusi : adanya udara, cairan, organ
Palpasi : adanya massa, kekenyalan, ukuran organ, nyeri
tekan
6. Sistem Neurologis
GCS:
Riwayat kecelakaan/ penyakit cedera serebral/ cedera kepala dan
medula spinalis ( ) Ya ( ) Tidak, fraktur…………., Kapan:
………………. Kondisi:…………………Pengobatan:
………………. Sembuh:……………………………
Pupil : isokor/anisokor
Reflek cahaya :
a. Sinistra : +/- cepat/lambat
b. Dextra : +/- cepat/lambat
Bicara:
c. Komunikatif e. Mencong
d. Aphasia f. Pelo
Keluhan lain
g. Kesemutan j. Gelisah
h. Bingung k. Kejang
i. Tremor
Koordinasi ekstremitas
l. Normal
m. Paralisis, lokasi
n. Plegia, lokasi
Keluhan lain:…………………………………
7. Sistem Muskuloskeletal
Nyeri otot/tulang ( ) Ya ( ) Tidak
P:
Q:
R:
S:
T:

9
 Kaku sendi, ( ) Ya ( ) Tidak Lokasi:…………………………..
Bengkak sendi, ( ) Ya ( ) Tidak Lokasi:
…………………………….
Fraktur (terbuka/tertutup), ( ) Ya ( ) Tidak Lokasi:
………………………..
Alat bantu, ( ) Ya ( ) Tidak Jelaskan:
……………………………
Pergerakan terbatas, ( ) Ya ( ) Tidak Jelaskan:
……………………………
Keluhan lain, jelaskan…………………………………
8. Sistem Integumen
Warna kulit
❏ Kemerahan ❏ Jaundice
❏ Pucat ❏ Normal
❏ Sianosis
Kelembaban
❏ Lembab
❏ Kering
Turgor
❏ > 2 detik
❏ < 2 detik
Nyeri ( ) Ya ( ) Tidak
P:
Q:
R:
S:
T:
Gatal ( ) Ya ( ) Tidak
Panas ( ) Ya ( ) Tidak
Lesi/luka/eritema: ( ) Ya ( ) Tidak Lokasi:
……………………… Jumlah:……………..
Ukuran:…………………… Warna dasar:…………..
Stadium:……… Tanda-tanda infeksi:…………………….
Abnormalitas kuku:………………………
Keluhan lain, jelaskan………………….…………………
Lokasi…………………………………………………….

10
9. Sistem Perkemihan
Riwayat gangguan ginjal ( ) Ya ( ) Tidak
Riwayat penggunaan obat diuretik ( ) Ya ( ) Tidak
Rasa nyeri/terbakar saat kencing ( ) Ya ( ) Tidak
Nyeri pinggang: ( ) Ya ( ) Tidak
P:
Q:
R:
S:
T:
Buang air kecil
❏ Lancar
❏ Menetes
❏ Inkontinensia
❏ Retensi
❏ Penggunaan kateter ukuran…………, jenis kateter…………,
sejak…………
Warna urine : ………………………………
Frekuensi urine : ………… kali/hari
Benjolan : (ya/tidak), lokasi: …………
Kesulitan BAK ( ) Ya ( ) Tidak
Frekuensi BAK……/hari
Karakter feses : warna: …………………… konsistensi:…………
Keluhan lain : ………………………………

10. Pemeriksaan diagnostik/ Laboratorium:

No Tanggal/Hari Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan
1.
2
dst..

11. Terapi medikasi:

Tanggal/Hari Nama Obat Dosis Alasan pemberian

B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS:
1… 2…dst
DO:
1… 2…dst

Catatan: penetapan Diagnosa menggunakan SDKI

11
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Rumusan diagnosa keperawatan aktual, potensial atau resiko diurutkan
berdasarkan prioritas:
Diagnosa Keperawatan: MASALAH berhubungan dengan ETIOLOGI
ditandai dengan SYMPTOMS (DO) dan kode diagnosa
1…
2… dst

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagosa Tujuan Dan Rasional
Kriteria Hasil Intervensi

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Diag Hari/Tgl/Jam Respon Klien Nama&Paraf
Tindakan Perawat
Keperawata
n
DS:
DO:
DS:
DO:

E. EVALUASI KEPERAWATAN
No. Diag Hari/Tgl/Jam Nama&Paraf
Evaluasi
Perawat
S:
O:
A:
P:
Lanjutkan intervensi no…. dan no…
Modifikasi intervensi no…
Evaluasi dilakukan tiap hari
selama pengelolaan kasus

DAFTAR PUSTAKA: memuat sumber referensi yang digunakan di dalam

makalah. Tidak menggunakan saduran dari web/blog/Wikipedia.
Penyusunan daftar pustaka dari abjad A hingga Z.

iv. FORMAT LAPORAN KEPERAWATAN JIWA

12
a. LAPORAN PENDAHULUAN (lihat di format awal laporan pendahuluan
Keperawatan dasar dan Medical Surgical)

b. STRATEGI PELAKSANAAN

STRATEGI PELAKSANAAN
Pertemuan ke……..

1. Kondisi Pasien
Berisi data fokus tentang kondisi pasien baik data hasil wawancara
maupun data observasi (DS dan DO)
2. Diagnosa Keperawatan
3. Tujuan (Tujuan Umum dan Tujuan Khusus)
4. Intervensi
5. Strategi pelaksanaan (menggunakan kalimat langsung)
a. Fase Orientasi
1) Salam terapetik
a) Salam
b) Berkenalan (pertemuan pertama)
c) Menjelaskan tujuan, tugas dan peran
2) Evaluasi / validasi Perasaan pasien saat ini
b).Kondisi pasien saat ini
c).Latihan sebelumnya (untuk pertemuan kedua dst.)
3) Kontrak pertemuan sekarang
a) Topik
b) Waktu
c) Tempat
b. Fase Kerja
1) Melaksanakan topik (diskusi atau latihan) yang disepakati.
2) Ditulis secara singkat, jelas dan sistematis dan menggunakan
kalimat langsung.
c. Fase Terminasi
1) Evaluasi
a) Subjektif : tanyakan perasaan pasien setelah interaksi
b) Objektif : minta pasien menyimpulkan atau redemonstrasi
2) Rencana tindak lanjut
Tugas atau latihan mandiri pasien (masukkan dalam jadwal kegiatan harian
pasien)
3) Kontrak pertemuan selanjutnya
a) Topik
b) Tempat
c) Waktu

13
 FORMAT LAPORAN KASUS KEPERAWATAN JIWA

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Tn/Ny………. dengan………
Di Ruang………….. RS………………………….

1. Pengkajian
a. Identitas Klien
b. Identitas penanggung jawab
c. Alasan Masuk
d. Faktor Presdisposisi
1) Riwayat penyakit
2) Riwayat pengobatan
3) Riwayat trauma
4) Riwayat keluarga
5) Riwayat Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
e. Faktor Presipitasi (bila ada)
f. Pengkajian Fisik
1) Keadaan Umum
2) Vital sign
3) Pemeriksaan fisik
g. Pengkajian Psikososial
1) Genogram
2) Konsep diri
3) Hubungan sosial
4) Spiritual
h. Status Mental
1) Penampilan Umum
2) Pembicaraan
3) Aktivitas motorik
4) Alam perasaan
5) Afek
6) Interaksi selama wawancara
7) Persepsi
8) Proses pikir
9) Isi pikir
10) Tingkat kesadaran dan orientasi
11) Memori
12) Tingkat konsentrasi dan berhitung
13) Kemampuan penilaian
i. Daya tilik diri
j. Kebutuhan Persiapan Pulang
1) Makan

14
 2) BAB / BAK
3) Mandi
4) Berpakaian
5) Istirahat dan Tidur
6) Penggunaan obat
7) Pemeliharaan kesehatan
8) Aktivitas di dalam dan di luar rumah
k. Masalah Psikososial dan Lingkungan
l. Mekanisme Koping
m. Aspek Medis
1) Diagnosa medis
2) Terapi yang diberikan

2. Analisa data
Tgl Data fokus Masalah Keperawatan Paraf
/ dan
Ja Nam
m a
Data Subyektif : Minimal 3 masalah
Data Obyektif :

Catatan: menggunakan Buku SDKI

3. Diagnosa keperawatan :………………………………….

4. Rencana tindakan keperawatan (dengan NCP dan boleh

difotokopi)
Rencana Keperawatan
Tgl
Diagnosis Tujuan dan
/Jam Tindaka Rasional
Kriteria
Evaluasi n

Catatan: menggunakan Buku SDKI

15
5. Catatan keperawatan
Tgl. Diagnosis / Implementasi Evaluasi Nama
/ Jam SP dan
Paraf
Ditulis Dengan S:
lengkap kalimat O:
misal: operasional A:
Halusinasi/ pencapaian
SP.1 kemampuan
Pasien
P:

16
 FORMAT PENILAIAN
A. LAPORAN PENDAHULUAN
NIM :
NAMA :
Stase :
Hari/Tanggal :
No Aspek Penilaian Bobot Skor BobotxSkor
. 1 2
1. Penulisan: 20
1. Sistematika Penulisan
2. Konsistensi penggunaan
bahasa, istilah dan EYD
3. Kesesuaian judul dan isi
4. Kemampuan menarik
kesimpulan
2. Penyajian LP 20
1. Kemampuan mengemukakan
konsep/teori
2. Kemampuan berbicara
dengan jelas/Menjelaskan LP
secara sistematik
3. Kemampuan Berdiskusi 20
1. Kemampuan berkomunikasi
2. Kemampuan menjawab
dengan tepat
3. Kemampuan menerima fakta
baru secara terbuka
4. Kemampuan menerima
pendapat lain secara kritis
4. Literatur: 20
Jurnal Ilmiah < 5th
Buku < 10th
5. Plagiarisme < 25% 20
NILAI AKHIR
Salatiga, Februari, 2021

Ttd
Nama Clinical Instructor

17
FORM PENILAIAN LAPORAN KASUS MANDIRI
NIM: Hari/Tanggal:
Nama: Stase:

No. Aspek Penilaian Bobot Skor BobotxSkor

1 2
1. PENULISAN DAN KEDISIPLINAN 20
a. Sistematika Penulisan
b. Literatur sesuai yang disepakati
c. Konsultasi
d. Ketepatan waktu pengumpulan
2. PENGKAJIAN KEPERAWATAN: 20
a. Kemampuan mengumpulkan data
yang komprehensif dari berbagai
sumber
b. Kemampuan analisis dan validasi
data
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN: 20
a. Mengidentifikasi masalah yang
aktual dan risiko
b. Memprioritaskan masalah
keperawatan
c. Membuat tujuan yang realistis
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN: 20
a. Rencana tindakan sesuai
diagnosa keperawatan
b. Tindakan keperawatan dilakukan
sesuai dengan kebutuhan klien
c. Mendokumentasikan
implementasi keperawatan
5. EVALUASI: 10
a. Melakukan evaluasi setiap hari
(SOAP)
b. Memodifikasi rencana sesuai
evaluasi
c. Melakukan dokumentasi dengan
benar
6. PEMAPARAN KASUS 10
a. Penguasaan materi
b. Pengguanaan bahasa yang efektif
c. Penampilan
d. Penggunaan media yang tepat
NILAI AKHIR
Salatiga, Februari 2021

Nama dan TTD Clinical Instructor

18
 FORM PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
NIM: Hari/Tanggal:
Nama: Stase:

NO KEGIATAN BOBOT NILAI BOBOT

. Ya Tidak x NILAI
(1) (0)
A. FASE PRE INTERAKSI
1 Mempersiapkan media dan 8
materi dengan baik
2 Menyiapkan audien 7
B. PERSIAPAN TINDAKAN
1 Mengucapkan salam 4
2 Melakukan kontrak waktu 4
3 Menjelaskan tujuan umum 4
pendidikan kesehatan
4 Menanyakan kesiapan 4
audien
C. FASE KERJA
1 Validasi pengetahuan audien 10
2 Menjelaskan tujuan khusus 10
3 Menjelaskan materi 10
pendidikan kesehatan
4 Penguasaan materi 10
5 Kejelasan penyampaian 10
materi
D. FASE TERMINASI
1 Menyimpulkan informasi 3
yang telah disampaikan
2 Mendorong diskusi pada 3
audien
3 Melakukan evaluasi 3
E. PENAMPILAN
1 Ketenangan 5
2 Kualitas Audio Visual 5
NILAI AKHIR

19
PENILAIAN TINDAKAN KEPERAWATAN
NIM: Hari/Tanggal:
Nama: Stase:

NO KEGIATAN BOBOT NILAI BOBOT x

Ya (1) Tidak (0) NILAI
A. PERSIAPAN ALAT
1 Tepat sesuai kebutuhan 5
2 Tanpa bantuan dalam 2
persiapan
3 Memperhatikan prinsip 5
steril dan kebersihan
B. PERSIAPAN TINDAKAN
1 Menjelaskan tujuan 4
2 Menjelaskan langkah 4
prosedur
3 Menyiapkan pasien 5
sesuai lingkungan
C. PELAKSANAAN
1 Strategi penempatan alat 4
2 Pelaksanaan 15
sistematis/Sesuai SOP
tindakan keperawatan
3 Prinsip 10
sterilitas/keamanan
terjaga
4 Waktu pelaksanaan 5
efisien
5 Hasil akhir tindakan 7
D. KOMUNIKASI DENGAN PASIEN/KELUARGA
1 Terciptanya hubungan 7
terapeutik
2 Melaksanakan 6
komunikasi terapeutik
saat tindakan
E. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Menepati kontrak waktu 2
2 Kreatifitas 6
3 Ketelitian selama 7
tindakan
4 Kualitas Audio Visual 6
NILAI AKHIR

20
PENILAIAN TUGAS KELOMPOK
NIM: Hari/Tanggal:
Nama: Stase:

No. Aspek Penilaian Bobot Skor BobotXSkor

1 2
1. PENULISAN DAN KEDISIPLINAN 10
a. Sistematika Penulisan
b. Literatur sesuai yang disepakati
c. Konsultasi
d. Ketepatan waktu pengumpulan
2. PENGKAJIAN KEPERAWATAN: 20
a. Kemampuan mengumpulkan data
yang komprehensif dari berbagai
sumber
b. Kemampuan analisis dan validasi
data
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN: 20
a. Mengidentifikasi masalah yang
aktual dan risiko
b. Memprioritaskan masalah
keperawatan
c. Membuat tujuan yang realistis
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN: 20
a. Rencana tindakan sesuai diagnosa
keperawatan
b. Tindakan keperawatan dilakukan
sesuai dengan kebutuhan klien
c. Mendokumentasikan implementasi
keperawatan
5. EVALUASI: 10
a. Melakukan evaluasi setiap hari
(SOAP)
b. Memodifikasi rencana sesuai
evaluasi
c. Melakukan dokumentasi dengan
benar
6. PRESENTASI 10
a. Penguasaan materi
b. Pengguanaan bahasa yang efektif
c. Penggunaan media yang tepat
d. Kemampuan berargumentasi
e. Pengendalian emosi
f. Menguasai audien/kontak
7. Kerjasama Tim 10
NILAI AKHIR

21
 DAILY BRIEFING/ PRESENSI

NIM: Hari/Tanggal:
Nama: Stase:

No. Hari/Tanggal/Jam Materi Diskusi Catatan TTD

CI

22
 FORM PENGUMPULAN TUGAS

Stase :
Nama Mahasiswa :
Nama CI :
No HARI/ STASE DAN JENIS LINK PENGUMPULAN KETE- PARAF
TANG- PENUGASAN TUGAS RANGAN CI
GAL

Rabu, 3 BASIC SKILL IN 1. http://……

Februari NURSING 2. dst
2021
1. Target kompetensi
pada pre
konferens
2. Laporan
Pendahuluan
3. Laporan Kasus
4. Video skill
keperawatan
5. video pendidikan
kesehatan
6. LP, LK dan PPT
seminar kelompok

23
24
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Definisi dan

Tindakan Keperawatan. Edisi I. Jakarta: PPNI
PPNI (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia, Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan. Edisi I. Jakarta: PPNI
PPNI (2018). Standar Diangnosis Keperawatan Indonesia, DeInisi dan
Indikator Diagnostik. Edisi I. Jakarta: PPNI
Porth, Carol Mattson. (2011). Essentials of Pathophysiology. 3rd ed.
Wolters Kluwer Health: USA
Chulay, Marianne C & Suzanne M. Burns. (2011). AACN: Essentials of
Critical Care Nursing. 2nd Ed. Mc. Graw Hill Education:
Phillippines
Potter, Patricia A., et al. (2016). Fundamentals of Nursing, 9th Ed.
Elsevier: Missouri

25
 PEMBAGIAN KELOMPOK DAN CI
DAFTAR NAMA KELOMPOK CLINICAL PRACTICE

Daftar Clinical Instructor dan Akademik Praktik Klinik Keperawatan 2:

No NAMA AKADEMIK STATUS 

1. Ns. Hermy Rambu, S.Kep NS. VENTI AGUSTINA, MAN

CI KDP

2. Ns. Sevnat Jambormias CI KDP

S.Kep

3. Ns. Angga Willem, S.Kep NS. FIANE DE FRETES, CI KMB

MAN 

4. Ns. Selsby Rihulay, S.Kep NS. NINING PUJIASTUTI, CI KMB

M.KEP

5. Ns. Susanti Afi, S.Kep CI KMB

6. Ns. Marchian Ruhulessin, Ns. Desi, S.Kep.,MAN CI KEP.

S.Kep JIWA

26
 Jadwal Rotasi Stase Praktik Klinik Keperawatan 1 dan 2
Mingg Jiwa KDP Pedia Pedia Mater Mate Medsur Medsur Medsu KGD
u r r

I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

II 2 1 4 3 6 5 8 9 7 X

III 10 X 5 6 3 4 9 7 8 1

IV 7 8 6 5 4 3 1 2 10 9

V 3 4 8 7 9 X 2 10 1 5

VI 4 3 7 8 X 9 10 1 2 6

VII 6 9 1 2 7 10 3 4 5 8

VIII 9 5 2 1 10 8 4 6 3 7

IX 8 7 9 10 1 2 5 3 6 4

X X 10 X 9 2 1 6 5 4 3

XI 5 6 10 X 8 7 X X X 2

Keterangan:
X = Libur

27
 DAFTAR NAMA KELOMPOK CLINICAL PRACTICE
CLINICAL PRACTICE 1 DAN 2
SEMESTER 2 TA 2020 – 2021
No. NIM NAMA PRAKTIKUM KELOMPOK
LAB  BESAR 
1. 462015010 SEPRIYADI A D    Kelompok 1
2. 462015013 KLEMENSIA SIPKA / tidak mengambil ✓
CP 2
3. 462016009 INGGRIT MARETA WALANDA

4. 462016021 NELI ESTER RISKA ✓

5. 462016054 BELVA FEBBY JACOB
6. 462016059 CATRIN YELIS POLHAUPESSY

7. 462016064 UMELIA WUTRES ✓

8. 462016075 EVALIEN MARTINA TOMASOA ✓
Kelompok 2
9. 462016090 EMIONA TEPMUL ✓
10. 462017002 CHRISTIANI LISNAWATI ✓
HUTAGALUNG
11. 462017003 YOLANITA A. D. WATRIMNY ✓
12. 462017004 AGNES ANRILIA NATRO ✓
13. 462017006 TITIS SIWI ANGGRAINI
14. 462017007 GAMALIEL SOPLANIT ✓
15. 462017008 ALLIVIA NOLASARI HIDAYAT ✓ Kelompok 3

16. 462017010 CHINDI SANJAYA

17. 462017011 RIGEL SUDARTONO ✓
18. 462017013 HELENA KERIAPY ✓
19. 462017014 DESTIANA YANE PORSISA ✓
20. 462017015 JOVANKA JENETE DOTOREKE ✓
21. 462017016 DITA HAPSARI
22. 462017017 HENY WIJAYANTI ✓ Kelompok 4
23. 462017018 CHRISTIANI DAYANASTASIA BORU

SIMANJUNTAK ✓
24. 462017019 RIBKA SEPTIANINGSIH
25. 462017020 OKTIVANIA VEDA TIYASA ✓
26. 462017022 RENGHART FENINLAMBIR ✓
27. 462017026 ALMALIA HENSINA NOYA ✓
28. 462017027 LAUDY SATRIA HAKIM LAKSANA

29. 462017028 PRISKILLA SINDI ARINDITA ✓

Kelompok 5

30. 462017029 RETNO ASRI KHEZIA TRY ✓

31. 462017031 PUNGKI WIJAYANTI ✓
32. 462017032 SELMAR PUTRAMI FIRST BASY ✓

28
33. 462017033 RISKA DWI ANANDA PRATIWI ✓
34. 462017034 ELYONAE VIGREN THALA/ Tidak ✓
Mengambil CP 2
35. 462017035 GRACE DIAN FRISKA ✓
36. 462017039 ANDREAS KURNIA WIDYATAMA/ Tidak Kelompok 6
Mengambil CP 2
37. 462017041 DORI MARIA MONE ✓
38. 462017042 CITRA ELGIFTI MANAPODE

39. 462017043 MARTHI SABATH ✓

40. 462017046 AKSAMINA DEHE ✓
41. 462017048 VLORA ANUGRAH CHRISTIN YULIANA

DOLMO
42. 462017049 ENGSANI CHICHIAN RASSI ✓
43. 462017050 MITA PRAHESTI Kelompok 7
44. 462017051 DIRGA MARIA ITALILPESSY ✓
45. 462017054 RANI ✓
46. 462017057 SABAN FITRIONA
47. 462017059 UMBU ROMI LANDU PARANGGI ✓
48. 462017060 WINDY FLORENSIA RISIT
49. 462017061 RHEVY GRISELIA NOKY ✓
50. 462017062 MEILINDA VIVIANTI LAMBIOMBIR ✓ Kelompok 8

51 462017063 SANIA ELSHADAY LEKAWAEL ✓

52 462017064 FRISKA ABETSINA KODA
53 462017068 ATRISYAN HANDAYANI SALENUSSA ✓
54 462017070 DYAH SEFIRA RAMBU RAUNA ✓
55 462017071 FRISKY KALUASA ✓
56 462017072 REDINA da COSTA ✓
57 462017075 FIRA FITRIANA ✓ Kelompok 9

58 462017076 TELNI ELSA NENABU

59 462017079 DIMAS ROBBY PRASETYO ✓
60 462017082 RAHMAT BAYU AJI PRASETYA

61 462017084 ARNADYA DWIFEBRIKIRANTI

FEIRENZ
62 462017085 LEA GRACIA SELONG ✓
63 462017086 MENTARI CHAREN MELATY ✓ Kelompok 10
KOLONDAM

64 462017087 RONALDO JHON ANGGA SIBIANTO ✓

OLEY
65 462017088 CAROLINE SURJADI ✓
66 462017090 INRY AGRI SAHETAPY ✓
67 462017093 RISDA MEYLANI ✓
29
68 462017094 VERNANDO ADE SURYO AKELY ✓

30