Buku Panduan PK3 Lengkap

Buku Panduan PK3-KAPST | 1
VISI MISI KEPERAWATAN SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

ANESTESIOLOGI
Visi
Menghasilkan tenaga vokasi keperawatan anestesi yang memiliki wawasan global,
terkemuka di wilayah nasional dan regional serta unggul dalam critical and emergency
pada tahun 2029
Misi
1. Menyelenggarakan pendidikan sarjana terapan keperawatan anestesi yang
professional dengan kegiatan pembelajaran berbasis kompetensi dengan
teknologi informasi yang inovatif dan unggul dalam critical and emergency.
2. Menyelenggarakan penelitian dalam bidang keperawatan anestesi yang tanggap
terhadap perkembangan IPTEKes dan berbasiskan evidence based practice di
bidang keperawatan anestesi.
3. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat sebagai tindaklanjut dari pengembangan keperawatam anestesi
4. Meningkatkan jejaring yang luas baik secara nasional maupun internasional yang
berfokus dalam pelayanan keperawatan anestesi
5. Menggunakan teknologi informasi yang inovatif dan penguasaan Bahasa Inggris
dan Bahasa Internasional lainnya untuk membekali lulusan dalam pencapaian
kompetensi sarjana terapan keperawatan anestesi yang berwawasan global.

LEMBAR PENGESAHAN
Nama modul : Buku Panduan Praktik Klinis 3
Koordinator : Wilis Sukmaningtyas, SST., S.Kep., Ns., M.Kes
Dosen Pengampu : Tophan Heri Wibowo, S.Kep., Ns., MAN

Refa Teja Muti., S.Kep., Ns., M.Kep
Purwokerto, 26 Juli 2021

Menyetujui, Yang membuat,
Ka.Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Koordinator Praktik Klinis 3
Anestesiologi
Wilis Sukmaningtyas, SST., S.Kep, Ns., M.Kes

Dr. Ns. Rahmaya Nova, M.Sc., AIFO NIK. 109204120188
NIK. 105201061179
Mengetahui,
Dekan Fakultas Kesehatan
Ns. Dwi Novitasari., S.Kep., M.Sc.

NIK. 113802161081

KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Allah SWT atas berkat rahmat dan hidayahNya, penyusun
dapat menyelesaikan Buku Panduan Praktik Klinis 3. Ucapan terimakasih kami
sampaikan kepada Ketua Prodi Keperawatan Anestesiologi Program Sarjana Terapan
Fakultas Kesehatan Universitas Harapan Bangsa yang telah memberikan kontribusi
dalam penyusunan buku panduan ini.
Buku panduan ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa Keperawatan
Anestesiologi Program Sarjana Terapan Fakultas Kesehatan Universitas Harapan
Bangsa dan dosen pembimbing baik akademik maupun klinik dalam melaksanakan
praktik klinik 3 sebagai sarana praktik belajar penerapan asuhan peri anestesi dan
asuhan keperawatan anestesiologi pada pasien ambulatory (ODS) dan asuhan
keperawatan anestesiologi pada sistem kardiovaskuler. Buku panduan ini diharapkan
dapat memberikan arahan dan petunjuk bagi mahasiswa dalam rangka proses
pembelajaran tahap klinik guna mencapai target kompetensi yang diharapkan.
Penulis menyadari bahwa buku panduan ini masih jauh dari sempurna, oleh
karena itu segala masukan, kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan demi
kesempurnaan buku panduan ini.
Purwokerto, Juli 2021

DAFTAR ISI
VISI MISI KEPERAWATAN SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

................................................................................................................................................................................... 2
Visi...................................................................................................................................................................... 2
Misi .................................................................................................................................................................... 2
LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................................................................... 3
KATA PENGANTAR ........................................................................................................................................ 4
DAFTAR ISI ......................................................................................................................................................... 5
DAFTAR LAMPIRAN ...................................................................................................................................... 7
PROTOKOL KESEHATAN ........................................................................................................................... 8
NEW NORMAL RUMAH SAKIT UMUM UNTUK MAHASISWA PRAKTIK DALAM
MENGHADAPI PANDEMI COVID-19 .................................................................................................... 8
BAB 1 .................................................................................................................................................................. 10
PENDAHULUAN ............................................................................................................................................ 10
A. DESKRIPSI MATA AJAR .............................................................................................................. 10
B. JUMLAH SKS DAN LAMA PRAKTIK ..................................................................................... 10
C. TUJUAN ................................................................................................................................................ 11
1. Tujuan Umum ............................................................................................................................... 11
2. Tujuan Khusus .............................................................................................................................. 11
BAB II .................................................................................................................................................................. 16
TATA TERTIB................................................................................................................................................. 16
A. TATA TERTIB ................................................................................................................................... 16
1. Tata Tertib Umum ...................................................................................................................... 16
2. Tata Tertib Ujian.......................................................................................................................... 16
BAB III ................................................................................................................................................................ 18
PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK .................................................................................................... 18
A. PESERTA DAN WAKTU PRAKTIK ........................................................................................ 18
B. PEMBIMBING DAN TUGAS PEMBIMBING ....................................................................... 18
1. Pembimbing................................................................................................................................... 18
2. Tugas Pembimbing ..................................................................................................................... 18
C. METODE BIMBINGAN.................................................................................................................. 19
D. STRATEGI PEMBELAJARAN..................................................................................................... 21
E. TUGAS MAHASISWA PRAKTIK KLINIS 3 ......................................................................... 22

F. KETENTUAN KHUSUS ................................................................................................................. 23
G. SANKSI ................................................................................................................................................. 23
BAB IV ................................................................................................................................................................ 24
EVALUASI ......................................................................................................................................................... 24
A. TUJUAN EVALUASI ........................................................................................................................ 24
B. CAKUPAN DAN BOBOT EVALUASI....................................................................................... 24
C. SYARAT DAN KETENTUAN MENGIKUTI UJIAN KLINIK .......................................... 24
D. KRITERIA KELULUSAN............................................................................................................... 24
BAB V .................................................................................................................................................................. 26
PENUTUP.......................................................................................................................................................... 26
LAMPIRAN-LAMPIRAN

DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Sistematika penyusunan laporan pendahuluan

Lampiran 2 Format Asuhan Keperawatan Anestesi di Kamar Operasi
Lampiran 3 Format Asuhan Kepenataan Anestesi Pra Anestesi dan Sedasi (pada
visite pra anestesi)
Lampiran 4 Contoh cover laporan pendahuluan
Lampiran 5 Contoh cover laporan kasus
Lampiran 6 Lembar penilaian LP dan Askan
Lampiran 7 Format penilaian presentasi jurnal
Lampiran 8 Format penilaian presentasi kasus
Lampiran 9 Lembar penilaian Mini Cex
Lampiran 10 Penilaian DOPS
Lampiran 11 Format Penilaian Ujian Klinik
Lampiran 12 Format Penilaian SOCA
Lampiran 13 Daftar Nama Mahasiswa

PROTOKOL KESEHATAN
NEW NORMAL RUMAH SAKIT UMUM UNTUK MAHASISWA PRAKTIK

DALAM MENGHADAPI PANDEMI COVID-19
Pandemi Covid-19 membuat masyarakat membatasi kunjungan ke rumah sakit

karena khawatir tertular virus tersebut. Namun berobat ke rumah sakit sering kali tak
bisa ditunda walaupun memasuki masa new normal, banyak masyarakat yang masih
khawatir berkunjung ke rumah sakit.
Padahal kesehatan dan keselamatan pasien tidak bisa ditunda. Begitu juga
dengan pekerja yang bekerja di RS termasuk praktikan yang ingin belajar menerapkan
ilmu secara langsung di lahan praktik seperti RS. Terdapat beberapa hal yang perlu
diketahui masyarakat mengenai tata cara rumah sakit dalam menjaga keamanan dan
keselamatan pasien.
Namun dalam menghadapi new normal pemerintah yang bekerja sama dengan
masing-masing lahan praktik sudah menerapkan standar pelayanan kesehatan yang
sangat baik, dalam melayani masyarakat, walaupun terdapat perubahan dalam
pelayanan dirumah sakit dimasa pandemi ini berdampak pada sejumlah perubahan.
Protokol kesehatan yang dilaksanakan di lahan praktik yang perlu ditaati adalah:
1. Penggunaan Masker
Pengunaan masker di masa pandemi ini sangatlah penting dari mulai Dokter,
Perawat, Tim security serta pasien dan penunggu pasien pun selalu
menggunakan masker sebagai pelindung diri sebagai langkah awal untuk
pencegahan virus covid-19.
2. Mencuci Tangan
Mencuci tangan adalah salah satu tindakan sanitasi dengan membersihkan
tangan dan jari jemari dengan menggunakan sabun atau hand sanitaizer dalam
memutus mata rantai suatu virus atau penyakit. Hal ini dilakukan karena tangan
sering kali menjadi agen yang membawa kuman dan menyebabkan
berpindahnya virus dari satu orang ke orang lain.
3. Pengecekan Suhu Tubuh
Saat akan memasuki area Rumah Sakit pengunjung, pasien dan staf kerja harus
dilakukan pengukuran suhu tubuh, karena pengukuran suhu tubuh adalah salah
satu langkah untuk mengantisipasi pencegahan terinveksi virus corona

4. Penerapan Jaga Jarak (Sosial Distancing)
Social distancing merupakan salah satu langkah pencegahan dan pengendalian
inveksi virus corona dengan menganjurkan orang sehat untuk membatasi
kunjungan ke tempat ramai dan kontak langsung dengan orang lain serta tempat
duduk para penunggu yang telah disesuakan untuk mencaga jarak dengan orang
lain.
5. APD (Alat Pelindung Diri)
Seluruh staf kerja tanpa terkecuali sudah menggunakan alat perlindungan diri
(APD) yang lengkap yang berfungsi untuk mencegah penularan virus corona

BAB 1
PENDAHULUAN
A. DESKRIPSI MATA AJAR

Praktik ini adalah suatu kegiatan pembelajaran praktik klinis 3 yang meliputi
asuhan keperawatan pre anestesi, intra anestesi, pasca anestesi, dan keperawatan
anestesiologi pada pembedahan umum, pembedahan khusus, pediatrik,
maternitas dan kegawatdaruratan yang dilakukan pada tatanan klinik/lapangan
secara langsung. Proses belajar ini dapat memberikan pengalaman belajar bagi
mahasiswa dalam menerapkan seluruh teori yang didapat dikelas maupun di
laboratorium tentang keperawatan anestesi ke dalam suatu tatanan yang nyata
yaitu lahan praktek.
B. JUMLAH SKS DAN LAMA PRAKTIK

Praktik klinis 3 memiliki beban studi 4 SKS selama 4 minggu. Adapun
pelaksanaan praktik akan dilakukan di kamar operasi. Jadwal kegiatan Praktik
Klinis 3 sebagai berikut:
Jenis Proses Jabaran Jumlah waktu yang dibutuhkan
Jumlah SKS
Pembelajaran Perhitungan untuk pembelajaran semester
Klinik 4 4 sks x 4 jam x 224 jam/7 jam/hari = 32 hari
14 minggu
Adapun jadwal kegiatan praktik klinis 3 sebagai berikut:

No Tanggal Kegiatan
1 12-16 Juli 2021 Pengarahan
2 2 Agustus 2021 a. Penyerahan mahasiswa ke tempat praktik klinik
b. Orientasi dengan kepala ruang, preceptor, CI
3 2 – 7 Agustus 2021 a. Briefing kompetensi dan kontrak belajar dengan
Preseptor
b. Pre dan post conference Mini CEX Evaluasi dengan
preseptor
4 9 – 14 Agustus 2021 a. Supervisi dosen
b. Bed side teaching dengan preseptor
c. Tutorial klinik dengan preseptor
5 16 – 21 Agustus 2021 Pre dan post conference Mini CEX Evaluasi dengan
preseptor
6 23 - 28 Agustus 2021 Ujian praktik klinik dan Ujian SOCA

7 30 Agustus 4 Bimbingan post praktik
September 2021
C. TUJUAN
Untuk mencapai kompetensi yang diharapkan, maka tujuan dari pelaksanaan
praktik klinik ini adalah:
1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti praktik klinis I dan II ini diharapkan mahasiswa mampu
memberikan asuhan keperawatan anestesi
2. Tujuan Khusus
a. Pengelolaan Pasien
1) Aseptik dan Antiseptik
a) Penggunaan APD
b) Cuci tangan steril
c) Penggunaan sarung tangan steril
2) Pemeriksaan pra anestesi
a) Pemeriksaan kelengkapan status rekam medik pasien juga
informed consent
b) Anamnesis riwayat kesehatan pasien.
c) Pemeriksaan tanda tanda vital.
d) Pemeriksaan data penunjang pasien.
e) Identifikasi pasien dan penentuan Klasifikasi ASA.
f) Identifikasi pasien dan penentuan malampati pasien.
3) Persiapan anestesi (di Kamar Operasi)
a) Menerima pasien di ruang penerimaan kamar bedah
b) Memindahkan pasien ke meja operasi
c) Identifikasi kondisi psikologis anak
d) Pengkajian psikologis anak
4) Pemeriksaan selama anestesi (intra anestesi).
a) Monitoring tanda vital.
b) Monitoring kedalaman anestesi.
c) Monitoring kebutuhan cairan dan darah intra anestesi
(1) Penghitungan input dan output cairan

(2) Pemberian terapi cairan
d) Menjaga patensi jalan nafas dan neuro vaskuler (posisi pasien
selama pembedahan dan anestesi)
e) Pengakhiran anestesi (ekstubasi)
5) Pemeriksaan pasca anestesi/ pemulihan.
a) Pemeriksaan keadaan umum dan tanda-tanda vital
b) Memindahkan pasien ke ruang pulih sadar
c) Penilaian skor pemulihan sebelum dipindahkan ke ruang rawat
b. Pengelolaan Obat-obatan anestesi
1) Asistensi penyiapan obat-obatan anestesi
a) Obat-obat anestesi umum
(1) Obat-obat premedikasi
(2) Obat-obat induksi
(3) Obat-obat pelemas otot
(4) Obat obat anti dotum
(5) Obat obat anestesi inhalasi
b) Obat-obat anestesi regional
c) Obat-obat emergensi
2) Observasi pemberian obat-obatan anestesi
a) Obat-obat anestesi umum
(1) Obat-obat premedikasi
(2) Obat-obat induksi
(3) Obat-obat pelemas otot
(4) Obat obat anti dotum
b) Obat-obat anestesi regional
c) Obat-obat emergensi.
d) Obat-obat anestesi inhalasi (vaporizer)
c. Pengelolaan gas anestesi
1) Penyiapan gas anestesi.
a) Karbondioksida
b) Oksigen
c) Nitrogen dioksida
2) Asistensi penggunaan gas anestesi.

a) Karbondioksida
b) Oksigen
c) Nitrogen dioksida
d. Pengelolaan alat-alat anestesi
1) Asistensi penyiapan alat anestesi umum
Penyiapan STATICS
2) Asistensi penyiapan alat anestesi regional
e. Pengelolaan mesin anestesi
1) Asistensi penyiapan mesin anestesi
Pemasangan asesoris mesin anestesi
2) Asistensi penggunaan mesin anestesi
a) Pengaturan flow gas anestesi sesuai kebutuhan
b) Pengawasan terhadap kebocoran mesin anestesi
f. Tindakan Anestesi
1) Observasi anestesi umum
a) Anestesi umum pada pasien ASA 1
b) Anestesi umum pada pasien ASA 2
c) Anestesi umum pada pasien ASA ≥ 3
2) Observasi anestesi Regional Analgesia
a) Analgesia Spinal
b) Analgesia Epidural
c) Blok Pleksus
d) Blok Kaudal
g. Sistem pernafasan
1) Mengatur posisi sesuai dengan prinsip ABC (C-A-B)
2) Melakukan pengkajian gagal napas
3) Memberikan terapi oksigen
4) Melakukan nebulizer
5) Melakukan suction
6) Melakukan perawatan tracheostomi
7) Mempersiapkan pemasangan ETT
8) Melakukan pelepasan ETT
9) Melakukan pemasangan orofaringeal air way

10) Melakukan perawatan ETT
11) Melakukan bagging
12) Melakukan RJP
13) Memasang sirkuit ventilator
h. Sistem kardivaskuler
1) Mengukur JVP
2) Mengukur CVP
3) Melakukan pemeriksaan dan analisa EKG
4) Memonitor intake dan output cairan
5) Mengukur dan memonitor tekanan darah dan Nadi
6) Memantau status dehidrasi
7) Memasang infus
8) Membantu pelaksanaan DC shock atau kardioversi
i. Sistem pencernaan
1) Melakukan pemasangan NGT
2) Melakukan bilas lambung
3) Sistem perkemihan
4) Melakukan pemasangan kateter
5) Melakukan perawatan kateter suprapubik
j. Sistem persyarafan
1) Melakukan penilaian GCS
2) Memonitor tingkat kesadaran
3) Memberikan posisi yang tepat untuk menurunkan TIK
4) Menilai reflek patologis dan fisiologis
5) Memasang collar neck
k. Sistem muskuloskeletal
1) Membantu dalam persiapan obat wound dresing luka baru
2) Memasang spalk/ bidai
3) Melakukan perawatan luka klien dengan pembedahan
muskuloskeletal
l. Sistem endokrin
1) Melakukan pemeriksaan gula darah
2) Memonitor dan interpretasi hasil pemeriksaan elektrolit

3) Penatalaksanaan shock hiper/hipoglikemia
m. Sistem hematologi
1) Memonitor tanda vital
2) Melakukan rumple leed test
3) Mengambil darah arteri
n. Sistem integumen
1) Memantau suhu dan kelembaban kulit
2) Melakukan perawatan luka bakar
3) Menjahit luka
4) Rehidrasi luka bakar
o. Sistem imunitas
1) Melakukan tindakan skin test
2) Melakukan injeksi ATS
p. Sistem Pancaindera
1) Mengeluarkan benda asing di mata dan THT
2) Memasang tampon
q. Pengkajian
r. Penentuan status fisik ASA
s. Monitoring TTV
t. Pemberian terapi cairan (rumatan, pengganti, pemeliharaan)
u. Pemberian transfuse darah
v. Penghitungan balance cairan
w. Penghitungan resiko perdarahan
x. Pertahankan posisi pasien

BAB II
TATA TERTIB
A. TATA TERTIB
1. Tata Tertib Umum
a. Kehadiran mahasiswa 100%
b. Mahasiswa wajib berpenampilan rapi, bersih, sopan, dan mengenakan
seragam praktik sesuai ketentuan Prodi Sarjana Terapan Keperawatan
Anestesiologi Fakultas Kesehatan Universitas Harapan Bangsa.
c. Mahasiswa wajib membawa nursing kit dan alat pelindung diri (masker,
sarung tangan, hazmat, faceshield).
d. Mahasiswa diharuskan mengikuti jadwal praktik yang berlaku (shift pagi,
sore, dan malam) atau mengikuti jadwal yang telah ditentukan oleh
rumah sakit
e. Mahasiswa yang kehadirannya kurang maka wajib mengganti sesuai
dengan hari yang ditinggalkan, apabila mahasiswa alpha (tanpa
keterangan) maka mahasiswa wajib mengganti 2 kali dari jumlah hari
yang ditinggalkan.
f. Prosedur izin harus diketahui oleh pembimbing akademik dan
pembimbing klinik.
g. Mahasiswa wajib mengikuti bimbingan baik oleh dosen pembimbing
maupun oleh preseptor.
h. Mahasiswa wajib mengisi daftar hadir/presensi yang telah disediakan dan
wajib ditandatangani oleh penanggung jawab ruangan ataupun
pembimbing klinik.
2. Tata Tertib Ujian
a. Ujian komprehensif (prasat) di RS dengan preseptor
1) Mahasiswa wajib hadir 15 menit sebelum pelaksanaan ujian
2) Mahasiswa wajib menggunakan seragam sesuai dengan ketentuan
akademik
3) Mahasiswa wajib mempersiapkan laporan pendahuluan dan askan
sampai dengan intervensi sesuai kasus yang didapatkan sebelum

ujian dimulai. Mahasiswa menyelesaikan askan sampai dengan
evcaluasi proses ujian selesai
4) Mahasiswa wajib mempersiapkan tindakan keperawatan yang akan
diujikan dengan baik
b. Ujian SOCA dengan dosen akademin
1) Mahasiswa membuat SOCA berdasarkan askan yang sudah disusun
pada saat ujian di RS
2) SOCA dibuat dalam bentuk PDF
3) File SOCA di Upload di SCALSA maksimal 1 hari sebelum ujian dengan
dosen akademik

BAB III
PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK
A. PESERTA DAN WAKTU PRAKTIK

Peserta didik adalah mahasiswa semester VI Prodi Keperawatan Anestesiologi
Program Sarjana Terapan Fakultas Kesehatan Universitas Harapan Bangsa.
Mahasiswa akan melaksanakan praktik selama 4 minggu di kamar operasi rumah
sakit.
B. PEMBIMBING DAN TUGAS PEMBIMBING

1. Pembimbing
Pembimbing terdiri dari pembimbing akademik dan pembimbing lahan klinik
yang ditempati praktik dengan kriteria sebagai berikut:
a. Pembimbing Akademik
Pembimbing akademik adalah pembimbing yang ditentukan berdasarkan
SK Rektor Universitas Harapan Bangsa. Adapun pembimbing akademik
adalah:
1) Tophan Heri Wibowo, S.Kep., Ns., MAN
2) Refa Teja Muti, S.Kep, Ns., M.Kep
b. Pembimbing Klinik
Pembimbing klinik adalah pembimbing yang ditentukan berdasarkan SK
Direktur lahan praktik yang terdiri dari penata anestesi yang berada di
ruangan yang ditempati oleh mahasiswa Prodi Keperawatan
Anestesiologi Program Sarjana Terapan Fakultas Kesehatan Universitas
Harapan Bangsa.
c. Preseptor klinik
Preseptor klinik adalah pembimbing dari lahan praktik yang dipilih dan
ditentukan oleh institusi akademik berdasarkan SK Rektor Universitas
Harapan Bangsa.
2. Tugas Pembimbing
a. Pembimbing Klinik/Preseptor
1) Mengadakan pre, conference dan post conference

2) Mengadakan pengarahan dan bimbingan kepada mahasiswa pada
saat melaksanakan kegiatan keperawatan pada pasien
3) Memberikan bimbingan, masukan dan saran kepada mahasiswa
mengenai tugas dan target kompetensi baik tugas individu maupun
kelompok
4) Melakukan bed side teaching
5) Memberikan persetujuan terhadap laporan pendahuluan dan asuhan
keperawatan anestesi yang disusun oleh mahasiswa
6) Memberikan penilaian secara komprehensif terhadap tugas-tugas
mahasiswa selama pelaksanaan praktik baik kognitif, afektif maupun
psikomotor
7) Bersama dengan pembimbing akademik memberikan penilaian
terhadap tindakan pendidikan kesehatan, terapi bermain dan ujian
klinik keperawatan anak
b. Pembimbing Akademik
1) Melakukan supervisi untuk kegiatan bimbingan kepada mahasiswa
2) Melakukan bimbingan terhadap proses asuhan keperawatan dan
memberikan umpan balik terhadap laporan asuhan keperawatan
anestesi yang telah disusun oleh mahasiswa
3) Memberikan penilaian secara komprehensif terhadap mahasiswa
selama pelaksanaan praktik baik kognitif, afektif maupun psikomotor
4) Bersama dengan pembimbing klinik memberikan penilaian terhadap
tindakan ujian klinik dan presentasi review jurnal yang dilakukan
mahasiswa.
C. METODE BIMBINGAN
Metode pembelajaran atau metode bimbingan yang digunakan dalam proses
pembelajaran praktik klinik keperawatan anak adalah sebagai berikut:
1. Pre, conference dan post conference
Pre conference adalah metode pembelajaran pembelajaran mahasiswa di
klinik yang dilakukan oleh pendidik klinik untuk mengidentifikasi kesiapan
mahasiswa dalam menyusun rencana kegiatan pengelolaan pasien. Sedangkan
post conference adalah metode pembelajaran mahasiswa di klinik yang
dilakukan oleh pendidik klinik untuk mengevaluasi mahasiswa dalam
melakukan kegiatan pengelolaan pasien.
2. Bimbingan kasus
Kegiatan bimbingan dilakukan berdasarkan kasus kelolaan yang telah disusun
oleh masing-masing mahasiswa. Kegiatan ini meliputi reponsi asuhan
keperawatan anestesiologi pada pasien ambulatory (ODS) dan asuhan
keperawatan anestesiologi pada sistem kardiovaskuler.
3. Problem Solving
Metode bimbingan berbasis masalah terangkum dalam penyusunan asuhan
keperawatan anestesiologi dimana setiap mahasiswa wajib melakukan
kelolaan kepada pasien berdasarkan permasalahan kesehatan yang dialami
pasian. Mahasiswa wajib merumuskan masalah kesehatan pasien,
menentukan intervensi, melaksanakan implementasi, melakukan evaluasi,
serta mendokumentasikan asuhan yang diberikan.
4. Diskusi kelompok
Kegiatan diskusi kelompok dilakukan untuk membahas terkait dengan tugas
kelompok yang dikerjakan oleh mahasiswa. Tugas kelompok merupakan
kelolaan kasus kelompok, kelompok wajib mengaplikasikan implementasi ke
dalam kasus berdasarkan jurnal dan mempresentasikannya dengann
pembimbing klinik dan akademik.
5. Bed Side Teaching
Pelaksanaan bedside teaching dimulai dari fase persiapan, brifing, interaksi
dengan pasien, debrifing, dan persiapan untuk pasien berikutnya.
6. Meet expert (penata anestesi, perawat anestesi atau dr.Sp.An)
Metode pembelajaran klinik ini memungkinkan mahasiswa untuk bertemu
dengan orang-orang yang ahli di bidangnya, dalam hal ini adalah dokter
spesialis anesti maupun penata anestesi yang telah berpengalaman di
bidangnya. Mahasiswa dapat menambah ilmu dan pengalaman nyata dari
narasaumber.
7. Evaluasi
a. Mini C-Ex Formatif dan Sumatif

Suatu bentuk penilaian untuk melakukan evaluasi pembelajaran dan
memberikan umpan balik mengenai keterampilan mahasiswa melalui
observasi kegiatan klinik yang dilakukan
b. Penilaian tindakan prosedur keperawatan (Direct Observational
Procedure Skill)
DOPS merupakan jenis assessment yang digunakan untuk mengukur
kompetensi klinis mahasiswa dan menilai performance mahasiswa dalam
menghadapi pasien. Pembimbing klinik memberikan umpan balik di akhir
sesi.
c. Asuhan Keperawatan Anestesi (Askan)
Kegiatan dokumentasi hasil pengelolaan pasien yang menjalani
pembedahan ambulatory (ODS) dan pembedahan pada sistem
kardiovaskuler. yang meliputi pra, intra, pasca anestesi yang disusun
mahasiswa setiap 1 kali dalam seminggu selama praktik
d. Ujian komprehensif
Ujian komprehensif dilakukan sebagai penilaian akhir dari proses
pembelajaran di klinik yang dilakukan oleh pembimbing klinik dan
akademik
8. Bimbingan Post Praktik
Bimbingan post praktik dilakukan setelah mahasiswa menyelesaikan
rangkaian pembelajaran di rumah sakit. Kegiatan bimbingan post praktik
dilakukan oleh pembimbing akademik
Materi bimbingan meliputi laporan pendahuluan, laporan asuhan keperawatan,
keterampilan klinis, dan hal lain yang terkait dengan kompetensi yang harus
dicapai mahasiswa.
D. STRATEGI PEMBELAJARAN
1. Pada hari pertama, mahasiswa membuat laporan pendahuluan sesuai dengan
kasus yang telah dibagikan
2. Mahasiswa melakukan asuhan keperawatan anestesi pada pasien sesuai
dengan laporan pendahuluan yang telah disusun
3. Melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan target kompetensi
yang diharapkan
4. Pada akhir praktik akan dilakukan evaluasi klinik (ujian klinik) oleh
pembimbing klinik dan akademik
E. TUGAS MAHASISWA PRAKTIK KLINIS 3

1. Tugas Individu
Mahasiswa WAJIB menyusun tugas individu sebagai berikut:
a. Target kompetensi
b. Mengikuti pre, conference dan post conference, bed side teaching
c. Membuat 2 buah laporan pendahuluan; Pasien dengan ambulatory (ODS)
dan Sistem Kardiovaskuler
d. Membuat 2 buah asuhan keperawatan anestesi Pasien dengan ambulatory
(ODS) dan Sistem Kardiovaskuler untuk pasien kelolaan
e. Membuat 1 buah laporan pendahuluan dan 1 buah asuhan keperawatan
anestesi untuk kasus ujian
f. Melakukan 7 prosedur keterampilan penilaian Direct Observational
Procedure Skill/DOPS) yang dinilai oleh pembimbing klinik meliputi:
1) Penentuan status fisik ASA
2) Penghitungan dosis obat anestesi
3) Persiapan alat dan mesin anestesi
4) Penghitungan kebutuhan cairan
5) Penilaian skor pemulihan
6) Tindakan intubasi
7) Tindakan ekstubasi
2. Tugas Kelompok
a. Presentasi kasus
1) Mahasiswa terbagi menjadi beberapa kelompok
2) Kelompok akan menentukan askan yang berasal dari kelolaan
individu untuk dipilih menjadi askan kelompok
3) Melakukan presentasi kasus di RS didampingi oleh pembimbing klinik
b. Presentasi jurnal
1) Mahasiswa terbagi menjadi beberapa kelompok
2) Kelompok akan menentukan askan yang berasal dari kelolaan
individu untuk dipilih menjadi askan kelompok
3) Kelompok melakukan review jurnal berdasarkan PICO dan
mengimplementasikannya pada pasien
4) Kelompok mempresentasikan secara online hasil implementasi
berdasarkan review jurnal yang sudah dilakukan sebelumnya dalam
bentuk PPT
F. KETENTUAN KHUSUS
1. Seluruh laporan pendahuluan dan askan selama praktik disusun dalam bentuk
diketik
2. Seluruh laporan yang disusun harus mendapatkan tanda tangan pengesahan
dari pembimbing klinik dan akademik
3. Seluruh laporan dijilid menjadi satu dengan soft cover warna biru dan
dikumpulkan maksimal 3 hari setelah praktik selesai
4. Seluruh laporan mahasiswa dapat diambil kembali/akan dikembalikan
setelah mendapatkan umpan balik dari pembimbing
G. SANKSI
1. Mahasiswa yang secara berturut-turut (maksimal 2 kali) melakukan tindakan
yang dapat mempermalukan institusi baik akademik maupun rumah sakit
(membolos, dll), secara otomatis akan ditarik dari lahan praktik dan dianggap
tidak lulus Praktik Klinik
2. Mahasiswa yang terlambat mengumpulkan laporan sesuai dengan batas
waktu yang telah disepakati akan mendapatkan pengurangan nilai sebesar 2%
dikalikan jumlah hari keterlambatan
3. Mahasiswa yang tidak mengumpulkan laporan/tugas tidak akan
mendapatkan nilai dan dianggap tidak lulus Praktik Klinik
4. Mahasiswa yang kehadirannya kurang maka wajib mengganti sesuai dengan
hari yang ditinggalkan, apabila mahasiswa alpha (tanpa keterangan) maka
mahasiswa wajib mengganti 2 kali dari jumlah hari yang ditinggalkan. Tugas
pengganti untuk mahasiswa yang sakit akan disesuaikan dengan kondisi
mahasiswa
5. Prosedur izin harus diketahui oleh pembimbing akademik dan pembimbing
klinik.

BAB IV
EVALUASI
A. TUJUAN EVALUASI
Evaluasi praktik bertujuan untuk menilai kompetensi mahasiswa dalam
menerapkan asuhan anestesi ppada peri anestesi, pembedahan umum,
pembedahan khusus, pediatrik, maternitas, kegawatdaruratan dan kekritisan
B. CAKUPAN DAN BOBOT EVALUASI

Bentuk Cakupan yang dievaluasi Bobot
Evaluasi
Pra Klinik OSCA 10%
Klinik Rincian Penilaian:
Kognitif dan a. Laporan pendahuluan dan askan individu 20%
psikomotor (2 L P d a n 2 askan)
b. Penilaian prosedur tindakan (DOPS) 10%
c. Presentasi review jurnal dan presentasi 15%
kasus
d. Target kompetensi 10%
e. Ujian klinik 20%
Afektif Sikap dan perilaku (soft skill, penilaian kinerja 5%
klinik)
Post Klinik Bimbingan post praktik 10%
*Evaluasi dilakukan oleh pembimbing akademik dan pembimbing klinik
C. SYARAT DAN KETENTUAN MENGIKUTI UJIAN KLINIK

1. Target kompetensi minimal 10 buah target tercapai
2. Sudah membuat 1 asuhan kelolaan individu
3. Sudah mendapatkan penilaian 5 DOPS
D. KRITERIA KELULUSAN
Mahasiswa dinyatakan lulus apabila:
1. Mendapatkan nilai minimal 75 pada hasil penilaian evaluasi

2. Memenuhi kehadiran 100% selama praktik
3. Mematuhi semua tata tertib, baik tata tertib yang tertera dalam buku panduan
Praktik Klinik 3 Prodi Keperawatan Anestesiologi Program Sarjana Terapan
Universitas Harapan Bangsa maupun tata tertib dari rumah sakit tempat
praktik
4. Semua tugas baik individu maupun kelompok terkumpul dan mendapatkan
nilai dari pembimbing klinik atau akademik

BAB V
PENUTUP
Praktik Klinis 3 dirancang untuk memberikan pengalaman klinik yang sedekat

mungkin dengan teori yang telah diperoleh. Kerjasama yang baik dari pihak akademik
maupun lahan praktik akan sangat membantu terlaksananya proses bimbingan dan
pencapaian target mahasiswa. Demikian buku panduan ini disusun, segala bentuk
kritik dan saran sangat dibutuhkan untuk perbaikan ke depan.

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1: Format Laporan Pendahuluan
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
A. Cover Laporan
B. Konsep Teori Penyakit
1. Definisi
2. Etiologi
3. Tanda dan Gejala
4. Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan penunjang terkait
5. Penatalaksanaan Medis
a. Penatalaksanaan Terapi
b. Penatalaksanaan Operatif
C. PertimbanganAnestesi
1. Definisi Anestesi
2. Jenis Anestesi
a. General Anestesi
b. Regional Anestesi
3. Teknik Anestesi
4. Rumatan Anestesi
5. Resiko
D. Web of caution (WOC)
E. Tinjauan Teori Askan Pembedahan Khusus
1. Pengkajian
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Masalah Kesehatan Anestesi
3. Rencana Intervensi
a. Masalah Kesehatan Anestesi 1
1) Tujuan
2) Kriteria Hasil
3) Rencana Intervensi
a) Rencana tindakan 1.
b) Rencana tindakan 2 dst.
b. Masalah Kesehatan Anestesi 2 dst.
4. Evaluasi
F. Daftar Pustaka
Lampiran 2: Format Asuhan Keperawatan Anestesi di Kamar Operasi
ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI

PASIEN ….. DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI …… DENGAN TINDAKAN
ANESTESI…………
DI RUANG.....................RS.....................
PADA TANGGAL …….
I. PENGKAJIAN
1) Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Status perkawinan` :
Golongan darah :
Alamat :
No. CM :
Diagnosa medis :
Tindakan Operasi :
Tanggal MRS :
Tanggal pengkajian : Jam Pengkajian:
Jaminan :
2) Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Hubungan dg Klien :
Alamat :
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
b. Saat Pengkajian
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
2) Riwayat Penyakit Sekarang

...............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
3) Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah pernah menderita (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler, perdarahan
tidak normal, asma, anemia, pingsan, mengorok)
4) Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit sistemik (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler,
perdarahan tidak normal, asma)
5) Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? ya/tidak
Jika ya, menderita penyakit apa?
- Riwayat operasi sebelumnya : tahun: jenis:
Komplikasi:
- Riwayat anestesi sebelumnya : tahun: jenis :
Komplikasi:
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? ya/tidak
jika ya, jumlah : , Reaksi alergi: ya/tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? ya/tidak
Jika ya, sebutkan……
- Khusus pasien perempuan :
Jumlah kehamilan:
jumlah anak :
mensturasi terakhir :
menyususi : ya/tidak
6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
a) Obat yang pernah dikonsumsi:
b) Obat yang sedang dikonsumsi:
7) Riwayat Alergi : ya/tidak, jika ya, sebutkan :
8) Kebiasaan :
a) Merokok : ya/tidak , jika ya,jumlah :
b) Alkohol : ya/tidak , jika ya,jumlah :
c) Kopi/teh/soda : ya/tidak , jika ya,jumlah :
c. Pola Kebutuhan Dasar

1) Udara atau oksigenasi
Sebelum Sakit
- Gangguan pernafasan :
- Alat bantu pernafasan :
- Sirkulasi udara :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat Ini
- Sirkulasi udara :
- Keluhan :
- Lainnya :
2) Air / Minum
Sebelum Sakit
- Frekuensi :
- Jenis :
-Cara :
-Minum Terakhir :
-Keluhan :
-Lainnya :
Saat Ini
- Frekuensi :
- Jenis :
- Cara :
- Minum Terakhir :
- Keluhan :
- Lainnya :
3) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit
- Frekuensi :
- Jenis :
- Porsi :
- Diet khusus :
- Makanan yang disukai :
- Napsu makan :
- Puasa terakhir :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi :
- Jenis :
- Porsi :
- Diet khusus :
- Napsu makan :
- Puasa terakhir :
- Keluhan :
- Lainnya :
4) Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Cara (spontan/dg alat) :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Keluhan :
- Lainnya :
b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Keluhan :
- Lainnya :
5) Pola aktivitas dan istirahat

a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total
b) Istirahat Dan Tidur

Sebelum sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia?
- Berapa jam anda tidur: malam…………., siang ………
Saat ini
6) Interaksi Sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman.
7) Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman :
- Rasa Nyaman :
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan :
8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial

sesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin :
- Imunisasi :
- Olahraga :
- Upaya keharmonisan keluarga:
- Stres dan adaptasi :
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis / apatis / delirium/ somnolen / sopor/ koma
GCS : Verbal:……….Motorik……….Mata :……………..
Penampilan : tampak sakit ringan/sedang/berat
Tanda-tanda Vital : Nadi = ….. x/menit, Suhu =…… 0 C, TD =………… mmHg,
RR =……… x/menit, Skala Nyeri: ……….
BB: ……Kg, TB:……. Cm, BMI: …………
Lainnya:………………
b. Pemeriksaan 6 B
1) B1 (BREATH
- Wajah:
□ Normal □ Dagu Kecil □ Edema
□ Gigi palsu □ Gigi goyang □ Gigi maju
□ Kumis/ jenggot □ mikrognathia □ Hilangnya gigi
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm □Ya □Tidak
- Jarak Thyro - Mental < 6 cm □Ya □Tidak
- Cuping hidung □Ya □Tidak
- Mallampati Skor : □ I □ II □ III □ IV
- Tonsil : □ T0 □ T1 □ T2 □ T3 □ T4
- Kelenjar tiroid : ukuran intensitas
- Obstruksi Jalan Napas
□ Tidak ditemukan □ Tumor
□ Gigi maju □ Stridor
- Bentuk Leher : □Simetris □ Asimetris
• Mobilitas Leher :
• Leher pendek : □Ya □Tidak
• Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan?
□ Ya □ Tidak
• Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala?
□ Ya □ Tidak
• Apakah pasien menggunakan collar?
□ Ya □ Tidak
- Thorax:
• Bentuk thorax :
• Pola napas :
• Retraksi otot bantu napas :
• Perkusi paru : □ sonor □ hipersonor □ dullness
• Suara napas : □ ronchi □ wheezing □ vesikuler □ bronchial □
bronkovesikular
2) B2 ( BOOD )
- Konjungtiva : □ anemis □ tidak
- Vena jugularis : pembesaran □ ya □ tidak
- BJ I : □ tunggal □ ganda □ regular □ irreguler
- BJ II : □ tunggal □ ganda □ regular □ irregular
- Bunyi jantung tambahan: BJ III □ murmur
3) B3 ( BRAIN )
- Kesadaran : □ kompomentis □ apatis □ delirium □ somnolen □ sopor
□ koma
- GCS : Verbal Motorik: Mata :
- Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + / -)
b. Reflek trisep ( + / -)
c. Reflek brachiradialis ( + / -)
d. Reflek patella ( + / -)
e. Reflek achiles ( + / -)
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( + / -)
b. Reflek chaddok ( + / -)
c. Reflek schaeffer ( + / -)
d. Reflek oppenheim ( + / -)
e. Reflek gordon ( + / -)
4) B4 ( BOWEL )
- Frekuensi peristaltic usus : x/menit
- Titk Mc. Burney : □ nyeri tekan □ nyeri lepas
- Borborygmi : □Ya □Tidak □ nyeri menjalar
- Pembesaran hepar : □Ya □Tidak
- Distensi : □Ya □Tidak
- Asites : □ shiffing dullness □ undulasi
5) B4 ( BLADER)
- Buang air kecil : □Spontan □Tidak
- Terpasang kateter : □Ya □Tidak
- Gagal ginjal : □Ya □Tidak
- Infeksi saluran kemih : □Ya □Tidak
- Produksi urine : cc
- Retensi urine : □Ya □Tidak
6) B6 ( BONE )
a) Pemeriksaan Tulang Belakang :
- Kelainan tulang belakang: Kyposis (+/-), Scoliosis (+/-), Lordosis (+/-), Perlukaan
(+/-), infeksi (+/-), mobilitas (leluasa/terbatas), Fibrosis (+/-), HNP (+/-)
- Lainnya……………………..
b) Pemeriksaan Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
• Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -)
Fraktur (+/-), lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka…………………….., terpasang gips
(+/-), Traksi ( + / - ), atropi otot ( + / -)
IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch.............,
tetesan:..................
ROM: ………………..
Lainnya:……………..
• Palpasi
Perfusi:…….
CRT:…..
Edema : ( 1 – 4)
Lakukan uji kekuatan otat : ( 1 – 5 )
- Ekstremitas Bawah :
• Inspeksi
…………………… kebersihan luka…………………….., terpasang gips (+/-),
Traksi ( + / - ), atropi otot ( + / -)
IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch............., tetesan:..................
ROM: ………………..
• Palpasi
Perfusi:…….
CRT:……
Edema : (1 – 4 )
Kekuatan otot : ( 1 – 5 )
Kesimpulan palpasi ekstermitas :
- Edema :
- uji kekuatan otot :
3. Data Penunjang Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
b. Pemeriksaan Radiologi : ………………………………………………………

Hasil Pemeriksaan radiologi……………………………………………………..
c. Lain-lain:…………………………………………………………………………
Hasil pemeriksaan……………………………………………………………….
4. Therapi Saat ini :

………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
5. Kesimpulan status fisik (ASA):

………………………………………………………………………….
6. Pertimbangan Anestesi
a. Faktor penyulit:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Jenis Anestesi:………………………………………………………………………
Indikasi:…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Teknik Anestesi:…………………………………………………………………..
Indikasi:……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
7) Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem

I. PRE ANESTESI
1 DS:
DO:
2 DS:
DO:
II. INTRA ANESTESI

1 DS:
DO:
2 DS:
DO:
II. PASCA ANESTESI
1 DS:
DO:
II. Problem ( Masalah )
a. PRE ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari suatu
penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas:…………………………………………………………………………...
b. INTRA ANESTESI
c. PASCA ANESTESI
III. Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
1) Pra Anestesi
Nama : No. CM :
Umur : Dx :
Jenis kelamin : Ruang :
No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

Tujuan Intervensi Paraf
S:
O:
A:
P:
ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE- ASSESMEN

Tanggal :
Kesadaran : ………………………….. Pemasangan IV line : □ 1 buah □ 2 buah □ ……….
Tekanan darah : ………..mmHg, Nadi :………..x/mnt. Kesiapan mesin anestesi : □ Siap/baik □ ………
RR : …..x/mnt Suhu : ….0C Kesiapan Sumber gas medik : □ Siap/baik □ ………
Saturasi O2 : …….. % Kesiapan volatile agent : □ Siap/baik □ ………
Gambaran EKG : ………………………………… Kesiapan obat anestesi parenteral : □ Siap/baik □ ………
Kesiapan obat emergensi : □ Siap/baik □ ………
Penyakit yang diderita : □Tidak ada □ Ada, sebutkan……………
Penggunaan obat sebelumnya: □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Gigi palsu : □ Tidak ada □ Ada , permanen □ Ada,sudah dilepas
Alergi : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Kontak lensa : □ Tidak ada □ Ada , sudah dilepas.
Asesoris : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
CATATAN LAINNYA:
2) Intra Anestesi
Nama : No. CM :
Umur : Dx :

S:
O:
A:
P:
INTRA ANESTESI
Infus perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan / Infus

1.
2.
CVC :
Posisi
□ Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata
□ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □ Lain-lain
Premedikasi
□ Oral :
□ I.M :
□ I.V:
Induksi N2O / O2 / Air
□ Intravena : Gas : Isof/Sevo/Des %
□ Inhalasi :
Tata Laksana Jalan nafas RR N TD
Face mask No Oro/Nasopharing 28 220
ETT No Jenis Fiksasi cm 20 200
LMA No Jenis 16 180
Trakhesotomi •N 12 160
Bronkoskopi fiberoptik  Sis 8 180 140
Glidescope  Dis 160 120
Lain-lain + RR 140 100
Intubasi 120 80
□ Sesudah tidur □ Blind □ Oral □Nasal □ Ka □ Ki 100 60
□ Trakheostomi 80 40
□ Sulit ventilasi : 60 20
□ Sulit intubasi : 0
□ Dengan stilet □ Cuff □ Level ETT □ Pack
Ventilasi
□ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV RR PEEP Mulai anestesia X→ Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai pembedahan ←O
□ Konversi : Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan
SpO2 %
Tindakan Anestesi PE CO2 mm Hg
FiO2
Lain-lain :
Teknik Regional/Blok Perifer
Jenis : Cairan infus ml
Darah ml
Lokasi : Urin ml
Jenis Jarum / No : Perdarahan ml
Kateter : □ Ya □ Tidak Fiksasi cm
Obat-obat: Lama pembiusan : jam menit
Komplikasi : Lama pembedahan : jam menit
Hasil : □ Total Blok □Partial Masalah Intra Anesstesi:
□ Gagal
3) Pasca Anestesi
Nama : No. CM :
Umur : Dx :

S:
O:
A:
P:
PASCA ANESTESI
CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :

Waktu masuk RR: Pk…….
Penata anestesi pengirim :
Penata anestesi penerima :
Tanda Vital : □TD: mmHg □Nadi:x/menit □RR: x/menit □Temperatur : 0
C
Kesadaran : □ Sadar betul □Belum sadar □Tidur dalam
Pernafasan : □ Sponta □Dibantu □VAS
Penyulit Intra operatif :
Instruksi Khusus :
S S S
Frekuensi
Frekuensi
Tekanan
SKALA C C C
darah
STEWARD
napas
nadi
ALDRETTE BROMAGE SCORE

NYERI SCORE
O SCORE
O O
(Lingkar) R R R
E E E
28 220 Gerakan penuh dari
20 200 0 Saturasi O2 Pergerakan
tungkai
26 180 1
12 160 2 Tak mampu
8 180 140 Pernapasan Pernafasan
3 ekstensi tungkai
160 120
4
140 100 Tak mampu fleksi
120 80 5 Sirkulasi Kesadaran
6 lutut
100 60
80 40 7 Tak mampu fleksi
8 Aktifitas
60 20
motorik pergelangn kaki
0 9
10
Kesadaran
Lama Masa Pulih :

Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien :
1. Jam : Penerima : 2. Jam : Penerima : 3. Jam :
Penerima :
KELUAR KAMAR PEMULIHAN

Pukul keluar dar RR : Pk. ke ruang: □ rawat inap □ ICU □ Pulang □ lain-lain:
SCORE ALDRETTE :
SCORE STEWARD:
SCORE BROMAGE:
SCORE PADSS (untuk rawat jalan): □ not applicable
SCORE SKALA NYERI: □ Wong Baker:
Nyeri : □ tidak □ ada
Risiko jatuh : □ tidak beresiko □ resiko rendah □ resiko tinggi
Risiko komplikasi respirasi : □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi kardiosirkulasi □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi neurolgi : □ tidak □ ada
Lainya
INSTRUKSI PASCA BEDAH:

Pengelolaan nyeri :
Penanganan mual/ muntah :
Antibiotika :
Obat-obatan lain :
Infus :
Diet dan nutrisi :
Pemantauan tanda vital : Setiap Selama
Lain-lain :
Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat ruangan/ICU :
1) 2) 3)
IV. Format Hand Over recovery Room ke Ruang Rawat Inap
Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa :
S (Situation)
B (Background)
A
(Assestment/Analisa)
R
(Recommendation)
Nama dan Paraf yang Nama Paraf

menyerahkan pasien
Nama dan paraf yang Nama Paraf

menerima pasien
Lampiran 3: Format Asuhan Kepenataan Anestesi Pra Anestesi dan Sedasi (pada visite pra anestesi)
ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI

PASIEN ….. DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI …… DENGAN TINDAKAN
ANESTESI…………
DI RUANG.....................RS.....................
PADA TANGGAL …….
I. PENGKAJIAN
1) Pengumpulan Data
7. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Status perkawinan` :
Golongan darah :
Alamat :
No. CM :
Diagnosa medis :
Tindakan Operasi :
Tanggal MRS :
Tanggal pengkajian : Jam Pengkajian:
Jaminan :
2) Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Hubungan dg Klien :
Alamat :
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
b. Saat Pengkajian
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
2) Riwayat Penyakit Sekarang

...............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
3) Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah pernah menderita (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler, perdarahan
tidak normal, asma, anemia, pingsan, mengorok)
4) Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit sistemik (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler,
perdarahan tidak normal, asma)
5) Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? ya/tidak
Jika ya, menderita penyakit apa?
- Riwayat operasi sebelumnya : tahun: jenis:
Komplikasi:
- Riwayat anestesi sebelumnya : tahun: jenis :
Komplikasi:
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? ya/tidak
jika ya, jumlah : , Reaksi alergi: ya/tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? ya/tidak
Jika ya, sebutkan……
- Khusus pasien perempuan :
Jumlah kehamilan:
jumlah anak :
mensturasi terakhir :
menyususi : ya/tidak
6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
c) Obat yang pernah dikonsumsi:
d) Obat yang sedang dikonsumsi:
7) Riwayat Alergi : ya/tidak, jika ya, sebutkan :
8) Kebiasaan :
d) Merokok : ya/tidak , jika ya,jumlah :
e) Alkohol : ya/tidak , jika ya,jumlah :
f) Kopi/teh/soda : ya/tidak , jika ya,jumlah :
c. Pola Kebutuhan Dasar

1) Udara atau oksigenasi
Sebelum Sakit
- Sirkulasi udara :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat Ini
- Sirkulasi udara :
- Keluhan :
- Lainnya :
2) Air / Minum
Sebelum Sakit
- Frekuensi :
- Jenis :
- Cara :
- Minum Terakhir :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat Ini
- Frekuensi :
- Jenis :
- Cara :
- Minum Terakhir :
- Keluhan :
- Lainnya :
3) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit
- Frekuensi :
- Jenis :
- Porsi :
- Diet khusus :
- Napsu makan :
- Puasa terakhir :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi :
- Jenis :
- Porsi :
- Diet khusus :
- Napsu makan :
- Puasa terakhir :
- Keluhan :
- Lainnya :
4) Eliminasi
c) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Keluhan :
- Lainnya :
d) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Keluhan :
- Lainnya :
5) Pola aktivitas dan istirahat

a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total
b) Istirahat Dan Tidur

Sebelum sakit
Saat ini
6) Interaksi Sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman.
7) Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman :
- Rasa Nyaman :
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan :
8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial

sesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin :
- Imunisasi :
- Olahraga :
- Upaya keharmonisan keluarga:
- Stres dan adaptasi :
8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis / apatis / delirium/ somnolen / sopor/ koma
GCS : Verbal:……….Motorik……….Mata :……………..
Penampilan : tampak sakit ringan/sedang/berat
Tanda-tanda Vital : Nadi = ….. x/menit, Suhu =…… 0 C, TD =………… mmHg,
RR =……… x/menit, Skala Nyeri: ……….
BB: ……Kg, TB:……. Cm, BMI: …………
b. Pemeriksaan Kepala
• Inspeksi :
Bentuk kepala (dolicephalus/ lonjong, brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan (+ / -),
hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), trepanasi ( + / - ).
Lainnya:…………
• Palpasi :
Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
c. Pemeriksaan Wajah :
• Inspeksi :
Ekspresi wajah (tegang/meringis / rileks), dagu kecil (+/-), Edema (+/),
kelumpuhan otot-otot fasialis (+/-), sikatrik (+/-), micrognathia (+/-), rambut wajah
(+/-)
d. Pemeriksaan Mata
• Inspeksi :
- Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
- Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
- Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ), peradangan ( + / - )
luka ( + / - ), benjolan ( + / - )
- Bulu mata (rontok atau tidak rontok)
- Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….
- Reaksi pupil terhadap cahaya : (miosis / midriasis) isokor ( + / - )
- Kornea : warna ..............
- Nigtasmus ( + / - ), Strabismus ( + / - )
- Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
- Penggunaan kontak lensa: ya/tidak
- Penggunaan kaca mata: ya/tidak
- Lainnya:………………
• Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata : ……………
e. Pemeriksaan Telinga
• Inspeksi dan palpasi
- Amati bagian telinga luar : bentuk …………………
Lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),peradangan ( + / - ), penumpukan serumen (+/-).
- perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
- Tes kepekaan telinga :......................
f. Pemeriksaan Hidung
• Inspeksi dan palpasi
- Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (adakah pembengkakan
atau tidak )
- Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ),
pembesaran/polip ( + / - )
- pernafasan cuping hidung ( + / - ).
g. Pemeriksaan Mulut dan Faring

• Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir : Kelainan konginetal (labioscisis, palatoseisis, atau
labiopalatoseisis ), warna bibir …………, lesi ( + / - ), bibir pecah (+ / - ).
- Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Gingivitis ( + / - ),
gigi palsu ( + / - ), gigi goyang ( + / - ), gigi maju ( + / - ).
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm : ( + / - )
- Lidah : Warna lidah : ………., Perdarahan ( + / - ), Abses ( + / - ), Ukuran ….
- Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : …………… uvula ( simetris /
tidak ), Benda asing : ( ada / tidak )
- Tonsil : T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4
- Mallampati : I, II, III, IV
- Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )
h. Pemeriksaan Leher
• Inspeksi dan amati dan rasakan :
- Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut (+ /-),
perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
- Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
- Vena jugularis : pembesaran ( + / - )
- Pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), posisi trakea (simetris/tidak simetris)
- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + / - ), ekstensi : ( + / - ),
fleksi : ( + / - ), menggunakan collar : ( + / - )
- Leher pendek: ya/tidak
• Palpasi
- Kelenjar tiroid: ukuran…….., intensitas……….
- Vena jugularis : tekanan : …….
- Jarak thyro mentalis , 6 cm : ( + / - )
- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + / - ), ekstensi : ( + / - ),
fleksi : ( + / - ), menggunakan collar : ( + / - )
i. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

- Inspeksi
- Bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).
- Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - )
- Areola : perubahan warna (+ / - )
- Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
• Palpasi
- Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa (+ /-),
mobile (+/-)
j. Pemeriksaan Torak
b) Pemeriksaan Thorak dan Paru
• Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest/
Simetris/ Asimetris), keadaan kulit ..........................
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi
suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - )
- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s
/ Kusmaul)
- Batuk (+/- ), jelaskan..................
• Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama
/ tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................
• Perkusi
Area paru : ( sonor / hipersonor / dullnes )
• Auskultasi
- Suara nafas
• Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) ,
• Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar )
• Area Bronkovesikuler : ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan
• Terdengar : Bronkophoni (+/-), Egophoni (+/-), Pectoriloqy (+/-)
- Suara tambahan
• Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - )
c) Pemeriksaan Jantung
• Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
• Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
• Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
• Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ /-)
k. Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi
- Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
- Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
- Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
- Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ........x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )
- Perkusi : Tympani ( + / - ), dullness ( + / - ), Lainnya.........................
- Palpasi
- Distensi ( + / - ), Difans muskular ( + / -)
- Palpasi Hepar :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan
(halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
- Palpasi Lien : Pembesaran lien : ( + / - )
- Palpasi Appendik :
▪ Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar
kontralateral ( + / - ).
▪ Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )
- Palpasi Ginjal :Nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak teraba).
l. Pemeriksaan Tulang Belakang :

- Inspeksi:
- Kelainan tulang belakang: Kyposis (+/-), Scoliosis (+/-), Lordosis (+/-)
Perlukaan (+/-), infeksi (+/-), mobilitas (leluasa/terbatas)
- Palpasi:
Fibrosis (+/-), HNP (+/-)
Lainnya……………………..
m. Pemeriksaan Genetalia
a) Genetalia Pria
• Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Terpasang kateter (+/-), Lainnya:………………
• Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma
( + / - ), Tumor testiscular ( + / - ), Lainnnya........................
• Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
Lainnya…………………….
b) Pada Wanita
• Inspeksi :
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ),
keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ).
Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )
Terpasang kateter (+/-)
Lainnya…………………
n. Pemeriksaan Anus
• Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )
Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
• Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………
o. Pemeriksaan Ekstremitas
a) Ekstremitas Atas
• Inspeksi
ROM: ………………..
Lainnya:……………..
• Palpasi
Perfusi:…….
CRT:…..
Edema : ( 1 – 4)
Lakukan uji kekuatan otat : ( 1 – 5 )
b) Ekstremitas Bawah :
• Inspeksi
ROM: ………………..
• Palpasi
Perfusi:…….
CRT:……
Edema : (1 – 4 )
Lakukan uji kekuatan otot : ( 1 – 5 )
Kesimpulan palpasi ekstermitas :
- Edema :
- uji kekuatan otot :
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –
muntah ( + / -) riwayat kejang ( + / -), penurunan tingkat kesadaran ( + / -), riwayat
pingsan ( + / -), tanda-tanda TIK lainnya:………………
2. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ………..
Nervus II, Opticus ( penglihatan )...............
Nervus III, Ocumulatorius .....................
Nervus IV, Throclearis ………………
Nervus V, Thrigeminus :
- Cabang optalmicus : ...................
- Cabang maxilaris : .............................
- Cabang Mandibularis : ..........................
Nervus VI, Abdusen …………………..
Nervus VII, Facialis .............................
Nervus VIII, Auditorius ..........................
Nervus IX, Glosopharingeal .................................
Nervus X, Vagus …………………..
Nervus XI, Accessorius .................................
Nervus XII, Hypoglosal ..................................
3. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ( + / -), benda tajam ( + / -), Menguji sensasi
panas / dingin ( + / -), kapas halus ( + / -).
4. Memeriksa reflek kedalaman tendon
- Reflek fisiologis
f. Reflek bisep ( + / -)
g. Reflek trisep ( + / -)
h. Reflek brachiradialis ( + / -)
i. Reflek patella ( + / -)
j. Reflek achiles ( + / -)
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
f. Reflek babinski ( + / -)
g. Reflek chaddok ( + / -)
h. Reflek schaeffer ( + / -)
i. Reflek oppenheim ( + / -)
j. Reflek gordon ( + / -)
9. Data Penunjang Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
b. Pemeriksaan Radiologi : ………………………………………………………

Hasil Pemeriksaan radiologi……………………………………………………..
c. Lain-lain:…………………………………………………………………………
Hasil pemeriksaan……………………………………………………………….
10. Therapi Saat ini :

………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
11. Kesimpulan status fisik (ASA):

………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
12. Pertimbangan Anestesi

a. Faktor penyulit:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Jenis Anestesi:………………………………………………………………………
Indikasi:…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Teknik Anestesi:…………………………………………………………………..
Indikasi:……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2) Analisa Data

1 DS:
DO:
2 DS:
DO:
II. Problem ( Masalah )

III. Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
Nama : No. CM :
Umur : Dx :
No Problem(Ma Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama & Paraf

salah) Tujuan Intervensi
S:
O:
A:
P:
Lampiran 4: Contoh cover laporan pendahuluan
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI PADA Tn. X DENGAN LAPAROTOMY

TEKNIK ANESTESI UMUM DI RUMAH SAKIT XXX
Disusun Oleh:
Nama : ..............................................................
NIM : ..............................................................
Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik
(...................................................) (...................................................)
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI PROGRAM SARJANA TERAPAN

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
2021
Lampiran 5: Contoh cover laporan kasus
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI PADA Tn. X DENGAN LAPAROTOMY

TEKNIK ANESTESI UMUM DI RUMAH SAKIT XXX
Disusun Oleh:
Nama : ..............................................................
NIM : ..............................................................
Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik
(...................................................) (...................................................)

2021
Lampiran 6: Lembar penilaian LP dan Askan
PENILAIAN LP DAN ASKAN
Nama Mahasiswa :
NIM :
No Aspek Yang Dinilai Bobot

1 LAPORAN PENDAHULUAN 10
a. Kelengkapan konsep penyakit (definisi, etiologi/faktor risiko,
tanda gejala, klasifikasi, patofisiologi, pemeriksaan diagnostik,
komplikasi, penatalaksanaan umum)
b. Pathway penyakit sampai dengan masalah keperawatan
c. Fokus pengkajian
d. Penentuan masalah kesehatan
e. Kelengkapan tindakan keperawatan
f. Referensi terbaru minimal 5
2 PENGKAJIAN 20
a. Mengumpulkan data subjektif dan objektif
b. Menuliskan jenis data secara lengkap
c. Melengkapi data penulisan
d. Mengumpulkan data penunjang
e. Menuliskan masalah keperawatan dan kolaborasi
3 DIAGNOSA KEPERAWATAN 15
a. Menganalisa data subjektif dan objektif
b. Merumuskan diagnosa keperawatan benar
c. Memprioritaskan diagnose keperawatan
d. Diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi pasien
berdasarkan hasil pengkajian
4 PERENCANAAN 20
a. Menetapkan tujuan rencana tindakan dengan SMART
b. Menetapkan kriteria hasil yang dapat diukur
c. Relevansi tindakan dengan diagnosa keperawatan
d. Menguraikan tindakan keperawatan secara operasional untuk
penyelesaian masalah pasien
e. Mendokumentasikan rencana tindakan
5 IMPLEMENTASI 20
a. Menggunakan komunikasi terapeutik
b. Kemampuan melibatkan peran serta klien dan keluarga
c. Menggunakan alat secara efisien/sesuai kebutuhan
d. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan
e. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan yang lain
f. Mendokumentasikan tindakan dengan benar
6 EVALUASI 15
a. Menuliskan evaluasi dengan format SOAP
b. Kualitas isi perkembangan klien
c. Data subjektif dan objektif, sesuai dengan kriteria hasil
d. Ketajaman analisa evaluasi, tindak lanjut dan modifikasi
TOTAL 100
................................, .......................................
Preseptor/ pembimbing klinik
........................................
Lampiran 7: Lembar Presentasi Jurnal
PENILAIAN PRESENTASI JURNAL

Nama Mahasiswa :
NIM :
No Aspek Yang Dinilai Bobot Tgl, Nama, dan TTD Preseptor

Judul jurnal:
1 Kemampuan mempresentasikan
resume jurnal:
a. menguasai isi jurnal 20
b. mampu menghubungan dengan
referensi lain
2 Kemampuan mengkritisi kelebihan 20
dan kekurangan jurnal
3 Penampilan mahasiswa: 20
a. attitude
b. skill komunikasi
c. sistematis
4 Kemampuan dalam memberikan 20
saran terhadap kekurangan yang ada
dalam jurnal
5 Kemampuan mengkorelasikan 20
dengan setting RS
TOTAL 100
................................, .......................................
........................................
Lampiran 8: Lembar penilaian presentasi kasus
FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS KELOMPOK
Waktu (Hari/Tanggal/Jam) : ……………………………………

Diagnosa/Problem : ……………………………………
Ruang praktik : ……………………………………
Presenter : ……………………………………
Aspek Penilaian Presus

No Nama Mahasiswa NIM Total
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
................................, .......................................
(........................................)
Keterangan Aspek Penilaian Presus:
1. Kemampuan mempresentasikan overview kasus
Rentang >75 70-74.9 65-65.9 60-64.9 55-59.9 40-54.9
nilai
Aspek 1 Resume Resume kasus Resume Resume Resume kasus Resume
kasus dipresentasik kasus kasus dipresentasik kasus
dipresentasik an tidak dipresentasi dipresentasi an tidak dipresenta
an secara lengkap kan tidak kan tidak lengkap sikan
lengkap hanya lengkap lengkap hanya <50% dari
(>90%) mempresenta hanya hanya mempresenta aspek
mencakup: sikan 4 mempresent mempresent sikan 1 keseluruha
1. Data diantara 5 asikan 3 asikan 2 diantara 5 n
esensial komponen diantara 5 diantara 5 komponen
2. Diagnose atau sekitar komponen komponen atau sekitar
kep 80-90% dari atau sekitar atau sekitar 50-59% dari
3. NOC/NIC aspek 70-79% dari 60-69% dari aspek
4. Implemen keseluruhan aspek aspek keseluruhan
tasi keseluruhan keseluruhan
5. Evaluasi
2. Kemampuan mengidentifikasi data yang esensial dari masalah pasien

Rentang >75 70-74.9 65-65.9 60-64.9 55-59.9 40-54.9
nilai
Aspek 2 Data esensial lengkap Data Data Data Data Data
(>90%), sudah betul esensial esensial esensial esensial esensial
& tidak perlu diidentifik diidentifik diidentifik diidentifikas diidentifik
klarifikasi atau perlu asi 80- asi 70- asi 60- i 50-59% asi <50%
klarifikasi lebih 89% atau 79% atau 69% atau atau 3 dari 7 atau 2 dari
lanjut: 6 dari 7 5 dari 7 4 dari 7 komponen, 7
1. Keluhan utama komponen komponen komponen perlu komponen
2. Riw. Penyakit perlu perlu perlu klarifikasi perlu
dahulu klarifikasi klarifikasi klarifikasi klarifikasi
3. Riw. Penyakit
sekarang
4. Riw. Penyakit
keluarga
5. Hasil pemeriksan
fisik
6. Hasil pemeriksaan
penunjang
7. Analisa data
(do/ds)
3. Kemampuan mengidentifikasi dan mendiskusikan mekanisme dasar dalam bentuk
pathway
Rentang >75 70-74.9 65-65.9 60-64.9 55-59.9 40-54.9
nilai
Aspek 3 Analisa sebab akibat Analisa Analisa Analisa Analisa Analisa
dari masalah klien sebab sebab sebab sebab akibat sebab
dalam bentuk akibat dari akibat dari akibat dari dari masalah akibat dari
pathway kasus benar masalah masalah masalah klien dalam masalah
dan lengkap (>90%), klien klien klien dalam bentuk klien
mencakup: dalam dalam bentuk pathway dalam
1. faktor bentuk bentuk pathway kasus 50- bentuk
predisposisi, pathway pathway kasus 60- 59% benar pathway
presipitasi kasus 80- kasus 70- 69% benar atau kasus
2. etiologi 90% benar 79% benar atau meliputi 2 <50%
3. mekanisme atau atau meliputi 3 dari 6 benar
perjalanan meliputi 5 meliputi 4 dari 6 komponen
penyakit dari 6 dari 6 komponen yang harus
4. manifestasi klinik komponen komponen yang harus ada
5. respon yang harus yang harus ada
pasien/masalah ada ada
keperawatan
6. komplikasi
4. Kemampuan mengintegrasikan dan mengaplikasikan ilmu-ilmu dasar terhadap

kasus
Rentang >75 70-74.9 65-65.9 60-64.9 55-59.9 40-54.9
nilai
Aspek 4 Kasus Kasus Kasus Kasus Kasus Kasus
diintegrasika diintegrasika diintegrasi diintegrasi diintegrasi diintegras
n dengan n dengan kan kan kan dengan ikan
teori secara teori 80-90% dengan dengan teori 50-59 dengan
tepat tepat teori 70- teori 60- tepat teori
79% tepat 69% tepat <50%
tepat
5. Kemampuan penguasaan pengetahuan selama presentasi

Rentang >75 70-74.9 65-65.9 60-64.9 55-59.9 40-54.9
nilai
Aspek 5 Kemampuan Kemampuan Kemampuan Kemampuan Kemampuan Kemampuan
penguasaan penguasaan penguasaan penguasaan penguasaan penguasaan
pengetahuan pengetahuan pengetahuan pengetahuan pengetahuan pengetahuan
selama selama selama selama selama selama
presentasi presentasi presentasi presentasi presentasi presentasi
>90%: 80-90% 70-79% 60-69% 50-59% <50%
1. Kasus (mengacu (mengacu (mengacu (mengacu (mengacu
dikuasai pada pada pada pada pada
(30%) indikator/ko indikator/ko indikator/ko indikator/ko indikator/ko
2. Teori terkait m ponen m ponen m ponen m ponen m ponen
kasus penilaian) penilaian) penilaian) penilaian) penilaian)
dikuasai
(20%)
3. Tepat dalam
menjawab
pertanyaan
peserta
(30%)
4. Menyerahka
n evidence
base dalam
memberikan
jawaban
(20%)
6. Organisasi/efisiensi dalam proses penyampaian kasus

Rentang >75 70-74.9 65-65.9 60-64.9 55-59.9 40-54.9
nilai
Aspek 6 Kasus Kasus Kasus Kasus Kasus Kasus
disampaikan disampaik disampaik disampaik disampaikan disampaikan
secara: an 80-90% an 70-79% an 60-69% 50-59% <50%
1. Terstruktur/si (mengacu (mengacu (mengacu (mengacu (mengacu
stematis pada pada pada pada pada
(30%) indikator/ indikator/ indikator/ indikator/kom indikator/kom
2. Jelas/mudah kom ponen kom ponen kom ponen ponen ponen
dipahami penilaian) penilaian) penilaian) penilaian) penilaian)
(20%)
3. Efektif &
efisien, waktu,
media (10%)
4. Benar (40%)
7. Performance mahasiswa, attitude, sistematik dan ketrampilan komunikasi

Rentang >75 70-74.9 65-65.9 60-64.9 55-59.9 40-54.9
nilai
Aspek 7 1. Sikap Performance Performance Performance Performance Performance
baik/respe mahasiswa, mahasiswa, mahasiswa, mahasiswa, mahasiswa,
k (30%) attitude, attitude, attitude, attitude, attitude,
2. Percaya diri sistematik, & sistematik, & sistematik, & sistematik, & sistematik, &
(20%) kemampuan kemampuan kemampuan kemampuan kemampuan
3. Penampilan komunikasi komunikasi komunikasi komunikasi komunikasi
rapi&bersih 80-90% 70-79% 60-69% 50-59% <50%
(20%) (mengacu (mengacu (mengacu (mengacu (mengacu
4. Komunikasi pada pada pada pada pada
baik (30%) indikator/ko indikator/ko indikator/ko indikator/ko indikator/ko
m ponen m ponen m ponen m ponen m ponen
penilaian) penilaian) penilaian) penilaian) penilaian)
Lampiran 9: Lembar penilaian Mini Cex
PENILAIAN MINI CEX
Waktu (Hari/Tanggal/Jam) : ……………………………………

Diagnosa/Problem : ……………………………………
Ruang praktik : ……………………………………
Presenter : ……………………………………
Aspek Penilaian
No Nama Mahasiswa NIM Total
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
................................, .......................................
(........................................)
ASPEK PENILAIAN MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE (Mini-CEX)
1. Keterampilan komunikasi terapeutik

Indikator penilaian >75 65-75 50-64.9 <50
a. Sopan dan santun dengan klien Semua 5-6 dari 7 3-4 dari 7 melakukan
b. Mengeksplor perspektif klien indikator indikator indikator 1-2 dari 7
c. Terbuka penilaian penilaian penilaian indikator
dilakukan dilakukan dilakukan penilaian
d. Jujur
dengan dengan dengan
e. Tidak menggunakan jargon/kata- tepat tepat tepat
kata medis
f. Menyepakati renpra dengan klien
g. Mengucapkan salam
2. Keterampilan pemeriksaan fisik

a. Dilakukan secara sekuensial dan Semua 4 dari 5 2-3 dari 5 Hanya
efisien indikator indikator indikator melakukan
b. Pemeriksaan dilakukan sesuai penilaian penilaian penilaian 1 dari 5
dilakukan dilakukan dilakukan indikator
dengan masalah klinis
dengan dengan dengan penilaian
c. Memberikan penjelasan kepada tepat tepat tepat
klien
d. Memperhatikan kenyamanan klien
e. Memperhatikan privasi klien
3. Profesionalisme/kualitas kemanusiaan
a. Menunjukkan respek, empati dan Semua 4-5 dari 6 2-3 dari 6 Hanya
kesungguhan indikator indikator indikator melakukan
b. Membina hubungan saling percaya penilaian penilaian penilaian 1 dari 6
dilakukan dilakukan dilakukan indikator
c. Memperhatikan kebutuhan
dengan dengan dengan penilaian
kenyamanan dan kerahasiaan tepat tepat tepat
d. Berperilaku yang sesuai dengan
agama dan etik
e. Menyadari kekurangan diri sendiri
f. Bertindak sesuai kewenangan
4. Kemampuan pengumpulan dan interpretasi data
a. Memberikan kesempatan pada Semua 2-3 dari 4 1 dari 4 tidak
pasien untuk menceritakan indikator indikator indikator melakukan
keadaannya penilaian penilaian penilaian sama
dilakukan dilakukan dilakukan sekali
b. Menggunakan pertanyaan yang tepat
secara efektif untuk menggali data tepat tepat tepat
yang adekuat dan akurat
c. Respon verbal dan non verbal sesuai
d. Memperhatikan respon verbal dan
non verbal klien
5. Keterampilan pengambilan keputusan klinis/intervensi keperawatan

a. Menegakkan diagnosa dengan tepat Semua 2 dari 3 1 dari 3 tidak
b. Merencanakan intervensi indikator indikator indikator melakukan
keperawatan yang tepat penilaian penilaian penilaian sama
dilakukan dilakukan dilakukan sekali
c. Memperhatikan hasil pemeriksaan
diagnostic dan laboratorium yang tepat tepat tepat
sesuai dengan masalah klinis
6. Organisasi/efisiensi pelaksanaan
a. Membuat prioritas Semua 2 dari 3 indikator 1 dari 3 tidak
dengan tepat indikator penilaian indikator melakukan
b. Tepat waktu penilaian dilakukan penilaian sama
dilakukan dengan tepat dilakukan sekali
c. Membuat kesimpulan
dengan tepat dengan tepat
7. Kompetensi klinis keperawatan secara keseluruhan

a. Mendemonstrasikan penilaian klinis Semua 4-5 dari 6 2-3 dari 6 melakukan
yang memuaskan indikator indikator indikator 1 dari 6
b. Melakukan sintesa dengan baik penilaian penilaian penilaian indikator
dilakukan dilakukan dilakukan
c. Menunjukkan efektivitas dan efisien
d. Menggunakan sumber daya dengan tepat tepat tepat
tepat
e. Memperhatikan risiko dan manfaat
f. Menyadari kekurangan diri sendiri
Lampiran 10: Penilaian DOPS
PENILAIAN DIRECT OBSERVASIONAL PROCEDURE SKILLS (DOPS)
Inisial Klien : ……………………………….

Masalah Klien/ Diagnosa Medis : ……………………………….
Fokus Tindakan : ……………………………….
KOMPONEN PENILAIAN SKOR

NO.
0 1 2
A FASE PRE INTERAKSI
1 Mencocokkan rencana tindakan dengan program terapi/
dokumentasi klien
2 Menyiapkan alat sesuai dengan kebutuhan dan fungsi
3 Menyiapkan alat dengan memperhatikan prinsip steril/ bersih
dan teliti
4 Mencuci tangan
B FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur
4 Kontrak waktu
5 Menyiapkan klien dan lingkungan
C FASE KERJA
1 Penempatan alat memudahkan tindakan dan tidak mengganggu
pergerakan klien dan perawat
2 Pelaksanaan sistematis dan memperhatikan prinsip bersih/
steril
3 Waktu efisien
4 Mempertimbangkan kondisi klien dan menjaga kenyamanan
5 Kemampuan prosedural secara keseluruhan
6 Melakukan komunikasi terapeutik
7 Ketelitian dan ketenangan selama tindakan
8 Kreatifitas tinggi
D FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
3 Berpamitan dan mengucapkan terima kasih
Jumlah Score
NILAI =( jumlah score :4) x 10
KETERANGAN : Evaluator,
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan tetapi tidak sempura/ dengan bantuan
2 : dilakukan dengan sempurna/ mandiri (…………………………………………….)
Lampiran 11: Format Penilaian Ujian Klinik
FORMAT PENILAIAN UJIAN KLINIK
NAMA MAHASISWA :
NIM :
TANGGAL UJIAN :
RUANG :
A. PROSES KEPERAWATAN ANESTESI DAN DOKUMENTASI (Nilai = Score/600) (30%)

Nilai Bobot
1 2 3 4 x nilai
A PENGKAJIAN
1. Ketepatan penggunaan alat pengkajian 30
2. Keterampilan pengambilan data 30
3. Validitas data 20
4. Kelengkapan data kajian 20
B PERUMUSAN DIAGNOSA/MASALAH
1. Ketepatan pengelompokan data 25
2. Ketepatan menganalisa data 50
3. Ketepatan perumusan diagnosa 25
C PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnosa kep. 25
anestesi/masalah
2. Ketepatan tujuan dan kriteria hasil 35
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnosa 40
kep. Anestesi/masalah
D IMPLEMENTASI
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 35
2. Sesuai dengan rencana tindakan 20
3. Kemampuan melibatkan peran serta klien 20
4. Menggunakan kata kerja operasional 15
5. Terdapat nama dan tanda tangan 10
E EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subjektif, objektif sesuai kriteria 20
b. Ketajaman menganalisa evaluasi 25
c. Tindak lanjut dan modifikasi 15
2. Validitas proses evaluasi 20
3. Penampilan klien setelah dirawat 20
F PENAMPILAN PENGELOLAAN
1. Inisiatif 25
2. Ketelitian pengelolaan 35
3. Tanggung jawab pengelolaan 25
4. Penampilan dan sikap teruji 15
Jumlah 600
B. TINDAKAN KEPERAWATAN ANESTESI (50%)
No Komponen Penilaian 1 2 3 4 Total
1 Mendemonstrasikan pemahaman mahasiswa kepada
pembimbing
1. Menjelaskan indikasi, tujuan, komplikasi dan
langkah prosedur tindakan
2. Menjelaskan anatomi fisiologi terkait organ yang
akan dilakukan tindakan
2 Melaksanakan informed consent
1. Menjelaskan prosedur kepada pasien
2. Mendapatkan persetujuan tindakan dari pasien
dan keluarga
3 Mendemostrasikan persiapan prosedur yang sesuai
1. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
2. Memposisikan pasien dan menjaga privasi
4 Melakukan prosedur tindakan secara aman dan benar
kepada pasien*
5 Kemampuan secara teknin
1. Melakukan tindakan sesuai urutan
2. Melakukan tindakan secara efektif
3. Menggunakan waktu dan alat secara efisien
6 Teknin septik
1. Cuci tangan dengan benar
2. Menggunakan APD dengan benar
3. Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat
dengan benar
7 Mencari bantuan saat diperlukan
8 Manajemen sesudah prosedur
1. Menjelaskan kepada pasien apa yang harus
dilakukan setelah tindakan
2. Memonitor hasil tindakan
3. Membereskan alat dan merapikan alat dengan
memperhatikan universat precaution
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar
9 Kemampuan komunikasi terapiutik
1. Memberikan kesempatan pada klien untuk
bertanya atau menjawab pertanyaan
2. Berbicara dengan kata-kata yang sopan dan
santun
3. Menghindari istilah yang tidak dipahami pasien
4. Mengeksplor pasien dengan pertanyaan terbuka
10 Mempertimbangkan kondisi pasien
1. Respek
2. Empati
3. Percaya kepada pasien
4. Sabar akan keterlibatan pasien
11 Mempertahankan keselamatan pasien dari tahap pre
interaksi sampai terminasi
Jumlah skor
Nilai: (jumlah skor/44) x 100
C. RESPONSI = Score/100 (20%)
Nilai Bobot x
1 2 3 4 nilai
1 Mampu menjawab pertanyaan dengan benar 50
2 Argumentasi ilmiah/berdasarkan fakta atau 30
pengalaman empiris
3 Penampilan rapi, sopan, percaya diri 20
Jumlah 100
D. REKAPITULASI NILAI UJIAN = Score total/100

No Nilai Nilai x
Aspek Yang Dinilai Bobot
Bobot
1 Proses keperawatan anestesi dan 30
dokumentasi
2 Penampilan kinerja 50
3 Responsi 20
Jumlah 100
Lampiran 12: Format Penilaian SOCA
FORMAT PENILAIAN STRUCTURED ORAL CASE ANALYSIS (SOCA)
NAMA MAHASISWA :
NIM :
TANGGAL UJIAN :
No Kriteria Penilaian Bobot Nilai

A. Identifikasi Masalah
1 Mengidentifikasi masalah keperawatan anestesi sesuai kasus 10
yang diberikan
2 Menentukan prioritas masalah keperawatan anestesu sesuai 5
dengan kasus
3 Menjelaskan alasan menentukan prioritas masalah keperawatan 5
anestesi
B. Analisis masalah dan Sintesis
4 Menjelaskan mengapa masalah keperawatan anestesi pada kasus 15
dapat terjadi
5 Menjelaskan bagaimana proses keperawatan anestesi tersebut 20
muncul
6 Menjelaskan tindakan keperawatan anestesi yang dilakukan 15
untuk mengatasi masalah sesuai dengan kebutuhan pasien
C. Performance
7 Menyimpulkan kasus 10
Misal: Tn. A mengalami …… karena …… yang ditunjang oleh
faktor ……
8 Kerangkan konsep (skema) menuju sintesis 10
9 Afektif (Attitude) 3
a. Penampilan rapi
b. Sikap saat presentasi
10 Komunikasi 4
a. Suara jelas
b. Intonasi pada pernyataan-pernyataan penting
c. Ada kontak mata
d. Bahasa tubuh tidak berlebihan
11 Sistematika berpikir 3
a. Tata bahasa benar dalam menuangkan ide
b. Manajemen waktu
Jumlah 100
Lampiran 13: Daftar Nama Mahasiswa
DAFTAR NAMA MAHASISWA PK 3

NO NIM NAMA MAHASISWA RS PRAKTIK

1 180106014 AZZAH AZARIA WULANDARI
2 180106003 DWI ATIKA SAFITRI
3 180106013 FARAH FILDZAH ROSADI
4 180106004 FITRIANINGSIH
5 180106005 HARNITA
RSUD KARDINAH
6 180106007 KHAERUL AMIN TRISETYO
TEGAL
7 180106008 MILKHA AMALIA
8 180106009 NANDA FARAH FELISKA
9 180106010 NISA MEGA GUMILANG
10 180106011 RATRI WULANDARI
11 180106012 RUMANTIKA

Buku Panduan PK3 Lengkap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan PK3 Lengkap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan PK3-KAPST | 1

VISI MISI KEPERAWATAN SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

Buku Panduan PK3-KAPST | 2

Nama modul : Buku Panduan Praktik Klinis 3

Koordinator : Wilis Sukmaningtyas, SST., S.Kep., Ns., M.Kes

Dosen Pengampu : Tophan Heri Wibowo, S.Kep., Ns., MAN

Purwokerto, 26 Juli 2021

Wilis Sukmaningtyas, SST., S.Kep, Ns., M.Kes

Ns. Dwi Novitasari., S.Kep., M.Sc.

Buku Panduan PK3-KAPST | 3

Purwokerto, Juli 2021

Buku Panduan PK3-KAPST | 4

VISI MISI KEPERAWATAN SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

Buku Panduan PK3-KAPST | 5

Buku Panduan PK3-KAPST | 6

Lampiran 1 Sistematika penyusunan laporan pendahuluan

Buku Panduan PK3-KAPST | 7

NEW NORMAL RUMAH SAKIT UMUM UNTUK MAHASISWA PRAKTIK

Pandemi Covid-19 membuat masyarakat membatasi kunjungan ke rumah sakit

Buku Panduan PK3-KAPST | 8

Buku Panduan PK3-KAPST | 9

A. DESKRIPSI MATA AJAR

B. JUMLAH SKS DAN LAMA PRAKTIK

Adapun jadwal kegiatan praktik klinis 3 sebagai berikut:

Buku Panduan PK3-KAPST | 10

Buku Panduan PK3-KAPST | 11

Buku Panduan PK3-KAPST | 12

Buku Panduan PK3-KAPST | 13

Buku Panduan PK3-KAPST | 14

Buku Panduan PK3-KAPST | 15

Buku Panduan PK3-KAPST | 16

Buku Panduan PK3-KAPST | 17

PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK

A. PESERTA DAN WAKTU PRAKTIK

B. PEMBIMBING DAN TUGAS PEMBIMBING

Buku Panduan PK3-KAPST | 18

Buku Panduan PK3-KAPST | 20

E. TUGAS MAHASISWA PRAKTIK KLINIS 3

Buku Panduan PK3-KAPST | 23

B. CAKUPAN DAN BOBOT EVALUASI

C. SYARAT DAN KETENTUAN MENGIKUTI UJIAN KLINIK

Buku Panduan PK3-KAPST | 24

Buku Panduan PK3-KAPST | 25

Praktik Klinis 3 dirancang untuk memberikan pengalaman klinik yang sedekat

Buku Panduan PK3-KAPST | 26

Buku Panduan PK3-KAPST | 27

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI

2) Identitas Penanggung Jawab

2) Riwayat Penyakit Sekarang

3) Riwayat Penyakit Dahulu

4) Riwayat Penyakit Keluarga

c. Pola Kebutuhan Dasar

5) Pola aktivitas dan istirahat

b) Istirahat Dan Tidur

8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- uji kekuatan otot :

3. Data Penunjang Diagnostik

b. Pemeriksaan Radiologi : ………………………………………………………

4. Therapi Saat ini :

5. Kesimpulan status fisik (ASA):

No Symptom Etiologi Problem

II. INTRA ANESTESI