RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

INTRA NATAL CARE

OLEH :
IWAN INDRIAWAN
NPM 2022207209457

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
TAHUN 2023
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE
DENGAN PERSALINAN NORMAL

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 28 Mei 2023
Oleh : Iwan Indriawan

1. Identitas pasien dan Penanggung jawab

Identitas Istri/Pasien Penanggungjawab

Nama Ny. W Tn. N

Umur 22 th 24 th

Agama Islam Islam

Pendidikan SMA SMA

Pekerjaan IRT Karyawan Swasta

Alamat Sidodadi Sidodadi

KALA I : Tanggal 28 Mei 2023

I. DATA SUBJEKTIF
- Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah ,merasakan mulas-mulas dan
nyeri menjalar kepinggang. sampai terasa panas, perut terasakencang kencang
- Pasien mengatakan cemas dengan persalinannya nanti, apakah bisa normal atau
tidak
- Pasien mengatakan merasakan kencang-kencang diperutnya sejak dirumah
pk.09.00 wib (29-05-2023), lamanya 20-40 detik intensitas 2 – 3 kali dalam 10
menit
- Pasien mengatakan sudah mengeluarkan lendir bercampur darah dari jalan lahir
- pasien mengatakan pergerakan janin dalam 24 jam terakhir 16-20 kali.

II. Data Objektif :

- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : Composmentis
- Tanda-Tanda Vital :
● Tekanan Darah : 110/70 mmhg
● Suhu : 36,2°C
● Respirasi : 24x/menit
● Nadi : 88 x/ menit
- Pasien nampak menahan sakit
- Pasien tampak cemas dan khawatir
- HPHT : 21 Agustus 2022
- HPL/TP : 28 Mei 2023
- Leopold 1 : TFU 3 jari dibawah PX, bagian yang ada difundus adalah bokong
- Leopold 2 : Punggung bayi disebelah kanan.
- Leopold 3 : Bagian terdepan janin adalah kepala.
- Leopold 4 : Bagian terdepan janin sudah masuk PAP.
- Pembukaan 3 jari.
- TFU Mc.Donald : 30 cm.
- Taksiran Berat Janin : 2945 gram
- Vagina tampak lendir darah
- Pemeriksaan Dalam ( Tgl 29-05-2023)
Hasil:
Jam Hasil

10.50 Serviks mendatar, pembukaan 2-3 cm, presentasi kepala, ketuban

belum pecah, blood slym (+)

11.30 Pembukaan 6 cm, ketuban sudah pecah, presentasi kepala, lender

darah (+)

13.00 Pembukaan lengkap, kepala turun, lender darah (+), ketuban

sudah pecah. (dipimpin meneran)

- Pemeriksaan laboratorium :
a. Darah :
Hb :11,7 gr %,
Golongan darah : B+,
 HbSAg : Non reaktif
HIV : Non Reaktif
Sypilis : Non reaktif
b. Urine; urine analisa : protein uri (-),PH normal, GD : Normal
5. Observasi His

Tanggal Jam Interval Kekuatan Lamanya DJJ Frekuensi

28-05-2023 10.45 >30 detik Sedang 3-4 menit 147

11.05 >30 detik Sedang 3-4 menit 145

11.30 >30 detik Sedang 3-4 menit 146

12.00 >30 detik Kuat 3-4 menit 150

12.30 >40 detik Kuat 2-3 menit 148

13.00 >40 detik Kuat 2-3 menit 147

Analisa data Kala I

No Data Etiologi Problem

1. DS : Proses persalinan Nyeri

Pasien mengatakan nyeri pada

perut bagian bawah ,merasakan
mulas-mulas dan nyeri menjalar
kepinggang sampai terasa panas,
perut terasa mulai kencang kencang
sejak dirumah sekitar jam 09.00

DO :

- TFU 3 jari dibawah PX, bagian

yang ada difundus adalah
 bokong

- Punggung bayi disebelah kanan.

- Bagian terdepan janin adalah

kepala. Bagian terdepan janin
sudah masuk PAP.

- Pembukaan 3 jari.

- Pasien nampak menahan sakit

- TD : 120/80 mmHg, N :
80x/menit, R : 24x/menit, S :
36,5 0C

- DJJ : 148x/menit

- vagina tampak lendir darah

DS : Pasien mengatakan cemas

dengan persalinannya nanti,

apakah bisa normal atau
tidak.

DO : Pasien tampak cemas dan

khawatir
2.

Kurangnya Cemas
informasi tentang
kemajuan
persalinan

a. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri b.d proses persalinan
2) Cemas b.d kurangnya informasi tentang kemajuan persalinan

b. INTERVENSI

Dx. Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Nyeri b.d proses Setelah dilakukan 1. Lakukan 1.Untuk
persalinan tindakan keperawatan pengkajian mengetahui
selama 2 jpp jam pasien nyeri secara perkembangan
bisa mengerti penyebab komprehensif status
nyeri dengan kriteria hasil kesehatan
: pasien

- Mampu 2.Untuk
mengontrol nyeri 2. Kaji tipe dan mengetahui
sumber nyeri lokasi
- TTV dalam batas timbulnya
normal rasa nyeri

3.Untuk
mengurangi
rasa nyeri
3. Ajarkan teknik
nafas dalam
4.Untuk
mengamati
sejauh mana
kesiapan ibu
4. Observasi untuk
persalinan menghadapi
persalinan

5.Untuk
memberikan
pelayanan
yang tepat
bagi pasien

5. Manajemen
kala I
1.Untuk
menambah
 Setelah dilakukan pengetahuan
tindakan keperawatan pasien
selama 2 jam cemas
pasien berkurang dengan
kriteria hasil :

- Pasien mengerti 2.Untuk

tentang 1. Berikan mengurangi
kemanjuan informasi stress saat
persalinan tentang menghadapi
kemajuan persalinan
- Pasien tidak persalinan
Cemas b.d cemas
kurangnya
informasi tentang 3.Untuk
2. Anjurkan mengurangi
kemajuan pasien untuk
persalinan kecemasan
tidak tegang pada pasien
dan rileks

3. Beri dukungan
spiritual/moral

c. IMPLEMENTASI

Hari/tanggal Dx. Implementasi Respon Paraf

Kep

Minggu 1 Melakukan S : Pasien mengatakan

pengkajian nyeri nyeri di perut bagian
28 Mei 2023 secara bawah menjalar
09.40 komprehensif kepinggang dan juga
bagian jalan lahir

O: - Pasien tampak
meringis menahan
nyeri

- Pasien sadar
 - penuh dan CM

- KU sedang

- Pembukaan 3

- DJJ : 148x/mnt

- N : 82x/menit

- RR : 22x/mnt

S : Pasien mengatakan
Mengajarkan nyeri
teknik nafas O : Pasien tampak
dalam melakukan nafas dalam

S : Pasien mengatakan
kenceng-kenceng

O : Pasien tampak seperti

ingin menngejan
Mengobservasi
kemajuan

S : Pasien mengatakan
mengetahui tentang
kemajuan persalinan

O : Pasien tampak cemas

Memberikan
informasi
tentang S : Pasien mengatakan
kemajuan nyeri
persalinan O : Pasien tampak gelisah

2
S : Pasien mengatakan
 Menganjurkan sudah tidak kuat
pasien untuk
tidak tegang dan O : Pasien tampak cemas
rileks dan menarik nafas
dalam

Memberikan
dukungan moril
pada pasien

d. EVALUASI

Hari/tanggal/jam No. Dx Evaluasi Paraf

Minggu

28 Mei 2023 1 S : - Pasien mengatakan nyeri dan

semakin kenceng-kenceng
09.40
O : - Pasien tampak menahan nyeri

- Pasien tampak ingin meneran

- TTV :

TD : 120/80 mmHg

N : 80x/menit

R : 24x/menit

S : 36,5 0C

A : Masalah teratasi sebagian

 P : Lanjutkan intervensi kala II

a. Dampingi ibu sampai

melahirkan.

b. Berikan support kepada ibu

dengan mendengarkan keluhan
ibu.

S : Pasien mengatakan nyeri

2 O : Pasien tampak cemas dan gelisah

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi kala II

Dampingi ibu sampai melahirkan.

Berikan support kepada ibu dengan

mendengarkan keluhan ibu.

4. Data Objektif Kala II

a. Tanda-tanda Persalinan Kala II
Ibu tampak ingin mengejan, anus membuka, perineum menonjol, His (+),
frekuensinya 2-3 menit, lamanya >40 detik, kekuatan kuat. Pemeriksaan
dalam : Pembukaan lengkap, kepala turun di bidang H III-IV, vulva membuka,
presentasi kepala, urine (-), Ibu dipimpin untuk mengejan.
b. Keadaan umum : Baik, Kesadaran Compos Mentis (CM)
c. Status kesehatan janin dan ibu
1) Kemajuan turunnya janin di jalan lahir
Sudah ada kemajuan, ada enurunan kepala janin, kepala sudah memasuki
panggul
2) Kemajuan persalinan/pemeriksaan dalam
a) Pengawasan vulva cairan yang keluar
Vulva sudah membuka, cairan yang keluar disertai dengan lender dan
darah
b) Bagian terdepan janin
Bagian terdepan janin yaitu kepala sudah menghadap ke bawah
c) Keadaan perineum
 Perineum menonjol karena tekanan janin
d) Keadaan anus
Anus sudah membuka, tidak ada tanda hemoroid
d. Analisa data kala II

Data Etiologi Problem

DS : Pasien mengatakan Proses persalinan Nyeri akut

kenceng-kenceng
semakin kuat dan
ingin meneran

DO :

- KU : Baik

- Kesadaran : CM

- Ibu tampak
menahan sakit

- Ibu tampak ingin

meneran

- Pembukaan
lengkap (10)

- Tampak ada
tekanan pada anus

- Vulva sudah
membuka

- Perineum menonjol

- Pasien tampak
sering melakukan
nafas dalam

e. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut b.d dengan proses persalinan

f. INTERVENSI

Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

Kriteria Hasil
 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Untuk
b.d adanya tindakan asuhan Manajemen mengetahui
his proses keperawatan nyeri tingkat nyeri
persalinan selama 30 menit yang dialami
pasien tahu cara oleh pasien
mengejan yang
benar dnegan
kriteria hasil :

- Proses
persalinan
normal

- TTV dalam 2. Untuk

batas 2. Ajarkan mengurangi
normal teknik rasa nyeri
relaksasi

3. Untuk
3. Bantu memotivasi
pimpin ibu
mengejan
pada saat
his

4. Observasi 4. Untuk
kemajuan memantau
persalinan perkembangan
persalinan

g. IMPLEMENTASI

Hari/tanggal/jam Dx. Kep Implementasi Respon Paraf

Minggu Nyeri akut 1. Memonitor DS : Pasien

b.d adanya manajemen nyeri mengatakan
28 Mei 2023 his proses nyeri
13.00 persalinan
DO : Pasien
 tampak
meringis

DS : Pasien
mengatakan
2. Mengajarkan teknik akan
relaksasi melakukan
teknik
relaksasi

DO : Pasien
tampak
sering
melakukan
relaksasi

DS : Pasien
mengatakan
nyeri/sakit
dengan skala
5

DO :

3. Membantu - Pasien
memimpin tampak
mengejan pada saat meneran
his

DS : Pasien
mengatakan
nyeri

DO :

- Tampak
adanya
tekanan
pada anus
4. Mengobservasi
kemajuan - Vulva
persalinan sudah
 membuka

- Perineum
menonjol

- His
3-4x/menit
 h. EVALUASI

Hari/tanggal/jam No. Dx Evaluasi Paraf

Minggu Nyeri akut S:

b.d adanya
28 Mei 2023 his proses - Pasien mengatakan nyeri di
persalinan bagian bawah perut dan
13.15
bagian jalan lahir

- Pasien juga mengatakan

sudah lega karena bayinya
sudah lahir

O:

- Bayi lahir dengan jenis

kelamin perempuan

- BBL : 3100 gram

- Bayi tampak menangis

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi kala

III

5. Data Objektif Kala III

a. Keadaan bayi segera setelah lahir : apgar score

Score 0 1 2 1 menit 5 menit

Denyut Tidak < 100 / menit >100 / menit 2 2

Nadi ada

Pernafasan Tidak Lambat, tidak Teratur, 2 2

ada teratur menangis kuat

Tonus otot Lumpuh Ekstremitas Gerakan aktif 1 2

fleksi sedikit dan teratur

Reflek Tidak Gerakan gerakan kuat 2 2

ada sedikit
Warna kulit biru / Tubuh Tubuh dn 2 2
pucat kemerahan, ekstremitas
ekstremitas kemerahan
biru

Total 9 10

Kesimpulan : Kondisi bayi baik tidak mengalami asfiksia

Keadaan umum bayi baru lahir :

1) Berat badan : 3000 gram
2) Panjang badan : 49 cm
3) Lingkar kepala : 34 cm
4) Lingkar dada : 35 cm

b. Keadaan umum ibu

1) Kesadaran : Compos Mentis
2) TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 80x/menit, R : 24x/menit, S : 36,5
0
C
3) Keadaan kulit : turgor kulit elastis, warna sawo matang, tidak sianosis
4) Kedinginan : ibu tidak mengalami kedinginan

c. Keadaan uterus
1) Tanda-tanda kala III
Uterus tampak globuler, uterus tampak lebih besar, fundus tampak lebih
rendah, tali pusat tampak panjang
2) TFU : 3 jari dibawah pusat
3) Kontraksi : Teraba keras
4) Tanda-tanda pelepasan plasenta
a. Ada perubahan bentuk dan tinggi uterus, uterus tampak lebih bundar,
fundus tampak lebih rendah
b. Tali pusat terlihat memanjang dan menjulur keluar dari vulva
c. Plasenta lahir spontan lengkap, bentuk oval, warna plasenta merah tua,
diameter 20 cm
5) Jumlah darah yang keluar
± 150 cc.

d. Analisa data kala III

Data Etiologi Problem

DS : Pasien mengatakan Pelepasan plasenta Resiko perdarahan

 ingin minum

Pasien mengtakan
perut masih terasa
mules dan nyeri

DO :

- Pasien tampak
menahan sakit

- Kontraksi uterus
teraba keras

- Fundus tampak
lebih rendah

- Keluar darah ± 150

cc

- TTV :

TD : 120/80
mmHg

N : 80x/menit

R : 24x/menit

S : 36,5 0C

DS : Pasien mengatakan
daerah perineumnya
sakit, perih dan
terasa panas Trauma jalan lahir Resiko infeksi
(Robekan jalan lahir)

DO :

- Ada luka sobek

pada perineum

- Luka ± 4 cm

- Jumlah jahitan
 dalam : 5, luar : 5

e. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Resiko Perdarahan b.d pelepasan plasenta
2) Resiko infeksi b.d trauma jalan lahir (robekan jalan lahir)

f. INTERVENSI

Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

Kriteria Hasil

Resiko Setelah dilakukan a. Monitor tanda- a. Untuk

perdarahan b.d tindakan tanda vital ibu. mengetahui
pelepasan keperawatan 1x 6 status
plasenta jam Perawat perkembangan
mampu kesehatan
meminimalkan pasien
kemungkinan
terjadinya
komplikasi b. Untuk
perdarahan.dengan mencegah
kriteria hasil: perdarahan
b. Monitor tanda-
Darah keluar tanda
normal perdarahan.

c. Untuk
mencegah
adanya
c. Monitor
komplikasi
pemeriksaan
laboratorium.
d. Untuk
mengetahui
kondisi
kesehatan ibu
d. Pantau keadaan
 ibu. e. Untuk
mencegah
terjadinya
perdarahan
yang terlalu
banyak

e. Anjurkan ibu
untuk melapor
jika merasa
keluar darah
banyak.
1. Untuk
mengetahui
status
Setelah dilakukan perkembangan
tindakan kesehatan pasien
keperawatan
selama 1x6 jam
diharapkan tidak 1. Observasi
Resiko infeksi ada tanda-tanda TTV
b.d trauma infeksi dengan 2. Untuk mencegah
jalan lahir kriteria hasil : perdarahan
(robekan jalan berlebih
lahir) - Tidak ada
tanda-
tanda
infeksi

- Luka
jahitan 3. Untuk menutup
2. Observasi
bersih luka robekan
adanya
- TTV perdarahan
dalam pada luka
batas perineum
normal

3. Lakukan
heacting 4. Untuk mencegah
pada terjadinya
perineum infeksi
 4. Pertahankan
teknik steril
dan aseptik

f. IMPLEMENTASI

Hari/tanggal/jam Dx. Implementasi Respon Paraf

Kep

Senin 1 Memonitor tanda- DS : Pasien mengatakan

tanda vital ibu. haus, pasien
29 Mei 2023 mengatakan perut
13.20 masih mules

DO :

- Pasien tampak cemas

- Keluar darah ± 150 cc

TTV :

- TD : 120/80 mmHg

- N : 80x/menit,

- R : 24x/menit

- S : 36,5 0C

13.30 DS : Pasien mengatakan

Pantau keadaan sakit dibagian jalan
1 ibu lahir

DO : Kontraksi uterus
teraba keras, ibu
tampak gelisah,
keluar darah ± 150 cc

TD : 110/70 mmHg

N : 80x/mnt
 DS : Pasien mengatakan
nyeri

DO : Hb : 10,9
13.55 Memonitor

1 pemeriksaan
laboratorium.

DS : Pasien mengatakan
perih dibagian jalan
lahir
Melakukan heacting DO : Pasien tampak
13.50 pada perineum meringis
2
Jahitan : 5 jahitan

g. EVALUASI

Hari/tanggal/jam Dx. Kep Evaluasi Paraf

Selasa, 1 S : Pasien mengatakan perut

mules dan nyeri, pasien
29 Mei 2023 mengatakan haus
 13.30 O:- Pasien tampak menahan
sakit

- Fundus uteri semakin

rendah

- Kontraksi uterus teraba

keras

- Pasien tampak ingin

minum

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Monitoring perdarahan di
ruang rawat

S : Pasien mengatakan perih

dan merasa panas di
sekitar luka perineumnya

O:- Luka perineum ± 4 cm

2
- Jumlah jahitan luar : 5
dalam : 5

- Ada luka robekan jalan

lahir

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Monitoring tanda-tanda
infeksi

6. Data obyektif Kala IV

a. Keadaan umum ibu : Baik. Kesadaran : Compos Mentis (CM)

Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir dan rasanya ingin tidur, badan terasa
lemes
 b. Keadaan plasenta : Plasenta lahir spontan lengkap, bentuk oval,
diameter 20cm.
c. Maternal surface : Warna merah tua, terdapat garis putus-putus
diselaput plasenta. Selaput plasenta lengkap,
kotiledon lengkap
d. Fetal surface : Warna merah tua, ada tali pusat ± 10 cm
e. Jumlah darah : ± 150 cc
f. Uterus : Teraba keras

g. ANALISA DATA

Data Etiologi Problem

DS : Ibu mengatakan nyeri Nyeri ( luka jahitan Gangguan mobilitas

pada jalan lahir dan perineum) fisik
rasanya ingin tidur,
badan terasa
lungkrah,lemes

DO :

- Ibu tampak berbaring,

lemas dan tampak
kesusahan untuk
melakukan aktivitas,
dan pindah posisi

- Luka perineum ± 4 cm

- Jumlah jahitan luar : 5

dalam : 5

- Ada luka robekan jalan

lahir

h. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ( jahitan di perineum)
 i. INTERVENSI

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

hasil

Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Untuk

mobilitas tindakan keperawatan mengetahui
fisik 1x 6 jam pasien status
berhubungan mampu melakukan perkembangan
dengan nyeri ADL secara mandiri . kesehatan
Kriteria: pasien

pasien meningkat
dalam aktivitas fisik
2. Agar pasien
memverbalisasikan dapat
perasaan dalam melakukan
meningkatkan 2. Latih pasien ADL secara
kekuatan dan dalam mandiri
kemampuan berpindah pemenuhan
kebutuhan
ADL secara
mandiri
sesuai
kemampuan

3. Untuk
3. Dampingi memotivasi
dan bantu pasien
pasien saat
mobilisasi
dan bantu
penuhi
kebutuhan
ADL pasien.

4. Ajarkan
pasien
bagaimana 4. Untuk
merubah membantu
posisi dan pasien saat
berikan merubah posisi
bantuan jika
 diperlukan

5. Anjurkan
keluarga
untuk
membantu
memenuhi
ADL pasien 5. Agar ADL
pasien dapat
terpenuhi

j. IMPLEMENTASI

Hari/tanggal/jam Dx. Kep Implementasi Respon Paraf

Senin Gangguan Memonitor TTV DS : Pasien

mobilitas mengatakan
29 Mei 2023 fisik nyeri dan
berhubung lemas
an dengan
nyeri DO :

- Pasien
tampak
13.50 gelisah

- TTV :

TD :
110/80
mmHg

S :37,20C

RR :
22x/menit

N:
84x/menit

DS : Pasien

mengatakan
 akan
melakukan
14.10 ADL
Melatih pasien dlam semampunya
pemenuhan kebutuhan DO : Pasien
ADL secara mandiri tampak
sesuai kemampuan mengikuti
apa yang
diintruksikan
oleh perawat

DS : Pasien

mengatakan
berusaha
merubah
posisi secara
mandiri
14.10
DO : Pasien
tampak
mengikuti
Mengajarkan pasien
apa yang
bagaimana merubah
diintruksikan
posisi dan berikan
oleh perawat
bantuan jika diperlukan

DS : Keluarga
pasien

mengatakan
akan
melakukan
ADL
semampunya

DO : Keluarga
pasien
tampak
mengikuti
apa yang
diintruksikan
 oleh perawat

14.15

Menganjurkan
keluarga untuk
membantu memenuhi
ADL pasien

k. EVALUASI

Hari/tanggal/jam No. Dx Evaluasi Paraf

Senin

29 Mei 2023 Gangguan S : Pasien mengatakan belum

mobilitas bisa melakukan semua
14.30 fisik aktivitasnya secara
berhubungan mandiri
dengan nyeri
O:

Tanda vital:

TD: 110/80 mmHg,

N: 84 x/mnt

R: 22 x/mnt

S: 37,20C

a. ADL pasien tampak di

bantu oleh keluarga

A: Belum bisa melakukan

aktivitas secara mandiri

P : Lanjutkan intervensi

Dampingi dan bantu pasien

saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADL
pasien