RESUME ANTENATAL CARE (ANC) PADA NY.

U
PUSKESMAS TANGEBAN DENGAN KEHAMILAN
TRIMESTER III

DERLINNA BANTOYOT
NIM: PO7120422087

Preceptor Institusi Preceptor Klinik

POLTEKKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
2023
Nama precepte : Derlinna Bantoyot
Nim : PO7120422087
Tempat Praktek : Puskesmas Tangeban
Tanggal praktek :

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pesien
Nama : Ny. U
Umur : 41 Tahun
Agama : Islam
Suku :
Pendidikan : SMP
Kunjungan : Poli Kia
Tanggal Kunjungan :
Dx medis : G5 P 4 A 0

2. Riwayat kehamilan
- Keluhan utama
- Riwayat keluhan utama
: klien mengatakan sulit tidur dimalam hari
: klien datang ke poli kia pada tanggal 28
Februari 2023 dengan keluhan sulit tidur pada
malam hari dan merasa sakit-sakit perut bagian
bawahnya.

3. Kehamilan saat ini

- Status obstetri : G5 P 4 A 0
- HPHT : 24 Juni 2022
- Tp : 30 Maret 2023
- Uk : 36 Minggu
 - Imunisasi TT : Tidak melakukan imunisasi TT
- Kehamilan : Trimester III

4. Pemeriksaan fisik
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Nadi : 79 x/m
Respirasi : 20 x/m
Suhu : 36 ºC
- Berat badan : 65 kg
- Tunggi badan : 155 cm
- Lila : 27 cm
- Tfu : 29 cm
- Bjf : 138 x/m
- Kepala : bentuk kepala bulat, rambut warnah hitam tampak beberapa helai
rambut putih, tidak terdapa benjolan dan nyeri tekan pada kepala
- Telinga : telinga tampak bersih tidak ada pengeluaran cairan
- Mata : konjungtiva tidak anemis
- Hidung : septum utuh, hidung tampak bersih
- Mulut : mukosa bibir lembab
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thirod, tidak terdapat nyeri tekan
- Dada : tidak dilakukan pemeriksaan
- Abdomen
Inspeksi : terdapat strecmark
Auskultasi : denyut jantung janin 138 x/m
Palpasi : Leopold I : TFU 29 cm
Leopold II : Punggung janin berada diperut sisi kiri ibu
Leopold III : teraba keras (kepala)
Leopold IV : kepala sudah masuk pintu kelahiran
 - Ekstremitas : kaki dan tangan tidak tampak bengkak tidak tedapat nyeri
tekan diekstremitas tidak ada bekas luka

5. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan

6. Pengumpulan data
a. Klien mengatakan sulit tidur
b. Klien mengatakan merasa sakit-sakit perut bagian bawah
c. Klien tampak lemah
d. Terdapat lingkaran hitam diarea mata klien
e. Status obstetri G5 P 4 A 0
f. HPHT : 24 Juni 2022
g. Uk : 36 Minggu
h. Tfu : 29 cm
i. Bjf : 138 x/m
j. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Nadi : 79 x/m
Respirasi : 20 x/m
Suhu : 36 ºC
Palpasi : Leopold I : TFU 29 cm
Leopold II : Punggung janin berada diperut sisi kiri ibu
Leopold III : teraba keras (kepala)
Leopold IV : kepala sudah masuk pintu kelahiran
7. Klasifikasi data
Data subjektif :
- Klien mengatakan sulit tidur
- Klien mengatakan merasa sakit-sakit perut bagian bawah

Data objektif
- Klien tampak lemah
- Terdapat lingkaran hitam diarea mata klien
- Status obstetri G5 P 4 A 0
- HPHT : 24 Juni 2022
- Uk : 36 Minggu
- Tfu : 29 cm
- Bjf : 138 x/m
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Nadi : 79 x/m
Respirasi : 20 x/m
Suhu : 36 ºC
- Palpasi : Leopold I : TFU 29 cm
Leopold II : Punggung janin berada diperut sisi kiri ibu
Leopold III : teraba keras (kepala)
Leopold IV : kepala sudah masuk pintu kelahiran
 8. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1. DS: Kehamilan Gangguan pola
- Klien mengatakan sulit
tidur
tidur
- Klien mengatakan merasa
sakit-sakit perut bagian
bawah

DO :
- Klien tampak lemah
- Terdapat lingkaran hitam
diarea mata klien
- Status obstetri G5 P 4 A 0
- HPHT : 24 Juni 2022
- Uk : 36 Minggu
- Tfu : 29 cm
- Bjf : 138 x/m
- Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmhg
Nadi : 79 x/m
Respirasi : 20 x/m
Suhu : 36 ºC
- Palpasi :
Leopold I : TFU 29 cm
Leopold II : Punggung
janin berada diperut sisi
kiri ibu
Leopold III : teraba keras
(kepala)
Leopold IV : kepala sudah
masuk pintu kelahiran

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan pola tidur berhubungan dengan kehamilan
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan 1. kaji ulang kebutuhan perubahan 1. membantu
b/d kehamilan tindakan tidur normal mengidantifikasi
keperawatan kebutuhan untuk
selama 1x24 jam menetapkan pola
diharapkan tidur yang berbeda
masalah dapat 2. periksa sel darah merah kadar HB 2. untuk mengetahui
teratasi dengan kadar HB dan sel
kriteria hasil : darah mereh dalam
- Pola tidur tubuh untuk
membaik mencegah terjadinya
3. anjurkan ibu untuk membatasi
- Peningkatan rasa anemia
aktivitas yang dapat
penasaran segar 3. agar dapat
menyebabkan kelelahan
beristirahat dengan
cukup
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Hari / Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal keperawatan
1. 28/ Feb / Gangguan pola 10:05 1. mengkaji ulang kebutuhan 28/ Feb / 2023 jam : 10:30
2023 tidur b/d perubahan tidur normal
kehamilan Hasil : klien mengatakan sulit S : Klien mengatakan kadang
tidur dimalam hari dan klien juga merasa sakit-sakit pada perut
sudah merasa sakit-sakit pada tembus belakang
area perut bawah
O:
10: 10
2. menganjurkan klien periksa sel - Usia kehamilan 36 minggu
darah merah kadar HB - Klien mampu memahami
Hasil : klien bersedia melakukan anjuran yang diberikan
pemeriksaan HB dan sel darah
merah A : tujuan belum tercapai

10:15
3. menganjurkan ibu untuk P : lanjutkan intervensi

membatasi aktivitas yang dapat

menyebabkan kelelahan
Hasil : klien mengatakan akan
membatasi aktivitas yang
menyebabkan kelelahan