ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA NY.

”J” DENGAN

GESTASI 37 MINGGU 2 HARI DENGAN OLIGOHIDRAMNION

DI RSUD LAMADDUKKELLENG SENGKANG

TANGGAL 30 NOVEMBER 2021

No.register : 21 17 58 79

Tanggal Kunjungan : 30 November 202, Pukul 02.10 WITA

Tanggal pengkajian : 30 November 202, Pukul 08.00 WITA

Nama pengkaji : Sri Wahyuni

A. LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri/Suami

Nama : Ny.J/Tn.R

Umur : 32th/34th

Nikah/Lamanya : 1x/ 9Tahun

Suku : Bugis/Bugis

Agama : Islam/Islam

Pendidikan : SD/SMP

Pekerjaan : IRT/Nelayan

Alamat : Akkajeng

B. Data Biologis/Fisiologis

a. Keluhan utama : Ibu merasa nyeri bagian bawah disertai pelepasan

lendir dan daerah 23.00 WITA

b. Riwayat keluhan utama :

 1. Mulai timbul sejak tanggal 29-11-2021, pukul 23.00 WITA

2. Sifat keluhan pada perut tembus belakang

3. Lokasi keluhan terhadap fungsi tubuh menganggu

4. Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh menganggu

5. Usaha pasien untuk mengurangi keluhan yaitu dengan berbaring

dengn cara miring

C. Riwayat Obsetri

1. Riwayat kehamilan sekarang

a. GI Po Ao

b. HpHT : 17–03–2021

c. HTP : 22-12-2021

d. Pergerakan janin pertama dirasakan pada kehamilan umur 20

minggu

e. Keluhan hamil muda hiperemesis

f. Tidak pernah mengonsumsi obat-obatan resep dokter

g. Tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat

2. Riwayat Haid

a. Menarche : 13 Tahun

b. Siklus haid : 28 Hari

c. Lamanya : 5-7 hari

d. Dismenorhea :-

3. Riwayat KB

Tidak pernah menjadi akseptor kb

 4. Riwayat penyakit yang lalu

Ibu tidak pernah menderita penyakit asma,TBC,hepatitis B, jantung,

dan hipertensi

D. Riwayat pemenuhan dasar

1. Kebutuhan Nutrisi

a. Sebelum hamil

- pola makan : baik

Frekuensi : 2-3 hari

- pola minum : baik

frekuensi : 7-8 gelas perhari

b. Selama inpartu

- Pola makan : baik

Frekuensi : 1 kali selama pengkajian

- Pola minum : baik

Frekuensi : 2-3 kali selama pengkajian

2. Eliminasi

a. Selama hamil

- BAK : 3-4 Kali sehari

- BAB : 1-2 kali sehari

b. Selama inpartu

Belum pernah BAB

3. Istirahat dan tidur

a. Selama hamil
 - Siang : ± 2 jam

- Malam ± 8 jam

b. Selama inpartu

Belum pernah tidur

4. Personal hyglane

a. Selama hamil

- Mandi 2 kali sehari menggunakan sabun mandi

- Keramas 2 kali smeinggu menggunakan shampo

- Menggosok gigi selama 3 kali sehari dan ketika sebelum

tidur

- Memotong kuku setiap kuku panjang

- Kebiasaan membersihkan alat kelamin setiap kali buang

air besar, kecil dan sehabis mandi

- Kebiasaan mengganti pakaian sehabis mandi dan setiap

kali kotor

b. Selama inpartu

Ibu belum pernah mandi dan mengganti pakaian

5. Efektivitas

a. Selama hamil : mengerjakan pekerjaan rumah setiap hari

b. Selama inpartu : susah beraktivitas

E. Data Objektif

a. Pemeriksaan fisik umum

1. Keadaan umum
 2. Kesadaran

3. Tanda tanda vital

- Tekanan darah : 120/70mmgHg

- Nadi : 84x/i

- Suhu : 36 c

- Penerapasan : 20x/i

4. Pengukuran

- Tinggi badan : 157cm

- Berat badan

Sebelum : 50kg

Selama hamil :57kg

b. Pemeriksaan fisik Head to he (inspeksi,palpasi,perkusi,causkultasi)

1. Kepala

- Inspeksi : kulit tampak bersih, tidak ada oedema

- Palpali : tidak ada nyeri tekan

2. Wajah

- Inspeksi : tidak ada oedema, tidak ada oedema

grauidarum

- Palpali : tidak nyeri tekanan

3. Mata

- Inspeksi : simetris kiri dan kanan

- Palpali : konjugtiua merah muda, selera tidak

ikterus
4. Hidung

- Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada seerat,

polip dan peradangan

- Palp0ali : tidak ada nyeri tekan

5. Mulut dan gigi

- Inspeksi : mulut dan gigi tampak bersih,bibir lembab,

tidak ada taries

6. Telinga

- Inspeksi : simami kiri dan kanan, tidak ada serumen

- Palpali : tidak ada nyeri tekan

7. Leher

- Inspeksi : tidak terlihat adanya pembesaran kelenjar

typoid dan vena suqularis

- Palpali : tidak ada nyeri tekan

8. Payudara

- Inspeksi : simetris kiri dan kanan, hyperpiqmentasi

pada aroala, puting susu menonjol

- Palpali : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

9. Abdomen

- Inspeksi : tidak ada bekas operasi, tonus otot kendor,

tampak linea nigra dan striae albians

- Palpali :

a. Leopaid I : 4 jrbpx
 b. Leopaid II : Duka

c. Leopaid III : Kepala

d. Leopaid IV : BAP

e. DJJ,Frekuensi : 127 x/1

Durasi : 10-15 detik

f. Lingkar perut : 94 cm

g. TBJ : TFU x LP : 29 x 94 = 2726 gram

10. Genetalia

- Inpeksi : vulva dan anus tidak ada kelainan, tidak

ada oedema

- Palpali :

1. v/v : T.a.k

2. postio : lunak tebal

3. pembukaan : 1 cm

4. ketuban : (-)

5. presentase : kepala

6. penurunan : H1

7. Penumbungan : -

8. Molage :-

9. Kesan panggul : cukup

10. Pelepasan : lendir dan darah

11. Ekstramitas

- Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada varises

 - Palpali : tidak ada oedema, refleks parella +/+

12. Pemeriksaan Lab

a. Hb : 12,2 gr-6

b. Prorein urine : -

c. HIV :-

13. Pemenkraan penunjangan

a. Albumin :+

b. Reduksi :-

c. Umbilin : Normal

d. Bulurubin :-

e. PH : 7.0

f. Keton :+

g. Nitril :-

h. BJ : 1.020

B. LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GIV PIII, Ao, Guestar 38 minggu punggung kanan (PUKA)

presentasi kepala BAP, Intra utirine, tinggal hidup, keadaan ibu

dan janin baik, inpartu kala I Fase lateri dengan oligohidraminion

1. GIV PII Ao

a. Data subjektif

Ibu mengatakan kehamilan pertama dan tidak keguguran

b. Data objektif

1. tonus otot perut tegang

 Tampak linea alba

c. Analisa dan interpretasi data

1. berdasarkan hasil pengkajian, ini adalah kehamilan pertama dan

tidak pernah keguguran dan otot tonus otot tampak tegang

2. berdasarkan hasil pemeriksaan abdomen, pada abdomen ibu tampak

garis berwarna perak berkilau merupakan sikait dari striase

sebelumnya yaitu striar albianca, pada banyak perempuan tak digaris

pertengahan perut akan berubah menjadi hitam kecoklatan yang

disebut linea niqra (sanono,2010)

2. Geirasi 38 Minggu

a. Data subjektif

HPHR 17-03-2021

b. Data objektif

1. Tp 22-12-2021

2. Tanggal pengkajian 30 November 2021

3. Jrbpx

c. Analisa dan interpretasi data

1. Data HPHT 17-03-2021 sampai tanggal pengkajian 30 November

2021 masa getasi 38 minggu rumus neagle (perawatan ibu hamil :

r2)

2. TFU 35cm sesuai dengan umur kehamilan (Khanifa winkjosasmo,

ilmu kebidanan, hal.54)

3. Punggung kanan
 a.data subjektif

pergerakan janin kuat pada sebelah kiri perut ibu

b. data objektif

Leopoid II : PUKA

c. analisa dan interpretasi data

letak janin dalam uterus sesuai dengan sumbu ibu pergerakan janin kuat

pada perut sebelah kiri menandakan bagian terkecil berada pada bagian

kiri perut ibu sehingga punggung janin berada pada bagian kanan perut ibu

(Ilmu kebidanan sarwono prawihardjo, hal.97)

4. Presentase kepala

a. Data subjektif

b. Data objektif

1. Palpalasi leopoid I : Teraba bokong

2. Palpalasi leopoid II : teraba kepala

c. Analisa dan intrpretasi data

Pada palpalasi III unutk menentukan bagian terendah janin yaitu teraba

keras bulat dan melentang menandakan janijn presentase kepala (ilmu

kebidanan, sarwono prawihardjo,hal.258)

5. BDP (Konvergen)

a. Data subjektif

b. Data objektif
 1. Pada bagian palpalasi leopaid iv yang jari masih bertemu

2. Bagian terendah janin masih bergerak

c. Analisa dan intrpretasi data

Pada palpasi leopid iv untuk mengetahui sejauh mana bagian terendah

janin turun kedua tangan masih bertemu menandakan bahwa bagian

terendah janin (kepala) belum masuk pintu atas panggul (Ilmu

kebidanan, sarwono prawihardjo, hal.200)

6. Intra Utarine

a. Data subjektif

Ibu meraskan janin bergerak kuat dan tidak merasa selama hamil

b. Data objektif

Leopaid I : 29cm, teraba bokong

Leopaid II: Puka

Leopaid III : Kepala

Leopaid IV: BAP

c. Analisa dan intrpretasi data

Kehamilan intra urine dapat ditandai dengan tidak adanya nyeri perut

selama hamil dan tidak pada pemeriksaan fisik palpasi ;eopoid I,II,III,IV

teraba jelas bagian-bagian janin dan tidak ada nyeri saat palpasi abdomen,

hingga kehamilan ke 4 bulan berarti janin memiliki pertumbuhan dan

perkembangan (obsteri fisiologi, UNSPAD,hal.214)

7. Tunggal

a. Data subjektif
 Pergerakan janin hanya pada satu sisi saja yaitu sebelah kiri perut ibu

b. Data objektif

1. DJJ terdengar jelas dan kuat dan teratur pada perut ibu sebelah kiri

dengan frekuensi 187 x/i

2. Leopoid I : Teraba bokong

3. Leopoid II : Teraba kepala

c. Analisa dan interpretasi data

1. Teraba satu bokong, satu punggung, dan satu kepala menandakan

janin tunggal (Ilmu kebidanan, hal.129)

2. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, teraba dua bagian besar

pada lokasi yang berbeda, bagian kepala pada kuadran bawah perut

ibu, bagian bokong, pada kuadran atas perut ibu pada kehamilan

tunggal hanya terdengar satu bunyi jantung janin (suwono, ilmu

kebidanan)

8. Hidup

a. Data subjektif

Janin bergerak kuat disebelah kiri perut ibu

b. Data objektif

Auskutasi pergerakan janin dirasakan ibu serta DJJ terdengar jelas dan

teratur

c. Analisa dan interpretasi data

Adanya pergerakan janin dirasakan ibu serta djj terdengar teratur

dengan frekuensi 127 x/i yaitu menandakan janin hidup (Mochtar R

 syroppresis, hal.23)

9. Keadaan Ibu dan Janin

a. Data subjektif

Pergerakan kuat sebelah kiri perut ibu

b. Data objektif

1. Tanda-tanda vital kuat sebelah kiri perut ibu

- Tekanan darah : 120/70mmgHg

- Nadi : 84x/i

- Suhu : 36 c

- Penerapasan : 20x/i

2. DJJ dalam batas normal dengan frekuensi 127 x/i terdengar kuat

dan teratur

c. Analisa dan interpretasi data

Tanda-tanda vital dalam berat normal, hal ini menandakan bahwa ibu

dalam keadaan baik dan DJJ terdengar jelas dan teratur frekuensi 127

x/i dalam menandakan janin baik

10. Inpartu Kala I fase laten dengan oligohidraminion

a. Data subjektif

b. Data objektif

1. Kontraksi uterus 2x10 menit durasi 15-20 detik

2. Pemeriksaan dalam, pukul 08.00 WITA

a) v/v : T.a.k

b) postio : lunak tebal

 c) pembukaan : 1 cm

d) ketuban : (-)

e) presentase : kepala

f) penurunan : H1

g) Penumbungan : -

h) Molage :-

i) Kesan panggul : cukup

j) Pelepasan : lendir dan darah

c. Analisa dan interpretasi data

1. Nyeri diraskan karena penurunan kepala janin sehingga

menyebabkan tekanan belakang uterus servikalis dan fleksis

frankehiuser yang terletak dibelakang utrus dapat dibangkitkan

2. Lendir yang merah berasal dari lendis kanalis servikaslis secara

serviks mulai membuka dan mendatar

3. Pembukaan 1cm, waktu kontraksi dan seruksi direnggangkan oleh

isi servikulasi sehingga menyebabkan tarikan dan membukanya

serviks

4. Pembukaan servisks disebabkan oleh his yang kuat membuat

dinding korps uteri yang terdiri dari obat-obatan yang menjadi

tebal lebih pendek sedangkan dibawah uteru dan serviks hanya

menganduhng jaringan kolagen akan mudah tertarik hingga

menjadi tipis dan membuka.

C. LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada masalah potensial

D. LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter bagian obgyn untuk persiapan sc (secta casarea)

E. LANGKAH V RENCANA TINDAKAN/INTEFRENSI

1. Tujuan

a. Kondisi ibu dan janin baik

b. Ibu mendapat dukungan psikologis dari keluarga

2. Kriteria

a. Kecemasan ibu dapat teratasi

b. Tanda-tanda vital

- Tekanan darah : 120/70 mmHg

- Nadi : 84 </i

- Suhu : 36 c

- Pernapasan : 20x/menit

c. Djj dalam batas normal yaitu 120-160x/i yang terdengar jelas dan kuat

serta teratur.

3. Interverensi

Tanggal 30 november 2021, pukul 08.30 wita

a. Cuci tangan sebelum dan sesudah melaksanakan tindakan

Rungsional : untuk menghindari tepatnya mikroganisme dan menghindari

infeksi hosokomial

b. Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan

Rungsional : agar ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan dan

 bersedia ditindaki operasi (sc)

c. Buat informed consent (persetujuan sc)

Rasional : untuk mengatasi terjadinya pendarahan, sehingga pendaraahan

dapat ditangan segara ketika pendarahan terjadi.

d. Anjukan ibu untuk berpuasa

Rasional : agar ibu tidak mengalami mual dan muntah saat operasi

dilakukan karena pengaruh obat anastesi yang diberikan

e. Anjurkan kepada keluarga untuk menyiapkan darah

Rasional : untuk mengatasi terjadinya pendarahan sehingga pendarahan

dapat ditangani segera ketika pendarahan terjadi

f. Anjurkan ibu untuk berbaring miring kiri

Rasional : dapat meningkatkan anus darah dan tali pusat dengan mengubah

posisi tidur ibu kekiri

g. Observasi Djj setiap 50 menit dengan menggunakan doppler

Rasional : untuk memantau keadaan janin dan mematikan keadaan janin

baik

h. Lakukan pemasangan infus dan cairan RL

Rasional : infus dan cairan dapat meningkatkan energi

i. Lakukan skin tert obat antibiotik

Rasional : untuk mencocokkan antibiotik pada tubuh ibu

j. Lakukan nyeri obat-obatan antibiotik

Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi pada pasien yang menjalani

operasi
 k. Pernapasan operasi

1. Mencukur rambut pubis

Rasional : untuk kebersihan vulva dan vagina serta mencegah

terjadinya infeksi

2. Lakukan pemasangan kateter

Rasional : untuk mengosokkan kandung kemih

l. Antar pasien keruang operasi

F. LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 30 november 2021, pukul 08.35 WITA

1. Muncul tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan mencuci tangan

sebelum dan sesudah melakukan tindakan

2. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan; ibu dan

keluarga mengetahui hasil pemeriksaan

3. Membuat informasi concret ( persetujuan tindakan sc ) ; tindakan

selanjutnya

4. Menganjurkan ibu untuk berpuasa

; ibu bersedia untuk berpuasa

5. Menganjurkan kepada keluarga untuk menyiapkan darah

; keluarga telah menyiapkan darah

6. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring kiri

; ibu telah miring kekiri

7. Mengobservasi djj setiap 30 menit dengan menggunakan dopler

; telah dilakukan obbservasi djj setiap 30 menit dengan frekuensi 127/i

 8. Melakukan pemasangan infus dan cairan RL

; infus telah terpasang RL 28 TPM

9. Melakukan skin tets otak antibiotik

; sudah dilakukan injeksi antibiotik cefarzone dn reaksi alergi (-)

10. Melakukan injeksi obat-obatan antibiotik

; sudah dilakukan injeksi antibiotik caferazone

11. Mempersiapkan operasi

a.mencukur rambut pubis

; telah terpasang kateter tetap

b. Melakukan pemasangan kateter tetap

; telah termapasang kateter tetap dan kandung kemih kosong

12. Menganytar pasien keruangan operasi

; pasien sudah diantar keruangan operasi

G. LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 30 November 2021, Pukul 08.40 WITA

1. Telah mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

2. Ibu dan keluarga mengetahui hal pemeriksaan

3. Ibu telah mendatangi informed consert dan setuju atas tindakan

selanjutnya

4. Ibu bersedia untuk berpuasa

5. Keluarga telah menyiapkan darah

6. Ibu telah miring kekikiri

7. Telah dilakukan observasi DJJ setiap 30 menit dengan frekuensi

8. Infus telah terpasang RL 28 tpm

9. Sudah dilakukan skin tets antibiotik cerapofonze dan reaksi alergi (-)

10. Sudah dilakukan injeksi infrazone I gr IV

11. a. Rambut publis ibu sudah dicukur dan telah bersih

b. telah dipasang kateter tetap dan kandung kemih kosong

c. pasien dibawah keruang operasi

 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI PADA NY.J.
DENGAN GEOSIASI 38 MINGGU DENGAN OLIGOHIDRAMNION
DI RSUD LAMADDUKELLENG SENGKANG
TANGGAL 30 NOVEMBER 2021

No.register : 21 17 58 79
Tanggal Kunjungan : 30 November 202, Pukul 02.10 WITA
Tanggal pengkajian : 30 November 202, Pukul 08.00 WITA
Nama pengkaji : Sri Wahyuni

H. LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri/Suami
Nama : Ny.J/Tn.R
Umur : 32th/34th
Nikah/Lamanya : 1x/ ± 23 Tahun
Suku : Bugis/Bugis
Agama : Islam/Islam
Pendidikan : SD/SMP
Pekerjaan : IRT/Nelayan
Alamat : Akkajeng
B. Data Subjektif (s)
1. ini merupakan kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran
2. HpHt 17 -03-2021
3. Ibu mengerakkan umur kehamilan ± 9 bulan
4. Ibu merasakan pergerakan janinnya pada umur kehamilan ± 20 minggu
dan tidak merasakan nyeri perut yang hebat
C. Data Objektif (o)
1. Keadaan umum ibu baik
2. Keadaan compesmentu
3. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 120/70mmgHg
 - Nadi : 84x/menit
- Suhu : 36 rc
- Penerapan : 20x/menit
4. Tonos otot perut ibu tegang dan terdapat linea nigra
5. Palpali leopoid ;
- Leopaid I : TFU 33cm, Teraba Bokong
- Leopaid II : Duka
- Leopaid III : Kepala
- Leopaid IV : BAP
6. Saat palpasi tidak merasakan nyeri tekanan
7. Alkulturasi DJJ terdengar jelas dibagian perut sebelah kanan dengan
frekuensi
8. HII 2x10 menit durasi 15-20 detik
D. Assament (A)
GI Po Ao, Gestasic 38 Minggu, punggungkanan (PUKA), Presentase
kepala, BAP, Intra urine, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik,
inpartu kala I fase larutan dengan aliogohidramion
E. Planning (P)
Tanggal 30 November 2021, Pukul 08.00 WITA
Tanggal 30 november 2021, pukul 08.35 WITA

1. Muncul tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan mencuci tangan

sebelum dan sesudah melakukan tindakan

2. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan; ibu dan

keluarga mengetahui hasil pemeriksaan

3. Membuat informasi concret ( persetujuan tindakan sc ) ; tindakan

selanjutnya

4. Menganjurkan ibu untuk berpuasa

; ibu bersedia untuk berpuasa

5. Menganjurkan kepada keluarga untuk menyiapkan darah

; keluarga telah menyiapkan darah

6. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring kiri

; ibu telah miring kekiri

7. Mengobservasi djj setiap 30 menit dengan menggunakan dopler

; telah dilakukan obbservasi djj setiap 30 menit dengan frekuensi 127/i

8. Melakukan pemasangan infus dan cairan RL

; infus telah terpasang RL 28 TPM

9. Melakukan skin tets otak antibiotik

; sudah dilakukan injeksi antibiotik cefarzone dn reaksi alergi (-)

10. Melakukan injeksi obat-obatan antibiotik

; sudah dilakukan injeksi antibiotik caferazone

11. Mempersiapkan operasi

a.mencukur rambut pubis

; telah terpasang kateter tetap

12. Melakukan pemasangan kateter tetap

; telah termapasang kateter tetap dan kandung kemih kosong

13. Menganytar pasien keruangan operasi

; pasien sudah diantar keruangan operasi