No.

Register : 081703/15

Tanggal MRS : 15 Juli 2015 Pukul : 10.15 wita

Tanggal Pengkajian : 15 Juli 2015 Pukul : 10.20 wita

Nama pengkajian : NIRMAWATI

A. IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Identifikasi Ibu/Suami

Nama : Ny “K”/Tn “H”

Umur : 28 tahun / 32 tahun

Nikah / lamanya : 1 kali/± 6 tahun

Suku : Bugis/Bugis

Agama : Islam/Islam

Pendidikan : SMP/SD

Pekerjaan : IRT/Petani

Alamat : Manipi, Kec. Sinjai Barat

1. Riwayat kehamilan sekarang

a. Hamil yang pertama dan tidak pernah keguguran

b. HPHT tanggal 12 November 2014 dan TP 19 Agustus 2015

c. Umur kehamilannya ± 7 bulan (gestasi 34-36 minggu)

d. Pergerakan janin dirasakan sejak usia kehamilan ± 5 bulan, yaitu pada bulan April yang lalu

e. Pergerakan janin di rasakan pada sebelah kiri

f. Merasakan nyeri bila janinnya bergerak

g. Adanya tekana diafragma bila duduk

h. Tidak merasakan nyeri perut hebat selama hamil

i. Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dari dokter atau bidan

j. Merasakan kecemasan dan khawatir dengan keadaan kesehatan dirinya dan janinnya

2. Riwayat kesehatan
a. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, paru-paru, asma dan stroke dalam

keluarga

b. Tidak ada riwayat penyakit PMS

c. Tidak ada riwayat alergi

d. Tidak ada riwayat tumor atau yang berhubungan dengan kandungan

3. Riwayat reproduksi

a. Menarche : 14 Tahun

b. Siklus haid : 28-30 hari

c. Lamanya Haid : 5-7 Hari

4. Riwayat psikososial, spiritual, budaya dan ekonomi

a. Status perkawinan sah dengan suami sekarang dan sudah berlangsung selama ± 6 Tahun

b. Menikah pada usia 22 Tahun

c. Suami sebagai pengambil keputusan

d. Ibu igin persalinannya ditolong oleh bidan atau dokter di RS secara normal

e. Keluarga menerima kehamilan dan siap membantu dalam proses persalinannya

f. Ibu dan suami senantiasa selalu berdoa kepada Allah SWT untuk keselamatan dan kelancaran

5. Pemeriksaan Fisik

a. Kesadaran Composmentis

b. Tanda-tanda vital

TD : 120/70 mmHg

N : 80 kali/menit

S : 36,5°C

P : 24 kali/menit

c. Berat badan

1) Berat badan sebelum hamil : 48 kg

2) Berat badan sekarang : 65 kg

d. Tinggi badan : 157 cm

e. Inspeksi, Palpasi, perkusi dan auskultasi

 1. Kepala

Inspeksi : Bersih, tidak ada ketombe dan tidak rontok

Palpasi : Tidak ada massa dan benjolan

2. Wajah

Inspeksi : Tidak pucat dan tidak oedema

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

3. Mata

Inspeksi : Konjungtiva merah muda, skelera tidak ikterus

4. Hidung

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan polip

5. Mulut

Inspeksi : Bibir lembab, lidah bersih, tidak ada gigi yang tanggal dan tidak ada

cories pada gigi

6. Telinga

Inspeksi : Tidak ada serumen

7. Leher

Inspeksi/palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, vena jugularis dan

kelenjar tiroid

8. Payudara

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, hyperpigmentasi Areola mammae, putting susu

menonjol

Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan

9. Abdomen

Inspeksi : Otot perut tampak tegang striae livide dan tidak ada bekas operasi

10. Vulva dan Perineum

Inspeksi : Tidak ada oedema dan varises

11. Ekstremitas bawah

 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varises

Palpasi : Tidak ada Oedema

Perkusi : Refleks Patella kiri dan kanan positif

6. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 15-07-2015

a. Darah : Hb :11 gram%

b. Urine : Albumin (-), reduksi (-)

B. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GI P0 A0

1. GI P0 A0

a. Subyektif

G1 P0 A0

b. Objektif

Tampak striae livide dan tonus otot perut agak tegang

Analisis dan interpretasi :

Pada primigravida tonus otot perut tampak tegang karena belum pernah mengalami peregangan

sebelumnya, tampak striae livida karena adanya hyperpigmentasi kulit akibat adanya hormon MSH

(Melanophare Stimulating Hormon) (Wiknjosastro. H, 2012).

2. Kehamilan 34-36 minggu

a. Subjektif
1) HPHT tanggal 12 November 2014

b. Objektif

1) HTP tanggal 19 Agustus 2015

2) TFU 28 cm

Analisis dan interpretasi :

Menurut rumus Naegel dan HPHT, tanggal 12 November 2014 sampai tanggal 19 Agustus

2015, masa gestasinya adalah 34-36 Minggu. (Varney Helen, 2008).

3. Lintang I

Dasar

DS : Ibu merasakan nyeri perut di seblah kiri

DO :

a. Leopld II : Bulat, keras, melenting

b. Leopold III dan IV : kosong

c. Auskultasi Djj terdengar jelas

Analisa dan Interpretasi data

Pada pemeriksaan abdomen, sumbu panjang janin teraba melintang, sehingga pelvis teraba kosong. (

pelayanankesehatan maternal dan neonatal , Hal . 197

4. Tunggal

a. Subjektif

Ibu merasakan janinnya bergerak terutama di daerah perut sebelah kiri.

b. Objektif

1) DJJ 145 kali/menit terdengar kuat sebelah kanan

Analisis dan interpresidata

1) Terdengarnya DJJ 145 kali/menit dengan jelas dan ibu dapat merasakan pergerakan janin

menandakan bahwa janin hidup, DJJ normal 120-160 denyutan/menit (Winkjosastro. H, 2012).

5. Keadaan Janin Baik

a. Subjektif :

b. Objektif : DJJ 145 kali/menit teratur dan kuat

 Analisis dan interprestasi :

Ibu merasakan gerakan janinnya ditandai dengan detak jantung janin teratur dengan frekuensi DJJ

antara 120 kali/menit-160 kali/menit menandakan keadaan janin baik ( Manuaba IBG, 2008).

6. Keadaan Ibu Baik

a. Subjektif :

Ibu merasakan tidak ada keluhan selama kehamilannya

b. Objektif :

Tanda-tanda vital

1) Tekanan darah : 120/70 mmHg

2) Nadi : 80 kali/menit

3) Suhu badan : 36,5°C

4) Pernapasan : 24 kali/menit

Analisis dan interprestasi :

1) Selama hamil ibu tidak pernah merasakan kelainan menandakan ibu dalam keadaan baik

2) Tanda-tanda vital ibu menunjukkan dalam batas normal

a. Objektif

1) DJJ 145 kali/menit teratur dan terdengar kuat seblah kiri

C. DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Potensial Terjadi Persalinan Seksio Caeserea

a. Data Subjektif : G1P1A0

b. Data Objektif :

1. Tampak perut membentuk kesamping dan fundus uteri lebih rendah

2. Leopold II teraba kepala disebelah kiri perut ibu

3. Leopold III teraba fundus uteri dan bagian bawah kosong

Analisis dan interprestasi :

 Letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala dengan melakukan versi luar dan pada seorang

primigravida bila versi luar tidak berhasil, sebaiknya dilakukan seksio caeserea, dimana bahu tidak dapat

melakukan dilatasi pada serviks dengan baik.

D. TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI DENGAN DOKTER

Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan USG

E. RENCANA TINDAKAN ASUHAN

Tujuan : Kehamilan dapat berlangsung sampai persalinan tanpa komplikasi

Kriteria :

Keadaan ibu dan janin baik ditandai dengan :

a. Keadaan ibu :

1) Tanda-tanda vital :

a. Sistol 120 — 140 mmHg

b. Diastol 75 — 90 mmHg

2) Nadi : 76—88 kali/menit

3) Suhu : 36,5 °C

4) Pernapasan : 18—20 kali/menit

b. Keadaan janin :

1) DJJ : 120 — 160 kali/menit

2) Pergerakan janin : 1 kali/jam

1. Kecemasan teratasi ditandai dengan:

a. Ekspresi wajah ibu tampak tenang

b. Ibu tidak bertanya-tanya lagi tentang keadaannya

2. Rencana Tindakan

1) Sampaikan dan jelaskan hasil pemeriksaan tentang keadaan ibu dan janin ;

Dengan penyampaian dan penjelasan tentang hasil pemeriksaan mengenai keadaan yang dialami maka

ibu akan mengerti dan kecemasannya dapat teratasi sehingga ibu dapat bersikap kooperatif terhadap

tindakan atau anjuran petugas kesehatan.

2) Pantau keadaan janin ;

 Dengan memantau keadaan janin, ibu dapat mengetahui bahwa adanya janinnya baik yaitu DJJ dalam

batas normal 120 -160 kali/menit.

3) Beri HE pada ibu, tentang

a) Istirahat yang cukup ;

Istirahat yang cukup dapat mengurangi beban kerja jantung, melancarkan aliran darah keseluruh organ

tubuh dan meningkatkan oksenigasi ke uterus sehingga tidak terjadi hipoksia pada janin

b) Gizi ;

Kebutuhan gizi pada ibu hamil Iebih dari biasanya karena digunakan untuk pertumbuhan dan

perkembangan serta persiapan masa laktasi.

c) Sepuluh tanda bahaya kehamilan ;

Dengan memberi tahukan ibu tentang tanda bahaya kehamilan, ibu akan mengerti dan melaksanakan

anjuran bidan sehingga jika mereka mengalami salah satu dari tanda bahaya kehamilan itu dapat segera

meminta pertolongan pada tenaga kesehatan.

4) Cara menghitung gerakan janin ;

Dengan mengajarkan ibu menghitung pergerakan janin, maka ibu dapat memantau sendiri

kesejahteraan janin secara objektif. Serta meningkatkan pengetahuan ibu tentang kehamilannya.

5) Lakukan posisi menungging setiap pagi selama 5-10 menit ;

Agar posisi janin dapat berubah

6) Tanda-tanda persalinan ;

Dengan menjelaskan tanda- tanda persalinan diharapkan ibu dapat

tahu dan mengerti serta segera datang kepelayanan kesehatan bila

merasakan tanda-tanda persalinan.

7) Persiapan kelahiran dan persalinan ;

Dengan diskusi, ibu akan lebih siap baik fisik maupun mental sehingga ibu dalam

menghadapi persalinan dengan kelahiran bayinya tidak cemas lagi.

8) Beri support mental dan spiritual pada ibu ;

Agar ibu Iebih optimis menghadapi masalah kehamilannya dan Iebih berserah diri

kepada Tuhan.
9) Anjurkan ibu kembali untuk memeriksakan kehamilannya pada tanggal 25 Juli 2015 untuk mengontrol

keadaan ibu dan janinnya ;

Untuk mengetahui hasil perkembangan kepada ibu atas tindakan yang telah diberikan atau dilaksanakan.

F. IMPLEMENTASI

Tanggal 23 Juli 2015, Jam 10.30 WITA

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ibu mengalami kehamilan lewat waktu dan janin

dalam keadaan baik.

2. Memantau keadaan janin, keadaan janin balk dengan DJJ 145 kali/menit.

3. Memberikan HE kepada ibu, tentang ;

- Mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung protein, kalsium dan vitamin, seperti telur, ikan,

tempe, tahu, sayuran berwarna hijau dan buah buahan

4. Mengajarkan ibu untuk melakukan posisi menungging setiap pagi selama 5-10

5. Mendiskusikan dengan ibu tentang persiapan persalinan dan kelahiran bayinya, pemilihan tempat

persalinan dengan mengingat “SURGAKU” (Serahkan Urusan Rumah Tangga Pada Keluarga) dengan

“BERDOA” (Bersama Donor Ongkos Angkutan).

6. Memberikan support mental dan spiritual

7. Menganjurkan ibu kembali memeriksakan kehamilannya pada tanggal 25 Juli 2015 untuk mengontrol TTV,

DJJ

G. EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN

1. Kehamilan masih berlangsung dan belum ada tanda-tanda inpartu :

a. Keadaan ibu

1) Tekanan darah : 120 / 70 mmHg

2) Nadi : 80 kali/menit

3) Suhu : 36°C

4) Pernapasan : 24 kali/menit
b. Keadaan janin

a) DJJ : 145 kali/menit

b) Gerakan janin : I kali/jam

2. Kecemasan teratasi ditandai dengan :

a. Ibu tidak bertanya-tanya lagi

b. Ibu mengerti hal-hal yang dianjurkan

3. Potensial terjadi seksio caeserea ditandai :

Kehamilan ibu letak lintang

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY “K”
TANGGAL 15 JULI 2015

A. Subyektif :

1. HPHT tanggal 12 November 2014

2. Janin bergerak kuat 1 kali tiap jam

3. Tidak ada riwayat operasi dan transfusi darah.

B. Objektif

1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital :

a. Tekanan darah : 120/70mmHg

b. Nadi : 80 kali/menit

c. Suhu badan : 37°C

d. Pernapasan : 24 kali/menit

2. Berat badan ibu

a. Berat badan sebelum hamil : 48 Kg

b. Berat badan sekarang : 65 Kg

3. Tinggi badan : 157 cm

4. Pemeriksaan laboratorium tangga! 07 November 2014

a. Hb : 11,2 gram%

b. Albumin : Negatif (-)

c. Reduksi : Negatif (-)

C. Analisa

GI P0 A0, kehamilan 34-36 minggu,

D. Planning

Tanggal 15 Juli 2015, jam 10.15 wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ibu mengalami kehamilan letak lintang dan janin

dalam keadaan balk dan ibu mengerti tentang kehamilannya

2. Memantau keadaan janin

Keadaan janin balk dengan DJJ 145 kali/menit.

a. Mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung proteini, kalsium dan vitamin seperti telur, ikan,

tempe, tahu, sayuran berwarna hijau dan buah-buahan

4 Mengajarkan ibu cara menghitung gerakan janin untuk memantau kesejahteraan janin yaitu:

1) Dilakukan `pada waktu yang sama setiap hari, ditentukan oleh ibu sendiri berdasarkan kapan waktu

janinnya bergerak.

2) Ibu menghitung seberapa banyak janinnya bergerak.

3) Ibu harus segera memberitahu bidan/dokter jika gerakan janin kurang dan 10 kali perhari.

5. Menjelaskan tanda-tanda persalinan