FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL KEPERAWATAN

MATERNITAS

Nama Mahasiswa : A Ramlan Amri NIM: 132021078

Tempat Praktik : UGD Ponek Tgl : 23 Agustus 2022

A.IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny Rahma
2. Umur : 18 Tahun
3. Alamat : Cimpu
4. Agama : Islam
5. Suku bangsa : Luwu
6. Status perkawinan : Menikah
7. Pekerjaan : IRT
8. Pendidikan : SMA
B.DATA UMUM KESEHATAN
1.Tinggi badan/ berat badan : TB 153 BB 72
2.Berat badan sebelum hamil : 60
3.Masalah kesehatan khusus : -
4.Obat-obatan : -
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Ya/Tidak, misal: -
6. Diet khusus :-
7. Menggunakan : (gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat bantu dengar)
8. Lain- lain : -
9. Frekuensi BAK (masalah) : 5-6 kali/hari, Tidak ada masalah
10. Frekuensi BAB (masalah) : 1 kali/hari, Tidak ada masalah
11. Kebiasaan waktu tidur : tidur malam jam 22- jam 05, tidur siang
kadang- kadang sekitar 1-2 jam
C.DATA UMUM KEBIDANAN
1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
2. Status obstetri : G: 1 P: 0 A: 0 Usia Kehamilan: 41 minggu 1 hari
3. HPHT : 07/11/2021 Taksiran partus: 14/08/2022
4. Jumlah anak yang ada: -
No Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

5
 5. Mengikuti kelas prenatal : Tidak
6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini :6x
7.Masalah kehamilan yg lalu :-

8.Masalah kehamilan sekarang :-

9.Rencana KB : Ya, metode: belum tau

10.Makanan bayi sebelumnya :-

11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : relaksasi, pernapasan, metode KB,
perawatan payudara.
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: suami dan
orangtua,
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : -
D.RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1.Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran per vaginam) : tgl 22/08/2022
jam 23.00
2.Keadaan kontraksi : 2 x10 menit 10-15 detik
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : 130 X/menit
4. Pemeriksaan fisik
a.Kenaikan BB selama kehamilan : 10kg
b. Tanda vital :TD: 120/80 mmHg Nadi: 80X/menit
o
S: 36,4 C RR :20 X/menit

c. Kepala/leher : Normal

d. Jantung : Normal

e. Paru- paru : Normal

f. Payudara : Normal
g.Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric) :
Leopold I: TFU 29cm
Leopold II: PUKA
Leopold III: Kepala
Leopold IV: BDP
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam 23.10 oleh: Bidan
6. Ketuban utuh
7. Pemeriksaan penunjang :
GDS : 100 mg/dL
HbsAg: Non reaktif
CT: 05,00
BT: 03,00

G.Pemantauan Perkembangan persalinan (Partograf):

.................................................................................................................................... ........................................
............................................................................................ ................................................................................
....................................................

CATATAN PERSALINAN
1. Tanggal : 23/08/2022
2. Tempat persalinan : RS
( ) rumah ibu ( ) puskesmas ( ) polindes
( ) RS ( ) Klinik swasta ( ) lainnya
3. Alamat tempat persalinan : Belopa
4. Catatan :( ) Rujuk, kala I/ II/ III/ IV
5. Alasan merujuk : ...................................................................................................
6. Tempat rujukan : ....................................................................................................
7. Pendamping pada saat merujuk :
( ) bidan ( ) teman ( ) suami ( ) dukun
( )keluarga ( ) tidak ada

KALA I : Pukul 23.10

8. Partogram melewati garis waspada : Tidak
9. Masalah lain, sebutkan :
Nyeri abdomen tembus belakang
Pengkajian nyeri:
P: Pasien mengatakan nyeri saat perut berkontraksi
Q: Pasien mengatakan nyeri seperti di remas
R: Pasien mengatakan nyeri pada abdomen tembus belakang
S: Skala nyeri 7
T: Nyeri hilang timbul +_ 2x 10 menit durasi 15-20 detik

10. Penatalaksanaan masalah tsb : Mengajarkan teknik relaksasi napas dalan

11. Hasilnya : Klien mampu mengontrol nyeri
KALA II: Pukul 08.30
12. Episiotomy : tidak
13. Pendamping pada saat persalinan :
( ) suami ( √) keluarga ( ) teman ( ) dukun
( ) tidak ada
14. Gawat janin :
( ) Ya, tindakan yang dilakukan : a. ............................ b. ..........................
( √) Tidak
( ) Pemantauan DJJ setiap 5-10 menit selama kala II, hasil
15. Distosia bahu :
( ) Ya, tindakan yang dilakukan:
a. ........................................................................................................................
b. ........................................................................................................................
c. ........................................................................................................................
( √) Tidak
16. Masalah lain, sebutkan
Laserasi tingkat 2
17. Penatalaksanaan masalah tersebut :
Hekting luka
18. Hasilnya : Pasien terhindar dari resiko syok/perdarahan dan resiko
infeksi

KALA III: Pukul 10.20

19. Lama kala III : 20 menit
20. Pemberian oksitosin 10 uim?
Ya, waktu : 1 menit sesudah persalinan (sesudah anak lahir)
21. Pemberian ulang oksitosin (2x) ?
Tidak
22. Penegangan tali pusat terkendali?
Ya
 23. Massase fundus uteri?
( √ ) Ya
24. Plasenta lahir lengkap (intact), jika lengkap, tindakan yang dilakukan:
a. Injekai oxytosin 1 ampul
25. Plasenta tidak lahir >30 menit : Ya
(√ ) Ya, tindakan:
a. Injeksi oxytosin 1 ampul
26. Laserasi : ( √) Ya
27. Jika laserasi perineum, derajat : 2
Tindakan : ( ) penjahitan tanpa anestesi

28. Atoni uteri : (√ ) Tidak

29. Jumlah perdarahan : 25ml
30. Masalah lain: -
BAYI BARU LAHIR:
31. Berat badan : 3100 gram panjang: 48 cm
32. Lingkar kepala : 35 cm , lingkar dada: 31cm , LILA : 10 cm, Lingkar Perut:
32.
33. Jenis kelamin : Perempuan
34. Penilaian bayi baru lahir : Baik
35. Bayi lahir:
( ) Normal, tindakan:
(√) mengeringkan
(√) Menghangatkan
(√) rangsang takstil
( √) bungkus bayi dan tempatkan disisi ibu
(√) tindakan pencegahan infeksi mata
( ) Asphyxia/ pucat/ biru/ lemas, tindakan:
(√) mengeringkan ( √) bebaskan jalan lahir
(√ ) rangsang takstil ( √) menghangatkan
(√) bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
39. Pemberian ASI :
(√) waktu : setengah jam setelah bayi lahir

40. Masalah lain, sebutkan -

KALA IV:
 Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kont Kdg Darah
ke uterus kemih yg
keluar
1. 10.40 130/8 90 36,5 Sepusat Baik Tidak Normal
0 penuh
10.55 130/8 80 Sepusat Baik Tidak Normal
0 penuh
11.10 120/8 80 Sepusat Baik Tidak Normal
0 penuh
11.25 120/7 80 Sepusat Baik Tidak Normal
0 penuh
2 11.40 130/8 90 1 Jari Baik Tidak Normal
0 dibawah penuh
pusat
12.10 120/8 90 1 Jari Baik Tidak Normal
0 dibawah penuh
pusat
12.40 120/7 80 1 Jari Baik Tidak Normal
0 dibawah penuh
pusat
Masalah:
- Klien mengatakan nyeri post partum
- P: Klien mengatakan nyeri post partum
- Q: Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk- tusuk
- R: Klien mengatakan nyeri pada perineum
- S: Klien mengatakan Skala nyeri 5
- T: Klien mengatakan nyeri terus menerus

TTV

- TD: 110/80 mmhg

- N: 90x/menit
- S:36,70c
- P: 18x/ menit
- KU: Baik
- Kesadaran: Composmentis