ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

S DENGAN VERTIGO DI

RUANG C RUMAH SAKIT BETHESDA YOGAKARTA

DI SUSUN
OLEH

ELFBRISER BILI : 2004036

JATU KUSMARAWATI : 2004044

KRISNABELA : 2004046
NOVA OMEGA : 2004055

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BETHESDA YAKKUM

YOGYAKARTA

2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan pada Nn. S dengan Vertigo di Ruang C Rumah

Sakit Bethesda Yogakarta ini telah disetujui oleh pembimbing

Yogyakarta, Mei 2021

Mengetahui,

Pembimbing Akademik

Nimsi Melati, S.Kep., Ns., MAN

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur Kelompok persembahkan kehadirat Tuhan Yang Esa, karena
berkat rahmat dan karunia-nya semata sehingga kelompok mampu menyelesaikan
penyusunan laporan Asuhan Keperawatan pada Nn. S dengan Vertigo di Ruang C
Rumah Sakit Bethesda Yogakarta. Penyusunan laporan Askep ini dapat terlaksana
dengan baik berkat dukungan dari banyak pihak. Untuk itu, pada kesempatan ini
penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. Ibu Ethic Palupi, S.Kep., Ns., MNS selaku Ketua Prodi Pendidikan Profesi
Ners.
2. Ibu Nimsi Melati., S.Kep., Ns., MAN selaku dosen pembimbing akademik
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta.
Dalam penyusunan Askep ini, Kelompok menyadari bahwa masih belum
sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik yang
membangun demi perbaikan selanjutnya. Semoga laporan askep ini bermanfaat
bagi semua pihak yang membaca. Tuhan memberkati.

Yogyakarta, Mei 2021

Kelompok
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN...........................................................................i

KATA PENGANTAR.......................................................................................ii
DAFTAR ISI...................................................................................................... iii
A. LAPORAN PENDAHULUAN ...............................................................
1. KONSEP DASAR MEDIS...............................................................1
2. DEFINISI.......................................................................................... 1
3. ANATOMI FISIOLOGI...................................................................1
4. KLASIFIKASI..................................................................................12
5. PENYEBAB.....................................................................................13
6. TANDA DAN GEJALA...................................................................14
7. PATOFISIOLOGI.............................................................................15
8. PATHWAY.......................................................................................18
9. DIAGNOSTIK KLINIS....................................................................19
10. PENATALAKSANAAN..................................................................19
11. PENCEGAHAN...............................................................................21
12. KOMPLIKASI..................................................................................21
13. DIAGNOSA KEPERAWATAN......................................................23
14. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN.................................24
B. KASUS................................................................................................... 29
C. DATA FOKUS...................................................................................... 34
D. ANALISA DATA..................................................................................52
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN..........................................................54
F. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN...................................54
G. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN.....................................55
DAFTAR PUSTAKA.................................................................................58
A. LAPORAN PENDAHULUAN
1. Konsep Dasar Medis
a. DEFINISI
Vertigo adalah kondisi yang membuat penderitanya mengalami
pusing, sampai merasa dirinya atau sekelilingnya
berputar. Penderita dapat mengalami vertigo dengan tingkat
keparahan yang berbeda-beda (Junaidi, 2013)
Vertigo adalah adanya sensasi gerakan atau gerakan dari tubuh
atau lingkungan sekitarnya dengan gejala lain yang disebabkan
oleh gangguan alat keseimbangan tubuh oleh berbagai keadaan
atau penyakit dengan demikian vertigo bukan suatu gejala pusing
berputar saja, tetapi merupakan suatu kumpulan gejala atau satu
sindrom yang terdiri dari gejala somatic (nistagmus, untoble),
otonomik (pucat, peluh dingin, mual dan muntah dizziness lebih
mencerminkan keluhan rasa gerakan yang umum tidak spesifik,
rasa goyah, kepala ringan dan perasaan yang sulit dilukiskan
sendiri oleh penderitanya. Pasien sering menyebutkan sensasi ini
sebagai nggliyer, sedangkan giddiness berarti dizziness atau vertigo
yang berlangsung singkat (Sutarni , Rusdi & Abdul, 2019).
b. ANATOMI FISIOLOGI

Gambar 1: (Syaifuddin, 2016)

1
 1) Otak
Otak dilapisi oleh selaput otak yang disebut selaput meninges.
Selaput meninges terdiri dari 3 lapisan, yaitu lapisan
durameter, lapusan araknoid, dan lapisan piameter.
a) Lapisan durameter yaitu lapisan yang terdapat di paling luar
dari otak dan bersifat tidak kenyal. Lapisan ini melekat
langsung dengan tulang tengkorak. Berfungsi untuk
melindungi jaringan-jaringan yang halus dari otak dan
medula spinalis.
b) Lapisan araknoid yaitu lapisan yang berada dibagian tengah
dan terdiri dari lapisan yang berbentuk jaring laba-laba.
Ruangan dalam lapisan ini disebut dengan ruang
subaraknoid dan memiliki cairan yang disebut cairan
serebrospinal. Lapisan ini berfungsi untuk melindungi otak
dan medulla spinalis dari guncangan.
c) Lapisan piameter yaitu lapisan yang terdapat paling dalam
dari otak dan melekat langsung pada otak. Lapisan ini
banyak memiliki pembuluh darah. Berfungsi untuk
melindungi otak secara langsung.

Otak dibagi menjadi 3 bagian besar : serebrum, serebellum dan

batang
otak. Semua berada dalam satu bagian struktur tubuh yang disebut
tengkorak, yang melindungi otak dan cedera.
a) Serebrum
Cerebrum terdiri dari dua hemisfer dan empat lobus. Pada
cerebrum terletak pusat 2 saraf yang mengatur semua kegiatan
sensorik dan motorik juga mengatur proses penalaran
intelegensia dan ingatan.
(1) Empat lobus
 (a) Frontalis (lobus terbesar), terletak pada fossa anterior.
Area ini mengontrol perilaku individu, membuat
keputusan, kepribadian dan menahan diri.
(b) Parietalis (lobus sensorik). Area ini
menginterpretasikan sensasi kecuali sensasi baru.
Lobus parietal mengatur individu mampu mengetahui
posisi dan letak bagian tubuhnya.
(c) Temporalis, mengintegrasikan sensasi, kecap, bau dan
pendengaran, ingatan jangka pendek sangat
berhubungan dengan daerah ini.
(d) Oksipital, terletak pada lobus posterior hemisfer
serebri. Bagian ini bertanggung jawab untuk
menginterpretasikan penglihatan.
(2) Serebellum
Terletak pada fosa kranii posterior dan ditutupi oleh dura
meter yang menyerupai atap tenda, yaitu tentorium, yang
memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi
serebellum yaitu:
(a) Mengatur otot-otot postural tubuh. Serebellum
mengkoordinasi penyesuaian secara cepat dan
otomatis dengan memelihara keseimbangan tubuh.
(b) Melakukan program akan gerakan-gerakan pada
keadaan sadar dan bawah sadar.
(3) Batang otak
Ke arah kaudal batang otak berlanjut sebagai medula
spinalis dan kebagiab rostral berhubungan langsung
dengan pusat-pusat otak yang lebih tinggi. Bagian-bagian
batang otak dari bawah ke atas adalah medula oblongata,
pons dan mensensefalon (otak tengah). Di sepanjang
batang otak banyak ditemukan jaras-jaras yang berjalan
 naik dan turun. Batang otak merupakn pusat transmiter
dan refleks dari SSP.
(a) Pons berbentuk jembatan serabut-serabut yang
menghubungkan kedua hemisfer hemisfer
serebellum, serta menghubungkan mensensefalon di
sebalah atas dengan medula oblongata di bawah.
Pons merupakan mata rantai penghubung yang
penting pada jaras kortikoserebelaris yang
menyatukan hemisfer serebri dan sereblellum. Bagian
bawah pons berperan dalam pengaturan pernapasan.
(b) Medulla oblongata merupak pusat reflek yang
penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernapasan,
bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan
muntah.
(c) Mensensefalon (otak tengah) merupakan bagian
pendek dari batang otak yang letaknya di atas pons.
Secara fisiologis mensensefalon mempunyai peran
yang penting dalam pengaturan respons-respons
tubuh.
(4) Diensefalon
Diensefalon memproses ransang sensori dan membantu
memulai atau memodifikasi reaksi tubuh terhadap
ransang-ransang tersebut. Diensefalon dibagi menjadi
empat bagian yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan
hipotalamus Diencephalon sebagai pusat penyambung
sensasi bau yang diterima. Semua impuls memori sensasi
dan nyeri melalui bagian ini.
(a) Talamus, talamus merupak stasiun transmiter yang
penting dalam otak dan juga merupakan
pengintegrasi subkortikal yang penting
(b) Hipotalamus, hipotalamus terletak di bawah talamus
yang berfungsi pengendalian secara tidak sadar
 kontaksi otot-otot skeletal, pengendalian fungsi
otonom, koordinasi aktivitas sistem persarafan dan
endokrin, sekresi hormon ADH dan hormon
oksitosin, menghasilkan dorongan emosi dan
perilaku, koordinasi antara fungsi otonom dan
volunter dan mengatur suhu tubuh.
(c) Subtalamus, fungsi belum jelas diketahui, tetapi lesi
pada subtalamus dapat menimbulkan diskinesia
dramatis yang disebut hemibalismus.
(d) Epitalamus, berhubungan dengan sistem limbik dan
sedikit berperan pada beberapa dorongan emosi dasar
dan integritasi informasi olfaktorius. Epifisis
menyekresi malatonin dan membantu mengatur irama
sirkadian tubih serta menghambat hormon-hormon
gonadotropin.
(5) Saraf kranial
12 pasang saraf cranial muncul dari berbagai bagian
batang otak. Beberapa saraf cranial hanya tersusun dari
serabut sensorik, tetapi sebagaian besar tersusun dari
serabut sensorik dan serabut motorik.
(a) Saraf Olfaktorius
Merupakan saraf sensorik. Saraf ini berasal dari
epithelium olfaktori mukosa nasal. Berkas serabut
sensorik mengarah ke bulbus olfaktori dan menjalar
melalui traktus olfaktori sampai ke ujung lobus
temporal (girus olfaktori), tempat persepsi indera
penciuman berada.
(b) Saraf Optik
Merupakan saraf sensorik. Impuls dari batang dan
kerucut retina di bawa ke badan sel akson yang
membentuk saraf optic. Setiap saraf optic keluar dari
 bola mata pada bintik buta dan masuk ke rongga
cranial melaui foramen optic. Seluruh serabut
memanjang saat traktus optic, bersinapsis pada sisi
lateral nuclei genikulasi thalamus dan menonjol ke
atas sampai ke area visual lobus oksipital untuk
persepsi indera penglihatan.
(c) Saraf Okulomotorius
Merupakan saraf gabungan, tetapi sebagian besar
terdiri dari saraf motorik. Neuron motorik berasal
dari otak tengah dan membawa impuls ke seluruh
otot bola mata (kecuali otot oblik superior dan rektus
lateral), ke otot yang membuka kelopak mata dan ke
otot polos tertentu pada mata. Serabut sensorik
membawa informasi indera otot (kesadaran
perioperatif) dari otot mata yang terinervasi ke otak.
(d) Saraf Trokrealis
Adalah saraf gabungan , tetapi sebagian besar terdiri
dari saraf motorik dan merupakan saraf terkecil
dalam saraf cranial. neuron motorik berasal dari
langit-langit otak tengah dan membawa impuls ke
otot oblik superior bola mata. Serabut sensorik dari
spindle otot menyampaikan informasi indera otot dari
otot oblik superior ke otak.
(e) Saraf Trigeminal
Saraf cranial terbesar, merupakan saraf gabungan
tetapi sebagian besar terdiri dari saraf sensorik.
Bagian ini membentuk saraf sensorik utama pada
wajah dan rongga nasal serta rongga oral. Neuron
motorik berasal dari pons dan menginervasi otot
mastikasi kecuali otot buksinator. Badan sel neuron
sensorik terletak dalam ganglia trigeminal. Serabut
 ini bercabang ke arah distal menjadi 3 divisi : Cabang
optalmik membawa informasi dari kelopak mata,
bola mata, kelenjar air mata, sisi hidung, rongga
nasal dan kulit dahi serta kepala. Cabang maksilar
membawa informasi dari kulit wajah, rongga oral
(gigi atas, gusi dan bibir) dan palatum. Cabang
mandibular membawa informasi dari gigi bawah,
gusi, bibir, kulit rahang dan area temporal kulit
kepala.
(f) Saraf Abdusen
Merupakan saraf gabungan, tetapi sebagian besar
terdiri dari saraf motorik. Neuron motorik berasal
dari sebuah nucleus pada pons yang menginervasi
otot rektus lateral mata. Serabut sensorik membawa
pesan proprioseptif dari otot rektus lateral ke pons.
(g) Saraf Fasialis
Merupakan saraf gabungan. Meuron motorik terletak
dalam nuclei pons. Neuron ini menginervasi otot
ekspresi wajah, termasuk kelenjar air mata dan
kelenjar saliva. Neuron sensorik membawa informasi
dari reseptor pengecap pada dua pertiga bagian
anterior lidah.
(h) Saraf Vestibulokoklearis
Hanya terdiri dari saraf sensorik dan memiliki dua
divisi. Cabang koklear atau auditori menyampaikan
informasi dari reseptor untuk indera pendengaran
dalam organ korti telinga dalam ke nuclei koklear
pada medulla, ke kolikuli inferior, ke bagian medial
nuclei genikulasi pada thalamus dan kemudian ke
area auditori pada lobus temporal. Cabang vestibular
membawa informasi yang berkaitan dengan
 ekuilibrium dan orientasi kepala terhadap ruang yang
diterima dari reseptor sensorik pada telinga dalam.
(i) Saraf Glosofaringeal
Merupakan saraf gabungan. Neuron motorik berawal
dari medulla dan menginervasi otot untuk wicara dan
menelan serta kelenjar saliva parotid. Neuron
sensorik membawa informasi yang berkaitan dengan
rasa dari sepertiga bagian posterior lidah dan sensasi
umum dari faring dan laring ; neuron ini juga
membawa informasi mengenai tekanan darah dari
reseptor sensorik dalam pembuluh darah tertentu.
(j) Saraf Vagus
Merupakan saraf gabungan. Neuron motorik berasal
dari dalam medulla dan menginervasi hampir semua
organ toraks dan abdomen. Neuron sensorik
membawa informasi dari faring, laring, trakea,
esophagus, jantung dan visera abdomen ke medulla
dan pons.

(k) Saraf Aksesori Spinal

Merupakan saraf gabungan, tetapi sebagian besar
terdiri dari serabut motorik. Neuron motorik berasal
dari dua area : bagian cranial berawal dari medulla
dan menginervasi otot volunteer faring dan laring,
bagian spinal muncul dari medulla spinalis serviks
dan menginervasi otot trapezius dan
sternokleidomastoideus. Neuron sensorik membawa
informasi dari otot yang sama yang terinervasi oleh
saraf motorik ; misalnya otot laring, faring, trapezius
dan otot sternokleidomastoid.
(l) Saraf Hipoglosal
 Termasuk saraf gabungan, tetapi sebagian besar
terdiri dari saraf motorik. Neuron motorik berawal
dari medulla dan mensuplai otot lidah. Neuron
sensorik membawa informasi dari spindel otot di
lidah.
(6) Sistem limbik
Sistem limbik berkaitan dengan:
(a) Suatu pendirian atau respons emosional yang
mengarahkan pada tingkah laku individu.
(b) Suatu respons sadar terhadap lingkungan.
(c) Memberdayakan fungsi intelaktual darri korteks
serebri secara tidak sadar dan memfungsikan batang
otak secara otomatis untuk merespons keadaan.
(d) Memfasilitasi penyimpanan suatu memori dan
menggali kembali simpanan memori yang
diperlukan.
(e) Merespons suatu pengalaman dan ekspresi suasana
hati, terutama reaksi takut, marah dan emosi yang
berhubungan dengan perilaku seksual.

Anatomi Fisiologi Telinga.

Telinga adalah organ penginderaan dengan fungsi ganda dan
kompleks (pendengaran dan keseimbanga Anatominya juga
sangat rumit . Indera pendengaran berperan penting pada
partisipasi seseorang dalam aktivitas kehidupan sehari-hari.
Sangat penting untuk perkembangan normal dan pemeliharaan
bicara, dan kemampuan berkomunikasi dengan orang lain
melalui bicara tergantung pada kemampuan mendengar.
 Gambar 2: Gambar 1: (Syaifuddin, 2016)

a. Anatomi Telinga Luar

Telinga luar, yang terdiri dari aurikula (atau pinna) dan
kanalis auditorius eksternus, dipisahkan dari telinga
tengan oleh struktur seperti cakram yang dinamakan
membrana timpani (gendang telinga). Telinga terletak
pada kedua sisi kepala kurang lebih setinggi mata.
Aurikulus melekat ke sisi kepala oleh kulit dan tersusun
terutama oleh kartilago, kecuali lemak dan jaringan
bawah kulit pada lobus telinga. Aurikulus membantu
pengumpulan gelombang suara dan perjalanannya
sepanjang kanalis auditorius eksternus. Tepat di depan
meatus auditorius eksternus adalah sendi temporal
mandibular. Kaput mandibula dapat dirasakan dengan
meletakkan ujung jari di meatus auditorius eksternus
ketika membuka dan menutup mulut.
Kanalis auditorius eksternus panjangnya sekitar 2,5
sentimeter. Sepertiga lateral mempunyai kerangka
kartilago dan fibrosa padat di mana kulit terlekat. Dua
pertiga medial tersusun atas tulang yang dilapisi kulit
tipis. Kanalis auditorius eksternus berakhir pada
membrana timpani. Kulit dalam kanal mengandung
kelenjar khusus, glandula seruminosa, yang mensekresi
 substansi seperti lilin yang disebut serumen. Mekanisme
pembersihan diri telinga mendorong sel kulit tua dan
serumen ke bagian luar tetinga. Serumen nampaknya
mempunyai sifat antibakteri dan memberikan
perlindungan bagi kulit.

b. Anatomi Telinga Tengah

Telinga tengah tersusun atas membran timpani (gendang
telinga) di sebelah lateral dan kapsul otik di sebelah
medial celah telinga tengah terletak di antara kedua
Membrana timpani terletak pada akhiran kanalis aurius
eksternus dan menandai batas lateral telinga, Membran ini
sekitar 1 cm dan selaput tipis normalnya berwarna kelabu
mutiara dan translulen.Telinga tengah merupakan rongga
berisi udara merupakan rumah bagi osikuli (tulang telinga
tengah) dihubungkan dengan tuba eustachii ke nasofaring
berhubungan dengan beberapa sel berisi udara di bagian
mastoid tulang temporal.
Telinga tengah mengandung tulang terkecil (osikuli) yaitu
malleus, inkus stapes. Osikuli dipertahankan pada
tempatnya oleh sendian, otot, dan ligamen, yang
membantu hantaran suara. Ada dua jendela kecil (jendela
oval dan dinding medial telinga tengah, yang memisahkan
telinga tengah dengan telinga dalam. Bagian dataran kaki
menjejak pada jendela oval, di mana suara dihantar
telinga tengah. Jendela bulat memberikan jalan ke getaran
suara. Jendela bulat ditutupi oleh membrana sangat tipis,
dan dataran kaki stapes ditahan oleh yang agak tipis, atau
struktur berbentuk cincin. anulus jendela bulat maupun
jendela oval mudah mengalami robekan. Bila ini terjadi,
 cairan dari dalam dapat mengalami kebocoran ke telinga
tengah kondisi ini dinamakan fistula perilimfe.
Tuba eustachii yang lebarnya sekitar 1mm panjangnya
sekitar 35 mm, menghubngkan telingah ke nasofaring.
Normalnya, tuba eustachii tertutup, namun dapat terbuka
akibat kontraksi otot palatum ketika melakukan manuver
Valsalva atau menguap atau menelan. Tuba berfungsi
sebagai drainase untuk sekresi dan menyeimbangkan
tekanan dalam telinga tengah dengan tekanan atmosfer.
c. Anatomi Telinga Dalam
Telinga dalam tertanam jauh di dalam bagian tulang
temporal. Organ untuk pendengaran (koklea) dan
keseimbangan (kanalis semisirkularis), begitu juga kranial
VII (nervus fasialis) dan VIII (nervus koklea vestibularis)
semuanya merupakan bagian dari komplek anatomi.
Koklea dan kanalis semisirkularis bersama menyusun
tulang labirint. Ketiga kanalis semisi posterior, superior
dan lateral erletak membentuk sudut 90 derajat satu sama
lain dan mengandung organ yang berhubungan dengan
keseimbangan. Organ ahir reseptor ini distimulasi oleh
perubahan kecepatan dan arah gerakan seseorang.
Koklea berbentuk seperti rumah siput dengan panjang
sekitar 3,5 cm dengan dua setengah lingkaran spiral dan
mengandung organ akhir untuk pendengaran, dinamakan
organ Corti. Di dalam lulang labirin, namun tidak sem-
purna mengisinya,Labirin membranosa terendam dalam
cairan yang dinamakan perilimfe, yang berhubungan
langsung dengan cairan serebrospinal dalam otak melalui
aquaduktus koklearis. Labirin membranosa tersusun atas
utrikulus, akulus, dan kanalis semisirkularis, duktus
koklearis, dan organan Corti. Labirin membranosa
memegang cairan yang dina¬makan endolimfe. Terdapat
keseimbangan yang sangat tepat antara perilimfe dan
endolimfe dalam telinga dalam; banyak kelainan telinga
dalam terjadi bila keseimbangan ini terganggu. Percepatan
angular menyebabkan gerakan dalam cairan telinga dalam
di dalam kanalis dan merang-sang sel-sel rambut labirin
membranosa. Akibatnya terjadi aktivitas elektris yang
berjalan sepanjang cabang vesti-bular nervus kranialis
VIII ke otak.
Perubahan posisi kepala dan percepatan linear
merangsang sel-sel rambut utrikulus. Ini juga
mengakibatkan aktivitas elektris yang akan dihantarkan ke
otak oleh nervus kranialis VIII. Di dalam kanalis
auditorius internus, nervus koklearis (akus-dk), yang
muncul dari koklea, bergabung dengan nervus
vestibularis, yang muncul dari kanalis semisirkularis,
utrikulus, dan sakulus, menjadi nervus koklearis (nervus
kranialis VIII). Yang bergabung dengan nervus ini di
dalam kanalis auditorius internus adalah nervus fasialis
(nervus kranialis VII). Kanalis auditorius internus mem-
bawa nervus tersebut dan asupan darah ke batang otak

Fisiologi Keseimbangan
Alat vestibuler (alat keseimbangan) terletak di telinga
dalam (labirin), terlindung oleh tulang yang paling keras
yang dimiliki oleh tubuh. Labirin secara umum adalah
telinga dalam, tetapi secara khusus dapat diartikan sebagai
alat keseimbangan. Labirin terdiri atas labirin tulang dan
labirin membran. Labirin membran terletak dalam labirin
tulang dan bentuknya hampir menurut bentuk labirin
tulang. Antara labirin membran dan labirin tulang terdapat
perilimfa, sedang endolimfa terdapat di dalam labirin
membran. Berat jenis cairan endolimfa lebih tinggi
daripada cairan perilimfa. Ujung saraf vestibuler berada
dalam labirin membran yang terapung dalam perilimfa,
yang berada dalam labirin tulang. Setiap labirin terdiri
dari
3 kanalis semi-sirkularis (kss), yaitu kss horizontal
(lateral), kss anterior (superior) dan kss posterior
(inferior). Selain 3 kanalis ini terdapat pula utrikulus dan
sakulus.

Keseimbangan dan orientasi tubuh se¬seorang terhadap

lingkungan di sekitarnya tergantung pada input sensorik
dari reseptor vesti¬buler di labirin, organ visual dan
proprioseptif. Gabungan informasi ketiga reseptor
sensorik tersebut akan diolah di SSP, sehingga
menggam¬barkan keadaan posisi tubuh pada saat itu.
Labirin terdiri dari labirin statis yaitu utrikulus dan
sakulus yang merupakan pelebaran labirin membran yang
terdapat dalam vestibulum labirin tulang. Pada tiap
pelebarannya terdapat makula utrikulus yang di dalamnya
terdapat sel-sel reseptor keseimbangan. Labirin kinetik
terdiri dari tiga kanalis semisirkularis dimana pada tiap
kanalis terdapat pelebaran yang ber¬hubungan dengan
utrikulus, disebut ampula. Di dalamnya terdapat krista
ampularis yang terdiri dari sel-sel reseptor keseimbangan
dan se-luruhnya tertutup oleh suatu substansi gelatin yang
disebut kupula.
Gerakan atau perubahan kepala dan tubuh akan
menimbulkan perpindahan cairan endolimfa di labirin dan
selanjutnya silia sel rambut akan menekuk. Tekukan silia
menyebabkan permeabilitas membran sel berubah,
sehingga ion kalsium akan masuk ke dalam sel yang
menyebabkan terjadinya proses depolari-sasi dan akan
merangsang pelepasan neurotransmiter eksitator yang
selanjutnya akan meneruskan impuls sensoris melalui
saraf aferen ke pusat keseimbangan di otak. Sewaktu
berkas silia terdorong ke arah berlawanan, maka terjadi
hiperpolarisasi.
Organ vestibuler berfungsi sebagai transduser yang
mengubah energi mekanik akibat rangsangan otolit dan
gerakan endolimfa di dalam kanalis semisirkularis
menjadi energi biolistrik, sehingga dapat memberi
informasi mengenai perubahan posisi tubuh akibat per-
cepatan linier atau percepatan sudut. Dengan demikian
dapat memberi informasi mengenai semua gerak tubuh
yang sedang berlangsung.
Sistem vestibuler berhubungan dengan sistem tubuh yang
lain, sehingga kelainannya dapat menimbulkan gejala
pada sistem tubuh bersangkutan. Gejala yang timbul dapat
berupa vertigo, rasa mual dan muntah. Pada jantung
berupa bradikardi atau takikardi dan pada kulit reaksinya
berkeringat dingin.
Manusia, karena berjalan dengan kedua tungkainya,
relatif kurang stabil dibandingkan dengan makhluk lain
yang berjalan dengan empat kaki, sehingga lebih
memerlukan informasi posisi tubuh relatif terhadap
lingkungan, selain itu diper-lukan juga informasi gerakan
agar dapat terus beradaptasi dengan perubahan
sekelilingnya.
Informasi tersebut diperoleh dari sistim keseimbangan
tubuh yang melibatkan kanalis semisirkularis sebagai
 reseptor, serta sistim vestibuler dan serebelum sebagai
pengolah infor-masinya; selain itu fungsi penglihatan dan
proprioseptif juga berperan dalam memberikan informasi
rasa sikap dan gerak anggota tubuh. Sistim tersebut saling
berhubungan dan mempengaruhi untuk selanjutnya diolah
di susunan saraf pusat

c. KLASIFIKASI
1) Vertigo vestibular perifer
Vertigo perifer terjadi jika terdapat gangguan di saluran yag
disebut kanalis simirkularis, yaitu telinga bagian tegah yang
bertugas mengontrol keseimbangan. Vertigo jenis ini biasanya
diikuti gejala-gejala seperti:
a) Pandangan mata gelap
b) Rasa lelah dan stamina menurun
c) Jantung berdebar
d) Hilang keseimbangan
e) Tidak mampu berkonsentrasi
f) Perasaan seperti mabuk
g) Otot terasa sakit
h) Muan dan muntah
i) Daya pikir menurun
j) Berkeringat
Gangguan kesehatan berhubungan dengan vertigo perifer antara
lain penyakit (Benign Proxymal Postional Vertigo) atau BPPV
(gangguan keseimbangan karena ada perubahan posisi kepala),
minire disease (gangguan keseimbangan yang sering kali
 menyebabkan hilangnya pendengaran), vestibular neuritis
(peradangan pada sel-sel saraf keseimbangan) dan labyrinthis
(radang di bagian dalam pendengaran) (Sutarni, Rusdi & Abdul,
2019).
2) Vertigo vestibular sentral
Vertigo sentral terjadi jika ada sesuatu yang tidak normal di
dalam otak, khususnya di bagian saraf keseimbangan, yaitu
daerah percabangan otak dan serebelum (otak kecil). Gejala
vertigo sentral biasanya terjadi secara bertahap, penderita akan
mengalami hal tersebut di antaranya ialah:
a) Penglihatan ganda
b) Sukar menelan
c) Kelumpuhan otot-otot wajah
d) Sakit kepala yang berat
e) Kesadaran terganggu
f) Tidak mampu berkatakata
g) Mual dan muntah
h) Tubuh terasa lemah
Gangguan kesehatan yang berhubugan dengan vertigo sentral
termasuk antara lain, stroke, multiple sclerosis (gangguan tulang
bekalang dan otak), tumor, trauma di bagian kepala, migren,
infeksi, kondisi peradangan, neurodegenerative illnesses
(penyakit kemunduran fungsu saraf) yang menimbulkan damak
pada otak kecil. Penyebab dan gejala keluhan vertigo biasanya
datang mendadak, diikuti gejala klinis tidak nyaman seperti
banyak berkeringat, mual dan munahfaktor penyebab vertigo
adalah Sistemik, Neurologik, Ophatalmogik, Otolaringologi,
Psikogenik, dan dapat disingkat SNOOP, sedangkan perbedaan
vertigo vestibular perifer dan sentral sebagai berikut (Sutarni,
Rusdi & Abdul, 2019).
d. PENYEBAB
Menurut (Sutarni , Rusdi & Abdul, 2019). Penyebab vertigo dapat
dibagi menjadi 5 yaitu:
1) Otologi
Otologi ini merupakan 24-61 kasus vertigo (paling sering),
dapat disebabkan oleh BPPV (benign paroxysmal positional
vertigo), penyakit Meniere, parase N. VIII (vestibulokoklearis)
maupun otitis media.
2) Neurologis
Merupakan 23-30%
a) Gangguan serebrovaskular batang otak, serebelum
b) Ataksia karena neuropati
c) Gangguan visus
d) Gangguan serebelum
e) Seklerosis multiple yaitu suatu penyakit saat sistem
kekebalan tubuh menggerogoti lapisan pelindung
saraf
f) Malformasi chiari, yaitu anomaly bawaan di mana
serebelum dan medulla oblongata menjorok ke
medulla spinalis melalui foramen magnum.
g) Vertigo servikal.
3) Interna
Kurang lebih 33% dari keseluruhan kasus terjadi karena
gangguan kardiovaskuler. Penyebabnya biasanya berupa
tekanan darah yang naik atau turun, aritma kordis, penyakit
jantung koroner, infeksi, hipoglikemia, serta intoksikasi obat,
misalnifedipin, benzodiazepine, Xanax (Sutarni , Rusdi &
Abdul, 2019).
4) Psikiatrik
Terdapat pada lebih dari 50% kasus vertigo. Biasanya
pemeriksaan klinis dan laboratoris menunjukkan hasil dalam
 bebas normal. Penyebabnya biasanya berupa depresi, fobia,
ansietas, serta psikosomatis (Sutarni , Rusdi & Abdul, 2019).
5) Fisiologis
Misalnya, vertigo yang timbul ketika melihat ke bawah saat
kita berada di tempat tinggi (Sutarni , Rusdi & Abdul, 2019).

e. TANDA DAN GEJALA

Menurut Wijaya & Putri, (2014) Selain kepala teras berputar,
vertigo juga dapat disertai dengan gejala lain:
1) Mual
2) Muntah
3) Pergerajan bola mata yang tidak normal (nistagmus)
4) Berkeringat
5) Hilangnya pendengaran
Pada dasarnya, vertigo perlu penanganan dengan segera. Jika tidak,
kondisi yang ada dapat memburuk dan membahayakan
penderitanya. Dianjurkan utuk segera membawa penderita ke
dokter jika terdapat tanda atau gejala berupa:
1) Anggota tubuh terasa lemah
2) Pengelihatan berbayang
3) Kesulitan berbicara
4) Penurunan kesadaran
5) Respon melambat
6) Kesulitan berjalan
7) Demam

f. PATOFISIOLOGI
Kondisi alat keseimbangan baik sentral maupun perifer yang tidak
normal atau adanya gerakan yang aneh/ berlebihan, maka tidak
terjadi proses pengolahan input yang wajar dan muncullah vertigo.
Selain itu, terjadi pula respons penyesuaian otot-otot yang tidak
adekuat, sehinggan muncul gerakan abnormal mata (nistagsum),
unsteadiness/ ataksia sewaktu berdiri/ berjalan dan seperti gejala
lainnya (Akbar, 2013).
Menurut Akbar (2013) ada beberapa teori di antaranya :
1) Teori rangsangan berlebihan (overstimulasi)
Dasar teori ini adalah suatu asumsi bahwa makin banyak dan
semakin cepat rangsangan (gerakan kendaraan), makin
berpeluang menimbulkan sindrom vertigo akibat gangguan
fungsi Alat Keseimbangan Tubuh (AKT). Jenis rangsangan
AKT ini yang ada pada saat ini antara kursi putar Barany,
faradisasi/ galvanisasi dan irigasi telinga, serta kendaraan laut
dan darat. Menurut teori ini sindrom vertigo timbul akibat
rangsangan berlebihan terhadap kanalis semisirkulasi
menyebabkan hiperemi dari organ ini sehingga bisa muncul
sindrom vertigo (vertigo, nistagmus, mual dan muntah).
2) Teori konflik sensori
Keadaan normal (fisiologi), impuls yang diterima akan
diperbandingkan antara sisi kiri dengan kanan, antara impuls
yang berasal dari penglihatan dengan proprioseptik dan
vestibular secara timbal balik. Pengolahan informasi berjalan
secara reflektoris lewat proses yang normal dengan hasil akhir
terjadinya penyesuaian otot-otot penggerak/ penyangga tubuh
dan otot penggerak bola mata. Oleh karena itu, maka tubuh dan
kepala tetap tegak serta berjalan lurus (tidak sempoyongan atau
tidak melawan arah) serta dapat melihat objek penglihatan
dengan jelas meskipun sedang bergerak (jalan lari). Disamping
itujuga tidak ada keluhan vertigo dan gejala lainnya. Menurut
teori konfliks sensori ini dari kedua sisi (kanan-kiri) antara
masukan dari ketiga jenis (vestibulum, visus, proprioseptik)
atau reseptor AKT. Keadaan ini bisa sebagai akibat rangsangan
berlebihan, dari lesi sistem vestibular sentral atau perifer
 sehingga bisa menyebabkan pusat pengolah data di otak
mengalami kebingunan dan selanjutnya proses masnya sensori
yang menempuh jalur tidak normal. Proses tidak normal ini
akan menimbulkan perintah (keluaran) dari pusat AKT menjadi
tidak sesuai dengan kebutuhan keadaan yang sedang dihadapi
dan membangkitkan tanda kegawatan. Perintah/ keluaran yang
tidak sesuai akan menimbulkan refleks antisipatif yang salah
dari otot-otot ekstremitas (deviasi jalan sempoyongan),
penyangga tubuh (deviasi saat berposisi tegak) otot, dan otot
penggerak mata (nistagmus). Tanda kegawatan berupa vertigo
yang bersumber dari korteksotak dan keringat dingin serta
mual muntah yang berasaldari aktivitas sistem saraf otonom.
Teori konflik sensori ini belum dapat mengungkap terjadinya
vertigo akibat kelainan psikis, dan terjadinya habituasi/adaptasi
yang bermanfaat untuk penanganan vertigo.
Kelamahan teori konflik sensori ini deperbaiki oleh teori
Neural Mismatch dan teori sinaps. Jika dalam keadaan normal,
informasi untuk alat keseimbangan tubuh di tangkap oleh tiga
jenis reseptor, yaitu reseptor vestibular, penglihatan dan
propioseptik. Menurut teori ini terjadi ketidakcocokan
masuknya sensorik yang berasal dari berbagai reseptor sensorik
perifer yaitu antara mata, vestibulum dan propiosepti atau
ketidakseimbangan masuknya sensorik dari sisi kanan dan kiri.
Ketidakcocokan tersebut bisa menimbulkan kebingungan
sensorik di sentral sehingga menimbulkan respons yang dapat
berupa nistagmus (usaha koreksi bola mata). Ataksia atau sulit
berjalan (gangguan vestibular serebelum) atau rasa melayang
berputar (yang berasal dari sensasi kortikal).
3) Teori neural mismatch
Dikemukakan oleh Reason, seorang pakarpsikologi di
University of Leicester yang tekun meneliti mabuk gerakan,
 bahwa timbulnya gejala disebabkan oleh terjadinya mismatch
(ketidak sesuaian/discrepancy) antara pengalaman gerakan
yang sudah disempan di otak dengan gerakan yang sedang
berlangsung/ dihadapi. Teori in merupakan pengembangan
teori konflik sensorik. Menurut teori ini otak mempunyai
memori/ ingatan tentang pola gerakan tertentu, sehingga jika
pada suatu saat dirasakan gerakan yang aneh/ tidak sesuai
dengan pola gerakan yang telah tersimpan, timbul reaksi dari
susunan saraf otonom.
Jika pola gerakan yang baru tersebut dilakukan berulang-ulang
akan terjadi mekanisme adaptasi sehingga berangsur-angsur
tidak lagi timbul gejala
4) Teori Otonomik
Teori ini menekankan perubahan reaksi susunan saraf otonom
sebagai usaha adaptasi gerakan atau perubahan posisi gejala
klinis timbul jika siatem simpatis terlalu dominan, sebaliknya
hilang jika sistem parasimpatis mulai berperan.
5) Teori Sinap
Merupakan pengembangan teori sebelumnya yang meninjau
perasaan neurotranamisi dan perubahan-perubahan
biomolekuler yang terjadi pada proses adaptasi, belajar dan
daya ingat. Rangsang gerakan menimbulkan stres yang akan
memicu sekresi CRF (corticotropin releasing factor).
Peningkatan kadar CRF selanjutnya akan mencetuskan
mekanisme adaptasi berupa meningkatnya aktivitas sistem
saraf parasimpatik. Teori ini dapat menerapkan gejala penyerta
yang sering timbul berupa pucat, berkeringat di awal serangan
vertigo akibat aktivitas simpatis, yang berkembang menjadi
gejala mual muntah dan hipersalivasi setelah beberapa saat
akibat dominasi aktivitas susunansaraf parasimpatis (Akbar,
2013).
g. PATHWAY

(Sutarni , Rusdi & Abdul, 2019).

23
h. DIAGNOSTIK KLINIS
Diagnostik klinis yang biasa dilakukan adalah:
1) Elektroensefalografi (EEG). Salah satu penyebab utama
vertigo adalah adanya gangguan pada otak. Tes ini
menggunakan alat berupa piringan berukuran kecil yang
diletakkan di sekitar kepala (elektrode), yang berfungsi untuk
mengamati aktivitas listrik di dalam otak.
2) Tes pendengaran. Dalam tes pendengaran, pasien akan diminta
untuk mendengarkan suara yang diputar pada earphone.
Volume dan nada suara akan diatur berbeda-beda. Tes
pendengaran berfungsi untuk mendeteksi adanya gangguan
pada telinga, yang dapat menimbulkan gejala hilang
pendengaran atau vertigo.
3) Tes darah. Dokter akan mengukur jumlah sel darah merah dan
putih dalam tubuh pasien. Apabila jumlah sel darah tidak
normal, hal itu dapat menandakan adanya gangguan pada
tubuh, seperti peradangan atau infeksi yang dapat menjadi
penyebab vertigo.
4) Posturography. Tes ini menggunakan alat khusus, di mana
pasien akan berdiri pada alat tersebut, tanpa alas kaki, dan
menggunakan perlengkapan keselamatan. Selanjutnya, alat
akan menjalankan sebuah simulasi untuk mendeteksi bagian
tubuh yang bermasalah, yang memicu timbulnya vertigo.
5) Pemindaian. Pada kasus tertentu, dokter akan menyarankan CT
scan atau MRI, guna mendeteksi masalah pada otak.

i. PENATALAKSANAAN
Vertigo biasanya di atasi dengan menangani sesuai penyebabnya.
Misal, vertigo disebabkan pada gangguan telinga, maka diobati di
bagian telinganya. Jika vertigo disebabkan pada gangguan
penglihatan, maka diobati di bagian penglihatannya. Keluhan

24
vertigopun akan hilang dengan sendirinya seiring dengan
sembuhnya yang mendasari vertigo tersebut. Pemberian vitamin
antihistamin, diuretika, dan pembatasan konsumsi garam yang
telah diketahui dapat mengurangi keluhan vertigo (Widjajalaksmi,
2015).
Pada pasien dengan gangguan vestibular, sebaiknya
menggunakan obat anti vertigo di antara lainnya adalah

1) Antikolinergik
Mengurangi eksitabilitas neuron dengan menghambat jaras
eksitatorik kolinergik ke nervus.vestibularis yang bersifat
kolinergik mengurangi respon nervus.vestibularis terhadap
rangsang. Efek samping: mulut kering, dilatasi pupil, sedasi,
gangguan akomodasi menghambat kompensasi. Tidak
dianjurkan pemakaian kronis contoh:
a) Sulfas atropine: 0,4mg/im
b) Skopolamin: 0,6mg iv dapat diulang tiap 3 jam.
2) Antihistamin
Memiliki efek anti kolinergik dan merangsang inhibitori
dengan akibat inhibisi nervus.vestibularis. hamper semua anti
histamine yang digunakan untuk terapi vertigo mempunyai
efek anti kolinergik.
a) Diphenhidramin: 1,5mg/im-oral dapat diulang tiap 2 jam
b) Dimenhidrinat: 50-100 mg/6 jam
3) Ca entryblodsker: mengurangi eksitatori SSP dengan menekan
pelepasan glutamate dan bekerja langsung sebagai depressor
labirin. Bisa untuk vertigo central atau periver contoh:
flonarizin
4) Monuaminergik: merangsang jaras inhibitori monuamenergik
pada n.vestibularis, sehingga berakibat mengurangi
eksatibilitas neuron. Contoh: amfetamin. Efedrin
 5) Antidopaminergik: bekerja pada chemoreseptor trigger zone
dan pusat muntah dimedula contoh: klopromazin, haloperidol
6) Benzodiazepine: termasuk obat sedative, menurunkan resting
aktivitas neuron pada n.vestibularis dengan menekan reticular
paskilitatori sistem. Contoh: diazepam
7) Histaminic: inhibisi neuron polisinaptik pada nervus
vestibularis lateraris. Contoh: betahistin mesilat.
8) Antiyepileptik: bekerja dengan meningkatkan ambang, husunya
pada vertigo akibat epilepsi lobus temporalis contoh:
karbamezepin, venitoin
(Sutarni , Rusdi & Abdul, 2019).

j. PENCEGAHAN
Vertigo bisa dicegah dengan beberapa cara menurut Wijada &
Putri, (2014), antara lain:
1) Tidur dengan posisi kepala lebih tinggi
2) Duduk diam sejenak saat bangun tidur
3) Gerakan kepala secara perlahan
4) Hindari posisi membungkuk, agar vertigo tidak kambuh
Vertigo ringan dapat diatasi secara mandiri. Namun, kasus vertigo
berulang atau cukup berat membutuhkan konsumsi obat, terapi,
hingga operasi, yang mungkin membutuhkan biaya pengobatan
yang cukup besar.

k. KOMPLIKASI
Menurut Sutarni (2018) vertigo dapat menyebabkan komplikasi
sebagai berikut
1) Cidera fisik
Pasien dengan vertigo ditandai dengan kehilangan
keseimbanganakibat terganggunya saraf VIII (Vestibularis),
 sehingga pasien tidak mampu mempertahankan diri untuk tetap
berdiri dan berjalan.
2) Kelemahan otot
Pasien yang mengalami vertigo seringkali tidak melakukan
aktivitas.Mereka lebih sering untuk berbaring atau tiduran,
sehingga berbaringyang terlalu lama dan gerak yang terbatas
dapat menyebabkan kelemahan otot.
2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
a. PENGKAJIAN
1) Identitas klien
2) Keluahan utama : yang dialami oleh klien
3) Aktivitas/istirahat
a) Letih, lemah, malaise
b) Keterlibatan gerak
c) Ketegangan mata, kesulitan membaca
d) Insomnia, bangun pada pagi hari dengan disertai
nyeri kepala
e) Sakit kepala yang hebat saat perubahan postur
tubuh, aktivitas (kerja) atau karena perubahan cuaca

4) Sirkulasi
a) Riwayat hipertensi
b) Denyutan vaskuler, misal daerah temporal
c) Pucat, wajah tampak kemerahan
5) Integritas Ego
a) Faktor-faktor stress emosional/lingkungan tertentu
b) Perubahan ketidakmampuan, keputusan,
ketidakberdayaan depresi
c) Kekhawatiran, ansietas, peka rangsangan selama
sakit kepala
 d) Mekanisme refresif/dekensif (sakit kepaa kronik)
6) Makanan dan cairan
a) Makanan yang tinggi vasorektiknya misalnya kafein,
coklat, bawang, keju, alkhol, anggur, daging, tomat,
makan berlemak, jeruk, saus.
b) Mual/muntah, anoreksia (selama nyeri)
c) Penurunan berat badan
7) Neurosensoris
a) Pening, disorientasi (selama sakit kepala)
b) Riwayat kejang, cedera kepala yang baru terjadi,
trauma, stroke
c) Aura, fasialis, olfaktorius, tinitus
d) Perubahan visual, sensitif terhadap cahaya/suara
yang keras, epitaksis
e) Parastesia, kelemahan progresif/paralysis satu sisi tempore
f) Perubahan pada pola bicara/pola pikir
g) Mudah teransang, peka terhadap stimulus
h) Penurunan refleks tendon dalam
i) papiledema
8) Nyeri/kenyamanan
a) Karakteristik nyeri tergantung pada jenis sakit kepala,
misal migrain, ketegangan otot, cluster, tumor otak,
pascatrauma, sinusitis
b) Nyeri, kemerahan, pucat pada daerah wajah
c) Respon emosional/perilaku tak terarah seperti
menangis, gelisah
d) Otot-otot daerah leher juga menegang

9) Keamanan
a) Riwayat alergi atau reaksi alergi
b) Demam (sakit kepala)
 c) Gangguan cara berjalan, parastesia, paralisis
d) Drainase nasal purulent (sakit kepala pada gangguan sinus)
10) Interaksi sosial
Perubahan dalam tanggung jawab /peran interaksi sosial yang
berhubungan dengan penyakit

b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) (SDKI. D.0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera fisiologi ditandai dengan menyatakan nyeri,
skala nyeri ringan hingga berat, gelisah
2) (SDKI. D.0076) Nausea berhubungan dengan iritasi
lambung dibuktikan dengan klien mengatakan mual, merasa
ingin muntah, anoreksia
3) (SDKI. D.0111) Defisit pengetahuan berhubungan dengan
kurang terpapar informasi dibuktikan dengan klien
mengatakan tidak tahu akan penyakitnya, dan penyebab
terjadinya penyakit.
c. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN LUARAN
(SDKI, D.0077) Nyeri Kontrol Nyeri (SLKI, L.08063)
Akut berhubungan setelah dilakukan tindakan
dengan agen pencedera keperawatan selama …x…jam
fisiologis nyeri berkurang dengan kriteria
dibuktikan dengan hasil :
menyatakan nyeri, skala 1. Melaporkan Nyeri terkontrol
nyeri ringan hingga berat, meningkat
gelisah 2. Kemampuan pasien
mengenali penyebab nyeri
meningkat
3. Kemampuan pasien
menggunakan teknik
nonfarmakologis meningkat
4. Keluhan nyeri menurun
5. Penggunaan analgetik
menurun
INTERVENSI
Manajemen nyeri (SIKI, I.08238)
1. Identifikasi lokasi,karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri pasien
2. Observasi Skala Nyeri pasien
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
pasien.
4. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri: relaksasi
nafas dalam
5. Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri/ ciptakan
lingkungan yng tenang dan nyaman.
30
RASIONAL
1. Sebagai indikator menentukan
penyebab nyeri
2. Sebagai indikator dalam menentukan
intervensi
3. Sebagai indikator menentukan derajat
nyeri
4. Teknik relaksasi napas dalam dapat
mengendalikan nyeri dengan
meminimal aktifitas simpatik dalam
sistem syaraf otonom.
5. Istirahat diperlukan pada fase akut,
lingkungan tenang akan stimulus nyeri
eksternal dan pembatasan pengunjung
dapat membantu meningkatkan O2
ruangan yang akan berkurang apabila
banyak pengunjung berada diruaangan
6. Berikan therapi analgetik sesuai 6. Kandungan ketorolac mampu
program dokter Injeksi ketorolac menghambat atau memblok
2x30mg/ml melalui IV. prostaglandin yang berkerja
menurunkan nyeri.
B. KASUS
Tanggal 22 Mei 2021 pukul 10.46 WIB Seorang klien bernama Nn. S, usia
20 tahun dirawat di ruang C RS Bethesda dengan diagnosis vertigo. Saat
dikaji oleh mahasiswa tanggal 25 MEI 2021, klien mengatakan datang ke
IGD RS Bethesda dengan keluhan pusing berputar sejak kurang lebih 2
minggu yang lalu. Riwayat sakit sebelumyna: tanggal 20 Mei 2020 klien
pingsan di rumah dan oleh saudaranya dibawa ke RS Lempuyangwangi, klien
mendapat obat namun lupa namanya, dan berobat jalan. Selama dirumah
pusing belum hilang. Tanggal 22 Mei 2021 di rumah muntah 1 kali.
Kemudian oleh keluarganya di bawa ke IGD Rumah sakit Bethesda ,
dilakukan pemeriksaan kesadaran compos mentis, GCS E: 4 V:5 M:6, TD :
120/80 mmHg, Nadi : 102x/m,suhu: 36,70C, nafas: 20x/m. Di IGD klien
diberikan obat Paracetamol 500mg melalui oaral, Betahistin 6 mg melalui
oral, dipasang infus RL 500, 40 tetes permenit, dilakukan pemeriksaan darah
lengkap. Jam
13.00 WIB keluhan tidak membaik lalu klien disarankan rawat inap, klien di
rawat ruang C pukul 16.00 WIB. Di ruang C dilakukan pemeriksaan TTV TD
: 120/70mmHg, Nadi: 79x/m Rr: 20x/m suhu: 36,80C, kesadaran
Composmentis.
Saat di kaji oleh mahasiswa, klien mengeluh nyeri di lambung, nyeri
dirasakan sejak hari 1 bulan yang lalu. Nyeri muncul saat menarik nafas
panjang seperti ditusuk-tusuk, nyeri di lambung tidak menjalar, nyeri skala
4, nyeri berkurang jika dibawa tiduran. Klien mengatakan kepala pusing
berputar juga mual dan nafsu makan menurun. Selama sakit Jenis diet :
bubur, Porsi yang dihabiskan : 5 sendok makan, banyak minum dalam sehari
: 800 cc. Selama di rumah sakit klien juga belum BAB sejak 22 Mei 2021.
Buang Air Kecil (BAK), Frekuensi : 5-6 kali sehari , Jumlah : 1200cc,Warna
: kuning jernih, Keluhan : tidak ada.. Klien mengatakan belum pernah
dirawat di RS. Selama sakit, Hubungan dengan anggota keluarga: baik,
orangtua dan sepupu datang menjenguk ke Rumah sakit. Klien beragama
islam, kegiatan keagamaan yang dilakuakn sholat 5 waktu.

32
Pada Saat Pengakajian Pengukuran TB :160 cm, Pengukuran BB : 55 Kg,
IMT : Berat Badan : Tinggi badan 55 kg : 1,60 cm = 21,48, Pengukuran
tanda vital, Tekanan darah :120/70 , mHg, diukur dilengan kanan, posisi
baring terlentang. Nadi : 88 x/menit, diukur di nadi radialis 3. Suhu : 37,10C,
diukur di aksila, . Respirasi : 20 x/menit, reguler, tipe pernapasan dada.
Tingkat kesadaran dengan metode kualitatif dan atau kuantitatif . Kualitatif :
composmentis, Kuantitatif dengan GCS : 15, E: 4, V:5, M:6, Keadaan umum
: Klien sakit sedang. Pemeriksaan fisik .Kepala bentuk kepala bulat, tidak
ada ketombe, rambut berwarna hitam, kesan wajah simetris, muka pucat,
wajah meringis. Mata bersih, konjungtiva anemis, ada reflek cahaya, pupil
isokor. Telinga, Fungsi pendengaran terganggu (tinitus), bentuknya simetris
kanan dan kiri, telinga bersih tidak ada cairan yang keluar dari telinga.
Hidung,Bentuk hidung simetris, posisi septum di tengah, tidak ada nyeri
tekan pada sinus. Mulut dan tenggorokan :Klien mampu berbicara dengan
jelas, mukosa bibir kering, mulut,bersih, warna lidah merah muda, tidak ada
bau mulut. Leher :Bentuk simetris, ada reflek menelan, tidak ada nyeri
dileher,Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Tengkuk Kaku kuduk (-
).
Bentuk dada simetris antara kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk dada,
tidak ada ketinggalan gerak dan kulit berwarna putih, bersih.Tidak ada nyeri
tekan, simetris kanan dan kiri saat bernafas, tidak ada massa. Batas atas
jantung ICS 2, batas bawah jantung ICS 5, Batas kanan jantung linea sternalis
dekstra, batas paru hepar ics 4-ics 6. suara nafas vesikuler pada kedua lapang
paru. Payudara : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan. Punggung :Tidak ada
kelainan bentuk punggung. Abdomen Warna kulit putih bersih , umbilikis
berada di tengah, tidak ada lesi. Terdengar bising usus 18x/mnt, sifatnya
gurgles. Suara Tympani. Perut teraba lunak, nyeri tekan diperut bagian atas
umbilicus .Genetalia : tidak dilakukan, klien menolak.
Ekstermitas Atas Anggota gerak lengkap, simetris antara kanan dan kiri,
tidak ada kelainan bentuk, tidak ada oedem, terpasang infus ditangan kiri,
infus RL 500, 20 tetes permenit.
Bawah Tidak ada edema, anggota gerak lengkap, simetris antara kanan dan
kiri, tidak ada kelainan bentuk, kekuatan otot atas, bawa, kanan dan kiri: 5.
Reflek-reflek neorulogi Reflek fisiologis: biseps +/+, triseps +/+ Refleks
patologis : laseque (-)
DIAGNOSTIK TEST :
Pemeriksaan laboratorium : 22 Mei 2021 : Hematologi : HB : 11,5 , HCT :
35,5 , AL : 6,35, Eosinofil : 1,9, Basofil : 0,2, Netrofil Segmen : 71,1,
Limposit : 20, 6 , Monosit : 6,8 , Jumlah Retikulosit : 14,0 , MCV : 81,3 ,
MCH : 25,6 , MCHC : 31,5 .
PROGRAM PENGOBATAN
Paracetamol (3x 500mg), Betahistin (3x 6mg), Difenhidramin (2x25mg),
Ondancentron (2x8mg, Pantoprazole (2x40mg) Ketorolac (2x3mg )
Identitas Klien : Nn, S .Tempat/Tgl Lahir (Umur) :Gunungkidul, 15-02-2000
usia (20 tahun) , Agama : Islam, Status perkawinan : Belum Menikah,
Pendidikan : SMA. Pekerjaan : Buruh, Lama bekerja : 1 Bulan, Suku / bangsa
: Jawa / Indonesia.
C. DATA FOKUS
Tgl pengkajian: 25 Mei 2020 Pukul: 08.00 Oleh: Bili
1. IDENTITAS
a. Klien
Nama : Nn. S
Tempat/ tanggal lahir : Gunungkidul, 15-02-2000 (20
tahun) Agama : Islam
Status perkawinan : Belum
Menikah Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Lama bekerja : 1 bulan
Suku/bangsa :
Jawa/Indonesia Tanggal masuk RS
: 22 Mei 2021
No. RM : 0522xx
Bangsal : Ruang C RS Bethesda Yakkum Yogyakarta
Diagnosis Medis : Vertigo
Alamat : Bantul, Yogyakarta
b. Keluarga/ penanggung jawab
Nama : Bp.
T
Hubungan : Ayah
Umur : 56 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat :Bantul, Yogyakarta

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Kesehatan Klien
1) Keluhan Utama Saat Dikaji
O: Klien mengeluh nyeri di lambung dan kepala pusing, nyeri
dirasakan sejak dari 1 bulan yang lalu dan pusing dirasakan 2
minggu yang lalu.
 P: Nyeri muncul saat menarik napas panjang nyeri di lambung
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Pasien mengatakan nyeri tidak menjalar
S: Skala nyeri 4
T: Nyeri berkurang jika dibawa tiduran.
U: Pasien mengatakan nyeri karena banyak pikiran
V: Pasien mengatakan ingin nyerinya segera sembuh dan pasien
ingin sehat tidak sakit-sakit lagi
Pasien mengatakan mengeluh nyeri dilambung dan kepala
pusing, nyeri dirasakan sejak dari 1 bulan yang lalu dan pusing
dirasakan 2 minggu yang lalu, nyeri muncul saat menarik napas
pada panjang nyeri di lambung, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
pasien mengatakan nyeri tidak menjalar, skala nyeri 4, nyeri
berkurang jika dibawa tiduran, pasien mengatakan nyeri karena
banyak pikiran, pasien mengatakan ingin nyerinya segara
sembuh dan pasien ingin sehat tidak sakit-sakit lagi.
2) Keluhan Tambahan/ keluhan yang lain saat dikaji
Klien mengatakan kepala pusing berputar juga mual dan nafsu
makan menurun.
3) Alasan masuk Rumah Sakit
Klien mengatakan pada tanggal 22 Mei 2021 datang ke UGD RS
Bethesda dengan keluhan pusing berputar sejak kurang lebih 2
bulan yang lalu.
4) Riwayat Penyakit Sekarang
Tanggal 20 Mei 2021 klien pingsan di rumah dan oleh
saudaranya dibawa ke RS Lempuyangwangi, klien mendapat obat
tetapi lupa nama obatnya dan rawat jalan. Selama di rumah masih
pusing. Tanggal 22 Mei 2020 klien muntah 1x di rumah,
kemudian dibawa keluarganya jam 10.46 WIB ke UGD RS
Bethesda dengan keluhan pusing berputar sejak kurang lebih 2
minggu. Di UGD dilakukan pemeriksaan : Kesadaran Compos
mentis,GCS
 E:4 V:5 M:6 dan tanda-tanda vital TD: 120/80 mmHg, Nadi :
102x/mnt, suhu : 36,70 C, nafas : 20x/mnt. Kemudian diberi obat
per oral Paracetamol 500mg dan Betahistin 6mg serta dipasang
infus RL 500, 40 tetes per menit, dilakukan pemeriksaan darah
lengkap. Jam 13.00 WIB keluhan tidak membaik dan klien
disarankan rawat inap. Jam 16.00 WIB Klien diantar ke ruang
perawatan yaitu ruang C dan dilakukan pemeriksaan TTV TD :
120/ 70 mmHg, Nadi: 79x/mnt, RR: 20x/mnt, suhu 36,8 0C.
Kesadaran Composmentis.
5) Riwayat Penyakit yang Lain
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit lain dan
belum pernah dirawat di RS.
6) Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat atau
makanan atau alergi lainnya.
b. Kesehatan Keluarga
Tidak ada Riwayat sakit keluarga

Genogram

Klien perempuan berusia 20 tahun, klien anak ke 4 dari 5 bersaudara,

klien tinggal bersama kedua orang tua dan 2 orang saudaranya, kakak

pertama dan kedua klien sudah berkeluarga dan tinggal bersama

keluarganya.

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan
X : Anggota keluarga meninggal
: Anggota keluarga tinggal satu rumah
: Klien
3. POLA FUNGSI KESEHATAN
a. Pola nutrisi metabolik
1) Sebelum sakit
a) Frekuensi makan dalam sehari :
Makan 3x sehari
b) Jenis makanan :
Jenis makanan yang dimakan nasi, sayur, lauk yang bervariasi
c) Porsi yang di habiskan :
Habis 1 porsi penuh
d) Makanan yang di sukai :
Klien suka mengkonsumsi sup jamur
e) Makanan yang tidak disukai :
Klien menyukai semua makanan
f) Makanan yang pantang :
Tidak memiliki makanan pantangan
g) Makanan tambahan/vitamin :
Klien tidak memiliki makanan tambahan atau vitamin
h) Kebiasaan makan :
Klien biasa makan di rumah
i) Minuman yang disukai
: Teh hangat dan kopi.
j) Minuman yang tidak disukai :
Klien tidak menyukai minuman bersoda.
k) Minuman pantang :
Minuman
beralkohol.
l) Perubahan berat badan
: tidak ada
2) Selama di rumah sakit :
a) Jenis makanan :
Bubur biasa
b) Frekuensi makanan dalam sehari : 3x sehari
 c) Porsi yang di habiskan :
Makan selalu tidak habis karena klien nafsu makan menurun,
mual, makan yang dihabiskan hanya 5 sendok makan.
d) Banyak minum :
Klien banyak minum dalam sehari 800ml.
e) Jenis minuman :
Air putih
f) Keluhan :
Klien mengeluh nyeri di lambung sejak 1 bulan yang lalu,
muncul saat menarik nafas seperti ditusuk-tusuk tidak
menjalar, nyeri skala 4, berkurang saat tiduran. Klien
mengatakan pusing berputar, nafsu makan menurun dan mual
dan merasa ingin muntah karena mulut terasa pahit.

b. Pola eliminasi
1) Sebelum masuk rumah sakit
a) Buang air besar (BAB)
(1) Frekuensi :
1 kali
sehari
(2) Waktu :
waktu tidak menentu
(3) Konsistensi :
konsistensi
lembek
(4) Penghantar untuk BAB :
Tidak ada
(5) Keluhan :
Tidak terdapat keluhan
b) Buang air kecil (BAK)
(1)Frekuensi : minimal 6 kali / hari
(2)Warna : jernih
(3)Bau : amonia
 (4)Keluhan : tidak ada
(5)Alat bantu buang air kecil : tidak ada

2) Selama di rumah sakit

a) Buang air besar :
(1)Frekuensi : sejak tanggal 22 Mei 2021 pasien
belum BAB
(2)Konsistensi : tidak ada
(3)Penghantar untuk BAB : tidak ada
(4)Obat pancahar : tidak ada
(5)Keluhan : tidak ada
b) Buang air kecil :
(1)Frekuensi : 5-6 kali sehari
(2)Warna : kuning jernih
(3)Bau : kas urine, amonia
(4)Keluhan : tidak ada
(5)Upaya yang dilakukan : tidak ada
(6)Alat bantu buang air kecil : aktivitas dan kebersihan diri
selama di RS dilakukan secara mandiri

c. Pola aktivitas istirahat tidur

1) Sebelum masuk Rumah Sakit
a) Aktivitas sehari-hari
Klien mengatakan aktivitasnya sehari-hari bekerja sebagai
buruh pabrik. Pergi pagi pulang sore hari. Hari minggu dan
tanggal merah libur.
b) Istirahat
Klien mengatakan dapat istirahat cukup saat di rumah
c) Kebutuhan tidur
Klien mengatakan tidur 7 jam/hari
 2) Selama di rumah sakit
a) Keadaan aktivitas
Tabel 2
Aktivitas
Tingkat
Aktifitas Ketergantungan
0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/rom √
Keterangan: 0 = mandiri 1 = dibantu orang lain sebagian
kecil 2 = dibantu orang lain 50% 3 = dibantu orang lain dan alat
4
= tergantung total (100% dibantu)

b) Kebutuhan istirahat
Klien mengungkapkan merasa bosan di rumah sakit. Tidak bias
beraktifitas.
c) Kebutuhan tidur
Klien mengatakan tidur selama 5 jam/hari di rumah sakit

d. Pola Kebersihan Diri

1) Sebelum masuk RS
a) Kebersihan kulit
Klien mengatakan kebiasaan mandi pada pagi dan sore. Klien
mengatakan mandi menggunakan sabun.
b) Kebersihan rambut
Klien mengatakan kebiasaan mencuci rambut 2 hari sekali
menggunakan shampo.
 c) Kebersihan telinga
Klien mengatakan merawat telinga saat terasa gatal dan kotor.
Klien mengatakan tidak memakai alat bantu pendengaran.
d) Kebersihan mata
Klien mengatakan membersihkan mata ketika mandi
menggunakan air.
e) Kebersihan mulut
Klien mengatakan menggosok gigi setiap kali mandi dan saat
mau tidur. Klien mengatakan menggosok gigi menggunakan
pasta gigi. Klien mengatakan tidak menggunakan gigi palsu.
f) Kebersihan kuku
Klien mengatakan memotong kuku saat kuku mulai panjang.
Klien mengatakan tidak ada gangguan pada kuku.
2) Saat masuk RS
a) Kebersihan kulit
Klien mengatakan kebiasaan mandi pada pagi dan sore. Klien
mengatakan mandi menggunakan sabun.
b) Kebersihan rambut
Klien mengatakan mencuci rambut 2 hari sekali menggunakan
shampo.
c) Kebersihan telinga
Klien mengatakan telinga berdenging(tinnitus), pendengaran
terganggu.
d) Kebersihan mata
Klien mengatakan membersihkan mata ketika mandi
menggunakan air.
e) Kebersihan mulut
Klien mengatakan menggosok gigi setiap kali mandi dan saat
mau tidur. Klien mengatakan menggosok gigi menggunakan
pasta gigi.
 f) Kebersihan kuku
Klien mengatakan tidak ada gangguan pada kuku.

e. Pola Pemeliharaan kesehatan

1) Penggunaan tembakau
Klien mengatakan tidak mengkonsumsi tembakau
2) Penggunaan NAPZA
Klien mengatakan tidak menggunakan NAPZA
3) Penggunaan alkohol
Klien mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol
4) Intelektual
Klien mengatakan sakit lambung dan vertigo tetapi tidak sembuh-
sembuh.

f. Pola reproduksi-seksualitas
Klien mengatakan belum menikah dan menstruasi teratur tiap
bulan. Menstruasi terakhir tanggal 15 Mei 2021.

g. Pola kognitif-persepsi/sensori
1) Keadaan mental : Sadar
2) Berbicara : Jelas
3) Bahasa yang dikuasai : Indonesia, Jawa
4) Kemampuan komunikasi : baik.
5) Ketrampilan berinteraksi : memadai.
6) Tingkat ansietas : sedang
7) Pendengaran : ada gangguan pendengaran (tinitus)
8) Penglihatan : tidak ada gangguan penglihatan

h. Pola Konsep Diri – Persepsi Diri

1) Pola konsep diri
a) Identitas Diri : klien bisa menyebutkan nama dan usianya.
 b) Ideal diri : klien mengatakan ingin segera sembuh dan
pulang ke rumah.
c) Harga diri : klien mengatakan senang ditunggu
keluarga dan perawatan yang diberikan oleh perawat.
Sepupunya juga datang menjenguk di rumah sakit.
d) Gambaran diri: klien menerima keadaannya saat ini.
e) Peran diri : klien mengetahui perannya sebagai anak.
i. Pola Mekanisme koping
Klien mengatakan pengambilan keputusan di bantu orangtua.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah cerita ke ibunya.

j. Pola peran-hubungan
1) Status pekerjaan : bekerja
2) Jenis pekerjaan : buruh pabrik
3) Klien mengatakan tidak berkecimpung dalam kelompok
masyarakat.
4) Sistem pendukung : orangtua dan saudara
5) Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam keluarga.
6) Hubungan selama di RS : Klien mengatakan hubungan
dengan saudara dan keluarga baik, hubungan dengan klien lain
baik, hubungan dengan petugas kesehatan juga baik.

k. Pola Nilai dan Keyakinan

1) Sebelum masuk RS
Kegiatan keagamaan : berdoa di rumah
Frekuensi : setiap hari solat 5
waktu
Larangan agama : makan makanan yang tidak halal.
2) Selama masuk RS
Kegiatan keagamaan yang ingin dilakukan : berdoa ditempat tidur
4. PEMERIKSAAN FISIK
a) Pengukuran TB : 160 cm
b) Pengukuran BB : 55 kg
c) IMT : 21,58 (normal)
d) Pengukuran tanda-tanda vital
1) Tekanan darah: 120/70mmHg. Diukur di lengan kanan atas
2) Nadi: 88 x/menit di radialis sinistra
3) Suhu : 37,10C di aksila kiri
4) Respirasi: 20x/menit,tipe pernafasan dada
5) Tidak terdapat nyeri lambung
e) Tingkat kesadaran Keadaan umum:
1) Kualitatif : composmentis
2) Kuantitatif : GCS = E: 4, V: 5, M: 6
f) Keadaan Umum
Klien mengatakan merasa lemah, tampak sakit sedang, terpasang infus
RL 500ml 40 tpm
g) Pemeriksaan fisik :
1) Kepala :
Kebersihan rambut : Rambut bersih dan tidak bau, berwarna
hitam
kepala : tidak mengalami pembesaran kepala dan simetris
2) Mata :
(1) Kebersihan : bersih
(2) Konjungtiva : anemis
(3) Sklera : putih
3) Telinga :
Bentuk : simetris tidak ada kotoran telinga, ada
gangguan pendengaran (tinitus)
4) Hidung :
Posisi septum berada ditengah
Tidak ada gangguan pembauan, hidung tampak bersih
 5) Mulut dan tenggorokan :
(1) Kemampuan berbicara : baik, klien mampu berbicara
dengan jelas
(2) Bibir : tidak sumbing, mukosa bibir
kering, mulut bersih, warna lidah
merah muda, wajah meringis, muka
pucat
(3) Gigi : gigi lengkap, tidak ada caries,
tidak berlubang
(4) Orofaring : tidak ada bau nafas, tidak ada
suara parau, tidak ada dahak
(5) Tonsil : T1
6) Leher
(a)Bentuk: tidak ada peningkatan vena jugularis
(b)Tidak ada pembesaran tyroid
(c) Tidak ada deviasi trachea
(d)Tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening (e)Tidak ada nyeri di leher
7) Tengkuk
Kaku kuduk (-)
8) Dada
(a) Inspeksi :
(1) Warna kulit putih bersih
(2) Tidak ada bekas luka
(3) Dada simetris
(4) Tidak ada massa
(5) Fokas fremitus getaran sama
(6) Tidak ada kelainan bentuk dada
(7) Tidak ada retraksi dada
(8) Tidak ada ketinggalan gerakan
(9) Jenis pernafasan: Pernafasan dada
(b) Palpasi
(1) Simetris pada saat bernafas
(2) Suara fremitus teraba sama kuat kiri dan kanan
(3) Tidak ada rasa sakit
(4) Tidak nyeri tekan
(5) Tidak adanya masa
(6) Ada pulsasi
(7) Pernafasan: normal
(8) Ictus cordis tidak teraba
(9) Heart rate 80x/ kali permenit
(c) Perkusi
(1) Tidak ada bunyi dullness
(2) Batas jantung
Batas atas jantung ICS 2 sternalis sinistra
Batas atas kanan jantung ICS 2 linea sternalis dextra
Batas kiri bawah jantung linea media klavikularis ICS 5 kiri
(d)Auskultasi.
(1) Suara vesikuler : terdengar di semua lapang paru
(2) Suara bronchovesikuler : terdengar di percabangan bronkus
dan trakea
(3) Suara bronchial : terdengar di trakea dan supra sternal
(4) Suara rales : tidak ada
(5) Suara ronkhi : tidak ada
(6) Suara friction rub akibat sisa pleuritis : tidak ada
(7) Suara pernafasan teratur 20 x/menit
(8) Suara Mur-mur : tidak ada
(9) Bunyi jantung
Bunyi jantung I trikuspid di linea sternalis kiri : terdengar
tunggal
Bunyi jantung I mitral di linea mid clavicula kiri : terdengar
tunggal
 Bunyi jantung II aorta di ICS 2 linea sternalis kanan :
terdengar tunggal
Bunyi jantung II pulmonal di ICS 2 linea sternalis kiri :
terdengar tunggal
9) Payudara :
(a)Inspeksi
(1) Bentuk : kencang
(2) Pembesaran : simetris
(3) Kebersihan : payudara tampak bersih
(4) Areola mamae : berwarna merah muda
(5) Papila mamae : tidak
menonjol (b)Palpasi :
(1) Konsistensi : lembek
(2) Ada pembesaran : tidak
(3) Massa/ tumor : tidak ada massa/ tumor
10) Punggung :
(a)Tidak ada kelainan bentuk punggung
(b)Tidak ada benjolan
11) Abdomen:
(a) Inspeksi
(1)Warna kulit : putih bersih
(2)Kelainan lain : tidak ada kelainan umbilikus
di tengah, tidak ada lesi.
(b)Auskultasi
Bising usus 18x/menit, sifatnya gurgles
(c) Palpasi
Perut teraba lunak, terdapat nyeri tekan di perut bagian atas
umbilicus
(d)Perkusi
Suara tympani
12) Genitalia dan anus : tidak dilakukan, klien menolak.
13) Ekskremitas
(a) Ekskremitas atas :
(1) Kelengkapan anggota gerak : lengkap, simetris
kanan/kiri terpasang infus di tangan kiri RL 500, 20 tpm
(2) Kelainan jari : tidak ada
(3) Tonus otot : kekuatan otot baik (5/5)
(4) Kesimetrisan gerak : simetris
(5) Clubbing finger : Tidak
ada (b)Ekskremitas bawah :
(1) Kelengkapan anggota gerak : lengkap
(2) Simetris kanan kiri : simetris
(3) Oedema : tidak ada
(4) Varices : tidak ada
(5) Bentuk kaki (x,o) : Tidak ada
(6) Kaki gajah : tidak ada
(7) Keluhan : tidak ada
14) Reflek-reflek neurologi
(a) Reflek
fisiologis Bisep
(+/+) Trisep (+/
+) Lutut (+/+)
Aciles (+/+)
(b) Reflek patologis
(1) Rangsang meningeal
Kaku kuduk (-)
Tanda kerning (-)
Tanda brundzinki I
(-)
Tanda brundzinki II (-)
Tanda lasegue (-)
(2) Babinski (-), Chadok (-), Openheim (-)
5. DATA PENUNJANG
Nama: Nn. S Ruang : C
Tgl: 22 Mei 2021
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN
RUJUKAN
HB 11,5 12,0 – 16,0 g/dl
HCT 35,5 35 - 45 %
AL 6,35 5,0 – 10,0 103 sel/mm3
Eosinophil 1,9 0-6 %
Basofil 0,2 0–2 %
Netrofil Segmen 71,1 36 - 73 %
Limfosit 20,6 30 – 45 %
Monosit 6,8 0 - 11 %
Retikulosit 14,0 0,5 – 1,5 %
MCV 81,3 80 - 100 fL
MCH 25,6 26 - 34 Pg
MCHC 31,5 32 – 36 %
 6. PROGRAM PENGOBATAN
NAMA OBAT INDIKASI KONTRA INDIKASI EFEK SAMPING IMPLIKASI
KEPERAWATAN
Paracetamol untuk meredakan nyeri ringan hingga Hindari konsumsi pada orang yang Mual, muntah, sembelit, Observasi nyeri kepala
sedang. Obat ini juga berfungsi sebagai memiliki hipersensitivitas terhadap sakit kepala, insomnia dan mual
penurun demam Paracetamol.
Betahistin untuk mengobati vertigo, tinitus (telinga Hindari penggunaan Betahistine Mual, muntah, Observasi mual,
berdenging) dan gangguan pendengaran pada pasien yang memiliki indikasi: pencernaan terganggu, mutanh, pusing berputar
yang terkait dengan pasien dengan Penderita Pheochromocytoma kelelahan, sakit kepala, dan nyeri pada lambung
penyakit Meniere. (tumor langka kelenjar adrenal) mengantuk
Difenhidramin untuk mencegah mabuk perjalanan, Hindari penggunaan Ngantuk, gelisah, mata Observasi mual muntah
meredakan reaksi alergi pada tubuh, Diphenhydramine jika memiliki kabur, kejang pada pasien
seperti mata merah, iritasi, gatal, dan alergi terhadap obat ini.
berair; bersin-bersin, serta pilek.
Diphenhydramine bekerja dengan cara
menghentikan aksi histamin, yaitu zat
kimia alami dalam tubuh yang
menyebabkan gejala alergi.
Ondancentron Mencegah dan mengobati mual dan Hipersensitivitas terhadap Sakit kepala, sembelit, Observasi mual dan
muntah ondansentron, lelah dan lemah, meriang, muntah, pusing berputar
mengatuk dan pusing dan kelemahan fisik
Pantoprazole untuk mencegah luka yang disebabkan Penggunaan yang bersamaan Mual, diare, sakit perut, Observasi nyeri pada
obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS). dengan atazanavir dan rilpivirine lemas lambung, mual muntah
Mengobati tukak lambung. dan kelemahan fisik
Ketorolac Untuk nyeri akut yang berat jangka Hipersensitivitas OAINS, tukak Ulkus, perdarahan saluran Observasi nyeri pada
pendek (< 5 hari) peptic akut,diastesisi hemoragik. cerna dan perforasi, lambung dan nyeri
hemoragis pasca bedah, kepala
gagal ginjal akut, reaksi
anafilaktoid, dan gagal
hati.
terapi cairan RL Sebagai sumber elektrolit dan air Detak jantung abnormal, Monitor jumlah
nyeri dada, kesulitan pemberian cairan
bernapas, ruam, gatal-
gatal

52
D. ANALISA DATA
No Data Masalah Penyebab
1 DS: Nyeri Akut Agen Pencedera
O: klien mengeluh nyeri di Fisiologis
lambung dan kepala pusing, nyeri
dirasakan sejak hari 1 bulan yang
lalu dan pusing dirasakan 2 minggu
yang lalu.
P: Nyeri muncul saat menarik nafas
panjang nyeri di lambung
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: pasien mengatakn nyeri tidak
menjalar
S: skala nyeri 4
T: nyeri berkurang jika dibawa
tiduran.
U: pasien mengatakan nyeri karena
banyak pikiran
V: pasien mengatakan ingin
nyerinya segera sembuh dan pasien
ingin sehat tidak sakit-sakit lagi

DO:
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- Skala nyeri 4
- Pasien tampak gelisah
- Adanya nyeri tekan diperut
bagian atas umbilicus
2 DS: Nausea Iritasi lambung
- klien mengeluh nyeri di
lambung sejak 1 bulan
yang lalu
- Klien mengatakan mual
dan ingin muntah
- Klien mengatakan
mulut terasa pahit
- Klien mengatakan nafsu
makan menurun, hanya
habis 5 sendok makan
setiap kali makan
DO:
- Pasien tampak
pucat, konjungtiva
anemis
- Mukosa bibir kering

53
 3 DS: Risiko jatuh Gangguan
Klien mengatakan pusing berputar- keseimbangan
putar
Klien mengatakan pusingnya hilang
saat jika tiduran

DO:
- Pendengaran terganggu
(Tinitus)
- Mobilisasi sebagian di bantu
- Klien tampak pusing

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan
dengan klien mengeluh nyeri, kepala pusing, nyeri dirasakan saat narik
napas, skala nyeri 4. (SDKI. D.0077)
2. Nausea berhubungan dengan iritasi lambung dibuktikan dengan klien
mengeluh nyeri lambung, mual, muntah, mulut terasa pahit, nafsu makan
menurun (SDKI, D.0076)
3. Risiko jatuh dibuktikan dengan gangguan keseimbangan (SDKI, D.0143)
F. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan
dengan klien mengeluh nyeri, kepala pusing, nyeri dirasakan saat narik
napas, skala nyeri 4. (SDKI. D. 0077)
2. Nausea berhubungan dengan iritasi lambung dibuktikan dengan klien
mengeluh nyeri lambung, mual, muntah, mulut terasa pahit, nafsu makan
menurun (SDKI, D.0076)
3. Risiko jatuh dibukti gangguan keseimbangan (SDKI, D.0143)

Prioritas masalah keperawatan menggunakan Hirarki maslow:

1. Kebutuhan fisiologis
2. Aman nyaman
3. Cinta dan rasa memiliki
4. Harga diri
5. Aktualisasi diri

Tanggal: 25 Mei 2021

Perawat yang mengkaji,

Elfbriser Bili
 G. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
KEPERAWATAN LUARAN INTERVENSI
(SDKI. D.0077) Kontrol Nyeri (SLKI, L.08063) Manajemen nyeri (SIKI, I.08238)
Nyeri Akut berhubungan setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi 1. Sebagai indikator menentukan penyebab
dengan agen pencedera keperawatan selama 3x24 jam lokasi,karakteristik, durasi, nyeri
fisiologis dibuktikan dengan: nyeri berkurang dengan kriteria frekuensi, kualitas, dan
DS: hasil : intensitas nyeri pasien
1. Melaporkan Nyeri terkontrol 2. Observasi Skala Nyeri pasien 2. Sebagai indikator dalam menentukan
- O: klien mengeluh nyeri
meningkat intervensi
di lambung dan kepala 2. Kemampuan 3. Identifikasi respon nyeri non 3. Sebagai indikator menentukan derajat
pusing, nyeri dirasakan pasien mengenali verbal pasien. nyeri
sejak hari 1 bulan yang penyebab nyeri meningkat
4. Teknik relaksasi napas dalam dapat
lalu dan pusing dirasakan 3. Kemampuan pasien 4. Berikan teknik
2 minggu yang lalu. menggunakan teknik nonfarmakologis untuk mengendalikan nyeri dengan meminimal
nonfarmakologis meningkat mengurangi nyeri: relaksasi aktifitas simpatik dalam sistem syaraf
- P: Nyeri muncul saat
4. Keluhan nyeri menurun skala nafas dalam otonom.
menarik nafas panjang
nyeri di lambung 0 5. Kontrol lingkungan yang 5. Istirahat diperlukan pada fase akut,
- Q: nyeri seperti ditusuk- 5. Penggunaan analgetik memperberat nyeri/ ciptakan lingkungan tenang akan stimulus nyeri
menurun lingkungan yng tenang dan eksternal dan pembatasan pengunjung
tusuk
nyaman. dapat membantu meningkatkan O2
- R: pasien mengatakan
nyeri tidak menjalar ruangan yang akan berkurang apabila
- S: skala nyeri 4 banyak pengunjung berada diruangan
- T: nyeri berkurang jika Nova
dibawa tiduran.
- U: pasien mengatakan
nyeri karena banyak
pikiran

56
 - V: pasien mengatakan 6. Kolaborasi pemberian therapi 6. Kandungan ketorolac mampu menghambat
ingin nyerinya segera analgetik sesuai program atau memblok prostaglandin yang berkerja
sembuh, ingin sehat tidak dokter ketorolac (2x3mg) menurunkan nyeri.
sakit-sakit lagi
DO:
- Pasien tampak meringis
Nova Nova
kesakitan
- Skala nyeri 4
- Pasien tampak gelisah

- Adanya nyeri tekan

diperut bagian atas
umbilicus

Nova
 DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
KEPERAWATAN LUARAN INTERVENSI
(SDKI, D.0076) Tingkat Nausea (SLKI, L.08065) Manajemen mual (SIKI, I.03117)
Nausea berhubungan dengan setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi faktor penyebab 1. Sebagai indikator dalam memberikan
iritasi lambung dibuktikan keperawatan selama 3x24 jam mual tindakan keperawatan mengatasi mual dan
dengan: nausea berkurang dengan kriteria muntah
DS: hasil : 2. Monitor mual (frekuensi,durasi 2. Sebagai indikator dalam menentukan
1. Melaporkan nafsu makan dan tingkat keparahan) intervensi selanjutnya
- klien mengeluh nyeri
meningkat dari 5 sendok
di lambung sejak 1 menjadi ½ -3/4 porsi 3. Monitor asupan nutrisi dan 3. Monitoring dapat mengetahui asupan
bulan yang lalu 2. Keluhan mual menurun kalori nutrisi dan kalori yang masuk pasien
- Klien mengatakan 3. Perasaan ingin muntah sehingga mencegah kekurangan nutrisi.
mual dan ingin menurun 4. Berikan makanan dalam 4. Pemberian makanan dalam porsi kecil dan
muntah 4. Perasaan asam di mulut jumlah kecil dan menarik menarik dapat menjaga asupan makanan
- Klien menurun pasien.
mengatakan 5. Pucat membaik 5. Ajarkan teknik 5. Teknik relaksasi, terapi musik dapat
mulut terasa pahit nonfarmakologis untuk membantu merangsang pelepasan hormon
- Klien mengatakan mengurangi mual: relaksasi, endorfin yang menimbulkan perasaan
nafsu makan terapi musik) senang,rileks sehingga dapat mengurangi
mual.
menurun, hanya habis
6. Kendalikan faktor lingkungan 6. Lingkungan tenang dan nyaman akan
5 sendok makan setiap memberikan suasana menyenangkan dan
penyebab mual (mis: bau tidak
kali makan Jatu. K sedap, suara dan rangsangan membuat pasien rileks sehingga membantu
DO: visual) mengurangi mual.
- Pasien tampak
pucat, konjungtiva
anemis
- Mukosa bibir kering

Jatu. K
7. Kolaborasi pemberian therapi 7. Antiemetik dapat membantu mengatasi
antiemetik sesuai program dan menghilagkan rasa mual muntah
dokter Injeksi Ondancentron
(2x8mg) melalui IV .dan
pantoprazole (2x40mg)
Jatu. K

Jatu. K
 DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN LUARAN INTERVENSI
(SDKI, D.0143) Keseimbangan (SLKI, L.05039) Pencegahan jatuh (SIKI, I.14540)
Risiko jatuh dibuktikan setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi faktor risiko jatuh
gangguan keseimbangan keperawatan selama 3x24 jam (mis. Usia >65 tahun,
keseimbangan meningkat penurunan tingkat kesadaran,
dengan kriteria hasil : gangguan keseimbangan)
1. Kemampuan duduk tanpa 2. Identifikasi risiko jatuh
sandaran meningkat setidaknya sekali setiap shift.
2. Keseimbangan saat berdiri 3. Orientasi rungan pada pasien
Bella meningkat dan keluarga
3. Pusing menurun 4. Pastikan tempat tidur dan kursi
4. Tersandung menurun roda selalu dalam keadaan
terkunci
5. Pasang handrail tempat tidur
6. Tempatkan pasien berisiko
Bella tinggi jatuh dekat pemantauan
perawat dari nurse station
7. Dekatkan bel pemanggil dalam
jangkauan pasien
8. Anjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
9. Anjurkan melebarkan jarak
kedua kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
Bella
RASIONAL
1. Memudahkan dalam melakukan tindakan
selanjutnya
2. Menilai tingkat jatuh klien
3. Kien dan keluarga mengenal ruangan
dengan baik
4. Mencegah terjadinya jatuh dan cedera
pada klien
5. Menjaga klien agar tidak jatuh dari
tempat tidur dan menjadi pegangan
pasien untuk memindahkan posisi
6. Memudahkan pemantauan dan
kebutuhan yang diperlukan
7. Membantu klien untuk memenuhi
kebutuhan dengan bantuan perawat
8. Membantu klien dalam menguranngi
resiko terjadinya jatuh
9. Melebarkan jarak kaki dapat menjaga
keseimbangan sehingga klien tidak
terjatuh
Bella
 DAFTAR PUSTAKA

Akbar. 2013. Instrumen Perangkat Pembalajaran. Bandung. Rosdakarya

Junaidi, Iskandar, 2013. Neurologis Klinis Waspadai Ancamannya. Yogyakarta

PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik. Ed. 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria

Hasil Keperawatan. Ed. 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan. Ed. 1. Jakarta: DPP PPNI

Sutarni , Rusdi & Abdul, 2019.Diagnosa dan Manajeman Vertigo. Surabaya:

Airlanga University Press

Syaifuddin, 2016. Anatomifisiologi: Kurikulum Berbasis Kopetensi Untuk

Keperawatan dan Kebidanan. Edisi 4. Jakarta: EGC

Sutarni, dkk .2018. Bunga Rampai Vertigo. Yogyakarta> Gajah Mada University
Press

Widjajalaksmi. 2015. Pengruh Latihan Brandt Droff dan Modivikasi Manuver

Epley Pada Vertigo Posisi Proksimal Jinak: Jakarta

Wijaya & Putri. 2014. Keperawatan Medikal Bedah. Keperawatan Dewasa. Nuha
Medika: Yogyakarta

61