ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

P DENGAN MASALAH
NYERI AKUT PADA PASIEN DYSPEPSIA DI RUANG IGD
RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas

Pembelajaran Praktek Profesi Stase Keperawatan Dasar Profesi

Disusun oleh :
NASOCHACH
NIM : A32020188

PRODI KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG
2020/2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa “ Asuhan Keperawatan

Pada Tn. P dengan masalah keperawatan nyeri pada pasien Dyspepsia

di IGD RS PKU Muhammadiyah Sruweng”

Disusun Oleh
NASOCHACH
A32020188

Telah disetujui pada tanggal 7 November 2020

Pembimbing Akademik Preseptor

Putra Agina W S, Rina Kurniyatun, S.Kep.Ners

S.Kep.Ners,M.Kep
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL....................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN............................................................................ ii
DAFTAR ISI................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Pengertian................................................................................................ 1
B. Etiologi.................................................................................................... 1
C. Batasan Karakteristik...............................................................................
2
D. Fokus Pengkajian..................................................................................... 2
E. Potofisiologidan Pathway Keperawatan.................................................. 3
F. Masalah Keperawatan Lain yang mucul……………………………….. 4
G. Intervensi Keperawatan……………………………………………....... 4
BAB II TINJAUAN KASUS.......................................................................... 7
BAB III PEMBAHASAN............................................................................... 14
DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………….. 1
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN

Nyeri akut merupakan pengalaman sensorik atau emosional yang

berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual maupun fungsional dengan waktu
yang mendadak atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat yang
berlangsung selama 3 bulan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016).

Nyeri merupakan keadaan ketika individu mengalami sesasi

ketidaknyamanan dalam merespons suatu rangsangan yang tidak
menyenangkan (Lynda Juall, 2012).

Nyeri akut menurut Herdman & Kamitsuru (2015) merupakan

pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan aktualatau potensial atau yang digambarkan sebagai
kerusakan (International Association for the Study of Pain); awitan yang tiba-
tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi.

B. ETIOLOGI

Faktor – faktor yang berhubungan :

1. Agen Pencedera fisiologis (misal : inflamasi, iskemia, neoplasma).
2. Agen Pencedera kimiawi (misal : terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen Pencedera fisik (misal : abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan).

C. BATASAN KARAKTERISTIK

Mayor

1. Mengeluh nyeri
 2. Tampak meringis
3. Bersifat protektif
4. Gelisah
5. Frekuensi nadi meningkat
6. Sulit tidur

Minor

1. Tekanan darah meningkat

2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir tergangggu
5. Menarik diri
6. Beerfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis

D. FOKUS PENGKAJIAN
a. Riwayat kesehatan meliputi : keluhan utama, kapan cedera terjadi,
penyebab cedera, riwayat tak sadar, amnesia, riwayat kesehatan yang
lalu, dan riwayat kesehatan keluarga
b. Pemeriksaan fisik : Keadaan umum
1. System persepsi dan sensori (pemeriksaan panca indra, penglihatan,
pendengaran, penciuman, pengecap, dan perasa)
2. System persarafan (tingkat kesadaran/nilai GCS, reflek bicara, pupil,
orientasi waktu dan tempat)
3. Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan
kepatenan jalan nafas)
4. Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi, irama, kualitas dan frekuensi)
5. Sistem gastrointestinal (nilai kemampua menelan, nafsu
makan/minum, peristaltik, eliminasi)
6. Sistem integumen (nilai warna, turgor, tekstur dari kulit, luka/lesi
7. Sistem reproduksi
 8. Sistem perkemihan (nilai frekuensi b.a.k, volume b.a.k)

c. Pola fungsi kesehatan

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan (termasuk adakah
kebiasaan merokok, minum alkohol, dan penggunaan obat-obatan)
2. Pola aktivitas dan latihan (adakah keluhan lemas, pusing, kelelahan,
dan kelemahan otot)
3. Pola nutrisi dan metabolisme (adakah keluhan mual, muntah)
4. Pola eliminasi
5. Pola tidur dan istirahat
6. Pola kognitif dan perceptual
7. Persepsi diri dan konsep diri
8. Pola toleransi dan koping stressPola seksual dan reproduksi
9. Pola nilai dan keyakinan

E. PATOFISIOLOGI
Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas,
zat-zatseperti nikotin dan alkohol serta adanya kondisi kejiwaan stres,
pemasukan makananmenjadi kurang sehingga lambung akan kosong,
kekosongan lambung dapatmengakibatkan erosi pada lambung akibat gesekan
antara dinding-dinding lambung,kondisi demikian dapat mengakibatkan
peningkatan produksi HCL yang akanmerangsang terjadinya kondisi asam
pada lambung, sehingga rangsangan di medullaoblongata membawa impuls
muntah sehingga intake tidak adekuat baik makananmaupun cairan
PATHWAY

DISPEPSIA

Dispepsia Organik
Dispepsia Fungsional

Stres Nikotin & Alkohol

Merangsang saraf simpati Respon mukosa lambung

N. Ke-V (Nervus Vagus)

Vasodilatasi mukosa gaster

Eksfeliasi
(Pengelupasa
↑ Produksi HCL di n)
Lambung

HCL kontak
dengan mukosa
Mual Ansietas
gaster

Muntah Perubahan pada

Nyeri status kesehatan

Hipovolemia
Nyeri Akut
Defisit
Pengetahuan

Nausea
Defisit Nutrisi
F. MASALAH KEPERAWATAN LAIN YANG MUNCUL
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)
2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
(D.0111)
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
(D.0019)
4. Hipovolemia berhubungan dengan kekurangan intake cairan (D.0003)
 G. INTERVENSI KEPERAWATAN
Kode Kode
SLKI SIKI
SLKI SIKI
gan a. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, 1. Management Nyeri
I Observasi :
D. L. maka tingkat nyeri menurun :
Identifikasi lokasi, karakteristik,
08066 Kriteria Hasil Skala 08238 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
1 2 3 4 5
Identifikasi skala nyeri
Keluhan nyeri Identifikasi respon nyeri non verbal
Identifikasi faktor yang memperberat
Meringis dan memperingan nyeri
Terapeutik :
Gelisah
Berikan teknis non farmakologis
Kesulitan tidur untuk mengurangi rasa nyeri
Kontrol lingkungan yang
sal : Keterangan : memperberat rasa nyeri
1 : Meningkat Fasilitas istirahat dan tidur
2 : Cukup meningkat Pertimbangan jenis dan sumber nyeri
3 : Sedang dalam pemilihan strategis meredakan
4 : Cukup menurun nyeri
5 : Menurun Edukasi :
kat Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
Jelaskan strategi meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
kat Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
ggu
.

at

BAB II

iii
 TINJAUAN KASUS

FORM PENGKAJIAN TRIASE

Emergency Nursing Department | Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Tanggal : 3 November 2020 Jam 13.15 WIB No RM : 089xxx

Nama : Tn. P
Alasan Datang : Penyakit Trauma
Tanggal Lahir : 31/10/1950
Cara Masuk : Sendiri Rujukan
Jenis Kelamin : L
Status Psikologis : Depresi Takut
: Agresif Melukai diri sendiri
PRE-HOSPITAL (jika ada)

Keadaan Pre Hospital : AVPU :- TD : mHg Nadi : x/menit

o
Pernafasan : x/menit Suhu : C SpO2 : %
Tindakan Pre Hospital : RJP Oksigen IVFD NGT Suction
Bidai DC Hecting Obat …………………………..
Lainnya: ………………………………..

Obstruksi Jalan Nafas Obstruksi Jalan Nafas Jalan Nafas Paten

A Stridor, Gargling, Snoring Stridor, Gargling, Snoring

SpO2 > 94 %
SpO2 < 80% SpO2 80 – 94 %
B RR >30 x/m atau <14 x/m RR 26 – 30 x/m
RR 14 – 26 x/m

C Nadi > 130 x/m

TD Sistolik < 80 mmHg
Nadi 121 – 130 x/m
TD Sistolik 80 – 90 mmHg
Nadi 60 – 120 x/m
TD Sistolik > 90 mmHg

D GCS ≤ 8 GCS 9 – 13 GCS 14 – 15

Suhu > 40oC atau < 36oC Suhu 37,5-40oC/32-36,5oC Suhu 36,5 – 37,5oC
E VAS = 7 – 10 (berat) VAS = 4 – 6 (sedang) VAS = 1 – 3 (ringan)
EKG : mengancam nyawa EKG : resiko tinggi EKG : resiko rendah-normal

TRIASE MERAH KUNING HIJAU

HITAM ( Meninggal )
CATATAN : Petugas Triase

(………………………………………) Nasochach

FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Resume)
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

iii
 Tanggal : 20 Oktober 2020 Jam 10.05 WIB

Keluhan Utama : Nyeri perut bagian atas

Anamnesa : Pasien mengatakan nyeri perut bagian atas, mual-mual, muntah 1 kali, agak
gelisah, sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Alergi : Tidak ada Ada,
………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : Belum pernah mengalami sakit seperti ini, batuk, diare kadang sakit
maag.
Riwayat Penyakit Keluarga : keluarga pasien mengatakan di dalam anggotanya yang
mempunyai sakit seperti ini.
PRIMARY SURVEY

Airways
Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain..

Breathing
Irama Nafas Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu Dyspnea Bradipnea Tachipnea
Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas Retraksi Dada Cuping hidung
Jenis Nafas Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Frekuensi Nafas 20 x/menit
Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak CRT : <2 detik >2 detik
150
Tekanan Darah : /.90mmHg Nadi : Teraba 72 x/m Tidak Teraba
Perdarahan : Ya Lokasi Perdarahan : -
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar
Perdarahan
Kelembaban Kulit : Lembab Kering
Turgor : Baik Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine : .................. cc
Resiko Dekubitus : Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut
Disability
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Coma
Nilai GCS : E4 V5 M6 Total : 15
Pupil : Isokhor Miosis Midriasis Diameter 1mm 2mm
3mm 4mm
Respon Cahaya : + -
Penilaian Ekstremitas : Sensorik Ya Tidak kekuatan 5 5
5 5

Motorik Ya Tidak otot

VEY

iii
 Exposure
Pengkajian Nyeri
Onset : terus menerus
Provokatif/Paliatif : pasien jatuh dari tangga terbentuk lantai
Qualitas : nyeri seperti disayat-sayat
Regio/Radiation : perut bagian atas
Scale/Severity :6
Time : terus-menerus, nyeri akut
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri VRS : 6 Tidak Lokasi
Nyeri
VAS : 5

VRS :

VAS :

Luka : Ya, Lokasi kepala Tidak

Resiko Dekubitus : Ya Tidak (arsir sesuai lokasi nyeri)

Fahrenheit
Suhu Axila : 36.2 oC Suhu Rectal : -oC
Berat Badan : 54 kg

Pemeriksaan Penunjang
EKG : normal
GDA :-
Radiologi : tunggu hasil
Laboratorium (tanggal: 3 november 2020
Item Hasil Nilai Interpretasi Item Hasil Nilai Interpretasi
Normal Normal
Urea 52 10-50 Leukosit 8630/mm3 3.600-
mg/dl 10.600
Creatinin 1.2 0.8- Trombosit 195.000/mm 150.000-
mg/dl 1.4 3 440.000
SGOT 25 0-50 Hematokrit 48% 40-50
U/I
SGPT 55 0-50 Eritrosit 5.29 Jt/mm3 4.4 jt-5,9
U/I darah jt
GDS 76 70- Hb 15.7 g/dl 13.2-
mg/dl 120 17.3

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : simetris, rambut warna hitam beruban, kulit kepala beraih
URVEY

iii
 Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada nyeri tekan,
tidak terdapat masa, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Dada :
Jantung ;
I: Simetris kanan kiri, tidak ada retraksi dinding dada, tidak
menggunakan otot bantu pernafasan
P: Tidak ada nyeri tekan
P: Sonor ke2 lapang dada
A : Vesikuler, RR 92 x/menit, tidak terdengar ronchi
paru-paru :
I : Tidak tampak ictus cordis
P: Tidak ada nyeri tekan
P: Terdapat suara pekak
A: Regular

Perut :
I : Tidak ada luka, tidak ada asites, supel
P: Ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar
P: Timpani
A: Peristaltic normal, bising usus 12x/menit

Ekstremitas : (Atas)CRT kurang dari # detik, akral hangat, tidak ada sianosis, tidak ada
edema
(bawah) tidak ada edema, tidak ada luka
Genitalia : pasien seorang laki-laki, tidak ada kelianan bentuk

PROGRAM TERAPI
Tanggal/Jam : 20/10/20, 10.15
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
1 Ketorolac injeksi 1 Ampul Analgetik
2 Omeprazole injeksi 40 mg Mengurangi kadar asam lambung
3 Antasida 2 sendokmakan Mengurangi asam lambung
3 Infus RL 20 tpm

No DATA FOKUS ETIOLOGI MECHANISM PROBLEM

1. DS : pasien mengatakan Nyeri akut Agen pencedera
nyeri perut atas, nyeri terus (D.0077) fisiologis
menerus, nyeri seperti di
sayat-sayat, skala nyeri 6,
nyeri bertambah saat
bergerak
DO : KU sedang, TD:150/90,
N:72x/mnt, RR:20x/mnt,

iii
 S:36.2C, tampak meringis
kesakitan, agak gelisah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DX NOC INTERVENSI RASIONAL
I Setelah dilakukan Manajemen nyeri
20/10/20 tindakan keperawatan (I.08238)
selama 1x2jam tingkat
Jam Identifikasi lokasi,  untuk mengetahui
nyeri dapat menurun
10.00 karakteristik, durasi, tingkat nyeri
(L.08066) dengan KH :
ind Aw tuj frekuensi, intensitas
Kel.nyeri 3 5
Meringis 3 5 nyeri
 untuk mengetahui
Mual 3 5 Identifikasi skala nyeri
skala nyeri
Gelisah 3 5
Identifikasi factor yang  untuk mengetahui
Berfokus 3 5
memperbesar dan tindakan yang tepat
pd diri
ringan nyeri untuk mengurangi
sendiri
1: menurun rasa nyeri
2: cukup menurun Berikan th/ non  untuk mengurasi rasa
3: sedang farmakologi nyeri
4: cukup meningkat  untuk mengurangi
Kolaborasi pemberian
5: meningkat nyeri
analgethik

IMPEMENTASI
TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD

iii
 Selasa, 3 Nov
2020 - Mengidentifikasi skala nyeri - nyeri terus menerus, nyeri
13.30 seperti disayat-sayat, skala
nyeri 6

13.30 - Mengidentifikasi factor yang - nyeri bertambah saat saat

memperberat dan memperingan bergerak Nasochach

nyeri
13.40 - Mengajarkan tehnik nafas dalam - Pasien memparkatekan, pasien
kooperatif
13.50 - Pasien kooperatif
- Menjelaskan strategi meredakan
nyeri

14.00 - Pasien kooperatif

- Mengkolaburasi pemberian
analgetik dan menetralisir asam
lambung

14.15 - Menganjurkan istirahat - Pasien menurut

Tindakan Observasi
TD Nadi RR Suhu SpO2
Jam Keterangan
(mmHg) (kali/menit) (kali/menit) (oC) (%)
13.30 150/90 72x/menit 20x/menit 36,2c 97
14.30 140/90 72x/menit 20x/menit 362c 99
15.30 130/90 60x/menit 20x/menit 362c 99

EVALUASI
TGL/JAM NO EVALUASI TTD

iii
 DX
Selasa, 3 I S: Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala 4 Nasochach
Nov 2020 O Pasien terlihat masih meringis kesakitan

Jam 15.30 : memegangi perut, KU:cukup.

TD130/90mmHg,N:80x/mnt,RR:20x/mnt,S36c
A Masalah keperawatan Nyeri teratasi sebagian
: Ind Aw Tuj Akh
Keluhan nyeri 3 5 4
Meringis 3 5 4
Mual 3 5 4
Gelisah 3 5 5
Berfokus pada diri sendir 3 5 5
P: Lanjutkan untervesi
 Monitoring KU
 Istirahat cukup
 Konsumsi makanan tidak boleh pedas dan
kecut

RENCANA TINDAK LANJUT

1. Melibatkan keluarga dalam proses kesembuahan pasien
2. Kontrol sesuai waktu yang ditentukan
3. Memberihkan luka dengan bantuan tenga medis

Mengetahui, Tanggal : 3 November 2020

Pembimbing Lahan Jam 15.30 WIB
Mahasiswa,

Rina Kurniyatun, S.Kep, Ners Nasochach

BAB III

iii
 PEMBAHASAN

Pada pasien dispepsia, masalah yang sering muncul adalah nyeri. Tindakan yang
dilakukan untuk mengatasi masalah nyeri akut adalah dengan: manajemen nyeri
(menggunakan nafas dalam), monitor tanda-tanda vital dan pemberian analgesik.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Ysrizal 2012 didapatkan simpulan bahwa
teknik relaksasi nafas dalam efektif terhadap pasien dyspepsia, terjadi penurunan skala
tingkat nyeri dari nyeri sedang ke nyeri ringan dan hilangnya respon nyeri seperti
mengaduh, menangis gelisah dan focus pada aktifitas menghilangkan nyeri.

DAFTAR PUSTAKA

iii
PPNI.(2017) Standart Diagnose Keperawatan Indonesia (1st ed).

Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

PPNI.(2018) Standart Luaran Keperawatan Indonesia (1st ed).

Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

PPNI.(2017) Standart Intervensi Keperawatan Indonesia (1st ed).

Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Nanda International Inc. Diagnosis Keperawatan : Definisi & Klasifikasi 2015-

2017/Editor, T.Herdman, Shigemi Kamitsuru; Alih Bahasa, Budi Anna
Keliat
…(et al); Editor Penyelaras, Monica Ester, Edisi 10, Jakarta : EGC, 2015.
Moorhead, Sun dkk,Nursing Outcomes Classification (NOC). Editor Bahasa
Indonesia Nurjanah, Intansari. Edisi ke-5. Jakarta : Mocomedia, 2013.

M.Bulechek, Gloria dkk. Nursing Interventions Cassification (NIC). Editor Bahasa

Indonesia Nurjanah, Intansari. Edisi ke-6. Jakarta : Mocomedia, 2013.

Yusrizal, dkk. (2012) Pengaruh Relakssasi Nafas Dalam dan Masase

Terhadap Penurunan Skala Nyeri Pasien Pasca Appendiktomy Di ruang Brdah
RSUD Dr.M.Zein Painan.

iii
iii