ASUHAN KEPERAWATAN PADA DENGAN GANGGUAN

DI RUANG

A. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
JK :
Alamat :
Suku :
Pendikan :
Pekerjaan :
Tgl Masuk RS :
Tgl Pengkajian :
DX medis :

B.IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Umur :
JK :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :

C.PENGKAJIAN
1.Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

5. Riwayat Pekerjaan / Kebiasaan :
Pekerjaan Klien :
Kebiasaan Merokok :
Kebiasaan Miras :
Kebiasaan Minum kopi :
Lainnya :

6. Riwayat alergi :

7. Pengkajian Sistem tubuh

a.Sistem Pernafasan
RR :
Auskultasi bunyi nafas : (Vesikuler,Ronchi,Wheezing,Cralkles,mengi)
SPO2 :
Pergerakan dinding dada : Simetris/Tidak
Terpasang 02 : Ya/Tidak
Sputum : + / -
Pernafasan cuping hidung : Ya/Tidak

b.Sistem Kardiovaskuler
TD :
N:
Konjungtiva :
CRT :
Bunyi jantung :

c.Sistem Persayarafan
Kesadaran :
Nervus :
N.I : Fungsi Penciuman :
N.II : Penglihatan :
N.III : Gerakan pupil :
N.IV : Gerakan bola mata :
N.V : Gerakan rahang untuk mengunyah :
N.VI : Pupil mengecil saat terkena cahaya :
N.VII : Ekspresi wajah :
N.VIII : Keseimbangan dan pendengaran :
N.IX : Reaksi menelan :
N.X : Refleks muntah :
N.XI : Gerakan bahu klien :
N.XII :Gerakan lidah klien :
Refleks patella :

d.Sistem Perkemihan
BAK : x/hari
Jumlah urine :
Warna Urine :
Terpasang kateter : Ya/Tidak
Nyeri tekan :

e.Sistem Pencernaan
BB sebelum sakit :
BB setelah sakit :
BAB : x/hari
Konsistensi :
Warna :
Peristaltik usus :
Mukosa mulut / bibir
Terpasang NGT :
Diare :

f.Sistem Mukuluskeletal
Oedeme :
Kesulitan bergerak :
Pergerakan sendi :
Kekuatan otot :
g.Sistem Endokrin
Bentuk leher :

h.Sistem sensori persepsi

Pendengaran :
Penglihatan :
Posisi mata Simetris : Ya / tidak
Pergerakan bola mata :

Sistem Integument
Suhu :
Akral :
Turgor kulit :
Lesi :

Sistem imun dan hematologi

Alergi :

Sistem Reproduksi :