I.

PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.F
Umur : 16 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Medis : SCI ec Fraktur Cervikal 3

B. Status Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh mengalami kelemahan pada anggota gerak

b. Riwayat Masalah Kesehatan

Klien mengatakan bahwa 7 hari sebelum masuk Rumah sakit, mengalami
kelemahan pada kedua lengan dan tungkai yang diawali sakit pada daerah leher
belakang hingga tidak dapat digerakan setelah bermain badminton. Pada saat
kejadian klien mengatakan menengadahkan kepalanya dengan cepat dan spontan
pada saat menerima bola lob sampai terdengar bunyi seperti gesekan tulang.
Satu hari kemudian tangan kanan terasa baal dan tidak dapat digerakan kemudian
diikuti oleh kedua kakinya. Dengan keluhan tersebut keluarga membawa berobat ke
RS selama 6 hari dan kemudian dirujuk ke

Pada saat pengkajian klien telah menjalani perawatan hari ke-12 (dua belas),
megeluh tangan kanan dan kedua tungkai susah untuk digerakan. Tangan kanan
hanya mampu berkontraksi,tidak biasa berpindah dan kedua kedua tungkai kaki
hanya mampu ditekuk 150. Kelemahan anggota gerak dirasakan klien mengganggu
aktivitasnya sehari-hari seperti, mobilisasi, makan, eliminasi, mandi dan
berpakaian.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan bahwa dirinya tidak memiliki riwayat penyakit kanker, TBC,
meningitis dan tidak memiliki riwayat trauma pada kepala, leher, dan tulang belakang.

3. Riwayat kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit kanker dan TBC.
 Genogram

Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Klien
: Ikatan perkawinan
: Tinggal serumah

C. Pola Fungsi kesehatan

1. Pola Persepsi dan Manajemen kesehatan
a) Kesadaran kesehatan
Klien mengatakan bahwa sehat itu penting, sehingga dirinya mengaku menjaga
kesehatan dengan makan beraneka ragam, berolah raga dan istirahat yang cukup.
b) Manajemen kesehatan
Klien mengatakan menjaga kesehatan itu penting karena jika sakit tidak dapat
melakukan aktivitas dengan nyaman. Klien menyadari bahwa olah raga badminton
memiliki risiko cidera sehingga dirinya mengaku selalu melakukan pemanasan
sebelum bertanding.

2. Pola Nutrisi – Metabolik

a) Nutrisi

Kebutuhan Pemenuhan
 1. Nutrisi  Kalori didapat dari Diet
a. Kalori seimbang dalam bentuk
Kebutuhan Kalori Formula Mifflin: lunak 2000 kkal/hari
BMR = 10.W + 6.25.H – 5.A + 5 denagn serat 25 mg/ hari.
= 10.65 + 6.25.170 – 5.16 + 5
= 1669 kkal  Klien dapat menghabiskan
TEE = BMR x faktor stres porsi makan..
= 1669 x 1,2 (stres sedang)
= 2000 kkal/ hari

b. Karbohidrat
45% x 2000 ; 900 kkal/4 ; 225 gram/ hari

c. Protein
15% x 2000 ; 300 kkal/ 4 ; 75 gram/ hari

Klien mengatakan TB 175 cm dan BB 70 Kg. Setelah sakit mengalami penurunan BB

5 Kg menjadi 65 Kg. Status gizi berdasarkan perhitungan IMT adalah 21 (gizi normal)

b) Hidrasi

Kebutuhan Pemenuhan
Kebutuhan cairan usia 16 tahun dengan BB Pemenuhan kebutuhan cairan
65 Kg menurut Holiday segar  Infuse RL 1500 ml/ 24 jam
= 1500 + (20 cc/ Kg BB )  Minum 2000 ml/ hari
= 1500 + (20 x 45)
= 2400 ml/ hari Sehingga pemenuhan cairan per
hari ± 3500 ml/ hari

c) Pemeriksaan fisik terkait

Sklera unikterik, mukosa mulut lembap, rongga mulut tidak ada lesi, gigi lengkap 32
buah tanpa karies. Tidak ada keluhan dalam mengunyah dan menelan makanan.
3. Pola Eliminasi
a) Fungsi gastrointestinal
Keluarga mengatakan klien BAB 1 x/ 3 hari, konsistensi keras, warna dan bau khas,
lendir (-), darah (-), cacing (-). Kien mengatakan masih merasakan sensasi untuk BAB,
tetapi sukar untuk mengeluarkanya karena feses mengeras. Klien mengeluh mulas dan
kembung pada daerah perutnya.
b) Fungsi urinarius
Klien terpasang dower kateter. Warna kuning keruh, darah (-), Pus (-), Volume Urine
tampung 3000 cc/ hari. Kateter terpasang selama 2 minggu dan belum diganti, kanule
kateter dan area insersi terlihat kotor. Klien mengatakan tidak dapat merasakan
sensasi berkemih ketika tidak terpasang kateter.
Balance cairan per jam:
 Intake = 150 ml (minum, infuse,air metabolisme dan
 Out put = 165 ml (urine dan IWL)
 Balance = -15 ml/ jam
Balance cairan per 24 jam:
 Intake = 2000 ml (minum) + infuse 1500 ml + 325 (air metabolisme)
 Out put = 3000 ml (urine) + 975 ml (IWL)
 Balance = - 150 ml/ 24 jam
c) Pemeriksaan fisik terkait
Abdomen datar, tidak ada lesi dan acites, BU (+) frekuensi 9 kali per menit. Teraba
distensi, tidak ada nyeri tekan atau lepas, perkusi suara hipertympani, hepar dan lien
tidak teraba adanya pembesaran, turgor kembali dalam <2 detik. Kandung kemih tidak
distensi dan tidak ada pembengkakan atau nyeri ketuk pada daerah CVA.

d) Fungsi pernafasan
Hidung simetris, teraba kokoh, patensi adekuat, tidak ada sianosis dan PCH. Bentuk
dan pergerakan dada pada saat bernafas simetris. Tidak ada krepitasi, retraksi dan
penggunaan otot pernafasan tambahan. Pengembangan paru kurang optimal, jenis
pernafasan abdominal dengan frekuensi 28 x per menit. Klien mengeluh sesak nafas
e) Fungsi integument
Terdapat luka dekubitus pada daerah sakrum dengan ukuran 5x5 cm, pus (+),
darah(+), bengkak (+) dan pada daerah oksipital dengan ukuran 2x2 cm, pus(-),
darah(+). Terdapat luka lecet pada dagu akibat penekan colar neck, ukuran 2x2 cm,
darah (+), Pus (-). Klien tidak dapat berkeringat meskipun suhu tubuh tinggi. Klien
mengatakan dirinya demam, suhu tubuh 38,70 C.

4. Pola Aktivitas, Tidur dan Istirahat

a) Istirahat tidur
 Klien mengatakan sulit untuk memulai tidur dan dapat tertidur hanya 1- 2 jam yang
kemudian terjaga dan sulit untuk tertidur kembali. Keluahan sulit tidur sudah dialami
selama tiga hari berturut-turut dengan kuantitas tidur 4 jam per hari, sehingga
membuat klien merasa letih dan mengantuk yang hebat. Penyebab klien mengalami
gangguan tidur dikarenakan rasa takut dan khawatir tidak menentu dengan kondisi
kesehatanya sekarang dan lingkungan rumah sakit yang tidak nyaman seperti
pencahayaan yang terang, banyak orang di bangsal dan suara berisik dari orang
mengobrol di dalam ruangan.
b) Aktivitas dan perawatan diri

Aktifitas 0 1 2 3 4
Makan 
Mandi 
Berpakaian 
Eliminasi 
Mobilisasi ditempat tidur 
Berpindah 
Ambulansi 
Naik tangga 

Keterangan:
0: Mandiri; 1 : Di bantu sebagian; 2 : Di bantu orang lain;
3 : Di bantu orang dan peralatan; 4 : Ketergantungan / tidak mampu

c) Pemeriksaan fisik terkait

Rambut, kulit kepala, rongga mulut, gigi, dan kulit tubuh terlihat kotor. Klien tidak
dapat menggerakan sendi leher dan sedang menjalani prosedur immobilisasi daerah
servikal dengan collar neck. Ekstremitas atas mengalami hemiplegia dekstra dan
kehilangan kemampuan sensorik bilateral seperti, membedakan sensasi halus, kasar,
dingin dan panas pada seluruh bagian ekstremitas atas (gangguan pada nervus radial,
ulnar, median. Kekuatan otot ekstremitas dekstra skor 2 (kontraksi otot) dan
ekstremitas sinistra skor 5 (mampu menahan gravitasi dan tahanan terhadap
dorongan). ROM ekstremitas kiri tidak mengalami gangguan seperti gerakan fleksi,
ektensi, abduksi, adduksi dan rotasi (nervus radial, ulnar dan median).
Ekstremitas bawah mengalami Flaccid paralysis dengan kekuatan otot skor 3 (tidak
dapat menahan gravitasi). Klien mampu fleksi sendi lutut 300 (normal 130), mampu
melakukan dorsofleksi 200 atau normal ( nervus peroneal) , plantar fleksi 450 atau
 normal (nervus tibial). Mengalamai gangguan sensorik bilateral seperti, membedakan
sensasi halus, kasar, dingin dan panas pada seluruh bagian ekstremitas atas kiri.
Conjungtiva terlihat merah muda, tidak ada distensi JVP, iktus kordis tidak terlihat,
teraba pada ICS IV parasternal kiri, S1 dan S2 murni regular. TD 110/70mmHg, nadi
radialis teraba kuat dan regular dengan frekuensi 86 kali permenit. CRT ekstremitas
atas dan bawah <3 detik, ekstremitas tidak ada nyeri, tidak perubahan warna menjadi
pucat kebiruan atau sangat merah, akral hangat, nadi dorasalis pedis teraba kuat, terasa
baal pada ekstremitas atas dan bawah.

5. Pola Kognitif dan Persepsi

Kesadaran composmentis, GSC E4 M6 V5. Orientasi klien terhadap orang, tempat
dan waktu baik, terbukti klien dapat menyebutkan nama kedua orang tua yang
menunggu selama di RS dengan benar, menyebutkan dirinya sedang di rawat di RS
Hasan Sadikin Bandung dan menyebutkan bahwa sekarang adalah siang hari.
Komunikasi klien cukup dimengerti dan koheren, serta mampu memahami isi
pembicaraan dengan baik. Tidak ada gangguan persepsi seperti ilusi atau halusinasi.

6. Pola persepsi- Konsep diri

a) Gambaran diri
Klien mengatakan dirinya menyukai seluruh anggota tubuhnya
b) Identitas diri
Klien mengatakan dirinya adalah seorang anak laki-laki dan merasa puas dilahirkan
sebagai laki-laki serta tidak berkeinginan merubah identitas atau jenis kelaminnya.
c) Peran diri
Klien mengatakan dirinya adalah seorang anak yang harus berbakti kepada kedua
orang tua.

d) Ideal diri
Klien mengatakan bahwa dirinya berharap dapat lekas sembuh dan kembali
bersekolah.
e) Harga diri
Klien mengatakan dirinya tidak merasa malu ataupun minder dengan orang lain
berkaitan dengan penyakitnya.

7. Pola Peran-Hubungan
Klien selama perawatan terlihat kooperatif dan dapat berinteraksi dengan baik
dengan tim kesehatan yang merawatnya.

8. Pola Seksual-Reproduksi
 Klen mengatakan dirinya tidak merasa adanya gangguan fungsi seksual dan saat ini
hanya fokus dalam proses penyembuhan penyakitnya.

9. Pola Koping-Toleransi stres

Klien mengatakan bahwa jika dirinya mengalami masalah, maka akan membicarakan
kepada ibu nya. Dengan cara tersebut klien merasa masalahnya dapat teratasi.
Klien mengatakan saat ini merasa khawatir dan takut akan perubahan status
kesehatannya yang belum ada tanda-tanda proses penyembuhan.

Peneriksaan fisik terkait:

a) Test Fungsi Nervus Kranial
(1) Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penghidu klien baik, terbukti dapat membedakan tiga bau familier
dengan benar (Parfum, kayu putih, jeruk).

(2) Nervus II (Optikus)

Klien mampu membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm

(3) Nervus III (Okulomotorius), IV (Trochlearis), VI (Abducen)

Klien mampu menggerakan bola matanya kesegala arah yaitu kearah bawah,
atas, dan samping. Pupil kontriksi saat diberi cahaya, bentuk pupil isokor,
diameter 2 mm, klien dapat membuka dan menutup matanya.

(4) Nervus V (Trigeminus)

Pergerakan otot maseter dan temporalis saat mengunyah kuat. Klien tidak
mengeluh adanya gangguan pada saat mengunyah. Kemampuan sensorik pada
daerah oftalmica, maksilaris dan mandibula cukup baik, terbukti klien dapat
meraskan sensasi pilinan kapas dengan kedua mata tertutup. Klien mengedip
secara spontan saat diberi rangsangan dengan pilinan kapas pada kedua kornea.

(5) Nervus VII (Facialis)

Klien dapat mengerutkan dahi dan tersenyum dengan wajah simetris. Klien
dapat membedakan rasa manis dan asin pada 2/3 anterior lidah, ketika ditetesi
gula dan garam.

(6) Nervus VIII (auditorius)

Fungsi pendengaran klien tidak terganggu ditandai dengan dapat mendengar
gesekan rambut di depan telinga dan menjawab seluruh pertanyaan yang
diajukan perawat secara spontan tanpa harus diulang.

(7) Nervus IX (Glosofaringeus)

Klien dapat merasakan rasa pahit, ketika perawat meneteskan kopi pada 1/3
posterior lidah.
 (8) Nervus X (Vagus)
Klien dapat menelan tanpa mengalami kesulitan. Uvula bergerak bebas saat
klien bilang “ach”.

(9) Nervus XI (Assesorius)

Klien tidak dapat menoleh kesamping kanan dan kiri serta mengangkat bahu
kanan dan kiri.

(10) Nervus XII (Hipoglosus)

Klien mampu menggerakan lidah dan menjulurkannya ke segala arah.

b) Test Fungsi Refleks

Refleks Bisep, trisep, brachioradialis positif II (normoreflek) pada ekstremitas
atas. Terdapat kontraksi otot gastrocmeus atau gerakan ekstensi kaki saat
pemeriksa memukul tendon otot gastrocmeus kanan dan kiri pada pemeriksaan
reflek achiles. Refleks Babinski negatif.

10. Pola Nilai-Kepercayaan

Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang muslim dan menganut nilai-nilai
islami dalam kehidupanya. Klien sebelum sakit mengaku taat menjalani sholat lima
waktu dan syariat Islam lainya. Sedangkan di RS klien mengatakan hanya bisa
berdoa kepada ALLAh swt agar dapat diberikan kesembuhan.

11. Kenyamanan
Klien mengeluh nyeri pada luka dekubitus dan luka lecet pada dagu, nyeri dirasakan
seperti perih disayat bend tajam, yang bertambah jika diganti balutan dan berkurang
setelah diistirahatkan dan diberikan obat anti nyeri. Nyeri dirasakan terlokalisir pada
daerah luka dan dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri 5 dari skala nyeri 0-10
(numeric rating scale). Nyeri juga dirasakan pada leher belakang menjalar sampai ke
punggung kiri.
D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan Hematologi
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Tanggal 25-08-13
1) Sysmex 8 parameter
HB 11,8 13.5 – 17.5 g/dl
HT 35 40 - 52
Leukosit 8.100 4400 – 11300/mm3
Eritrosit 4.31 4.5 – 6.5 Juta/ UL
Trombosit 335.000 150.000 – 450.000/ mm3

2) Kimia Klinik
GDS 119 <140
CRP 0.8 <5
Kreatinin 0.94 0.7 – 1.2
Natrium 125 135 – 145
 Kalium 4.9 3,6– 5.5
Kalsium 4,49 4,7 – 5,2
Mgnesium 2,07 1,70 – 2,55
SGOT 19 <25
SGPT 15 <24
Ureum 37 15 - 50

2. EKG (15-8-2013)
Kesimpulan :
 Sinus Rythm

3. Radiologi (15-8-2013)
Kesimpulan:
 Fraktur Kompresi cervical 3, kolumna vertebra servikal stabil.

E. Penatalaksanaan Medis
 Infus Rl 1000 ml /24 jam
 Diet seimabng 2000 kkal/ hari
 Ceptazidin 2 x 1000 mg/ IV
 Ranitidin 2 x 50 mg/ IV
 Tramadol 2 x 1 ampul/ IV
 Parasetamol 500 mg jika demam

F. Analisa Masalah

NO DATA PENYEBAB MASALAH

KEPERAWATAN
1 DS: Hiperekstensi servikal Pola nafas tidak
 Klien mengeluh sesak  efektif
nafas Kompresi servikal III oleh servikal II

DO: Fraktur kompresi pada servikal III
 Pengembangan peru 
kurang optimal, jenis Kerusakan Ligamen anterior dan
pernafasan abdominal diskus vertebra servikalis III
dengan frekuensi 28 x 
per menit Cidera medulla spinalis dan serabut
NO DATA PENYEBAB MASALAH
KEPERAWATAN
 Radiologi kesan fraktur syaraf
servikal 3 
Gangguan inervasi saraf motorik otot
pernafasan

Ekspansi paru tidak adekuat

Gangguan ventilasi

Pola nafas tidak efektif

2. DS: Hambatan mobilitas

 Klien mengatakan Hiperekstensi servikal fisik
tangan kanan tidak dapat 
digerakan dan kedua Kompresi servikal III oleh servikal II
tungkai susah digerakan 
DO: Fraktur kompresi pada servikal III
 Ekstremitas atas 
mengalami hemiplegia Kerusakan Ligamen anterior dan
dekstra diskus vertebra servikalis III
 Kekuatan otot 
ekstremitas dekstra skor Cidera medulla spinalis dan serabut
2 (kontraksi otot) syaraf
median). 
 Ekstremitas bawah Hemi plegia ekstremitas atas kanan
mengalami flaccid dan flaccid paralysis ekstremitas
paralysis dengan bawah
kekuatan otot skor 3 
(tidak dapat menahn Hambatan mobilitas fisik
gravitasi).

 Klien mampu fleksi

sendi lutut 300 (normal
130), mampu melakukan
dorsofleksi 200 atau
normal ( nervus
peroneal) , plantar fleksi
450 atau normal (nervus
tibial). Mengalamai
gangguan sensorik
bilateral seperti,
membedakan sensasi
halus, kasar, dingin dan
panas pada seluruh
NO DATA PENYEBAB MASALAH
KEPERAWATAN
bagian ekstremitas atas
kiri
 Radiologi kesan fraktur
servikal III

3 DO: Hiperekstensi servikal Hypertermia

 Klien mengeluh demam 
Kompresi servikal III oleh servikal II
DO: 
 Suhu tubuh 38,70 C Fraktur kompresi pada servikal III
 Radiologi kesan fraktur 
servikal III Kerusakan Ligamen anterior dan
diskus vertebra servikalis III

Cidera medulla spinalis dan serabut
syaraf

Proses inflamsai mengeluarkan zast
vasoaktif salah satunya prostaglandin

Meningkatkan set point panas di
hypothalamus

Hypertermia

4. DS:
 Klien megeluh sulit Hiperekstensi servikal Gangguan pola
untuk memulai tidur dan  tidur
jika dapat tertidur hanya Kompresi servikal III oleh servikal II
1- 2 jam yang kemudian 
terjaga dan sulit untuk Fraktur kompresi pada servikal III
tertidur kembali. 
Keluahan sulit tidur Kerusakan Ligamen anterior dan
sudah dialami selama diskus vertebra servikalis III
tiga hari berturut-turut 
dengan kuantitas tidur 4 Cidera medulla spinalis dan serabut
jam per hari, sehingga syaraf
membuat klien merasa
NO DATA PENYEBAB MASALAH
KEPERAWATAN
letih dan mengantuk 
yang hebat. Proses inflamasi mengeluarkan zat
 Klien mengatakan vasoaktif prostaglandin
Penyebab mengalami 
gangguan tidur Kecemasan klien akibat krisis
dikarenakan rasa takut kesehatan menyebabkan
dan khawatir tidak terinhibisinya serotonin
menentu dengan kondisi 
kesehatanya sekarang Gangguan memulai tidur dan terjaga
dan lingkungan rumah dari tidur
sakit yang tidak nyaman
seperti pencahayaan
yang terang, banyak
orang di bangsal dan
suara berisik

 DO:
 Klien terlihat mengantuk
dan letih.

5. DS:
 Klien mengeluh nyeri Hiperekstensi servikal Nyeri akut
pada luka dekubitus dan 
luka lecet pada dagu, Kompresi servikal III oleh servikal II
nyeri dirasakan seperti 
Fraktur kompresi pada servikal III
perih disayat bend

tajam, yang bertambah Kerusakan Ligamen anterior dan
jika diganti balutan dan diskus vertebra servikalis III
berkurang setelah 
diistirahatkan dan Cidera medulla spinalis dan serabut
diberikan obat anti syaraf dan kerusakan integritas
jaringan kulit akibat dekubitus
NO DATA PENYEBAB MASALAH
KEPERAWATAN
nyeri. Nyeri dirasakan 
terlokalisir pada daerah Proses inflamasi mengeluarkan zat
luka dan dirasakan vasoaktif Histamin, bradikinin,
hilang timbul serotonin, prostaglandin

 Klien mengeluh nyeri
Nosiseptor
pada leher belakang 
menjalar sampai ke Medula spinalis
punggung kiri. 
Traktus spinothalamikus
DO: 
 Terdapat luka dekubitus Thalamus
pada daerah sakrum 
dengan ukuran 5x5 cm, Korteks cerebri
pus (+), darah(+), 
bengkak (+) dan pada Nyeri dipersepsikan
daerah oksipital dengan
ukuran 2x2 cm, pus(-),
darah(+). Terdapat luka
lecet pada dagu ukuran
2x2 cm, darah (+), Pus
(-).
 Skala nyeri 5 dari skala
nyeri 0-10 (numeric
rating scale).

6 DS: Hiperekstensi servikal Konstipasi

 Kien mengatakan masih 
merasakan sensasi untuk Kompresi servikal III oleh servikal II
BAB, tetapi sukar untuk 
mengeluarkanya karena Fraktur kompresi pada servikal III
feses mengeras. 
 Klien mengeluh mulas Kerusakan Ligamen anterior dan
dan kembung pada diskus vertebra servikalis III
perutnya 
Cidera medulla spinalis dan serabut
DO: syaraf
 Keluarga mengatakan 
klien BAB 1 x/ 3 hari, Hemi plegia ekstremitas atas kanan
 NO DATA PENYEBAB MASALAH
KEPERAWATAN
konsistensi keras. dan flaccid paralysis ekstremitas
 Perkusi suara bawah
hypertympani 
 Teraba distensi Hambatan mobilitas fisik
 BU 9 x/ menit 
 Klien immobile lama Motiilitas kolon menururn

waktu transit feses di kolon
memanjang

Kandungan air tetap terus diarbsorpsi
dari massa feses

Feses menjadi kering, keras dan
sukar dikeluarkan

Konstipasi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan cedera medulla spinalis servikal III
2. Hypertermia berhubungan dengan proses inflamasi akibat cidera mudela spinalis
pada servikal III
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan cemas terhadapap proses penyakit,
lingkungan yang tidak nyaman, dan dampak cidera medulla spinalis pada servikal III
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot akibat
cedera medlla spinalis servikal III
5. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas kolon akibat status
immobilisasi yang lama
6. Nyeri akut berhubungan dengan cidera medula spinalis, kerusakan integritas jaringan
tulang dan kulit
III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN
1 Pola nafas tidak efektif Tupan:
berhubungan dengan cidra Pola nafas efektif
medulla spinalis pada servikal
III Tupen :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 6 x 24
jam status pernafasan: ventiasi
optimal dengan indikator :
- Frekuensi nafas dalam
batas normal (18-24
x/menit)
- Tidak ada sianosis sentral
dan ferifer
- Menunjukan peningkatan
kemampuan ekspansi dada
2. Monitoring status respirasi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
INTERVENSI RASIONAL
1. Manajemen jalan nafas
a. Auskultasi bunyi nafas dan pantau a. Cider servikalis 1-4 dapat
jumlah, irama dan kedalaman dalam menyebabkan kehilangan
bernafas setiap jam dan laporkan jika kemampuan bernafas
terjadi penurunan kemampuan nafas
spontan
b. Observasi adanya sianosis sentral dan b. Gangguan ventilasi dapat
ferifer setiap jam menyebabkan keadan hipoksemia
c. Berikan suplementasi oksigen sesuai c. Membantu memenuhi kebutuhan
kebutuhan dengan 16usic16 oksigen dengan adekuat
humidifikasi (Kebutuhan Oksigen=
TV x RRx 20% = 500x27x20% : 2- 3
liter/menit)
d. Latih nafas dalam dan anjurkan klien d. Latihan nafas dalam menjaga
melakukanya minimal 3x5 menit per kemampuan otot pernafasan
hari.
a. Monitoring analisa gas darah a. Deteksi dini perubahan asam basa
akibat adanya disfungsi
pernafasan
b. Observasi TTV setiap jam b. Cedra medulla spinalis
mengakibatkan shock spinal yang
digambarkan dengan hipotensi
dan bradikradi
NO DIAGNOSA RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
2 Hypertermia berhubungan Tupan: 1. Penatalakasanaan demam
dengan proses inflamasi akibat Hypertermia teratasi a. Anjurkan klien menggunkan pakaian a. Pakaian yang tipis dapat
cidera mudela spinalis pada yang tipis dan menyerap keringat mengoptimalkan proses
servikal III Tupen : kehilangan panas melalui
Setelah dilakukan tindakan evaporasi dan konveksi
keperawatan selama 3 x 24
hypertermia teratsi dengan b. Kompres dingin dengan b. Kompres dingin mengoptimalkan
indikator: menggunakan air biasa/ air kran proses kehilangan panas melalui
- Suhu tubuh dalam batas sampai suhu tubuh dalam batas normal konduksi
normal (36,5 – 37,5 C)
- Tidak terjadi dehidrasi c. Jaga suhu udara yang sejuk dan c. suhu udara yang sejuk dan
lembap lembap mengoptimalkan proses
kehilangan panas melalui
konveksi

d. Berikan hidrasi adekuat 3000 ml/ hari d. Hidrasi yang adekuat dapat
(kebutuhan cairan perhari 2400 ml x mencegah dehidrasi akibat
12% setiap kenaikan suhu 10 C) hyperthermia dan cairan tubuh
merupakan buffer panas tubuh

e. Observasi suhu tubuh setiap 30 menit e. Menilai efektivitas intervensi

sampai suhu tubuh dalam batas normal yang dilakukan

f. Berikan obat antipiretik dan f. Ceptazidin merupakan antibiotic

17usic17otic sesuai order dokter spectrum luas yang dapat
mencegah dan menghambat
 Ceptazidin 2 x 1grm/IV proses infeksi. Parasetamol
 Parasetamol 500mg/oral merupakan penghambat
biosintesis prostaglandin (PG)
sehingga dapat menuunkan
demam.
NO DIAGNOSA RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
3 Gangguan pola tidur Tupan: 1. Penongkatan istirahat tidur
berhubungan dengan cemas Pola tidur tidak terganggu a. Berikan informasi tentang proses a. Menurunkan kecemasan akibat
terhadapap proses penyakit, penyakit SCI ketidaktahuan terhadap proes
lingkungan yang tidak nyaman, Tupen: penyakit
dan dampak cidera medulla Setelah dilakukan tindakan
spinalis pada servikal III keperawatan selama 2 x 24 b. Latih manajemen cemas dengan b. Relaksasi nafas dalam terbukti
jam, kebutuhan itirahat tidur relaksasi nafas dalam dan audio efektif mereduksi kecemasan.
terpenuhi dengan kriteria: distraksi (terapi music) serta anjurkan Terapi 18usic .secara evidence
1. Klien melaporkan cemas untuk mempraktekan sebelum tidur based practice terbukti dapat
berkurang menurunkan kecemasan dan
2. Klien melaporkan mengatasi insomnia dan
kepuasan dalam tidur gangguan tidur.
3. Klien dapat tidur
minimal 8 jam per hari c. Anjurkan minum susu hangat c. Susu mengandung triptopan yang
menjelang tidur dapat menstimulasi serotonin,
sehingga meningkatkan kualitas
tidur

d. Ciptakan dan pertahankan lingkungan d. Perbedaan suasana kamar tidur

kamar yang mendukung kebiasaan dan lingkungannya dapat
klien tidur, seperti pencahayaan yang mengakibatkan gangguan tidur
redup, dan tidak berisik.
NO DIAGNOSA RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
4 Hambatan mobilitas fisik Tupan: 1. Peningkatan kekuatan otot
berhubungan dengan Aktivitas sehari-hari terpenuhi a. Latih mobilisasi dengan ROM aktif a. ROM aktif dan pasif memelihara
penurunan kekuatan otot akibat dan aktif 2x15 menit per hari dan meningkatkan kekuatan otot
cedera medulla spinalis Tupen:
servikal III Setelah dilkukan tindakan b. Berikan nutrisi sesuai kebutuhan b. Kalori dibutuhkan dalam
keperawatan dalam waktu 5 x kalori, yaitu 2000 kkal/ hari produksi energy yang diperlukan
24 jam aktivitas sehari-hari untuk aktivitas atau pergerakan
terpenuhi otot.
dengan kriteria: c. Kaji adanya tanda awal kontraktur c. Adanya nyeri, perubahan warna
1) Kebutuhan perawatan diri; (paint, pallor, pulse, parastesia, ekstremitas, tidak adanya nadi
mandi, berpakaian, makan, paralisis) setiap shif. ekstremitas, parastesia, paralisis
eliminasi terpenuhi merupakan indikasi kegagalan
2) Tidak terjadi kontraktur sirkulasi ferifer yang dapat
3) Menunjukan kekuatan otot mengakibatkan kontraktur
secara bertahap 2. Bantuan ADL
a. Bantu dan fasilitasi klien setiap jam a. Memenuhi kebutuhan nutrisi.
makan.

b. Bantu memandikan klien di tempat b. Memenuhi perawatan kebersihan

tidur dan berpakain 2x/ hari diri klien

c. Pantau eliminasi urine dengan c. Menjaga fungsi urinaria dengan

kateterisasi (mengganti kateter, optimal tanpa adanya risiko efek
melakukan perawatan kebersihan samping seperti infeksi.
kateter, dan monitor haluaran urin per
jam, warna, dan konsistensi)
NO DIAGNOSA RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
5 Konstipasi berhubungan Tupan: 1. Manajemen BAB
dengan penurunan motilitas Konstipasi teratasi a. Jelaskan kepada klien dan keluarga d. Pengetahuan klien terhadap
kolon akibat status proses terjadinya konstipasi dan faktor proses konstipasi dan faktor
immobilisasi yang lama Tupen: penyebabnya penyebabnya dapat meningkatkan
Setelah dilkukan tindakan kesadaran dan motivasi klien
keperawatan dalam waktu 3 x dalam mengikuti program
24 jam Kebutuhan eliminasi manajemen konstipasi
BAB terpenuhi
dengan kriteria: b. Bantu klien adaptasi BAB ditempat e. Konstipasi sering diakibatkan
4) Frekuensi BAB 1 kali per tidur karena kegagalan adaptasi BAB
hari di tempat tidur.
5) Konsistensi BAB lembek
6) Klien tidak mengalami 2. Bantu klien adaptasi BAB di tempat tidur
kesulitan mengeluarkan Manajemen Konstipasi
feses a. Anjurkan klien makan serat 25 mg/ d. Asupan serat 25 mg setiap hari
hari yang disajikan dari ahli gizi terbukti efektift mencegah
Rumah Sakit. danmengatasi konstipasi.

b. Lakukan mobilisasi dengan ROM aktif e. Latihan mobilisasi dapat

dan pasif 2 x 15 menit setiap hari meningkatkan motalitas kolon,
sehingga dapat mencegah dan
mengatasi konstipasi

c. Berikan minum air putih 500 ml setiap f.
setelah bangun tidur dan habiskan
selama 20 menit
Terapi air putih 500 ml setelah
bangun tidur menrangsang reflek
gastrokolik yang merangsang dan
meningkatkan motilitas kolon
sehingga dapat membantu
mengatasi konstipasi
NO DIAGNOSA RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
6. Nyeri akut berhubungan Tupan: 1. Manajemen nyeri
dengan cidera medulla Nyeri teratasi a. Latih teknik manajemen nyeri non a. Distraksi dan relaksasi nafas
spinalis, kerusakan integritas farmakolis dengan distraksi audio dalam terbukti dapat mengontrol
jaringan tulang dan kulit Tupen: (terapi music) an relaksasi nafas dalam nyeri
Setelah dilkukan tindakan
keperawatan dalam waktu 5 x b. Pertahankan immobilisasi daerah b. Pergerakan pada daerah fraktur
24 jam nyeri terkontrol dengan fraktur servikal dengan collar neck dapat menyebabkan friksi
kriteria: jaringan tulang dan syaraf
1) Klien melaporkan nyeri sehingga dapat menimbulkan
berkurang nyeri.
2) Skala nyeri turun menjadi 2-
3 c. Berikan obat analgetik tramadol 2 x 50 c. Tramadol termasuk golongan
3) Luka dekubitus dan lecet mg/ IV dan pantau efek samping aminocyclohexanol, yang bekerja
mengalami proses merugikan seperti mual, muntah dan secara sentral pada penghambat
penyembuhan yang ditandai obstipasi pengambilan kembali
luka bersih, tidak ada PUS noradrenergik dan serotonin
dan jaringan nekrotik neurotransmission sehingga
memblok rasa nyeri
2. Penyembuhan luka
a. Berikan nutrisi seimbang kalori, a. Protein dan vitamin A,C,E
protein, dan lemak serta vitamin A, C, membantu pembentukan
E sesuai kebutuhan klien, yaitu 2000 granulasi jaringan yang
kkal/ hari dibutuhkan dalam penyembuhan
luka. Kecukupan kalori
menghindari proses
glukoneogenolisis yang
memecah protein.

b. Lakukan perawatan luka dengan b. Perawatan luka dengan

menggunakan Nacl 0,9% dan madu menggunakan Nacl 0.9 % dan
murni setip hari dan jika luka kotor madu terbukti efektif dalam
penyembuhan luka.
IV. PELAKSANAAN DANEVALUASI KEPERAWATAN

HARI/TGL JAM TINDAKAN DIAGNOSA PARAF

KEPERAWATAN PERAWAT
Rabu 7.00 T: Membina hubungan saling percaya dengn klien 1-6
28-08-13 dan keluarga

E: Keluarga menerima kehadiran perawat dan

kooperatif dengan rencana perawatan yang akan
diprogramkan bersama

7.15 T: Mengukur frekuensi nafas,Tekanan darah, nadi 1

dan suhu tubuh

E: TD 110/70mmHg, nadi 86x/menit, RR 27

x/menit, suhu 38,7 C.

7.30 T: Memberikan makan diet 2000 kkal, dan 4,5,6

menganjurkan minum 2500/ hari. dan minum
setelah bangun tidur sebanyak 500 ml/ hari

E TD 110/70mmHg, nadi 86x/menit, RR 27

x/menit, suhu 38,7 C.

8.00 T: Memberikan injeksi: 2,6

Ceptazidin 1 gram//IV
Ranitidin 50 mg/ IV
Tramadol 1ampul/ IV
Parasetamol tablet 500 mg/ oral

E: Demam menurun, suhu37,6 C, tidak ada efek

samping obat

8.100 T: Memberikan kompres dingin pada daerah aksila, 2

lipatan paha

E: Demam menurun, suhu37,6 C,

8.30 T: Mengganti balutan luka dekubitus 6

E: Luka basah, Pus (+), darah (+)

9.00 T: Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi nafas 6

dalam

E: Klien dapat memperagakan teknik relaksasi nafas

dalam
HARI/TGL JAM TINDAKAN DIAGNOSA PARAF
KEPERAWATAN PERAWAT
9.45 T: Melakukan ROM pasif dan aktif 4

E: Ekstremitas teraba hangat, teraba deyut arteri

kuat, tidak ada perubahan warna menjadi pucat,
baal, dan nyeri pada saat digerakan
11.00 T: Mengobservasi haluaran urine dan kateter 2,4

E: Kateter, bersih, urine output tidak ada darah dan

Pus
12.00 T: Membantu memberikan makan diet seimbang 4,5,6
2000 kkal
E: Klien dapat menghabiskan porsi makan

12.30 T: Membantu klien dalam eliminasi BAB di tempat 4,5

tidur

E Klien dapat BAB, konsistensi lembek, darh (+),

Pus (+)
13.30 T: Menciptakan lingkungan kamar yang nyaman dan
mendukung istirahat tidur dengan membatasi 3
jumlah pengunjung dan memasang sampiran

E: Klien dapat tertidur 2 jam

Kamis 7.30 T: Mengukur frekuensi nafas,Tekanan darah, nadi 1

29-08-13 dan suhu tubuh

E: TD 100/70mmHg, nadi 86x/menit, RR 27

x/menit, suhu 38,5 C.

7.45 T: Memberikan klien makan diet seimbang 2000 4,5,6

kkal/ hari

E: Klien dapat mengahabiskan porsi makan

8.00 T: Memberikan injeksi: 2,6

Eptazidin 1 gram//IV
Ranitidin 50 mg/ IV
Tramadol 1ampul/ IV
Parasetamol tablet 500 mg/ oral

E: Demam menurun, suhu37,6 C, tidak ada efek

samping obat
HARI/TGL JAM TINDAKAN DIAGNOSA PARAF
KEPERAWATAN PERAWAT
8.20 T: Memandikan klien dan mengganti balutan 4,6

E: Kulit badan bersih . luka dekubitus Pus (+), darah

(+)

8.30 T: Memberikan kompres dingin dan menganjurkan 2

mempertahankan minum 2000 ml per hari

E: Suhu tubuh 37, 4C, tidak ada tanda dehidrasi

9.45 T: Melakukan ROM pasif dan aktif 4,5

E: Ekstremitas teraba hangat, teraba deyut arteri

kuat, tidak ada perubahan warna menjadi pucat,
baal, dan nyeri pada saat digerakan
11.00 T: Mengganti kateter 4

E: Kateter, bersih, urine output tidak ada darah dan

Pus
12.00 T: Membantu memberikan makan diet seimbang 4,5,6
2000 kkal
E: Klien dapat menghabiskan porsi makan

12.30 T: Menjelaskan proses penyakit dan manajemen 3

cemas

E Klien mengatakan mengerti dengan proses

penyakitnya dan berusaha untuk dapat menerima
keadaanya
13.00 T: Menjelaskan cara pemenuhan istirahat tidur 3

E: Klien mengerti dan akan mempraktikan cara –cara

agar dapat terpenuhi istirahat tidur

13.30 T: Menciptakan lingkungan kamar yang nyaman dan

mendukung istirahat tidur dengan membatasi 3
jumlah pengunjung dan memasang sampiran

E: Klien dapat tertidur 2 jam

HARI/TGL JAM TINDAKAN DIAGNOSA PARAF
KEPERAWATAN PERAWAT
Jumat 7.30 T: Mengukur frekuensi nafas,Tekanan darah, nadi 1
30-08-13 dan suhu tubuh

E: TD 100/70mmHg, nadi 86x/menit, RR 27

x/menit, suhu 38,5 C.

7.45 T: Memberikan klien makan diet seimbang 2000 4,5,6

kkal/ hari

E: Klien dapat mengahabiskan porsi makan

8.00 T: Memberikan injeksi: 2,6

Eptazidin 1 gram//IV
Ranitidin 50 mg/ IV
Tramadol 1ampul/ IV

E: Demam menurun, suhu37,6 C, tidak ada efek

samping obat

8.20 T: Memandikan klien dan mengganti balutan 4,6

E: Kulit badan bersih . luka dekubitus Pus (+), darah

(+)

9.45 T: Melakukan ROM pasif dan aktif 4,5

E: Ekstremitas teraba hangat, teraba deyut arteri

kuat, tidak ada perubahan warna menjadi pucat,
baal, dan nyeri pada saat digerakan
11.00 T: Mengobservai haluaran urine 4

E: Kateter, bersih, urine output tidak ada darah dan

Pus
12.00 T: Membantu memberikan makan diet seimbang 4,5,6
2000 kkal
E: Klien dapat menghabiskan porsi makan

13.30 T: Menciptakan lingkungan kamar yang nyaman dan

mendukung istirahat tidur dengan membatasi 3
jumlah pengunjung dan memasang sampiran

E: Klien dapat tertidur 2 jam

HARI/TGL JAM TINDAKAN DIAGNOSA PARAF
KEPERAWATAN PERAWAT
Sabtu 7.30 T: Mengukur frekuensi nafas,Tekanan darah, nadi 1
30-08-13 dan suhu tubuh

E: TD 100/70mmHg, nadi 86x/menit, RR 26

x/menit, suhu 39,5 C.

8.00 T: Memberikan injeksi: 2,6

Ceptazidin 1 gram//IV
Ranitidin 50 mg/ IV
Tramadol 1ampul/ IV

Demam menurun, suhu37,6 C, tidak ada efek

E: samping obat

8.20 T: Memandikan klien dan mengganti balutan 4,6

E: Kulit badan bersih . luka dekubitus Pus (+), darah

(+)

9.45 T: Melakukan ROM pasif dan aktif 4,5,6

E: Ekstremitas teraba hangat, teraba deyut arteri

kuat, tidak ada perubahan warna menjadi pucat,
baal, dan nyeri pada saat digerakan

11.00 T: Mengobservai haluaran urine 4

E: Kateter, bersih, urine output tidak ada darah dan

Pus
12.00 T: Membantu memberikan makan diet seimbang 4,5,6
2000 kkal
E: Klien dapat menghabiskan porsi makan

13.00 T: Menghitung balance cairan 2,4

E: Intake 3500 ml, output 3400, balance cairan – 100

ml
13.30 T: Emberikan klien istirahat tidur dan menciptakan
lingkungan kamar yang nyaman dan mendukung 3
istirahat tidur dengan membatasi jumlah
pengunjung dan memasang sampiran
E: Klien dapat tertidur 2 jam
HARI/TGL JAM TINDAKAN DIAGNOSA PARAF
KEPERAWATAN PERAWAT
Senin 7.30 T: Mengukur frekuensi nafas,Tekanan darah, nadi 1
30-08-13 dan suhu tubuh

E: TD 100/70mmHg, nadi 86x/menit, RR 26

x/menit, suhu 37,2 C.

8.00 T: Memberikan injeksi: 2,6

Ceptazidin 1 gram//IV
Ranitidin 50 mg/ IV
Tramadol 1ampul/ IV

Demam menurun, suhu37,6 C, tidak ada efek

E: samping obat

8.20 T: Memandikan klien dan mengganti balutan 4,6

E: Kulit badan bersih . luka dekubitus Pus (+), darah

(+)

9.45 T: Melakukan ROM pasif dan aktif 4,5,6

E: Ekstremitas teraba hangat, teraba deyut arteri

kuat, tidak ada perubahan warna menjadi pucat,
baal, dan nyeri pada saat digerakan

11.00 T: Mengobservai haluaran urine 4

E: Kateter, bersih, urine output tidak ada darah dan

Pus
12.00 T: Membantu memberikan makan diet seimbang 4,5,6
2000 kkal
E: Klien dapat menghabiskan porsi makan

13.00 T: Menghitung balance cairan 2,4

E: Intake 3500 ml, output 3400, balance cairan – 100

ml
13.30 T: Emberikan klien istirahat tidur dan menciptakan
lingkungan kamar yang nyaman dan mendukung 3
istirahat tidur dengan membatasi jumlah
pengunjung dan memasang sampiran
E: Klien dapat tertidur 2 jam
HARI/TGL JAM TINDAKAN DIAGNOSA PARAF
KEPERAWATAN PERAWAT
Senin 7.30 T: Mengukur frekuensi nafas,Tekanan darah, nadi 1
30-08-13 dan suhu tubuh

E: TD 100/70mmHg, nadi 86x/menit, RR 26

x/menit, suhu 36,5 C.

8.00 T: Memberikan injeksi: 2,6

Ceptazidin 1 gram//IV
Ranitidin 50 mg/ IV
Tramadol 1ampul/ IV

Demam menurun, suhu37,6 C, tidak ada efek

E: samping obat

8.20 T: Memandikan klien dan mengganti balutan 4,6

E: Kulit badan bersih . luka dekubitus Pus (+), darah

(+)

9.45 T: Membantu klien BAB ditempat tidur 5

E: Feses lunak, distensi abdomen menurun.

11.45 T: Melakukan ROM pasif dan aktif 4,5,6

E: Ekstremitas teraba hangat, teraba deyut arteri

kuat, tidak ada perubahan warna menjadi pucat,
baal, dan nyeri pada saat digerakan

12.00 T: Mengobservai haluaran urine 4

E: Kateter, bersih, urine output tidak ada darah dan

Pus
12.10 T: Membantu memberikan makan diet seimbang 4,5,6
2000 kkal
E: Klien dapat menghabiskan porsi makan

13.00 T: Menghitung balance cairan 2,4

E: Intake 3500 ml, output 3400, balance cairan – 100

ml
13.30 T: Emberikan klien istirahat tidur dan menciptakan
lingkungan kamar yang nyaman dan mendukung 3
istirahat tidur dengan membatasi jumlah
pengunjung dan memasang sampiran
E: Klien dapat tertidur 2 jam
V. EVALUASI

Hari/ Tgl Diagnosa Evaluasi Paraf

Keperawatan Perawat
Rabu I S:
3- 09-13 - Klien mengatakan tidak ad keluahan batuk dan secret
pada jalan nafas
- Klien mengatakan sesak nafs berkurang

0:
- Suara nafas vesikuler dilapang paru
- RR 24x/ menit

A: Masalah teratasi

P: Lanjutkan intervensi sampai status pernafasan stabil

Rabu II S:
3- 09-13 - Klien mengatakan sudah tidak demam
0:
- Suhu tubuh 36,5 C
- Tidak terjadi dehidrasi, turgor kembali <3 detik

A: Masalah teratsi

P: stop intervensi

Rabu III S:
3- 09-13 - Kilen mengatakan cemas berkurang
- Klien mengatakan sudah dapat tidur dan tidak
mengantuk lagi
0:
- Klien terlihat tidak mengantuk
- Klien dapat tidur 8 jam per hari

A: Masalah teratsi
P: Stop intervensi
Hari/ Tgl Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan Perawat
Rabu IV S:
3- 09-13 - Kilen mengatakan tangan kanan sudah bias digerakan
dan kedua tungkai kaki bisa ditekukan
0:
- Tidak terjadi kontraktur
- Ekstremitas atas kanan kekuatan otot meningkat
menjadi 2 dan ekstremitas bawah 3

A: Masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi

Rabu V S:
3- 09-13 - Klien mengatakan perut sudah tidak mulas
- Klien mengatakan BAB 1x/ hari
0:
- Feses lunak
A: Masalah teratsi
P: Lanjutkan intervensi

Rabu VI S:
3- 09-13 - Klien mengatakan nyeri berkurang
0:
- Skala nyeri 3-4
- Luka bersih, tidak ada pus
A: Masalah teratsi
P: Lanjutkan intervensi