KASUS 1

A. Idenitas pasien
Nama : Tn. D
Usia : 71 th
Diagnosa : HHD, Dekompensasio kordis kanan-kiri, CAP, PPOK stabil

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pada saat dikaji klien mengleuh lemas.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat ini klien ini klien mendapat perawatan high care di ruang MIC. Sejak 1 hari
SMRS klien mengeluh muntah hitam seperti kopi. Muntah kurang lebih 10 kali. Ada
keluhan nyeri ulu hati sejak 5-6 bulan yang lalu yang dirasakan hilang timbul.
Keluhan nyeri timbul bila makan makanan yang pedas. Riwayat BAB hitam (+) 6
bulan SMRS. Karena keluhannya klien berobat ke RS di Lembang dan dirujuk ke
RSHS.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi maupun DM. Klien
memiliki riwayat orthopnea, memiliki riwayat edema tungkai, dan riwayat nokturia.
Riwayat perokok 2 bks/hari. Klien memiliki riwayat sakit kuning, memiliki riwayat
konsumsi alkohol saat usia 45 tahun tetapi jarang-jarang. Tidak ada riwayat konsumsi
jamu pegel linu, tidak ada riwayat konsumsi pil stelan. Klen memiliki riwayat
mengkonsumsi obat nyeri setelah lelah. Saat ini klien bekerja sebagai pekerja
bangunan dan sering mengkonsumsi rheumacyl ataupun berobat ke dokter.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi, DM maupun sakit kuning.
5. Riwayat Psikososial Spiritual
Klien memiliki hubungan baik dengan keluarga maupun tetangganya. Klien merasa
senang karena kondisi sakitnya sudah menjadi lebih baik.
6. Riwayat ADL
Sebelum Sakit Sesudah Sakit
 Makan
Saat sebelum sakit dan masuk rumah Hari pertama masuk rumah sakit klien
sakit klien biasa makan 2-3 kali dalam mendapatkan diet cair ensure lewat NGT
satu hari. Menu terdiri atas nasi, lauk, dan 6 x 250 kkal/hari. Hari ketiga klien sudah
sayur tapi kadang-kadang seadanya. mendapatkan diit bubur sumsum dan
makanan penyelang.
Minum
Sebelum masuk rumah sakit klien Saat dirawat klien mendpatkan asupan
mengatakan biasanya minum sampai 3 cairan infus RL 500 cc/24 jam di hari
liter dalam sehari dan biasa minum kopi pertama dan hari berikutnya 1000 cc/jam.
kurang lebih 4 gelas sehari Disamping itu, hari pertama klien
mendapatkan diit cair dan hari berikutnya
minum air putih kurang lebih 700 cc/24
jam
Tidur
Klien terbiasa tidur larut malam. Tidur Saat di rumah sakit klien mengatakan
sekitar jam 12 malam dan bangun bahwa pola tidurnya sama seperti saat
kembali saat pukul 3 atau 4 pagi. sebelum di rumah sakit.

BAK
Klien 4-5 kali dalam sehari. Klien juga Selama dirawat, klien terpasang kateter
sering buang air kecil dimalam hari. urin.

BAB
Klien biasa buang air besar 2 kali dalam Saat dirawat dirumah sakit klien buang
sehari. Konsistensi lembek dan beberap air besar 2 kali dalam sehari. Konsistensi
bulan ke belakang feses berwarna hitam lembek berwarna kuning dan berbau khas
seperti feses normal

C. Pemeriksaan Fisik
KU : Compos Mentis
RR : 28 x/menit
N : 109 x/menit
 BP : 157/94 mmHg
T : 36,7 oC
Sistem Pernafasan
Inspeksi : gerak dan bentuk dada simetris, PCH (-), terpasang selang O2
Palpasi : Tidak teraba Benjolan pada dada
Auskultasi : Wheezing (-), Ronchi (-), suara paru vesikular kiri kanan
Perkusi : sonor
Sistem Kardiovaskular
Inspeksi : konjungtiva anemis (+), akral pucat (+), sianosis (-), ictus cordis
tampak di ICS VI, spoon nail (+), sianosis perifer (+), clubbing (-),
palmar eritema (-)
Palpasi : CRT > 2 “,
Auskultasi : S1 dan S2 normal, S3 dan S4 (-), murmur (-), gallop (-)
Perkusi : (-)
Sistem gastrointestinal
Inspeksi : abdomen cekung dan datar, Sklera Ikterik (+), NGT (+)
Palpasi : Lembut, Pembesaran Hepar (-), Distensi abdomen (-), NT epigastrium
(+)
Auskultasi : BU 8 x/menit
Perkusi : Resonan
Sistem Urinaria
Inspeksi : kateter (+)
Palpasi : Distensi Blast (-)
Auskultasi : (-)
Perkusi : (-)
Sistem Muskuloskeletal (tidak terkaji)
Inspeksi : deformitas (-)
Palpasi : kekuatan otot
SistemIntegumen
Inspeksi : pitting edema (-), turgor kulit menurun, warna kulit sama
Palpasi : Tidak terkaji
Sistem Endokrin
Inspeksi : (-)
Palpasi : Pembesaran Tiroid (-)
 Sistem Persepsi Sensori
Pendengaran, penglihatan, penghiduan, pengecapan, perabaan baik.

D. Pemeriksaan Diagnostik
Lab
Pemeriksaan Nilai Rujukan
Hb 12,6 13,5-17,5 g/dl
Ht 39 40-52 %
Leu 17.200 4400-11300
Trom 162.000 150000-450000
SGOT 47 < 50 U/L
SGPT 28 < 50 U/L
Gamma GT 108
Ureum 87 15-50 mg/dl
Kreatinin 0,5 0,7-1,2 mg/dl
GDS 155 < 140 mg/dl
Na 151 135-145
K 3,8 3,6-5,5
Ca (Bebas) 5,35 4,7-5,2
Mg 1,81 1,70-2,55
AGD
pH 7,45 7,35-7,45
pCO2 35,4
pO2 75,6
HCO3 24,3
BE 1,2
SaO2 95,5 %

E. Terapi Farmakologi
Jenis Terapi
Sukralfat 4 x 10 cc
Kalnex
 Omperazole 2 x 40 mg
Captopril 3 3x 12,5 mg
Digoxin 0,25 mg
Cefotaxim 3 x 1 g
Eritromisin 4 x 500 mg
KSR 1 x 1200 mg

F. Analisa Data
Data Fokus Etiologi Masalah
DO : Gangguan pertukaran
 RR 28 x/menit gas
 HR 109 x/menit
 Akral pucat
 P O2 75,6 mmHg
DS : -

DO : Penurunan curah
 Hr 109 x/menit jantung
 CRT > 2 detik
 Akral pucat
 RR 28 x/menit
DS :
Klien mengatakan bahwa
dirinya lemas
DO : Ketidakseimbangan
 Riwayat muntah sejak 1 nutrisi kurang dari
SMRS kebutuhan
 Konjungtiva anemis
 Intake nutrisi ¼ porsi
 BB 50 Kg, TB 166 cm
DS : -
DO : Intoleransi aktivitas
  RR dan Hr meningkat
saat klienmelakukan
perubahan posisi
 Akral pucat
 P O2 75, 6 mmHg
DS :
 Klien mengatakan
badannya lemas

G. Daftar Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas
 1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan yang ditandai
dengan klien mengeluh nyeri pada dada kanan dengan skala nyeri 10 dan bertambah
saat menarik nafas dalam
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum
yang ditandai dengan klie tampak batuk berdahak, klien mengatakan tenggorokannya
tidak nyaman, suara nafas gurgling.
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan komplien paru yang ditandai
dengan RR
4. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan immobilisasi yang ditandai dengan
klien bed rest, pemenuhan ADL dibantu
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya port de entri yang ditandai dengan
adanya luka

H. Rencana Tindakan Keperawatan

Dx Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Nyeri akut Tupan  Ajarkan klien  nafas dalam
berhubungan Klien tidak merasa teknik nafas membantu
dengan nyeri dalam relaksasi
terputusnya  Ajak klien  Teknik distraksi
kontinuitas Tupen bercerita mengurangi
jaringan yang Setelah dilakukan mengenai hal-hal persepsi nyeri
ditandai dengan perawatan selama 3 x yang klien
klien mengeluh 24 jam nyeri klien menyenangkan
nyeri pada dada hilang dengan kriteria bagi klien
kanan dengan hasil :  Lakukan usapan  Membantu
skala nyeri 10 dan  Skala nyeri turun irama sederhana mengalihkan
bertambah saat menjadi 7 untuk pada daerah yang nyeri
menarik nafas skala 1-10 tidak sakit
dalam  Ekspresi wajah
klien tenang, klien Kolaborasi
tidak meringis  Berikan analgesik  Analgesik
bersifat anti nyeri

Bersihan jalan Tupan  Ajarkan klien  Batuk efektif

nafas tidak efektif Jalan nafas klien teknik batuk memudahkan
berhubungan efektif efektif mengeluarkan
dengan dahak
peningkatan Tupen  Lakukan  Fisioterapi dada
produksi sputum Setelah dilakukan fisioterapi dada membantu
yang ditandai asuhan selama 3 x 24 jika mengeluarkan
dengan klien jam jalan nafas klien memungkinkan dahak
tampak batuk efektif dengan kriteria  Berikan klien  Air hangat
berdahak, klien hasil: minum air hangat membantu
mengatakan  Klien mampu mengencerkan
tenggorokannya mengeluarkan dahak sehingga
tidak nyaman, dahak udah dikeluarkan
suara nafas  Klien mampu batuk  Lakukan nebu  Nebu membantu
gurgling efektif mengencerkan
 Klien tidak dahak sehingga
mengalami mudah
kesulitan bernafas dkeluarkan
 Klien merasa  Auskultasi suara  Evaluasi
nyaman pada nafas, catat tindakan yang
tenggorokannya adanya suara telah dilakukan
 Suara nafas tambahan
tambahan (-)
Kolaborasi
 Lakukan suction  Mengeluarkan
jika perlu dahak
 Berikan mukolitik  Membantu
sesuai dosis mengeluarkan
dahak
 Berikan  Melapangkan
bronkodilator jalan nafas
sesuai dosis

Pola nafas tidak Tupan  Posisikan pasien  Meningkatkan

efektif Napas klien efektif dan untuk head up 30o komplience paru
berhubungan adekuat  Berikan O2 sesuai  Membantu
dengan rendahnya kebutuhan menambah suplai
konsentrasi Hb; Tupen oksigen
penurunan Setelah dilakukan  Batasi aktivitas  Aktivitas
complience paru tindakan keperawatan sesuai dengan berlebih
ditandai dengan selama 3x24 jam nafas kemampuan klien meningkatkan
RR 30 x/menit ; klien efektif dengan konsumsi
HR 100 x/menit ; kriteria dengan oksigen dan
Akral pucat ; P kriteria hasi: menambah sesak
O2 82,1 mmHg ;  RR 18-24 x/menit  Imobilisasi bagian  Pergerakan
konjungtiva  Tidak ada sianosis fraktur di daerah berlebih
anemis dan dyspneu toraks meningkatkan
 Retraksi (-) rasa nyeri
 Tanda tanda vital sehingga dapat
dalam rentang meningkatkan
normal RR klien
 AGD dalam batas  Auskultasi suara  Suara bnormal
Normal nafas, catat paru menunjukan
 Status neurologis adanya suara adanya masalah
dalam batas normal tambahan dalam paru-paru
 Monitor respirasi  Evaluasi
dan status O2 kefektifan
intervensi dan
 menilai status
kegawatdarurata
n
 Monitor pola  Menilai status
nafas : bradipena, kegawat
takipenia, daruratan
kussmaul,hiperveti pernafasan klien
lasi, cheyne
stokes, biot
 Monitor TTV,  Menilai status
AGD, elektrolit hemodinamik
dan status mental klien
 Observasi sianosis  Menilai
khususnya efektifitas perfusi
membrane ke jaringan
mukosa

Gangguan Tupan :  Anjurkan keluarga  Keluarga

pemenuhan ADL Klien mampu untuk membantu merupakan orang
berhubungan memenuhi ADL nya memenuhi yang selalu dekat
dengan secara mandiri kebutuhan ADL dengan klien
immobilisasi yang klien
ditandai dengan Tupen :  Bantu klien  Membantu
klien bed rest, Setelah dilakukan memenuhi pemenuhan
pemenuhan ADL perawatan selama 3 x kebutuhan kebutuhan nutrisi
dibantu 24 jam ADL klien nutrisinya klien
terpenuhi ditandai  Bantu klien  Kebersihan diri
dengan : melakukan klien tetap
 Kebutuhan nutrisi perawatan diri terpenuhi
klien terpenuhi  Jaga efektivitas  Traksi yang
 Kebutuhan traksi efektif membantu
eliminasi dan mempercepat
perawatan diri klien penyembuhan
terpenuhi fraktur
 Klien belajar  Minimalisir  Manipulasi yang
memenuhi manipulasi bagian terlalu berlebihan
kebutuhan ADL yang fraktur dapat
nya secara mandiri memperlambat
dan bertahap penyembuhan
 Klien mampu  Ajarakan klien  Mempertahankan
mobilisasi secara untuk melakukan tonus otot dan
bertahap rentang gerak sirkulasi darah
 Tindakan pada bagian tbuh
imobilisasi efektif yang tidak nyeri
Porsi makan klien
habis dengan lauknya
Risiko tinggi Tupan  Gunakan teknik  Cuci tangan
infeksi Tidak terjadi infeksi aspetik dengan dapat
berhubungan pada klien mencuci tangan meminimalisisr
 dengan adanya baik sebelum dan penyebaran
port de entri Tupen sesudah ke pasien infeksi
Setelah dilakukan  Lakukan perawatan  Perawatan luka
perawatan selama luka dengan teknik dengan teknik
3x24 jamtidak terjadi steril steril
infeksi dengan kriteria mempercepat
hasil sebagai berikut : penyembuhan
 Tidak tampak tanda luka dan
infeksi pada luka, meminimalkan
luka berwarna infeksi
merah  Pastikan intake  Nutrisi adekuat
 Tidak terdapat nutrisi klien menjaga daya
tanda-tanda infeksi adekuat tahan tubuh tetap
kuat
Kolaborasi
 Berikan antibiotik  Mencegah invasi
profilaksis bakteri dan
mencegah infeksi

I. Catatan Tindakan Keperawatan

No Tgl Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
4 Juli  Mengobeservasi tanda-tanda  Range Tanda vital
vital klien setiap jam HR = 98-111 x/menit
RR = 20-33 x/menit
TD = 105/72 – 139/89
T = 36,2 -37,3
 Memonitor intake dan  Balance = -784 cc/ 24
output jam
 Memonitor status oksigenasi
klien  Saturasi oksigen 98 %
 Menganjurkan klien untuk
istirahat  Klien tampak tertidur
 Memfasilitasi klien untuk
memenuhi kebutuhan  Klien mendapatkan
nutrisinya nutrisi enteral 250 cc
 Membantu klien
mendapatkan pelayaanan  Klien dilakukan foto
foto thoraks toraks
 Melakukan perawatan luka
 Luka tampak bersih,
 Memastikan keefektifan kemerahan
traksi  Traksi tergantung
 Memberikan terapi nebu efektif, tidak kendur
combivent  Klien mengatakan
lebih nyaan setelah di
 Memberikan terapi nebu
 primperan 1 amp  Klien mendapatkan
 Memberikan terapi terapi primperan
ceftriaxone 2 g  Klien mendapatkan
 Memberikan terapi antragesi terapi ceftriaxone
500 mg  Klien mklien
mengatakan nyerinya
 Memberikan terapi berkurang jadi 8
ranitidine 50 mg  Klien mendapatkan
 Mengajarkan klien teknik terapi ranitidine
relaksasi nafas dalam  Klien mengatakan
nyerinya sedikit
berkurang dengan
nafas dalam
5 Juli  Mengobeservasi tanda-tanda  HR : 83-118 x/menit ;
vital klien setiap jam RR : 24-46 x/menit ; S
: 35,9-38,0 ; sistole :
118-145 mmHg ;
diastole 79-97 mmHg
 Memonitor intake dan  2380-2500 = (-)
output 120 /24 jam
 Memonitor status oksigenasi  Range saturasi 97-100
klien %;
 Memfasilitasi klien untuk  Klien menghabiskan
memenuhi kebutuhan makannya
nutrisinya
 Memastikan keefektifan  Traksi tergantung
traksi efektif
 Memberikan terapi nebu  Klien merasa lebih
combivent nyaman bernafas
 Memberikan terapi  Klien mendapatkan
primperan 1 amp terapi
 Memberikan terapi antragesi  Klien mendapatkan
500 mg terapi
6 Juli  Mengobeservasi tanda-tanda  HR : 65-98 x/menit ;
vital klien setiap jam RR : 27-35 x/menit ; S
: 36,5-37,9 ; TD
=117/66 – 124/69
 Memonitor intake dan  (-) 354 /16 jam
output
 Memonitor status oksigenasi  Range saturasi 99-100
klien %;
 Menganjurkan klien untuk  Klien tampak tidur
istirahat
 Memfasilitasi klien untuk  Klien menghabiskan
memenuhi kebutuhan makannya
nutrisinya
 Melakukan perawatan luka  Luka tampak bersih
dan tidak ada tanda
infeksi
  Memberikan nebu  Klien mampu batuk,
terapi
combivent suara gurgling
berkurang
 Memberikan terapi  Klien mendapatkan
primperan 1 amp terapi
 Memberikan terapi  Klien mendapatkan
ceftriaxone 2 g terapi
 Memberikan terapi antragesi  Klien mendapatkan
500 mg terapi

J. Catatan Perkembangan
Dx Kep SOAP Paraf
Nyeri akut S : klien mengatakan nyerinya berkurang
berhubungan dengan
menjadi skala 7
terputusnya
kontinuitas jaringan O : klien tampak menahan nyeri
yang ditandai
A : masalah teratasi sebagian
dengan klien
mengeluh nyeri pada P : lanjutkan intervensi
dada kanan dengan
skala nyeri 10 dan
bertambah saat
menarik nafas dalam

Pola nafas tidak S:-

efektif berhubungan
O : HR : 88-136 x/menit, akral pucat, RR
dengan rendahnya
konsentrasi Hb; 24-36 x/menit ; pitting edeme (-), AGD
penurunan
dalam batas normal, klien kompos mentis,
complience paru
ditandai dengan RR sianosis (-), klien mampu melakukan
30 x/menit ; HR 100
aktivitas secara bertahap
x/menit ; Akral
pucat ; P O2 82,1 A : masalah teratasi sebagian
mmHg ; konjungtiva
P : Lanjtukan intervensi
anemis

Gangguan S:
pemenuhan ADL
O : klien tampak bedrest, keluarga klien
berhubungan dengan
immobilisasi yang memfasilitasi kebutuhan klien, klien
ditandai dengan
mampu melakkan latihan rentang gerak
klien bed rest,
pemenuhan ADL A : masalah teratasi sebagian
dibantu
 P : lanjutkan intervensi

Risiko tinggi infeksi S : -

berhubungan dengan
O : luka tampak kemerahan, tanda tanda
adanya port de entri
infeksi (-)
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi