Ttd dan Stampel Ttd Pembimbing

Nama Ruangan
CI Akademik
Marchantya CG ICU
JUDUL
Asuhan Keperawatan Pada Tn.T dengan Syok Septik + Post LE ec. Perforasi Gaster di
Ruang ICU RSUD Soreang

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. T
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Suku/ Bangsa :
Tanggal Masuk RS : 9 Maret 2020
Tanggal Pengkajian : 10 Maret 2020
No Medrek : 692452
Diagnosa Medis : Syok Septik + Post LE ec. Perforasi Gaster

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Yani
Umur :
Hub. Dengan Pasien : Istri Klien

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
b. Riwayat Keseahatan Sekarang
Riwayat saat masuk RS : Klien mengeluh nyeri pada abdomen.
Riwayat Kesehatan sekarang (pengembangan dari keluhan utama).
c. Keluhan Kesehatan dahulu
d. Riwayat Keseahatn Keluarga
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Dalam Pengaruh Obat.
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah
Sistolik : 118 ~ 140
Diastolik : 79 ~ 88
MAP : 62 ~ 92
Heart Rate : 87 ~ 104
 Respirasi : 16 ~ 30
2) Suhu : 35.6 ~ 36.9
3) Nilai CPOT : (diisi kalau ada keluhan nyeri dengan pasien
terintubasi)
N Indikator Skala pengukuran Sko Hasil
o r Penilaian
1 Ekspresi wajah Rileks, netral 0
Tegang 1
Meringis 2
2 Gerakan tubuh Tidak bergerak 0
Perlindungan 1
Gelisah 2
3 Kesesuaian dengan Dapat mentoleransi 0
ventilasi mekanik Batuk, tapi dapat 1
mentoleransi
Fighting ventilator 2
4 Ketegangan otot Rileks 0
Tegang dan kaku 1
Sangat tegang /kaku 2
Total skor

c. Pemeriksaan Sistem Tubuh

1) Sistem Perepsi sensori
2) Sistem Integumen : keadaan kulit lembap, terdapat cvp pada dada
sebelah kanan atas, terdapat strech mark pada paha bagian dalam
sebelah kiri, tampak adanya luka operasi.
3) Sistem Pernapasan : keadaan hidung baik, tidak ada lesi, keadaan dada
terlihat simetris kanan dan kiri, terpasang ett dan menggunakan
ventilasi mekanik.
4) Sistem Kardiovaskuler : Konjungtiva ananemis, tidak ada pembesaran
JVP, Iktus Kordis terlihat di ICS V, tidak ada pembesaran jantung,
suara jantung S1 S2 reguler.
5) Sistem Pencernaan : Mulut tampak kering, terpasang ETT, keadaan
abdomen cembung, tampak adanya luka dan terpasang drain, auskultasi
bising usus 7x/menit, tidak ada nyeri tekan dan lepas.
6) Sistem Perkemihan : Terpasang selang kateter, pengeluaran urin 500-
150 cc.
7) Sistem Neurologis :
8) Sistem Endokrin :
9) Sistem Muskuloskeletal :
d. Aspek Psikologis
e. Aspek Sosial
f. Asek Spiritual
 4. Data Penunjang
a. Data Laboratorium

Tanggal dan Jam Pemeriksaan

No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
1 Hemostasis
Masa Pembekuan 8 Menit 6 ~ 14
ICT
Masa Pendarahan 2 Menit 1~3
2 Kimia Klinis
AST (SGOT) 16.0 u/L <=35
ASL (SGPT) 16.1 u/L <=45

b. Pemeriksaan risiko jatuh dengan Morse scale (sesuai Usia)

c. Pemeriksaan CT-scan, tanggal (________________)
d. Pemeriksaan Foto Thorax, tanggal (________________)
e. APACHE II SCOR (1x24 jam)
Nilai APACHE II : (nilai
 f. SOFA score

5. Penatalaksanaan Medis
a. Ventilator
Mode : Spontan
Triger :
Pressure control :
FiO2 :
PEEP :3
RR : 29
I:E Rasio :
b. Obat Obatan
Nama Obat Dosis Cara Pemberian Ket
Ceftriaxone 2x2gr IV
Metronidazole 3x500gr IV
Metoklopamid 3x1ampl IV
Dex 5% 5x20cc IV

c. Nutrisi
1) Oral
2) Enteral : Ensure
3) Parenteral

6. Analisa Data

N Data Etiologi Masalah

o Keperawatan
1 DS: Gangguan
DO: Ventilasi
Klien tampak sesak, Spontan
RR : 16 ~30,
Tampak terpasang ETT dan
ventilator mekanik.
Tidal Volume 295 - 369
2 DS : Luka pembedahan Resiko Infeksi
DO :
Adanya luka bekas operasi
pada bagian abdomen. Peningkatan paparan
organisme patogen lingkungan.

Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh

Resiko Infeksi

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Ventilasi Spontan b.d
2. Resiko Infeksi dibuktikan dengan
3. -----------------

C. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Rasional

Gangguan Setelah Manajemen Ventilasi a. Memantau
Ventilasi dilakukan Mekanik pola nafas
Spontan tindakan 1. Observasi pasien.
keperawatan Observasi gejala b. Memantau
selama 3x24 peningkatan pernafasan. keadaan
jam 2. Terapeutik pasien.
diharapkan a. Atur posisi 45-60o. c. Membantu
ventilasi b. Dokumentasikan pernafasan
spontan respon terhadap pasien.
meningkat ventilator. d. Membantu
dengan 3. Kolaborasi meminimalka
kriteria hasil : a. Pemilihan mode n
Volume tidal spontan. hipoventiasi
meningkat. b. Penggunaan PEEP alveoli.
Gelisah tidak 3
ada.
Resiko Infeksi Setelah Pencegahan Infeksi a. Memantau
 dilakukan 1. Observasi keadaan
tindakan a. Observasi Tanda- umum
keperawatan tanda vital. pasien.
selama 3x24 b. Observasi tanda b. Memantau
jam dan gejala infeksi. terjadinya
diharapkan 2. Terapeutik infeksi.
infeksi tidak Cuci tangan sebelum c. Mengurangi
terjadi dengan dan sesudah kontak terjadinya
kriteria hasil : dengan pasien dan infeksi.
Tidak lingkungan pasien. d. Mengurangi
terdapat tanda 3. Kolaborasi terjadinya
infeksi. Pemberian antibiotik infeksi.
Tanda-tanda ceftriaxone 2x2gr
vital dalam secara IV.
keadaan
normal.

D. Implementasi Keperawatan

Diagnosa Kep Hari/ Jam Implementasi Evaluasi

tanggal
S:

O:

A:

P: