BERITA ACARA VERIFIKAS! PASKA KLAIM RSUD KABUPATEN BUTON SELATAN NOMOR : 02.8/ 96l/ Revo /xi1/ 2022. NOMOR : 2092/BA/IX-08/1222 Pada hari ini jumat tanggal Enam Belas bulan Deseember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama + dr, Frederik Tangke Allo, Sp. B. vabatan : Direktur RSUD Kabupaten Buton Selatan Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; Nama + Andri Nurcahyanto, SKM, AAK fabatan —_: Kepala BPJS Kesehatan Cabang Baubau Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA telah menerima kelebihan Pembayaran klaim atas pelayanan Kesehatan sebesar Rp. 4.170,500,00 (Empat Juta Seratus Tujuh Puluh Ribu Lima Ratus Rupiah) dari PIHAK KEDUA. Menindaklanjuti hal tersebut, PIHAK KEDUA akan melakukan kompensasi biaya sebesar Rp. 4.170,500,00 (Empat Juta Seratus Tujuh Puluh Ribu Line Ratus Rupiah) terhadap tagihan oan klaim pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA pada bulan pelayanan November ‘Demikian Berita Acara ini dibuat oleh kedua belah pihak, untuk dapat dipergunakan Sebagaimana mestinya. Dibuatdi : Baubau Tanggal : 16 Desember 2022 PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA, Direktur RSUD Kabupaten Kepala BPJS Kesehatan juton Selatan, Cabang Baubau eer Andri Nurcahyanto, SKM, AAKLAMPIRAN BERITA ACARA VERIFIKASI PASKA KLAIM a i) = — ee 3 la [ifn fume ian Stir te He nee ra PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA, Bio _ Kepala BPJS Kesehatan / Cabang Baubau Res 7 N “dr. Frederik fangke Allo, Sp. B. Andri Nurcahyanto, SKM, AAK