Contoh Dokumen Pengadaan

DATA PENGADAAN LANGSUNG
KEGIATAN : PEMELIHARAAN RUTIN/BERKALA KENDARAAN DINAS/OPERASIONAL
PEKERJAAN : PENGADAAN BAHAN BAKAR MINYAK JENIS PERTAMAX DAN SOLAR
KODE SURAT PBJ : PEJ.

NO. SPK : 027/ 001/BPKAD/2013
TGL. SPK : 11 Januari 2013
NILAI KONTRAK / : Rp 417,300,000 Empat ratus tujuh belas juta tiga ratus ribu rupiah
HASIL NEGO
WAKTU : 12 (Dua Belas) Bulan
PELAKSANAAN
:
PELAKSANA : SPBU. 34-15130
ALAMAT : Jl. MH. Thamrin-Kebon Nanas Kota Tangerang
DIREKTUR : HARYONO
NO. KTP : 3671110901760000
KOMANDITER : -
NO. KTP : -
TELEPHONE : (021) 55742835
FAX : -
EMAIL :
NPWP : 04.006.729.7.013.000
SIUP
No. SIUP : 0153/PM/V/2005
Tanggal : 2 Januari 2005
Masa berlaku ijin : 13 Desember 2015
Pemberi ijin : Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi dan Pariwisata Kota Tangerang
AKTA PENDIRIAN
Nomor : 08
Tanggal : 07 September 2005
Notaris : DEWI TENTY SEPTI ARTIANY, SH
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

ENTIS SUTISNA, S.IP
NIP. 19610920 197912 1 002
SURAT PENAWARAN
TANGGAL : 8 Januari 2013
NOMOR : 0010/SPBU.34-15130/2013
NILAI PENAWARAN : Rp 417,300,000 Empat ratus tujuh belas juta tiga ratus ribu rupiah
Tanggal barang : 31 Desember 2013
diterima :
Pembayaran : Bertahap/ per-Bulan / Sesuai Kebutuhan

dilakukan dengan
cara
NILAI HPS : Rp 417,300,000 Empat ratus tujuh belas juta tiga ratus ribu rupiah
s ribu rupiah
erang
s ribu rupiah
s ribu rupiah
JADUAL KEGIATAN PENGADAAN LANGSUNG
KEGIATAN : PEMELIHARAAN RUTIN/BERKALA KENDARAAN DINAS/OPERASIONAL
PEKERJAAN : PENGADAAN BAHAN BAKAR MINYAK JENIS PERTAMAX DAN SOLAR
BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH

KABUPATEN TANGERANG TAHUN ANGGARAN 2011
No. Kegiatan Hari Tanggal Waktu
Kamis
1. Survey Harga Pasar Rp -
s.d. Jum'at
2. Perbandingan Harga Pasar dengan HPS Kamis 3 Januari 2013
3. Undangan dan dilampiri Dokumen Pengadaan Jumat 4 Januari 2013
09.00
4. Pemasukan Dokumen Kualifikasi Selasa 8 Januari 2013 s.d.
15.00
5. Evaluasi Kualifikasi Selasa 8 Januari 2013
09.30 s.d.
6. Penjelasan/Aanwijziing Selasa 8 Januari 2013
selesai
09.30 s.d.
7. Pemasukan Dokumen Penawaran Selasa 8 Januari 2013
selesai
Evaluasi Penawaran, Klarifikasi Teknis dan Negosiasi 09.30 s.d.

8. Rabu 9 Januari 2013
Biaya/Harga. selesai
9. Penetapan Pemenang Rabu 9 Januari 2013
10. Pengumuman Pemenang Kamis 10 Januari 2013
11. Penunjukan Penyedia Barang/Jasa Kamis 10 Januari 2013
12. Surat Perintah Kerja/SPK Jumat 11 Januari 2013

NO. URAIAN KUANTI SAT. HPS
TAS
1. Belanja Makanan dan Minuman
Rapat
- Gelar Monev Semester I 82 org 1 hr 165,000 13,530,000
- Gelar Monev Semester II 82 org 1 hr 165,000 13,530,000
6. -
7. -
8. -
9. -
10. -
11. -
12. -
13. -
14. -
15. -
JUMLAH 27,060,000
HARGA SATUAN HARGA SATUAN NEGO
PENAWARAN
160,000 13,120,000 160,000 13,120,000

160,000 13,120,000 160,000 13,120,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
26,240,000 26,240,000
820,000 820,000
DATA PENGADAAN LANGSUNG
KEGIATAN : Pengadaan dan Pemeliharaan Sarana Prasarana Fasilitas Kesehatan
PEKERJAAN : Pengadaan Refrigerator Vaksin
SUMBER DANA : APBD 2020
KODE REKENING 5.2.3.34.01
LOKASI Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang
PENYEDIA : PT. EMS Indoappliances
Direktur Anton Aditya Askar
DATA PENYEDIA BARANG / JASA

NO. SPK : 027 / 06.3 / PPK - SPK / II / 2020
TGL. SPK : 27 Februari 2020
NO. SP 027 / 06.1 / PPK - SPK / II / 2020
TGL. SP 27 Februari 2020
NILAI KONTRAK : Rp 68,580,000 Enam puluh delapan juta lima ratus dela
WAKTU PELAKSANAAN : 30 ( Tiga Puluh ) hari kalender

: 27 Februari 2020 s.d 27 Maret 2020
Tanggal Penyelesaian Pekerjaan
: 27 Maret 2020
Pembayaran dilakukan dengan cara
: Satu kali pembayaran setelah pekerjaan selesai
PELAKSANA : PT. EMS Indoappliances

ALAMAT : Wisma Staco Lt 8 Jl Casablanca Kav 18 Kel Menteng Dalam Kec Tebet Jakart
Direktur : Anton Aditya Askar
NO. KTP : 3174090606730010
Komisaris Utama : Boy Toy Teguh Majuandi
NO. KTP : 3174012112580005
TELEPHONE : 021-8305746
FAX : -
EMAIL : -
NPWP : 02.036.941.9.062.000
Bank Mandiri Cab Menteng
No Rekening bank : Rek : 124-00-0107290-0
Dalam
SIUP
No. SIUP : 441/AC.1/31.74/-1.824.27/e/2018
Tanggal : 26 Juni 2018
Masa berlaku ijin : 26 Juni 2024
Pemberi ijin : Unit Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta Sel
AKTA PENDIRIAN
Nomor : 05
Tanggal : 7 November 2017
Notaris : Trismorini Asmawel, SH

Pejabat Pembuat Komitmen
Hj. Dwiharti Nugraheni, SKM, MKM
Nip : 19630109 198603 2 002
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

Pejabat Pengadaan Barang / Jasa
Binsar Lumban Gaol, Amd.F
NIP. 19860122 201102 1 002
PENGGUNA ANGGARAN
Pengguna Anggaran
dr. Hj. DESIRIANA DINARDIANTI, MARS
Nip : 19621201 199001 2 001
PPTK
PPTK
dr. Elni Handayani
Nip : 19780826 200701 2 006
rana Prasarana Fasilitas Kesehatan
Enam puluh delapan juta lima ratus delapan puluh ribu rupiah
020
kerjaan selesai
av 18 Kel Menteng Dalam Kec Tebet Jakarta Selatan
Rek : 124-00-0107290-0
8
du Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta Selatan
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
JL. ABDUL HAMID TIGARAKSA TANGERANG TELP (021) 5990535, FAX. (021) 5990534
SURAT PERINTAH KERJA

( SPK )
NOMOR : 027 / 06.3 / PPK - SPK / II / 2020
TANGGAL : 27 Februari 2020

NILAI : Rp 68,580,000
PELAKSANA : PT. EMS Indoappliances

Wisma Staco Lt 8 Jl Casablanca Kav 18 Kel Menteng Dalam
ALAMAT : Kec Tebet Jakarta Selatan
WAKTU : 27 Februari 2020 s.d 27 Maret 2020

G
Dalam
JADWAL KEGIATAN PENGADAAN LANGSUNG
KEGIATAN : Pengadaan dan Pemeliharaan Sarana Prasarana Fasilitas Kesehatan
No. Kegiatan Hari Tanggal Waktu
1. Surat permintaan pengadaan dari PPK ke Pejabat Selasa 25 Februari 2020

Pengadaan
2. Surat Perjanjian (dengan di tanda tangani oleh Kamis 27 Februari 2020

KPA/PPK dan Rekanan)
3. Penerbitan Surat Perintah Kerja ( SPK ) dengan di Senin 27 Februari 2020

tanda tangani oleh KPA/PPK dan Rekanan
Penerbitan Surat Perintah Mulai Kerja

4. (SPMK)dengan di tanda tangani oleh KPA/PPK Senin 27 Februari 2020
dan Rekanan
30 ( Tiga Puluh ) hari 27 Februari 2020 s.d

5. Waktu pelaksanaan kegiatan kalender 27 Maret 2020
Surat pesanan ( SP ) dengan di tanda tangani oleh

6. KPA/PPK dan Rekanan Senin 27 Februari 2020
7. Berita acara penerimaan hasil pekerjaan Kamis 27 Maret 2020
8. Berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan Jumat 27 Maret 2020
9. Berita acara serah terima hasil pekerjaan Jumat 27 Maret 2020
10. Berita acara pembayaran Rabu 01 April 2020

No Surat Pengadaan
027 / 06 / PPK -
SPK / II / 2020
027 / 06.2 / PPK -

SPK / II / 2020
027 / 06.3 / PPK -

SPK / II / 2020
027 / 06.4 / PPK -

SPK / II / 2020
027 / 06.1 / PPK -

SPK / II / 2020
027 / 06.5 / BA-
PHPB / III / 2020
027 / 01 / BA-
PHP / III/ 2020
028 / 09 - Dinkes /
III/ 2020
028 / 06.6 / Ba-Pem
/ IV / 2020
DINAS KESEHATAN
Tangerang, 25 Februari 2020
Nomor : 027 / 06 / PPK - SPK / II / 2020 Kepada

Lampiran : - Yth. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Perihal : Permohonan Proses e-Purchasing Dinas Kesehatan Kab.Tangerang
di -
TEMPAT
Sesuai dengan Dokumen Pelaksanaan Anggaran ( DPA ) Dinas Kesehatan

Kabupaten Tangerang Tahun Anggaran 2020, Kegiatan Pengadaan dan Pemeliharaan
Sarana Prasarana Fasilitas Kesehatan yang bersumber dana dari APBD, dengan Pagu
sebesar Rp 75.000.000,-untuk Pengadaan Refrigerator vaksin secara e-Purchasing. Maka
dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Saudara agar segera melaksanakan
Pengadaan tersebut dengan mengacu kepada Peraturan Presiden No. 16 Tahun 2018
Tentang Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Nip : 19630109 198603 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN
DINAS TANGERANG
KESEHATAN KABUPATEN
TANGERANG
: Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang

Satuan Kerja
SURAT PERINTAH KERJA (SPK) Nomor SPK : 027 / 06.3 / PPK - SPK / II / 2020
Tanggal SPK : 27 Februari 2020
PAKET PEKERJAAN : SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal
diterbitkannya Surat Pesanan dan penyelesaian
keseluruhan pekerjaan sebagaimana diatur dalam SPK ini
Pengadaan Refrigerator Vaksin
SUMBER DANA: APBD TA 2020 untuk mata anggaran kegiatan Pengadaan dan Pemeliharaan Sarana
Prasarana Fasilitas Kesehatan (Kode Kegiatan 1.1.02.1.1.02.01.00.28.004.5.2) dengan kode rekening :
Belanja Modal Peralatan dan Mesin- Pengadaan Alat Kedokteran Umum (5.2.3.34.01)
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN :
30 ( Tiga Puluh ) hari kalender Mulai 27 Februari 2020 s.d 27 Maret 2020
NILAI PEKERJAAN
No. Uraian Pekerjaan Kuantitas Satuan Harga satuan (Rp. ) Total (Rp.)
1. Refrigator Vaksin 1 Unit ### 68,580,000 68,580,000
Type : Dometic medical

cold chain - RCW 50 EG 24
L
Jumlah 68,580,000
Nilai sudah termasuk PPN
dan PPh
TERBILANG : Enam puluh delapan juta lima ratus delapan puluh ribu rupiah
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA : Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan
yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan
tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian
Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per
seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan
dalam SPK ini, Penyedia berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK
terlampir.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PT. EMS Indoappliances
Meterai Meterai Meterai
Rp 6.000,- Rp 6.000,- Rp 6.000,-
Hj. Dwiharti Nugraheni, SKM, MKM Anton Aditya Askar

Nip : 19630109 198603 2 002 Direktur
DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN SPK
Nomor : 027 / 06.3 / PPK - SPK / II / 2020
Perihal : Pengadaan Refrigerator Vaksi
Kegiatan : Pengadaan dan Pemeliharaan Sarana Prasarana Fasilitas Kesehatan
Jumlah Harga Satuan

No Uraian Spesifikasi / Type Harga Total ( Rp )
Satuan ( Rp )
Type : Dometic medical cold

1. Refrigator Vaksin 1 Unit 68,580,000 68,580,000
chain - RCW 50 EG 24 L
Jumlah 68,580,000
Harga sudah termasuk PPN dan
PPh
Terbilang : Enam puluh delapan juta lima ratus delapan puluh ribu rupiah

Menerima dan menyetujui :
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
PT. EMS Indoappliances Pejabat Pembuat Komitmen
Anton Aditya Askar Hj. Dwiharti Nugraheni, SKM, MKM

Direktur Nip : 19630109 198603 2 002
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. ITIKAD BAIK
a. Para pihak bertindak berdasarkan asas saling percaya yang disesuaikan dengan hak -
hak yang terdapat dalam SPK.
b. Para Pihak setuju untuk melaksanakan perjanjian dengan jujur tanpa menonjolkan
kepentingan masing - masing pihak.
c. Apabila selama pelaksanaan SPK, salah satu pihak merasa dirugikan, maka diupayakan
tindakan yang terbaik untuk mengatasi keadaan tersebut.
2. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu
yang ditentukan, sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang tercantum dalam
SPK.
3. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik
Indonesia
4.PENYEDIA MANDIRI
Penyedia bertanggung jawab penuh terhadap personil serta pekerjaan yang dilakukan
5. HARGA SPK
a. PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga
SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta
biaya asuransi
Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan
c. harga.
6. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan secara tertulis
penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan penyedia
untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu, serta menguji pekerjaan yang
dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu
sesuai yang tertera pada Syarat - Syarat Khusus Kontrak (SSKK)
7. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain
yang sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua
pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam harga SPK.
8. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh
pekerjaan. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama
Penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger), konsolidasi, pemisahan atau akibat
lainnya.
9. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada
tanggal yang ditetapkan dalam SP.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SP.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal

karena keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian
tersebut kepada PPK, maka PPK dapat melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan
tugas penyedia dengan adendum SPK.
10. PENANGGUNG DAN RISIKO

a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas
PPK beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban,
kehilangan, kerugian, denda, gugatan, atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan
hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta Instansinya ( kecuali kerugian
yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PPK )
sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal - hal berikut terhitung sejak Tanggal
Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan akhir:
1) Kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia dan personil
2) Cidera tubuh, sakit atau kematian personil
3) Kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau kematian
pihak ketiga.
b.
Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita
acara penyerahan awal, semua risiko, kehilangan atau kehilangan atau kerusakan Hasil
Pekerjaan ini, Bahkan dan Perlengkapan merupakan risiko penyedia, kecuali kerugian
atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian PPK.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban
penanggungan dalam syarat ini.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu dengan
Hasil Pekerjaan selama Tanggal Mulai Kerja dan batas akhir Masa Pemeliharaan harus
diganti atau diperbaiki oleh penyedia atas tanggungannya sendiri jika kehilangan atau
kerusakan tersebut terjadi akibat tindakan atau kelalaian penyedia.
11. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan
yang dilaksanakan oleh penyedia. Apabila diperlukan, PPK dapat memerintahkan kepada
pihak kegiatan untuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan
pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.
12. PENGUJIAN
Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan pengujian
Cacat Mutu yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba
menunjukkan adanya Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya
pengujian tersebut. Jika tidak ditemukan adanya Cacat Mutu maka uji coba tersebut
dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.
13. PENANGGUNG DAN RISIKO

a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan SPK untuk menetapkan volume
pekerjaan atau kegiatan yang telah dilaksanakan guna pembayaran hasil pekerjaan.
Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan.
b. Untuk kepentingan pengendalian dan pengawasan pelaksanaan pekerjaan, seluruh

aktivitas kegiatan pekerjaan di lokasi pekerjaan di catat dalam buku harian sebagai
bahan laporan harian pekerjaan yang berisi rencana dan realisasi pekerjaan harian.
c. Untuk merekam kegiatan pelaksanaan proyek, PPK membuat foto - foto dokumentasi
pelaksanaan pekerjaan dilokasi pekerjaan.
14. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai
pelaksanaan pekerjaan pada Tanggal Mulai Kerja, dan Melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan program mutu, serta menyelesaikan pekerjaan selambat - lambatnya pada
Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam SP.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar
atau Peristiwa Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka
penyedia dikenakan denda
c. Jika keterlambatan tersebut semata - mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi

maka PPK dikenakan kewajiban pembayaran ganti rugi. Denda atau ganti rugi tidak
dikenakan jika Tanggal Penyelesaian disepakati oleh Para Pihak untuk diperpajang.
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian
semua pekerjaan.
15. SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen), penyedia mengajukan permintaan
secara tertulis kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan.
b. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PPK menugaskan Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan.
c. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan yang
telah diselesaikan oleh penyedia. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau
cacat hasil Pekerjaan
d. PPK menerima pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan SPK dan diterima oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
e. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus perseratus) dari harga SPK dan penyedia
harus menyerahkan Sertifikat Garansi sebesar 5% (lima perseratus) dari harga SPK.
16. PERUBAHAN SPK

a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. Perubahan SPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh pihak, meliputi:
a. Perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak
dalam SPK sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK.
b. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
c. Perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan
pelaksanaan pekerjaan
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti
Pelaksanaan Kontrak atau usul PPK.
17. PERISTIWA KOMPENSASI

si dapat diberikan
a. kepada penyedia dalam hal sebagai berikut:
1) PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
2) Keterlambatan pembayaran kepada penyedia;
3) PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
4) ketentuan lain dalam SPK
b. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian
pekerjaan jika penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam
mengantisipasi atau mengatasi dampat Peristiwa Kompensasi.
18. PERPANJANGAN WAKTU

a.
Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui
Tanggal penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan tanggal
Penyelesaian berdasarkan data penunjang. PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas
Pekerjaan memperpanjang Tanggal Penyelesaian berdasarkan data penunjang. PPK
berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang Tanggal Penyelesaian
Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian harus dilakukan melalui
adendum SPK jika perpanjangan tersebut mengubah Masa SPK.
b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian
terhadap usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia.
19. PENGHENTIA DAN PEMUTUSAN SPK

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan
Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, maka PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai
dengan prestasi pekerjaan yang telah dicapai
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihakpenyedia atau pihak PPK.
d. Menyimpang dari pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata,
pemutusan SPK melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
1) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
2) Penyedia berada dalam keadaam pailit;
3) Penyedia selama masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu
yang ditetapkan oleh PPK;
4)
Denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia sudah
melampaui 5% (lima perseratus) dari harga SPK dan PPK menilai bahwa Penyedia
tidak akan sanggup menyelesaikan sisa pekerjaan;
5) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses
Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
6) Pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran
persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi
yang berwenang.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:
1) Penyedia membayar denda; dan/atau
2) Penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur,
melakukan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan
pengadaan, maka PPK dikenakan sanksi berdasarkan peraturan perundang-undangan.
20. JAMINAN BEBAS CACAT MUTU/GARANSI

a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban
untuk menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar oleh PPK, Barang tidak
mengandung cacat mutu yang disebabkab oleh tindakan atau kelalaian penyedia, atau
cacat mutu akibat desai, bahan, dan cara kerja.
b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku sampai dengan 12 (dua belas) bulan setelah
serah terima Barang atau jangka waktu lain yang ditetapkan dalam SSKK.
c. PPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera setelah
ditemukan cacat mutu tersebut selama masa layanan purnajual.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPK, Penyedia berkewajiban untuk
memperbaiki atau mengganti Barang dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam
pemberitahuan tersebut.
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Barang yang akibat cacat mutu dalam
jangka waktu yang ditentukan maka PPK akan menghitung biaya perbaikan yang
diperlukan, dan PPK secara langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh
PPK akan melakukan penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan secara
tertulis oleh PPK. Biaya tersebut dapat dipotong oleh PPK dari nilai tagihan atau
jaminan pelaksanaan Penyedia.
f. Terlepas dari kewajiban penggantian biaya, PPK dapat memasukan Penyedia yang
lalai memperbaiki cacat mutu ke dalam daftar hitam.
21. PEMBAYARAN
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan
ketentuan:
1) Penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;
2) Pembayaran dilakukan didasarkan pada tahapan produk/keluaran yang dihasilkan
sesuai dengan isi kontrak;
3) Pembayaran dilakukan senilai pekerjaan yang telah dikirim;
b. Pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (satu perseratus)
dan Berita Acara penyerahan pekerjaan diterbitkan.
c. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran
kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar (PPSPM)
22. DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat
wanprestasi atau cidera janji terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam SPK ini. PPK
mengenakan Denda dengan memotong angsuran pembayaran prestasi pekerjaan penyedia.
Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab kontraktual penyedia.
23. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara
damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau
interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat
diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui arbitrase,
mediasi, konsiliasi atau pengadilan negeri dalam wilayah hukun Republik Indonesia.
24. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja PPK telah atau akan
menerima komisi dalam bentuk apapun (gratifikasi) atau keuntungan tidak sah linnya baik
langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran
syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.
TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN

TANGERANG
SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 027 / 06.1 / PPK - SPK / II / 2020
Paket Pekerjaan : Pengadaan Refrigerator Vaksin

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hj. Dwiharti Nugraheni, SKM, MKM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;
Berdasarkan daftar pesanan Alat Kedokteran Umum e-purchasing, bersama ini memerintahkan:
Nama Perusahaan : PT. EMS Indoappliances

Wisma Staco Lt 8 Jl Casablanca Kav 18 Kel Menteng Dalam Kec Tebet
Alamat :
Jakarta Selatan
yang dalam hal ini diwakili oleh : Anton Aditya Askar
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang :
Harga Satuan Harga Total

Jumlah
No Uraian Spesifikasi / Type ( Rp ) ( Rp )
Satuan
1. #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Jumlah #REF!
Harga sudah termasuk PPN dan PPh
SYARAT DAN KETENTUAN

1. Hak dan Kewajiban
a. Penyedia
1) Penyedia memiliki hak menerima pembayaran atas pembelian barang sesuai dengan total harga dan waktu
yang tercantum di dalam SP ini
2) Penyedia memiliki kewajiban:
a) Tidak membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan atau keterangan lain yang tidak benar untuk
mememenuhi persyaratan katalog elektronik;
b)
Tidak menjual barang melalui e-purchasing lebih mahal dari harga jual selain melalui pada e-
purchasing periode penjualan, jumlah dan tempat serta spesifikasi teknis dan persyaratan yang sama;
c) Mengirim barang sesuai spesifikasi dalam SP ini selambat-lambatnya pada (tanggal/bulan/tahun) sejak
SP ini diterima oleh penyedia;
d) Bertanggung jawab atas keamanan, kualitas dan kuantitas barang yang dipesan;
e)
Mengganti barang setelah Pejabat penandatanganan/Pengesah tanda bukti perjanjian melalui
Pejabat/Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) melakukan pemeriksaan barang dan menemukan
bahwa:
barang rusakrusak
barang yang akibatpada
cacatsaat
produksi
pengiriman barang hingga barang diterima oleh Pejabat
Penandatangan/Pengesah Tanda Bukti Perjanjian; dan/atau
barang yang diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang sebagaimana tercantum dalam SP ini.
f) Memberikan layanan yang diperjanjikan seperti instalasi, testing, dan pelatihan (bila ada);
g) Memberikan layanan yang
Melakukan penarikan produkpurnajual sesuai dengan
dan penggantian ketentuan
produk garansi
jika terdapat masing-masing
produk barang.
yang izin edarnya
h) dibatalkan oleh instansi terkait.
b. PEJABAT PENANDATANGAN/PENGESAH TANDA BUKTI PERJANJIAN

1) Pejabat penandatangan/Pengesah tanda bukti perjanjian memiliki hak :
a) Menerima barang dari penyedia sesuai dengan spesifikasi yang tercantum di dalam SP ini.
b) Mendapatkan jaminan keamanan, kualitas, dan kuantitas barang yang dipesan;
c) Mendapatkan penggantian barang, dalam hal ini :
barang rusak akibat cacat produksi
barang rusak pada saat pengiriman barang hingga barang diterima oleh Pejabat
Penandatangan/Pengesah Tanda Bukti Perjanjian, dan/atau;
barang yang diterima sejak diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang sebagaimana tercantum
pada SP ini.
d) Mendapat layanan tambahan yang diperjanjikan seperti instalasi ,testing, dan pelatihan (apabila ada);
e) Mendapatkan layanan purnajual sesuai dengan ketentuan garansi masing-masing barang.

2) Pejabat penandatangan/pengesah tanda bukti perjanjian memiliki kewajiban :
a) Melakukan pembayaran sesuai dengan total harga yang tercantum di dalam SP ini; dan
b) Memeriksa kualitas dan kuantitas barang;
c) Memastikan layanan tambahan telah dilaksanakan oleh penyedia seperti instalasi, testing dan
pelatihan (apabila ada).
2. Waktu pengiriman barang

Penyedia mengirimkan barang dan melaksanakan layanan sesuai spesifikasi dalam SP ini selama 30 (tiga puluh) hari
kalender 27 Februari 2020 s.d 27 Maret 2020
3. Komplek
Alamat Pengiriman
PerkantoranBarang
Tigaraksa Jl. H. Abdul Hamid Tigaraksa Tangerang.Telp(021) 5990535. Penyedia harus melakukan
konfirmasi pengiriman paling lambat 1 (satu) hari sebelum pengiriman.
4. Penerimaan, Pemeriksaan, dan Retur barang

a. Pejabat penandatanganan/Pengesah Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP menerima barang dan melakukan
pemeriksaan barang berdasarkan ketentuan di dalam SP ini.
b. Dalam hal pada saat pemeriksaan barang, Pejabat penandatanganan/PengesahTanda Bukti Perjanjian
menemukan bahwa :
b.1 barang rusak akibat cacat produksi;
b.2 barang rusak pada saat pengiriman barang hingga barang di terima oleh pejabat
penandatanganan/Pengesah Tanda Bukti Perjanjian; dan/atau
b.3 Barang yang diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang yang tercantum dalam SP ini.
Maka Pejabat penandatanganan/Pengesah Tanda Bukti Perjanjian dapat menolak penerimaan barang dan
menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada Penyedia atas cacat mutu atau kerusakan barang tersebut.
c. Pejabat penandatanganan/Pengesah Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim Teknis untuk melakukan
pemeriksaan uji mutu terhadap barang yang diterima.
d. Pejabat penandatangan/Pengesah Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan penyedia untuk menemukan dan
mengungkapkan cacat mutu serta melakukan pengujian terhadap barang yang
dianggap Pejabat penandatanganan/Pengesah Tanda Bukti Perjanjian mengandung cacat mutu atau kerusakan
e. Penyedia bertanggungjawab atas cacat mutu atau kerusakan barang dengan memberikan penggantian barang
selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja.
5. Harga
a. Pejabat Penandatanganan/Pengesah Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada penyedia atas pelaksanaan
pekerjaan sebesar harga yang tercantum dalam SP ini.
b. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya pengiriman, biaya asuransi, biaya
layanan tambahan (apabila ada) dan biaya layanan purna jual.
c. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga.
6 Perpajakan
Penyedia wajib untuk membayar semua pajak, bea, restribusi serta pungutan lain yang sah yang dibebankan oleh hukum
yang berlaku atas pelaksanaan SP. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam harga SP.
7. Pengalihan dan/ atau subkontrak

a. Pengalihan seluruh kontrak hanya diperbolehkan dalam hal terdapat pergantian nama penyedia, baik sebagai
akibat peleburan (merger), konsilidasi dan pemisahan.
b. Pengalihan sebagian pelaksanaan kontrak dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Pengalihan sebagian pelaksanaan kontrak untuk barang/jasa yang bersifat standar dilakukan untuk
pekerjaan seperti pengiriman barang (distribusi barang) dari penyedia kepada Kementrian/Lembaga/Satuan
Kerja Perangkat Daerah/ Institusi;
2) Pengalihan sebagian pelaksanaan kontrak dapat dilakukan untuk barang/jasa yang bersifat tidak standar
misalnya untuk pekerjaan konstruksi (minor), pengadaan ambulans, ready, mix, hot mix dan lain
sebagainya.
8. Perubahan SP
a. SP dapat diubah melalui addendum SP.
b. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi perubahan jadwal pengiriman
barang atas permintaan Pejabat penandatanganan/Pengesah Tanda Bukti Perjanjian.
9. Hak atas kekayaan intelektual

a. Penyedia berkewajiban untuk memastikan bahwa barang yang dikirimkan/dipasok tidak melanggar hak Atas
Kekayaan Intelektual (HAKI) pihak manapun dan dalam bentuk apapun.
b. Penyedia berkewajiban untuk menanggung Pejabat penandatanganan/Pengesah Tanda Bukti Perjanjian
dari atau atas semua tuntutan, tanggungjawab, kehilangan, kerugian, denda, gugatan
atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap Pejabat
penandatanganan/Pengesah Tanda Bukti Perjanjian sehubung dengan klaim atas pelanggaran HAKI
lainnya yang dilakukan atau diduga dilakukan oleh penyedia.
10. Jaminan Bebas Cacat Mutu/Garansi

a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban untuk menjamin bahwa
selama penggunaan secara wajar oleh Pejabat penandatanganan/Prengesahan Tanda Bukti
Perjanjian, barang tidak mengandung cacat mutu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian penyedia, atau
cacat mutu akibat desain, bahan dan cara kerja.
b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku sampai dengan 12 (dua belas) bulan setelah serah terima barang atau
jangka waktu lain yang di tetapkan SP ini.
c. Pejabat penandatanganan/Pengesa Tanda Bukti Perjanjian akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu
kepada penyedia segera setelah ditemukan cacat mutu tersebut selama masa layanan purnajual.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh Pejabat penandatanganan/Pengesah Tanda Bukti Perjanjian, penyedia
berkewajiban untuk memperbaiki atau mengganti barang dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam
pemberitahuan tersebut.
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti barang akibat cacat mutu dalam jangka waktu yang ditentukan,
maka Pejabat penandatanganan/Pengesah Tanda Bukti Perjanjian akan menghitung biaya
perbaikan yang diperlukan dan Pejabat penandatanganan/Pengesah Tanda Bukti Perjanjian secara langsung atau
melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh Pejabat penandatanganan/Pengesah Tanda
Bukti Perjanjian akan melakukan perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban untuk membayar biaya
perbaikan atau pergantian tersebut sesuai dengan klaim yang di ajukan secara tertulis oleh Pejabat
penandatanganan/Pengesah Tanda Bukti Perjanjian. Biaya tersebut dapat .
dipotong oleh Pejabat penandatanganan/Pengesah Tanda Bukti Perjanjian dari nilai tagihan penyedia.
11. Pembayaran
a. Pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat penandatanganan/Pengesah Tanda
Bukti Perjanjian, dengan ketentuan :
1) Penyedia telah mengajukan tagihan;
2) Pembayaran dilakukan secara sekaligus; dan
3) Pembayaran harus dipotong denda (apabila ada) dan pihak.
b. Pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan bukti penyerahan
pekerjaan diterbitkan.
c.
Pejabat penandatanganan/Pengesah Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses pembayaran atas pembelian barang
selambat-lambatnya 30 tiga puluh) hari kerja setelah PPK menilai bahwa dokumen pembayaran lengkap dan sah.
12. SANKSI
a. Penyedia dikenakan sanksi apabila :
1) Tidak menanggapi pesanan barang selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja:
2) Tidak dapat memenuhi pesanan sesuai kesepakatan dalam transaksi melalui e-purchashsing dan SP ini tanpa
disertai alasan yang dapat diterima; dan/atau
3) Menjual barang melalui e-purchasing dengan harga yang lebih mahal dari harga barang/jasa yang dijual
selain e-purchasing pada periode penjualan, jumlah dan tempat serta spesifikasi teknis dan persyaratan yang
sama.
b. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud didalam huruf a dikenakan sanksi administrasi
berupa:
1) Peringatan tertulis
2) Denda; dan
3) Pelaporan kepada LKPP untuk dilakukan :
a) Penghentian sementara dalam system transaksi e-purchasing; atau
b) Penurunan pencantuman dari katalog elektronik (e-catalogue)
c. Pelaporan kepada LKPP untuk dilakukan :
Pejabat penandatanganan/Pengesah Tanda Bukti Perjanjian mengenakan sanksi sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b berdasarkan ketentuan mengenai sanksi sebagaimana diatur dalam Peraturan Kepala LKPP
tentang e-purchasing.
13. Penghentian dan Pemutusan SP

a. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi keadaan kahar.
b. Pemutusan SP oleh Pejabat penandatanganan/Pengesah Tanda Bukti Perjanjian,
1) Pejabat penandatanganan/Pengesah Tanda Bukti Perjanjian dapat dilakukan pemutusan SP apabila :
a) Kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
b) Berdasarkan penelitian Pejabat penandatanganan/Pengesah Tanda Bukti Perjanjian, penyedia tidak
akan mampu menyelesaikan keseluruhan pekerjaan walaupun diberikan
kesempatan sampai dengan 50 (lima puluh) hari kalender sejak masa berakhir masa pelaksanaan
pekerjaan.
c) Setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50 (lima puluh) hari kalender
sejak masa berakhirnya masa poelaksanaan pekerjaan, penyedia barang/jasa tidak dapat menyelesaikan
pekerjaan.
d) Penyedia lalai cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki kelalaiannya
dalam jangka waktu yang telah ditetapkan.
e) Penyedia terbukti melalukan KKN, kecurangan dan/atu pemalsuan dalam proses pengadaan yang
diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
f) Pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat
dalam melaksanakan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang.
2) Pemutusan SP sebagaimana dimaksud pada angka 1) dilakukan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) kerja
setelah Pejabat Penandatanganan/Pengesah Tanda Bukti Perjanjian menyampaikan pemberitahuan rencana
pemutusan SP secara tertulis kepada Penyedia.
c. Pemutusan SP oleh Penyedia
1) Penyedia dapat melakukan pemutusan Kontrak jika hal-hal sebagai berikut :
a) Akibat keadaan kahar sehhingga penyedia tidak dapat melaksanakan pekerjaan sesuai ketentuan SP
atau addendum SP;
b) Pejabat penandatanganan/Pengesah Tanda Bukti Perjanjian gagal mematuhi keputusan akhir penyelesai
perselisihan; atau
c) Pejabat penandatanganan/Pengesah Tanda Bukti Perjanjian tidak memenuhi kewajiban sebagaimana
dimaksud dalam SP atau addendum SP.
2) Pemutusan SP sebagaimana dimaksud pada angka 1) dilakukan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) kerja
setelah penyedia menyampaikan pemberitahuan rencana pemutusan SP secara tertulis kepada Pejabat
penandatanganan/Pengesah Tanda Bukti Perjanjian.
14. Denda Keterlambatan Pelaksana Pekerjaan

Penyedia yang terlambat menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu sebagaimana ditetapkan dalam SP ini karena
kesalahan penyedia, dikarenakan denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu perseribu) dari total
harga atau dari sebagian total harga sebgaimaana tercantum dalam SP ini untuk setiap hari keterlambatan.
15. Keadaan Kahar

a. Keadaan kahar adalah suatu kejadian yang terjadi diluar kehendak para pihak dan tidak dapat diperkirakan
sebelumnya, sehingga kewajiban yang ditentukan dalam SP menjadi tidak dapat dipenuhi.
b. Dalam hal terjadi keadaan kahar, penyedia memberitahukan tentang terjadinya keadaan kahar kepada Pejabat
penandatanganan/Pengesah Tanda Bukti Perjanjian secara tertulis dalam waktu
selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender sejak terjadinya keadaan kahar yang di keluarkan pihak yang
berwenang sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
c. Tidak termasuk keadaan kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh perbuatan atau kelalaian para
pihak.
d.
Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya keadaan kahar yang dikenakan sanksi.
e. Setelah terjadinya keadaan kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan, yang dituangkan dalam perubahan
SP.
16. Penyelesaian Perselisihan

Pejabat penandatangan/Pengesah Tanda Bukti Perjanjian dan Penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh
menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan
dengan SP ini atau intrepetasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan
secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui arbitrase, mediasi, konsiliasi
atau pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.
17. Larangan Pemberian Komisi

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja Pejabat penandatanganan/Pengesah Tanda Bukti
Perjanjian telah atau akan menerima komisi dalam bentuj apapun (gratifikasi) atau keuntungan tidak
sah lainnya baik langsung dari SP ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang
mendasar terhadap SP ini.
18. Masa berlaku SP

SP ini berlaku sejak tanggal SP ini ditandatangani oleh para pihak sampai dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan.
Demikian SP ini dibuat dan ditandatangani dalam 2 (dua) rangkap bermaterai dan masing-masing memiliki kekuatan
hukum yang sama.

Dinas Kesehatan Kab.Tangerag PT. EMS Indoappliances
PPK
Meterai Meterai Meterai
Rp 6.000,- Rp 6.000,- Rp 6.000,-

Nip : 19630109 198603 2 002 Direktur
DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN SP
Nomor : 027 / 06.1 / PPK - SPK / II / 2020
Jumlah Harga Satuan (

Satuan Rp )
1. Refrigator Vaksin Type : Dometic medical cold 1 Unit 68,580,000 68,580,000
Jumlah 68,580,000


Direktur Nip : 19630109 198603 2 002
SURAT PESANAN (SP)
Nomor : ____
Paket Pekerjaan : PENGADAAN BAHAN BAKAR MINYAK JENIS PERTAMAX DAN SOLAR
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ENTIS SUTISNA, S.IP
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Alamat : Jl. H. Somawinata Blok D nomor 1 Tigaraksa Kabupaten Tangerang
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;
berdasarkan Surat Perintah Kerja nomor: 027/ 001/BPKAD/2013 ,
tanggal 11 Januari 2013 , bersama ini memerintahkan :
Nama Perusahaan : SPBU. 34-15130
Alamat Perusahaan : Jl. MH. Thamrin-Kebon Nanas Kota Tangerang
yang dalam hal ini diwakili oleh : HARYONO
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Rincian Barang ;
Satuan Harga satuan
No. Jenis Barang Kuantitas Total (Rp.)
Ukuran (Rp. )
1. Belanja Makanan dan Minuman
Rapat
- Gelar Monev Semester I Rp 1.00 Rp82.00 160,000 13,120,000
- Gelar Monev Semester II Rp 1.00 Rp82.00 160,000 13,120,000
Rp - Rp - Rp - - -
Rp - Rp - Rp - - -
Jumlah 26,240,000
Terbilang : Empat ratus tujuh belas juta tiga ratus ribu rupiah
2. Tanggal barang diterima : 31 Desember 2013
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Waktu penyelesaian : selama 12 (Dua Belas) Bulan
dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 31 Desember 2013
5. Alamat pengiriman barang : Bappeda Kabupaten Tangerang, Jl. H. Somawinata Blok D no. 1
Tigaraksa;
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak
sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat Umum Kontrak.
Tangerang, 11 Januari 2013
Pejabat Pembuat Komitmen SPBU. 34-15130
Materai
Rp 6.000,-
ENTIS SUTISNA, S.IP HARYONO

NIP. 19610920 197912 1 002 Direktur
DINASTANGERANG
KESEHATAN
KABUPATEN
TANGERANG
SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)
Nomor : 027 / 06.4 / PPK - SPK / II / 2020
Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Refrigerator Vaksin Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang
Tahun Anggaran 2020, memerintahkan kepada :
Nama Perusahaan : PT. EMS Indoappliances

Nama : Anton Aditya Askar
Jabatan : Direktur
Wisma Staco Lt 8 Jl Casablanca Kav 18 Kel Menteng Dalam Kec
Alamat :
Tebet Jakarta Selatan
Untuk memenuhi pelaksanaan :
Pekerjaan : Pengadaan Refrigerator Vaksin

Sumber Dana : APBD 2020
Kode Rekening : 5.2.3.34.01
Lokasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang
Rp. 68.580.000,- (Enam puluh delapan juta lima ratus delapan puluh
Harga
: ribu rupiah)
27 Februari 2020 s.d 27 Maret
Waktu Pelaksanaan 30 ( Tiga Puluh ) hari kalender
: 2020
Dengan ketentuan
Agar Saudara mulai melaksanakan pekerjaan selambat-lambatnya 1 (satu) hari setelah Surat
a. Perintah Mulai Kerja (SPMK) ini dikeluarkan
Pekerjaan tersebut diatas baru mulai bisa dikerjakan setelah Penyedia menandatangani Surat
b. Perintah Kerja (SPK)
Pekerjaan harus dilaksanakan dengan baik sesuai dengan ketentuan- ketentuan yang
c.
ditetapkan
Ditetapkan di Tigaraksa
Tanggal 27 Februari 2020
Pemberi Perintah Yang Menerima Perintah

PPK PT. EMS Indoappliances
Nip : 19630109 198603 2 002 Direktur
DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN SPMK
Nomor : 027 / 06.4 / PPK - SPK / II / 2020
Kegiatan : Pengadaan Refrigerator Vaksin
Jumlah Harga Satuan (

Satuan Rp )
1. Refrigator Vaksin Type : Dometic medical cold 1 Unit 68,580,000 68,580,000
Jumlah 68,580,000


Direktur Nip : 19630109 198603 2 002
PUSKESMAS
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN BARANG/ JASA

Nomor : 027 / 06.5 / BA-PHPB / III / 2020
Pada hari ini Jumat Tanggal Tiga Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hj. Dwiharti Nugraheni, SKM, MKM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang
Telah menerima hasil Pekerjaan Barang/ Jasa

Lokasi pekerjaan : Dinas Kesehatan Kesehatan Kabupaten Tangerang
Instansi : Dinas Kesehatan Kesehatan Kabupaten Tangerang
Nomor/Tanggal : 027 / 06.2 / PPK - SPK / II / 2020 27 Februari 2020
(*Kontrak/*SPK/*SPMK)
Pelaksana Pekerjaan : PT. EMS Indoappliances
Harga Kontrak : Rp 68,580,000
Harga Pencairan : Rp 68,580,000
Tahun Anggaran : 2020
Waktu Pelaksanaan : 30 ( Tiga Puluh ) hari kalender 27 Februari 2020 s.d 27 Maret 2020
Presentasi pekerjaan telah mencapai prosentasi sebasar 100 %,berdasarkan kontrak/Perjanjian Pemborongan,
(*Kontraktor/*Rekanan/*Pihak ketiga) yang bersangkutan berhak menerima pembayaran sejumlah; Rp. 68.580.000,- dari harga
borongan atau 100/100 X Rp. 68.580.000,- = Rp. 68.580.000,- (Enam puluh delapan juta lima ratus delapan puluh ribu rupiah )
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk digunakan seperlunya
PPKO PKM

Direktur Nip : 19630109 198603 2 002
G
34
n di bawah ini :
2020
000,- dari harga

luh ribu rupiah )
Komitmen
ugraheni, SKM, MKM

0109 198603 2 002
PUSKESMAS
LAMPIRAN BERITA ACARA

PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN BARANG/ JASA
Nomor : 027 / 06.5 / BA-PHPB / III / 2020
Harga Satuan
No Uraian Spesifikasi / Type Jumlah Satuan Harga Total (RP )
(Rp )
1 Refrigator Vaksin Type : Dometic medical cold chain 1 Unit 68,580,000 68,580,000
- RCW 50 EG 24 L
Jumlah 68,580,000
Harga sudah termasuk PPN

dan PPh
PPKO PKM

Direktur Nip : 19630109 198603 2 002
KOP PUSKESMAS
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027 / 01 / BA-PHP / III/ 2020
Pada hari ini Selasa Tanggal Tujuh Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan di bawah ini
:
NO NAMA NIP. JABATAN

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
1 H. Rahmat Gunawan, S.Kep, M.si 19800420 200801 1 007
(PJ.PHP)
Selaku Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PJ.PHP) Berdasarkan Surat Keputusan Pengguna Anggaran (PA)
Nomor : 800/ 006/ - Dinkes, tanggal 2 Januari 2020 ditetapkan sebagai Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
(PJ.PHP) telah melaksanakan pemeriksaan administratif hasil pekerjaan sebagaimana yang telah disampaikan oleh
PPK untuk diperiksa kelengkapan administrasi, terhadap paket pekerjaan sebagai berikut :

Lokasi pekerjaan : Dinas Kesehatan Kesehatan Kabupaten Tangerang
Instansi : Dinas Kesehatan Kesehatan Kabupaten Tangerang
Nomor/Tanggal : 027 / 06.2 / PPK - SPK / II / 27 Februari 2020
Harga Kontrak : Rp 68,580,000
Harga Pencairan : Rp 68,580,000
Waktu Pelaksanaan : 30 ( Tiga Puluh ) hari 27 Februari 2020 s.d 27 Maret 2020
kalender
Kesimpulan : Pelaksanaan tersebut dilakukan dengan baik dan sesuai SPK
Saran-Saran : -
Berdasarkan pemeriksaan administrasi proses pengadaan barang/ jasa sejak perencanaanpengadaan sampai dengan
serah terima hasil pekerjaan, maka dapat disimpulkan bahwa terdapat paket pengadaan sebagaimana tersebut
diatas hasil pemeriksaan administrasi dinyatakan telah memenuhi dengan kelengkapan administrasi hasil
pekerjaan terlampir :
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan in dibuat dan ditandatangani pada tanggal
tersebut diatas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya :
Mengetahui Ditetapkan oleh :

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PJPHP)
Hj. Dwiharti Nugraheni, SKM, MKM H. Rahmat Gunawan, S.Kep, M.si

Nip : 19630109 198603 2 002 NIP. 19800420 200801 1 007
NB : BA INI DI TANGGALIN SEBELUM BERITA ACARA PEMBAYARAN

PUSKESMAS
Lampiran : BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027 / 01 / BA-PHP / III/ 2020
Lokasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang
Tahun Anggaran : '2020
Hasil Pemeriksaan
No. Uraian Pekerjaan ( Lengkap/ Tidak lengkap)
Tidak
Lengkap Lengkap Ket
1 Dokumen Perencanaan/ Penganggaran/ DPA √
2 Surat Penetapan PPK √
3 Data RUP/ SIRUP √
4 Dokumen Perencanaan Pengadaan/ KAK √
5 Dokumen Persiapan Pengadaan, meliputi : √
a. Spesifikasi dan/ atau KAK √
b. RAB - E-catalog
c. Rancangan Kontrak - E-catalog
6 Dokumen Pemilihan Penyedia - E-catalog
7 Dokumen Pelaksanaan Tender/ PL - E-catalog
8 Dokumen Kontrak √
9 Dokumen Adendum Kontrak - E-catalog
10 Dokumen Pengelndalian Kontrak, Meliputi : - E-catalog
a. Laporan Harian (Kontruksi) - E-catalog
b. Laporan Mingguan (Kontruksi) - E-catalog
c. Laporan Bulanan (Kontruksi) - E-catalog
11 Dokumentasi/ Foto Pelaksanaan Pekerjaan √
12 SPMK/ SPP √
13 Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan √
14 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan √
15 Berita Acara Proses Pembayaran √
16 Dokumen Lainnya √
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan, maka secara Administrasi kegiatan ini telah memenuhi
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PJPHP)
Hj. Dwiharti Nugraheni, SKM, MKM H. Rahmat Gunawan, S.Kep, M.si

Nip : 19630109 198603 2 002 NIP. 19800420 200801 1 007
KOP DINAS
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG/JASA
Nomor : 027/ - Dinkes / III/ 2020
Pada hari Jumat Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. PENGURUS BARANG PENGGUNA Dalam hal ini selaku Pengurus Barang Pengguna, Pengadaan Refrigerator
Vaksin, selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. PENGURUS BARANG PEMBANTU Pengurus Barang Pembantu UPT PKM……….. selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
PIHAK KESATU Menyerahkan hasil pekerjaan tersebut diatas yang telah dikerjakan dan diselesaikan
dengan baik telah mencapai 100 %
PIHAK KEDUA Menerima penyerahan pekerjaan tersebut diatas dengan penjelasan sesuai dengan SPK
Nomor : 027 / 06.3 / PPK - SPK / II / 2020 Tanggal 27 Februari 2020 dalam keadaan baik
dan lengkap
PIHAK KE SATU PIHAK KEDUA
DEFFIE KOMALIG, SIP,Msi PENGURUS BARANG PKM

NIP 197212231994032007 NIP. 19721223 199403 2 007
ngan dibawah ini :
engadaan Refrigerator
jutnya disebut PIHAK
kerjakan dan diselesaikan
njelasan sesuai dengan SPK

2020 dalam keadaan baik
KEDUA
BARANG PKM
3 199403 2 007
KOP PUSKESMAS
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN BARANG/JASA
Nomor : 027/ PKM/ III/ 2020
Pada hari Jumat Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Dalam hal ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen, Pengadaan Refrigerator
Vaksin, selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. PENGURUS BARANG PENGGUNA Dalam hal selaku Pengurus Barang Pengguna Dinas Kesehatan Kabupaten
Tangerang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU Menyerahkan hasil pekerjaan tersebut diatas yang telah dikerjakan dan diselesaikan
dengan baik telah mencapai 100 %
PIHAK KEDUA Menerima penyerahan pekerjaan tersebut diatas dengan penjelasan sesuai dengan SPK
Nomor : 027 / 06.3 / PPK - SPK / II / 2020 Tanggal 27 Februari 2020 dalam keadaan baik
dan lengkap
PPKo PKM
Hj. Dwiharti Nugraheni, SKM, MKM Deffie Komalig, SIP,Msi

Nip : 19630109 198603 2 002 NIP. 19721223 199403 2 007
ANG
1) 5990534
ngan dibawah ini :
Pengadaan Refrigerator
as Kesehatan Kabupaten
kerjakan dan diselesaikan
njelasan sesuai dengan SPK

2020 dalam keadaan baik
KEDUA
PIHAK KEDUA
malig, SIP,Msi
3 199403 2 007
Deffie Komalig, SIP,Msi

NIP. 19721223 199403 2 007
KOP DINAS

SERAH TERIMA PEKERJAAN BARANG/ JASA
Nomor : 028 / - Dinkes / III/ 2020
No Uraian Spesifikasi / Type Jumlah Satuan Harga Satuan ( Rp ) Harga Total ( Rp )
1 Refrigator Vaksin Type : Dometic medical cold 1 Unit 68,580,000 68,580,000

Jumlah 68,580,000

dan PPh

Nip : 19630109 198603 2 002 NIP. 19721223 199403 2 007
KOP PKM

SERAH TERIMA PEKERJAAN BARANG/ JASA
Nomor : 028 / - Dinkes / III/ 2020
No Uraian Spesifikasi / Type Jumlah Satuan Harga Satuan ( Rp ) Harga Total ( Rp )
1 Refrigator Vaksin Type : Dometic medical cold 1 Unit 68,580,000 68,580,000

Jumlah 68,580,000

dan PPh
PPKO PKM

Nip : 19630109 198603 2 002 NIP. 19721223 199403 2 007
Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran Telah Terima Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang
Dari
Uang Sejumlah Enam puluh delapan juta lima ratus delapan puluh ribu rupiah

Nip : 19630109 198603 2 002 Untuk Pengadaan Refrigerator Vaksin Kegiatan Pengadaan dan Pemeliharaan Sarana Prasarana
Pembayaran Fasilitas Kesehatan yang dilaksanakan oleh PT. EMS Indoappliances sesuai dengan SPK
nomor : 027 / 06.3 / PPK - SPK / II / 2020, Tanggal 27 Februari 2020
Pejabat Pelaksana Teknis

Kegiatan Tangerang : April 2020
Yang Menerima
PJPHP
materai 6000
68,580,000
dr. Elni Handayani
Nip : 19780826 200701 2 006
H. Rahmat Gunawan, S.Kep, M.si Anton Aditya Askar
NIP. 19800420 200801 1 007 Direktur
PUSKESMAS
BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 028 / 06.6 / Ba-Pem / IV / 2020
Pada hari ini Kamis Tanggal Satu Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan di bawah
ini, telah mengadakan penelitian atas kebenaran Laporan Pemeriksaan Pengadaan Barang/Jasa seperti terlampir
dibawah :

Lokasi pekerjaan : Dinas Kesehatan
Instansi : Dinas Kesehatan
Nomor/Tanggal : 027 / 06.2 / PPK - SPK / II / 2020 27 Februari 2020
Harga Borongan : Rp 68,580,000
Waktu Pelaksanaan : 30 ( Tiga Puluh ) hari kalender 27 Februari 2020 s.d 27 Maret 2020
Presentasi pekerjaan telah mencapai prosentasi sebasar 100 %,berdasarkan kontrak/Perjanjian Pemborongan,
(*Kontraktor/*Rekanan/*Pihak ketiga) yang bersangkutan berhak menerima pembayaran sejumlah; Rp. 68.580.000,-
dari harga borongan atau 100/100 X Rp. 68.580.000,- = Rp. 68.580.000,- (Enam puluh delapan juta lima ratus
delapan puluh ribu rupiah )
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk digunakan seperlunya
PT. EMS Indoappliances Pejabat Pelaksana

Teknis Kegiatan
Anton Aditya Askar Nip :dr. Elni Handayani

19780826 200701 2 006
Direktur
Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran

Nip : 19630109 198603 2 002
PUSKESMAS
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 028 / 06.6 / Ba-Pem / IV / 2020
Harga Satuan
Jumlah
No Uraian Spesifikasi / Type ( Rp )
Satuan
1. #REF! #REF! ### #REF! #REF!
Jumlah
PT. EMS Indoappliances Pejabat Pelaksana

Teknis Kegiatan
Anton Aditya Askar Nip :dr. Elni Handayani

19780826 200701 2 006
Direktur
Mengetahui

Nip : 19630109 198603 2 002
ERANG
) 5990534
Harga Total
( Rp )
#REF!
#REF!
rupiah
Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan
r. Elni Handayani
19780826 200701 2 006
DINAS KESEHATAN
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan Barang / Jasa pada satuan kerja Dinas Kesehatan
Kab. Tangerang , dengan ini menyatakan bahwa saya :
1 Tidak akan melakukan praktek KKN;
2 Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN didalam proses
pengadaan ini;
3 Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan profesional dalam
arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik
dari mulai penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;
4 Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
Nama Jelas Tanda Tangan
1 Pejabat Pembuat Komitmen Hj. Dwiharti Nugraheni, SKM, MKM ………………………
2 Pejabat Pengadaan Binsar Lumban Gaol, Amd.F ………………………
3 Pejabat Pemeriksa 1 Rp - ………………………

Hasil Pekerjaan
4 Penyedia Barang/Jasa Anton Aditya Askar ………………………

PT. EMS Indoappliances Direktur
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM MASALAH HUKUM

DAN KEBENARAN DATA / DOKUMEN
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Anton Aditya Askar
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
Dan atas nama : PT. EMS Indoappliances
: Wisma Staco Lt 8 Jl Casablanca Kav 18 Kel Menteng Dalam Kec Tebet Jakarta
Alamat
Selatan
Telephone/Fax : 021-8305746
Email : -
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat akta pendirian
perusahaan
nomor : 05 Tanggal 7 November 2017 , dari notaris Trismorini Asmawel, SH
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan.
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan keputusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite profesional saya.
4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :
DOKUMEN KUALIFIKASI
A. DATA ADMINISTRASI
Umum
1. Nama (PT/CV./Firma/ :
Koperasi/ perorangan) PT. EMS Indoappliances
2. Status Nama (PT/CV./

Firma/Koperasi/ : Pusat Cabang
perorangan)
3. Alamat Nama (PT/CV. : Wisma Staco Lt 8 Jl Casablanca Kav 18 Kel Menteng Dalam Kec Tebet
Jakarta Selatan
Firma/Koperasi )
No. Telephone : 021-8305746
No. Fax. : -
No. Email : -
B. IJIN USAHA
No. IUJK/SIUP/TDP*) : 441/AC.1/31.74/-1.824.27/e/2018 , 26 Juni 2018
Masa berlaku ijin usaha : 26 Juni 2024
Instansi pemberi ijin usaha : Unit Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta
Selatan
C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

Akte Pendirian PT./CV./Firma/Koperasi
a. Nomor Akte : 05
b. Tanggal : 7 November 2017
c. Nama Notaris : Trismorini Asmawel, SH
D. PENGURUS
Direksi/penanggung jawab perusahaan/pengurus perusahaan
No Nama No. KTP Jabatan dalam perusahaan
1. Anton Aditya Askar 3174090606730010 Direktur
2. Boy Toy Teguh Majuandi 3174012112580005 Komisaris Utama
E. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (Untuk CV/Firma)
No Nama No. KTP Alamat %
1.
2.
F Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.036.941.9.062.000
(NPWP)
2. Bukti pelunasan pajak tahun : Bukti setor pajak tahun 2018

terakhir Nomor / Tanggal
3. Laporan bulanan PPH/PPN tiga :

bulan terakhir Nomor/Tanggal
jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
PT. EMS Indoappliances
Materai Rp.6000
Anton Aditya Askar

Direktur
FOTO KEGIATAN PENGADAAN REFRIGERATOR VAKSIN
Mengetahui,

Nip : 19630109 198603 2 002

Mengetahui,

Nip : 19630109 198603 2 002

Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan

Nip : 19630109 198603 2 002

Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan

Nip : 19630109 198603 2 002

Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan

Nip : 19630109 198603 2 002

Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan

Nip : 19630109 198603 2 002
Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan

Nip : 19630109 198603 2 002
DINAS KESEHATAN
RESUME KONTRAK
NO URAIAN ISIAN
1 NOMOR DAN TANGGAL DPA SKPD No. DPA : 1.1.02.1.1.02.01.00.28.004.5.2

Tgl. DPA : 27 Desember 2019
2 KODE KEGIATAN / SUB KEGIATAN Kode Keg. : 1102.110201.28.008

Pengadaan dan Pemeliharaan Sarana Prasarana
Sub Keg. :
Fasilitas Kesehatan
3 NOMOR DAN TANGGAL SPK N0. SPK : 027 / 06.2 / PPK - SPK / II / 2020
Tgl. SPK : 27 Februari 2020
4 NAMA PENYEDIA PT. EMS Indoappliances
Wisma Staco Lt 8 Jl Casablanca Kav 18 Kel Menteng Dalam Kec Tebet

5 ALAMAT PENYEDIA
Jakarta Selatan
6 NILAI PEKERJAAN Rp 68,580,000
Enam puluh delapan juta lima ratus delapan puluh ribu rupiah
7 NO & TANGGAL BERITA ACARA No. BA : 027 / 06.5 / BA-PHPB / III / 2020
PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN Tgl : 27 Maret 2020
8 NO. & BERITA ACARA No. BA : 028 / 09 - Dinkes / III/ 2020

SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN Tgl : 27 Maret 2020
9 NO. & BERITA ACARA No. BA : 028 / 06.6 / Ba-Pem / IV / 2020
PEMBAYARAN Tgl : 01 April 2020
10 URAIAN DAN VOLUME KEGIATAN Uraian : Pengadaan Refrigerator Vaksin
Volume : 1 Unit
11 CARA PEMBAYARAN Satu kali pembayaran setelah pekerjaan selesai
12 JANGKA WAKTU 27 Februari 2020 s.d 27 Maret 2020
13 TANGGAL PENYELESAIAN PEKERJAAN 27 Maret 2020
14 KETENTUAN SANKSI / DENDA -
15 NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) 02.036.941.9.062.000
16 NOMOR REKENING BANK Bank Mandiri Cab Menteng Dalam

Rek : 124-00-0107290-0
Tangerang, April 2020
Mengetahui

Nip : 19630109 198603 2 002

Contoh Dokumen Pengadaan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Dokumen Pengadaan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA PENGADAAN LANGSUNG

KEGIATAN : PEMELIHARAAN RUTIN/BERKALA KENDARAAN DINAS/OPERASIONAL

PEKERJAAN : PENGADAAN BAHAN BAKAR MINYAK JENIS PERTAMAX DAN SOLAR

KODE SURAT PBJ : PEJ.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Pembayaran : Bertahap/ per-Bulan / Sesuai Kebutuhan

PEKERJAAN : PENGADAAN BAHAN BAKAR MINYAK JENIS PERTAMAX DAN SOLAR

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH

No. Kegiatan Hari Tanggal Waktu

2. Perbandingan Harga Pasar dengan HPS Kamis 3 Januari 2013

3. Undangan dan dilampiri Dokumen Pengadaan Jumat 4 Januari 2013

5. Evaluasi Kualifikasi Selasa 8 Januari 2013

Evaluasi Penawaran, Klarifikasi Teknis dan Negosiasi 09.30 s.d.

10. Pengumuman Pemenang Kamis 10 Januari 2013

11. Penunjukan Penyedia Barang/Jasa Kamis 10 Januari 2013

12. Surat Perintah Kerja/SPK Jumat 11 Januari 2013

160,000 13,120,000 160,000 13,120,000

KEGIATAN : Pengadaan dan Pemeliharaan Sarana Prasarana Fasilitas Kesehatan

PEKERJAAN : Pengadaan Refrigerator Vaksin

SUMBER DANA : APBD 2020

KODE REKENING 5.2.3.34.01

LOKASI Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang

PENYEDIA : PT. EMS Indoappliances

Direktur Anton Aditya Askar

DATA PENYEDIA BARANG / JASA

WAKTU PELAKSANAAN : 30 ( Tiga Puluh ) hari kalender

PELAKSANA : PT. EMS Indoappliances

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

av 18 Kel Menteng Dalam Kec Tebet Jakarta Selatan

SURAT PERINTAH KERJA

NOMOR : 027 / 06.3 / PPK - SPK / II / 2020

TANGGAL : 27 Februari 2020

PEKERJAAN : Pengadaan Refrigerator Vaksin

PELAKSANA : PT. EMS Indoappliances

WAKTU : 27 Februari 2020 s.d 27 Maret 2020

No. Kegiatan Hari Tanggal Waktu

1. Surat permintaan pengadaan dari PPK ke Pejabat Selasa 25 Februari 2020

2. Surat Perjanjian (dengan di tanda tangani oleh Kamis 27 Februari 2020

3. Penerbitan Surat Perintah Kerja ( SPK ) dengan di Senin 27 Februari 2020

Penerbitan Surat Perintah Mulai Kerja

30 ( Tiga Puluh ) hari 27 Februari 2020 s.d

Surat pesanan ( SP ) dengan di tanda tangani oleh

7. Berita acara penerimaan hasil pekerjaan Kamis 27 Maret 2020

8. Berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan Jumat 27 Maret 2020

9. Berita acara serah terima hasil pekerjaan Jumat 27 Maret 2020

10. Berita acara pembayaran Rabu 01 April 2020

027 / 06.2 / PPK -

027 / 06.3 / PPK -

027 / 06.4 / PPK -

027 / 06.1 / PPK -

Tangerang, 25 Februari 2020

Nomor : 027 / 06 / PPK - SPK / II / 2020 Kepada

Sesuai dengan Dokumen Pelaksanaan Anggaran ( DPA ) Dinas Kesehatan

Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. Dwiharti Nugraheni, SKM, MKM

: Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang

1. Refrigator Vaksin 1 Unit ### 68,580,000 68,580,000

Type : Dometic medical

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PT. EMS Indoappliances

Meterai Meterai Meterai

Rp 6.000,- Rp 6.000,- Rp 6.000,-

Hj. Dwiharti Nugraheni, SKM, MKM Anton Aditya Askar