SMK PELAYARAN TAYU

Jl. Tayu Dukuhseti KM. 2 Tayu 59115 Telp. (0295) 3351356 email. smk_pelayarantayu@yahoo.com
FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN TARUNA BARU TAHUN AJARAN 2014 / 2015 PROGRAM KEAHLIAN NAUTIKA KAPAL NIAGA
Nomor Pendaftaran : diisi oleh petugas

A. IDENTITAS SISWA
1. Nama Siswa 2. Alamat Siswa (wajib dilengkapi) 3. Kab/Kota 4. Telepon / HP : :

: :

B. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah 2. Alamat Sekolah : :

3. Kab/Kota

C. NILAI RAPORT SEMESTER 1

Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 : Rata-rata : Rata-rata : Rata-rata : : :

, , ,

SEMESTER 2
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 : Rata-rata : Rata-rata : Rata-rata : : :

, , ,

D. PRESTASI / PENGHARGAAN
NAMA PRESTASI / PENGHARGAAN 1.Kota 1.Kota 1.Kota TINGKAT 2.Prov 3.Nas 2.Prov 3.Nas 2.Prov 3.Nas PERINGKAT 4.Inter 4.Inter 4.Inter TAHUN

Data tersebut di atas saya isi dengan benar dan saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenarannya. Mengetahui, Orang Tua / Wali Siswa Pati, Siswa Yang Bersangkutan

(.) (..) *) Sertakan Photo 3x4 4lembar, Fotocopy surat keterangan lulus 3lembar, Fotocopy Akte kelahiran 3lembar dan biaya pendaftaran Rp.50,000