DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

1. Asuhan Kehamilan Fisiologis

Nama : ............................................................
NIM : ............................................................
Ruangan: ............................................................
Lahan : ............................................................

Nama
Nama Pasien &
Hari dan SOAP Paraf
&Tgl Rekam Medis CI
S: Ibu mengatakan mau memeriksakan kehamilan nya
ini hamil ke 2 belum pernah keguguran , tidak ada
keluhan

O:
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan emosional : Stabil 2.
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Denyut nadi : 80 x / menit
Suhu tubuh : 36.5◦C
Pernafasan : 22x / menit
3. Pemeriksaan Antropometri
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 53 kg.BB Sebelum Hamil : 48 kg.
Kenaikan berat badan selama hamil : 5 kg
Lila : 24 cm
4. Pemeriksaan fisik
4.1 Muka : Simetris kelopak mata Normal
Konjungtiva : Tidak pucat
Sklera : Putih
Mulut dan gigi : Simetris, tidak ada lubang dan karang
gigi
4.2 Kelenjar thyroid : Tidak membesar
4.3 Kelenjar getah benning : Tidak membesar
4.4 Dada :
Jantung : Normal
Paru : Normal
Payudara : Simetris
Pembesaran : Iya
Puting susu : Menonjol
Simetris : Ya
Benjolan/tumor : Tidak ada
Pengeluaran : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada
Lain-lain : Normal
4.5 Punggung dan pinggang : Normal
Posisi tulang belakang : Normal
Pinggang nyeri : Tidak ada
4.6 Ekstremitas atas dan bawah odema : tidak ada
Kekakuan sandi : Tidak ada
1
Log Book Pendidikan Profesi Bid
Kemerahan : Iya
Varises : Tidak ada
Refleks : Normal

4.7 Abdomen :
• Inspeksi
Bentuk : Bulat
bekas luka operasi : Tidak ada
Striae Gravidarum : Ada
Linea nigra : Tidak ada
linea alba : Tidak ada
• Palpasi
Leopold I : Bokong, TFU : 26 cm
Leopold II : Punggung teraba sebelah
Kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Kepala belum masuk PAP
Auskultasi Punctum maximum : Perut sebelah
kanan ibu.
Denyut jantung janin : 135 X/menit teratur.
TBBJ : ( 26 -13 ) X 155 = 2015 gram
:-
4.8 Ano-ganital
• Inspeksi
Perineum : tidak ada luka
parut : Tidak ada
Vulva vagina : Warna : hitam
Luka : tidak ada
Fistula : tidak ada
Varises : Tidak ada
Pengeluaran pervaginam : tidak ada
Kelenjar bartolini : Normal
Pembengkakan : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada
Anus : haemoroid : Tidak ada
• Periksa dalam
Serviks dan vagina : Tidak dilakukan
Dinding vagina : Tidak dilakukan
Ukuran serviks : Tidak dilakukan
Posisi serviks : Tidak dilakukan
Konsistensi : Tidak dilakukan
Mobilitas : Tidak dilakukan
Lain-lain : Tidak dilakukan
• Pelvimetri klinis : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 03 Desember 2022
Darah : Hb : 11.5 gr%
Golongan darah :A
Urine Protein : - Reduksi
:-
HIV : Negative
HBSAG : Negative
HPHT : 10-9-2022
TP : 17-3-2023
2
Log Book Pendidikan Profesi Bid
• Siklus haid :
28 Hari
• Taksiran waktu persalinan :
22-06-2022
• Pemakaian obat dan jamu-jamuan :
Tidak

A: Ny. N usia 24 tahun G2P1A0 hamil 28 minggu

janin tunggal hidup intrauteri
P:
1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan,bahwa
keadaan ibu dan jani dalam batas normal . Ibu mengerti
apa yang dijelaskan oleh Bidan
2. Memberikan dan menganjurkan pada ibu untuk
minum tablet Fe sekali sehari secara teratur. Ibu akan
minum tablet Fe secara teratur
4. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat cukup
dan teratur . Ibu mengerti apa yang dijelaskan oleh
Bidan
5. Menganjurkan ibu untuk kotrol ulang 2 minngu
lagi dan atau segra biala ada keluhan. Ibu mengerti apa
yang dijelaskan oleh Bidan

3
Log Book Pendidikan Profesi Bid
2. Asuhan Kehamilan Fisiologis
Nama : ............................................................
NIM : ............................................................
Ruangan: ............................................................
Lahan : ............................................................

Nama
Nama Pasien &
Hari dan SOAP Paraf
&Tgl Rekam Medis CI
S:
Mual, Muntah, Lemes,

Pusing

O:
• HPHT :
15-9-2022
• Siklus haid :
28 Hari
• Taksiran waktu persalinan :
22-06-2023
• Pemakaian obat dan jamu-jamuan :
TidakKesadaran : Composmentis
Keadaanumum : Baik
Keadaan emosional : Stabil4. TB : 157 cm
BB :60 kg IMT: 24,3
5. TTV

Tekanan darah

: 120/80 mmHg Nadi:80.x/menit

6. Respirasi

Head to toe : 20 x/menit Suhu :36°C

• Wajah : Simetris
• Kepala dan rambut : Bersih
• Mata: simetris : ya/tidak, konjungtiva :
Merah muda
Sklera :Tidak ikterik
• Hidung : Bersih
• Mulut : Bersih, ,Gigi tidak berlubang
tidak ada Caries
• Telinga : Bersih, Simetris,
• Leher: Pembesaran kelenjar getah bening :
ya/ tidak,
Pembesaran kelenjar thyroid : Ya/ Tidak

• Payudara :Simetris,Tidak ada pembengkakan

• Abdomen

4
Log Book Pendidikan Profesi Bid
- Bekas luka operasi :Tidak Ada
- TFU : Belum teraba
- Leopold I : Ballotement +
- LeopoldII :-
- LeopoldIII :-
- LeopoldIV :-
- DJJ : 150 x/menit

• Ekstremitas atas dan bawah :Tidak ada oedema

• Anogenital:

- Tukak/luka :Tidak Ada

- varises :Tidak Ada
- kelenjar scene :Tidak Ada Pengeluaran
- kelenjar bartholin :Tidak ada Pembengkakan
- haemoroid :Tidak ada haemoroid
• CVAT: nyeri ketuk :kanan (-) kiri (-)

• Refleks patella :kanan (+) kiri (+)

7. Pemeriksaanpenunjang

• HB : 12 gr%
• Golongan darah ABO dan Rhesus : B
• HIV : Negatif
• Rapid test (K/P) : Tidak di
periksa

A: Ibu L usia 28th dengan G2P1A0 usia kehamilan 10

minggu dengan emisis gravidarum
P: 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa
saat ini ibu mengalami emesis gravidarum
2. Menjelaskan tentang perubahan fisiologi yang
terjadi pada kehamilan trimester satu seperti pembesaran
payudara, sering buang air kecil, konstipasi, morning
sickness, mual dan muntah, merasa Lelah, sakit kepala.
3. Menjelaskan tentang perubahan psikologis yang
terjadi pada kehamilan trimester satu seperti perubahan
suasana hati, kewaspadaan, dan menangis tanpa alasan.
4. Memberikan imunisasi TT
5. Memberi tahu ibu cara mengatasi mual dan muntah
6. Menganjurkan ibu untuk memenuhi Asupan Nutrisi
7. Menjelaskan pada ibu tentang tancda bahaya
kehamilan muda seperti kontraksi, keluar darah,mual
muntah yang berlebihan
8. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapi mual untuk ibu yaitu obat anti mual
Vitamin B6 2x1

5
Log Book Pendidikan Profesi Bid
9. Memberikan tablet Fe yang berisi 60 mg zat besi
dan 250 mg Asam folat
10. Melakukan pemeriksaan laboratorium seperti
gologan darah,HB, Sifilis,HIV,HBSAG dan HCG Urine
11. Memberikan buku KIA dan memberikan penjelasan
tentang isi buku KIA
12. Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan
kunjungan ulang satu bulan lagi atau jika ada keluhan
13. Menganjurkan pada ibu untuk memeriksakan ke
dokter spesialis kebidanan untuk dilakukan pemeriksaan
USG dan dilakukan pemeriksaan skrening awal oleh dokter

6
Log Book Pendidikan Profesi Bid
3. Asuhan Kehamilan Fisiologis
Nama : ............................................................
NIM : ............................................................
Ruangan: ............................................................
Lahan : ............................................................

Nama
Nama Pasien &
Hari dan SOAP Paraf
&Tgl Rekam Medis CI
S:

O:

A:

P:

7
Log Book Pendidikan Profesi Bid
4. Asuhan Kompleks dalam kehamilan
Nama : ............................................................
NIM : ............................................................
Ruangan: ............................................................
Lahan : ............................................................

Nama
Nama Pasien &
Hari dan SOAP Paraf
&Tgl Rekam Medis CI
S:

O:

A:

P:

8
Log Book Pendidikan Profesi Bid
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN
PRAKTIK KLINIK
PRODI PENDIDIKAN PROFESI
BIDAN FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

Nama : ............................................................
NIM : ............................................................
Ruangan : ............................................................
Lahan : ............................................................

Tempat Nama Dan

Tanggal Kegiatan
Praktik Paraf CI

26/12/2022 Melakukan pemeriksaan ibu hamil pada Ny.R

umur 35 tahun G3P1A1 Hamil 33 mg janin
tunggal hidup intrauterin

27/12/2022 Melakukan pemeriksaan ibu hamil pada Ny.W

umur 22 tahun G1P0A0 Hamil 12 mg dengan
HEG

28/12/2022 Melakukan pemeriksaan ibu hamil pada Ny.S

umur 30 tahun G2P1A0 Hamil 36 mg janin
tunggal hidup intrauterin dengan letsu

29/12/2022 Melakukan pemeriksaan ibu hamil pada Ny.W

umur 20 tahun G1P0A0 Hamil 12 mg dengan
Anemia dan KEK

30/12/2022 Melakukan pemeriksaan ibu nifas pada Ny.A

umur 20 tahun P1A0 Post partum 3 hari

31/12/2022 Melakukan pemeriksaan ibu nifas pada Ny.F

umur 25 tahun P2A0 Post partum 15 hari
dengan bendungan air susu

9
Log Book Pendidikan Profesi Bid
Tempat Nama Dan
Tanggal Kegiatan
Praktik Paraf CI

2/1/2023 Melakukan pemeriksaan ibu hamil pada Ny.W

umur 22 tahun G1P0A0 Hamil 24 mg dengan
HEG

3 Melakukan pemeriksaan ibu hamil pada Ny.W

umur 28 tahun G1P0A0 Hamil 20 mg dengan
abortus Iminent

4 Melakukan pemeriksaan ibu hamil pada Ny.A

umur 38 tahun G4P2A01 Hamil 32 mg dengan
abortus Iminent

5 Melakukan pemeriksaan ibu nifas pada Ny.T

umur 30 tahun P2A1 Post partum 28 hari

6 Melakukan pemeriksaan ibu nifas pada Ny.H

umur 25 tahun P1A0 Post partum 8 hari

7 Melakukan pemeriksaan ibu nifas pada Ny.I

umur 27 tahun P2A0 Post partum 10 hari

10
Log Book Pendidikan Profesi Bid
 Tempat Nama Dan
Tanggal Kegiatan
Praktik Paraf CI

10

11

12

13

14

16

17

18

19

11
Log Book Pendidikan Profesi Bid
Tempat Nama Dan
Tanggal Kegiatan
Praktik Paraf CI

19

20

21

12
Log Book Pendidikan Profesi Bid
Tempat Nama Dan
Tanggal Kegiatan
Praktik Paraf CI

13
Log Book Pendidikan Profesi Bid
Tempat Nama Dan
Tanggal Kegiatan
Praktik Paraf CI

14
Log Book Pendidikan Profesi Bidan
Tempat Nama Dan
Tanggal Kegiatan
Praktik Paraf CI

15
Log Book Pendidikan Profesi Bidan
 LEMBAR REFLEKSI KASUS
PRAKTIK KLINIK
PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

Nama : ............................................................
NIM : ............................................................
Ruangan : ............................................................
Lahan : ............................................................

Hari, Nama & Paraf

No Diagnosa Refleksi Kasus
Tanggal Pembimbing

16
Log Book Pendidikan Profesi Bidan
 Hari, Nama & Paraf
No Diagnosa Refleksi Kasus
Tanggal Pembimbing

17
Log Book Pendidikan Profesi Bidan