ASUHAN KEBIDANAN TM II PADA NY.

K 34 TAHUN
G2P1A0 USIA KEHAMILAN 37 MINGGU
DI PMB GRACE SINURAT
DESA RIAK SIABUN
Tanggal Pengkajian : 02 Agustus 2022
Waktu Pengkajian : 10.00 WIB
Pengkaji : Linda Alifia Yulianti
1. Pengkajian Data
a. Subjektif
1) Biodata
Nama Ibu : Ny. K
Umur : 34 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Serawai
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kungkai Baru
No. Hp : 085275112811

Nama Ayah : Tn. R

Umur : 41 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Serawai
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kungkai Baru
2) Keluhan Utama
- Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
- Ibu mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan
3) Riwayat Kesehatan Ibu
a) Sekarang : ibu mengatakan tidak sedang menderita
penyakit kronis, menurun, dan menular
b) Lalu : Ibu mengatakan tidak pernah menderita
penyakit kronis, menurun, dan menular
c) Keluarga : Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga
yang menderita penyakit kronik, menurun, dan menular.
4) Riwayat Obstetrik
a) Riwayat Haid
- Menarche : 12 Tahun - Teratur/Tidak : Teratur
- Siklus : 28 hari - Lamanya : 6-7 hari
- Banyaknya : 60 cc - Sifat Darah : Khas
b) Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
- Riwayat Kehamilan Ibu

Anak ke GPA ANC Keluhan

1 G1P0A0 TM 1 4x TM1 : Mual Muntah, Pusing
TM 2 1x TM2: T.A.K
TM 3 3x TM 3: Nyeri punggu
- Riwayat Persalinan Ibu

Anak Jenis Tanggal Berat Jenis Komplikasi

Ke Persalinan Lahir Badan Kelamin
1 Spontan 12-05- 3200 g Laki-laki Tidak ada
2005
c) Riwayat Kehamilan Saat Ini
- HPHT : 21-02-2022
- HPL : 28-11-2022
- Usia Kehamilan : 27 Minggu
- TM 1 : ANC 2x di PMB Grace;
Keluhan : Mual dan Pusing
 - TM 2 : ANC 2x di Posyandu
Tidak ada Keluhan
- Pergerakan Janin Pertama kali Dirasakan : 16 Mnggu
- Pergerakan Janin dalam 24 Jam : 10-20x/hari
d) Riwayat KB
Ibu mengatakan setelah melahirkan anak pertama pernah
menggunakan pil KB kombinasi selama 1 tahun. Kemudian
menggunakan KB suntik 3 bulan selama 6 tahun. Setelah itu
ibu memilih menggunakan kontrasepsi IUD selama 5 tahun.
Dan dilanjutkan lagi KB suntik 3 bulan selama 3 tahun. Setelah
itu ibu hanya melakukan KB alami dengan metode senggama
terputus.
e) Riwayat Imunisasi TT
Belum dilakukan imunisasi TT
5) Riwayat Psikososial
- Kehamilan ini : Tidak direncanakan
- Perasaan tentang kehamilan : Senang, Antusias
- JK yang diinginkan : Sama saja
- Emosi saat pengkajian : Stabil
- Status Perkawinan : Sah
- Perilaku Kesehatan : Ibu tidak merokok dan
tidak minum alcohol
b. Objektif
1) Pemeriksaan Fisik
- Tanda-tanda vital
 TD : 120/90 mmHg
 N : 90x/m
 R : 23x/m
 S : 36 C
 Lila : 28 cm
  TB : 157 cm
 BB :
Sebelum Hamil : 50 kg
Sesudah Hamil : 60 kg
- Kepala dan Rambut
 Warna rambut : Hitam
 Distribusi : Merata
 Kekuatan : Tidak rontok
 Kebersihan : Tidak ada kotoran
- Muka
 Oedema : Tidak ada
 Pucat : Tidak pucat
 Colasma Gravidarum : Ada
- Mata
 Konjungtiva : Merah muda
 Sklera : Putih
 Penglihatan : Baik
- Mulut
 Gigi : Bersih
 Gusi : Tidak mudah berdarah
 Mukosa bibir : Lembab, tidak pucat
 Skorbut : Tidak ada
- Hidung
 Pengeluaran : Tidak ada
 Penciuman : Baik
- Leher
 Pembengkakan K. Tiroid : Tidak ada
 Pembengkakan K. Limfe : Tidak ada
 Pembengkakan V. Jugularis : Tidak ada
 - Dada
 Simetris : Ya
 Pergerakan dada : Teratur
- Mamae
 Simetris : Ya
 Benjolan : Tidak ada
 Hiperpigmentasi areola : Ada
 Bentuk payudara : Bulat
 Putting susu : Menonjol
 Pengeluaran : Ada pengeluaran
- Abdomen
 Linea : nigra
 Striae : Livida
 Palpasi
Leopold 1 : TFU 3 jari bawah PX (30 cm), di
fundus teraba tidak melenting, bulat dan sediit lunak
(bokong).
Leopold 2 : sebelah kiri ibu teraba keras,
memanjang seperti papan, dan sebelah kanan teraba
bagian-bagian kecil janin (PUKI)
Leopold 3 : Teraba bulat, keras, melenting
(presentasi kepala).
Leopold 4 : sudah masuk PAP 4/5 (divergen)
 DJJ : 125x/menit. Terdengar dibagian kiri
perut ibu sebelah bawah (2 jari bawah pusat).

- Genetalia
 Oedema : tidak ada
  Varises : tidak ada
 Pembesaran kelenjar : tidak ada
 Pengeluaran cairan : tidak ada
 Bekas episiotomy : tidak ada
 Kemerahan : tidak ada
 Nyeri : tidak ada
 Chadwick : tidak ada
 Hemoroid : tidak ada
- Ekstremitas
 Tangan
Kuku : Bersih
Oedema : tidak ada
 Kaki
Varises : tidak ada
Oedema : tidak ada
Reflek patella : (+/+)
- Pemeriksaan penunjang
 Darah
HB : 13,3%
Golongan darah : O
Rhesus : (+)
 Urine
Protein : (-)
Reduksi : (-)
2. Interpretasi Data
a. Diagnosa
Ny. K usia 34 tahun G2P1A0 usia kehamilan 27 minggu, janin tunggal
hidup, intrauterine, presentasi kepala, keadaan umum ibu dan janin
baik.
 b. Masalah
Tidak ada masalah yang dialami ibu

c. Kebutuhan
1) Istirahat yang cukup
2) Personal hygiene
3) Asupan cairan dan gizi yang cukup
4) Kunjungan ulang
3. Diagnosa Potensial
Tidak ada
4. Tindakan Segera
Tidak ada
5. Intervensi
a. Jelaskan hasil pemeriksaan
R : hasil pemeriksaan penting diketahui pasien agar pasien tidak
merasa cemas dan bisa cepat memilih keputusan.
b. Anjurkan ibu untuk istirahat 7-8 jam pada malam hari dan 1-2 jam
pada siang hari.
R : Pola istirahat yang tidak baik membuat ibu rentan terhadap stress
dan risiko kelahiran premature.
c. Anjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene dengan mandi 2x/hari
dan mengganti pakaian dalam apabila basah setelah BAB ataupun
BAK.
R : Pakaian dalam yang basah akan mengundang banyak bakteri dan
jamur yang membuat ibu hamil tidak nyaman dan sering merasa gatal
pada area genital.
d. Anjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seimbang dan
minum cukup cairan yaitu minimal 8 gelas/hari.
 R: Makanan bergizi seimbang baik untuk pertumbuhan dan
perkembangan janin. Sedangkan cairan yang cukup membuat ibu idak
mudah mengalami dehidrasi.
e. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada 23 agustus 2022
pada saat trimester 3
R: ibu hamil yang sudah memasuki TM III sangat membutuhkan
pengawasan dan control dari tenaga Kesehatan untuk memperkecil
risiko atau kejadian yang tidak diinginkan.
6. Implentasi
a. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik dengan
hasil pemeriksaan TTV :
- TD : 120/90 mmHg
- N : 90x/menit
- R : 22x/menit
- S : 35 C
b. Menganjurkan ibu untuk istirahat 7-8 jam di malam hari dan 1-2 jam
di siang hari.
Respon : Ibu mengerti dan bersedia untuk menerapkan pola istirahat
yang baik.
c. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan badan dan area genitalia
dengan mandi 2x/hari dan mengganti pakaian dalam apabila
basah/lembab.
Respon : Ibu mengerti dan bersedia untuk menjaga personal hygiene.
d. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makan bergizi seimbang dan
minum minimal 8 gelas/hari.
Respon : Ibu mengerti dan bersedia untuk mengkonsumsi makanan
yang bergizi dan minum air minimal 8 gelas/hari.
e. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang pda trimester III
pada 23 agustus 2022 untuk memantau kondisi ibu dan janin.
 Respon : Ibu mengerti dan bersedia untuk melakukan kunjungan
ulang.
7. Evaluasi
Ibu merasa senang dan tidak khawatir dengan kondisinya dan bayinya.
Ibu juga mengerti tentang pola istirahat dan asupan makanan serta cairan
yang cukup. Ibu juga bersedia untuk menjaga personal hygiene nya. Selain
itu, ibu juga bersedia untuk melakukan kunjungan ulang.

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN NORMAL

PADA NY. K UMUR 34 TAHUN P3A0

DI PMB GRACE SINURAT

DESA RIAK SIABUN

Tanggal pengkajian : 23 November 2022

Waktu pengkajian : 10.00 WIB

Nama pengkaji : Linda Alifia Yulianti

I. Pengkajian Data
a. Identitas
Nama ibu : Ny. K Nama ayah : Tn. R
Umur : 34 tahun Umur : 41 tahun
Suku/bangsa : Serawai Suku/bangsa : Serawai
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Alamat : Kungkai Baru Alamat : Kungkai Baru
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
No. Hp : 085275112811
b. Anamnesa
1) Keluhan utama
 - Ibu mengatakan sakit perut bagian bawah sejak pukul 23.00 WIB (22
November 2022) namun baru datang ke BPM pukul 02.00 (23
November 2022)
2) Riwayat kehamilan sekarang
a. Kehamilan kedua dan tidak pernah mengalami keguguran
b. HPHT (Haid pertama haid terakhir ) 21 februari 2022
c. Usia kehamilan ibu 38 minggu
d. Ibu merasakan pergerakan janin, sejak usia kehamilan kurang lebih 4
bulan sampai sekarang
e. Imunisasi TT lengkap
f. Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 7 kali di PMB Grace dan
Posyandu:
 Kunjungan I dengan keluhan mual muntah
 Kunjungan II tidak ada keluhan
 Kunjungan III tidak ada keluhan
 Kunjungan IV tidak ada keluhan
 Kunjungan V tidak ada keluhan
 Kunjungan VI tidak ada keluhan
 Kunjungan VII dengan keluhan kepala pusing
3) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Kehamilan Persalinan Nifas

Anak ke Tanggal JK Proses tempat penolong kondisi ASI
lahir persalinan
1 12-05- Laki- Normal Puskes BIDAN Hidup Sekitar
2005 laki mas 2 tahun
2 SEKARANG

4) Riwayat obstetri
 Menarche : 12 tahun
 Siklus : 28 hari
  Lamanya : 6-7 hari
 Jumlah darah : 60cc/hari
 Teratur/tidak : teratur

5) Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung,
hipertensi, penyakit menular (seperti : TBC, PMS) ataupun penyakit
keturunan (seperti : asma, diabetes melitus dan lain-lain).
b. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit jantung,
hipertensi, penyakit menular (seperti : TBC, PMS) ataupun penyakit
keturunan (seperti : asma, diabetes melitus dan lain-lain).
c. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit jantung, hipertensi, penyakit menular (seperti : TBC, PMS)
ataupun penyakit keturunan (seperti : asma, diabetes melitus dan lain-
lain).
6) Riwayat kontrasepsi
Ibu mengatakan setelah melahirkan anak pertama pernah
menggunakan pil KB kombinasi selama 1 tahun. Kemudian
menggunakan KB suntik 3 bulan selama 6 tahun. Setelah itu ibu memilih
menggunakan kontrasepsi IUD selama 5 tahun. Dan dilanjutkan lagi KB
suntik 3 bulan selama 3 tahun. Setelah itu ibu hanya melakukan KB alami
dengan metode senggama terputus.
7) Riwayat obat-obatan
 Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap obat-
obatan dan tidak pernah mengkonsumsi minuman berakohol dan selama
hamil pun ibu hanya mengknsumsi Anelat, Tablet Fe dan neurobion yang
diberikan oleh bidan.
8) Riwayat perkawinan
a. Status pernikahan : SAH
b. Jumlah pernikahan : 1X

9) Riwayat psikososial
a. Ibu merasa cemas menghadapi persalinannya
b. Ibu selalu mendapat dukungan dan support dari keluarga serta
suami
10) Pola pemenuhan kebutuhan dasar
a. Nutrisi
 Makan : 2-3x sehari dengan porsi 1 piring
 Minum : 7-8 gelas air putih perhari
 Selama inpartu ibu telah makan 1 piring nasi dan lauk serta
minum lebih dari 3 gelas
b. Eliminasi
 BAB : 1-2x/hari, dengan konsistensi padat warna
kekuningan
 BAK : 4-6x/hari, berbau khas urine warna kekuningan
 Selama inpartu ibu sudah BAB dan sudah BAK 2x
c. Istirahat
 Tidur siang : kurang lebih 2 jam/hari
 Tidur malam : kurang lebih 8 jam/hari
 Selama inpartu, ibu terkadang berdiri, duduk dan berbaring
d. Pola hygiene
 Mandi : 2x sehari
 Gosok gigi : 2x sehari
  Keramas : seminggu 2x
 Ganti baju dan celana dalam : 3-4x sehari
 Ganti pembalut : 4-5x sehari
11) Pemeriksaan fisik
Keadaan ibu : Baik
Kesadaran : komposmentis
Tanda vital
 Tekanan darah : 110/80 mmhg
 Nadi : 83x/menit
 Pernapasan : 20x/menit
 Suhu : 360C

Mata : konjungtiva matanya tidak pucat.

Sklera tidak ikterik, kelopak mata tidak
ada cedera
Wajah : tidak ada oedema dan tidak pucat
Leher : tidak ada pembesaran pada kelenjar
hibrid, vena jugularis dan kelenjar
limfe
Payudara : - kiri (puting susu menonjol,
hiperpigmentasi pada areola, tidak ada
massa atau nyeri tekan, sudah ada
pengeluaran ASI saat ditekan)
- kanan (puting susu menonjol,
hiperpigmentasi pada areola, tidak ada
massa atau nyeri tekan, sudah ada
pengeluaran ASI saat ditekan)
Abdomen : - tampak striae albicans dan linea nigra,
pembesaran perut normal, tidak ada
bekas operasi
 - Tidak ada nyeri tekan
- Leopold I : TFU 3 jari dibawah
processus xifoideus , teraba tidak
melenting, bulat, sedikit lunak (bokong)
- Leopold II : sebelah kiri ibu teraba
keras memanjang seperi papan, dab
sebelah kanan teraba bagian-bagian
kecil janin (PUKI)
- Leopold III : teraba bulat, keras,
melenting (kepala), sudah masuk pintu
atas panggul (PAP)
- Leopold IV : Divergen (2/5)
Genetalia : Tidak ada varises dan oedema,
Hasil pemeriksaan dalam atau VT
tanggal 23 november 2022 jam 02.30
WIB.
- Vulva vagina : tidak ada kelainan
- Porsio : tipis
- Pembukaan : 9 cm
- Ketuban : (-) negatif
- Presentasi : ubun-ubun kecil
- Penurunan : hodge III
- Penyusupan : 0
- Kesan panggul : normal
- Pelepasan : lendir dan darah
Ekstermitas : tidak ada varises, pergerakan baik dan
tidak ada oedema

12) Pemeriksaan penunjang

Tidak dilakukan
KALA I

I. Pengkajian Data
a. Data Subjektif
1) Ibu mengatakan ini kehamilan kedua
2) Ibu mengatakan pergerakan janin bagus sejak usia kehamilan kurang
lebih 4 bulan sampai sekarang
3) Ibu mengatakan HPHT 21 februari 2022

b. Data Objektif
 HTP : 28-11-2022
 Leopold I : TFU 3 jari dibawah processus xifoideus
 Leopold II : Teraba punggung janin bagian kiri
 Leopold III : Teraba bulat, keras, melenting (kepala) dan sudah
masuk pintu atas panggul (PAP)
 Leopold IV : Divergen (4/5)
 DJJ : 140x/menit, dibagian kanan bawah perut ibu
 Kesadaran umum ibu dan janin baik

II. Interpretasi Data

a. Diagnosa
Ny. K G2P1A0, usia kehamilan 38 minggu, janin hidup tunggal,
intrauterine, presentasi kepala, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I
(satu) fase aktif.
b. Masalah
Tidak ada
c. Kebutuhan
1) Support keluarga
2) Nutrisi dan cairan yang cukup
3) Istirahat yang cukup
III. Diagnosa atau masalah potensial
Tidak ada
IV. Tindakan segera
Tidak ada
V. Intervensi
Tujuan : KALA I berlangsung normal
 Jelaskan penyebab nyeri agar ibu atau pasien dapat mengerti dan
mengetahui penyebab dan nyeri sehingga dapat beradaptasi dengan rasa
nyeri tersebut
 Anjurkan ibu melakukan relaksasi seperti mengatur nafas terutama saat
kontraksi
 Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan memberikan dukungan untuk
ibu
 Anjurkan ibu untuk berbaring kekiri agar dapat menghindari penekanan
pada vena kava interior yang dapat menyebabkan aliran darah terhambat
 Anjurkan ibu untuk makan dan minum di sela kontraksi
 Observasi TTV ibu setiap 4 jam sekali atau 30 menit, jika ada indikasi
 Observasi DJJ setiap 30 menit sekali
 Lakukan VT/Pemeriksaan dalam 4 jam sekali
 Berikan support kepada ibu selaku bidan
 Dokumentasi hasil pemeriksaan atau pemantauan Kala I pada partograf

VI. Implementasi
Tanggal : 23 november 2022
 Menjelaskan kepada ibu penyebab nyeri yang dirasakan oleh ibu yaitu
karena tertekannya ujung-ujung saraf sewaktu uterus berkontraksi dan
tegangnya segmen bawah rahim
 Mengajarkan ibu cara relaksasi dan pengaturan nafas pada saat kontraksi
yaitu dengan menarik nafas yang panjang melalui hidung dan
mengeluarkannya melalui mulut
  Menganjurkan keluarga untuk mendampingi dan memberi dukunga untuk
ibu
 Menganjurkan dan membantu ibu untuk miring kekiri
 Memberikan ibu makan dan minum di sela kontraksi
 Mengobservasi TTV ibu/tekanan darah, suhu, pembukaan

Jam/WIB Tekanan Nadi Suhu DJJ Pembukaa HIS

Darah n
02.00 wib 120/80 80x/m 36,70C 138x/m 9 cm 4x/
mmhg 10m
(41
detik)
02.30 wib 83x/m 136x/m 4x/
10m
(40
detik)
03.00 wib 90 x/m 140x/m 10 cm 5x/10m
(40
detik)
03.07 wib KALA
II
a. Melakukan vagina touch pada pukul 02.00 WIB
 Vulva vagina : tidak ada kelainan
 Porsio : melesap
 Pembukaan : 9 cm
 Ketuban : pecah
 Presentasi : UUK dibawah simfisis
 Penumbungan : tidak ada
 Penyusupan : 0
 Penurunan : hodge IV
  Kesan panggul : normal
 Pelepasan : lendir, darah
b. Menganjurkan ibu untuk mengganti sarungnya yang telah kotor atau basah
karena lendir dan darah
c. Memberikan support kepada ibu dan menghadirkan pendamping ibu

VII. Evaluasi
a. Kala I : berlangsung normal ditandai dengan HIS adekuat 4x/10 menit
b. Ibu dapat beradaptasi dengan rasa nyerinya
c. Keadaan ibu baik, hasil pemeriksaan

TTV :
 Tekanan darah : 120/80 mmhg
 Nadi : 80x/m
 Pernapasan : 20x/m
 Suhu : 36,70C
d. Keadaan janin baik, DJJ dalam batas normal

KALA II

Tanggal : 23 november 2022

Pukul : 03.00 WIB

I. Subjektif
 Ibu mengatakan sakit perut sampai ke pinggang semakin sering
 Ibu mengatakan semakin cemas
 Ibu mengatakan sudah ada rasa ingin meneran dan BAB

II. Objektif
 Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum : Baik
Palpasi : HIS kuat 5x dalam 10 menit
Auskultasi
DJJ : 140x/menit

 Pemeriksaan dalam
Vulva vagina : tidak ada kelainan, tampak lendir dan darah
Pembukaan : lengkap 10 cm
Ketuban : (-) pecah sejak pukul 02.00 wib
`
Penurunan kepala : hodge IV, UUK kiri depan, tidak ada bagian
yang menumbung

III. Assasement
G2P1A0 usia kehamilan 38 minggu inpartu kala II fase aktif, keadaan umum
ibu dan janin baik dengan kemajuan persalinan normal

IV. Penatalaksanaan
 Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, bahwa pembukaan sudah lengkap
(10 cm) dan ketuban sudah pecah
 Memastikan partus set lengkap, APD, resusitasi set, oksitosin, kemudian
menggunakan APD dan persiapan penolong persalinan
 Memposisikan ibu posisi dorsal recumbent atau litotomi dan
mengajarkan ibu cara meneran yang benar yaitu apabila kontraksi ibu,
dipersilahkan menarik nafas panjang kemudia meneran, melihat ke arah
pusat, tidak boleh bersuara, kedua tangan berada pada bagian dalam
paha dan ditarik kearah dada
 Meminta suami atau keluarga untuk memberi support serta makan dan
minum pada saat tidak ada kontraksi
  Melakukan asuhan persalinan normal (APN) yaitu meletakkan handuk
atau kain bersih diperut ibu,, menyiapkan kain 1/3 bagian dibawah
bokong ibu, buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan
alat, memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
 Petolongan kelahiran bayi
- Setelah tampak kepala 5-6 cm membuka vulva, lindungi
perenium dengan satu tangan dilapisi kain bersih dan kering,
tangan yang lain menahan kepala bayi untuk tetap posisi
depleksi, dan anjurkan ibu untuk bernapas pendek
- Periksa apakah ada lilitan tali pusat atau tidak, jika tidak ada
lilitan tali pusat lalu tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi
luar
- Kemudian pegang kepala bayi secara biparietal, anjurkan ibu
untuk meneran saat kontraksi, lakukan dengan lembut pada
posisi yang sama memegang kepala bayi secara biparietal lalu
gerakan kepala bayi ke arah bawah untuk melahirkan bahu depan
(anterior), lalu tarik curam keatas untuk melahirkan bahu
belakang (posterior)
- Setelah kedua bahu lahir, geser tangan kebawah ke arah
perenium ibu untuk menyangga kepala bayi, lengan dan siku
sebelah bawah, lalu gunakan tangan lain untuk menelusuri dan
memegang lengan dan siku bagian atas
- Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran lengan atas berlanjut
ke punggung, bokong, tungkai, kaki dan pegang kedua mata kaki
- Bayi lahir spontan, pukul 03.07 wib. Menangis kuat, tonus otot
aktif, warna kulit kemerahan, reflek (+) dan jenis kelamin
perempuan
- Pemberian salep mata dan vit K dan HB 0
V. Evaluasi
 Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan
  Alat sudah lengkap, dan penolong persalinan sudah siap
 Ibu nyaman dengan posisi dorsal recumbent dan bisa meneran dengan
benar
 Suami dan keluarga bersedia memberi support serta makan dan minum
pada ibu
 Pertolongan persalinan sudah dilakukan dan berjalan dengan lancar,
proses persalinan pun dilakukan dengan normal, bayi lahir spontan pukul
03.07 WIB

KALA III

I. Subjektif
 Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya
 Perut bagian bawah ibu masih terasa mules

II. Objektif
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : komposmentis
 TFU : Setinggi Pusat
 Kontraksi uterus terabas keras
 Tidak ada janin kedua

III. Assasement
P2A0 persalinan kala III dengan keadaan normal

IV. Penatalaksanaan
 Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa tidak ada janin
kedua dan akan disuntikan oksitosin 10 IU pada paha kanan bagian luar
untuk membantu melahirkan plasenta
 Menyuntikan oksitosin secara intra muskular (IM) dipaha kanan bagian
luar
  Melakukan jepit tali pusat dengan melindungi perut bayi, klem lalu
letakkan bayi diperut ibu untuk IMD kurang lebih 1 jam
 Melakukan peregangan tali pusat (PTT), memajukan klem 5-10 cm
didepan vulva, tangan dorsokranial, terdapat tanda-tanda pelepasan
seperti : semburan darah tiba-tiba, tali pusat memanjang, setelah
plasenta muncul di introitus vagina, melahirkan plasenta dengan kedua
tangan, pegang dan putar plasenta sehingga selaput ketuban terpilin
kemudian dilahirkan
 Melakukan masase uterus segera setelah plasenta lahir selama 15 detik
 Melakukan pengetahuan sisi maternal dan vetal, vena dan 2 pembuluh
darah arteri
 Melakukan pengecekan atau laserasi jalan lahir dengan menggunakan
kassa

V. Evaluasi
 Ibu mengerti dan bersedia untuk disuntik oksitosin
 Suntik oksitosin pada ibu sudah dilakukan
 Jepit potong tali pusat sudah dilakukan
 Plasenta telah lahir pukul 03.17 WIB dengan teknik PTT
 Masase uterus sudah dilakukan, kontraksi keras
 Pengecekan plasenta sudah dilakukan, plasenta lengkap
 Tidak ada laserasi

KALA IV

I. Subjektif
 Ibu mengatakan merasa lelah dan masih mules
 Ibu mengatakan masih terasa nyeri pada daerah jalan lahir

II. Objektif
 Keadaan umum
  Kesadaran
 Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 120/80 mmhg
- Nadi : 90x/menit
- Pernapasan : 26x/menit
- Suhu : 36,5oC
 Kontraksi uterus teraba keras
 TFU : 2 jari dibawah pusat
 Perdarahan : 100 cc
 Kandung kemih kosong

III. Assasement
P2A0 Persalinan Kala IV dengan keadaan normal

IV. Penatalaksanaan
 Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa semua normal
 Membersihkan tubuh ibu dan sisa darah dan cairan ketuban dengan air
DTT, membantu ibu menggunakan pembalut dan memakaikan selimut
pada ibu
 Memastikan kontraksi uterus dan mengajari ibu atau keluarga cara
melakukan masase uterus dengan benar
 Dekontaminasi alat yang telah digunakan kedalam larutan klorin dan
membuang sampah pada tempatnya
 Cuci tangan menggunakan teknik 7 langkah dengan air mengalir dan
sabun
 Melakukan pemantauan setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30
menit pada 1 jam kedua
 Dokumentasi
V. Evaluasi
 Ibu mengerti dan mengetahui hasil pemeriksaan
 Ibu sudah merasa nyaman karena sudah dibersihkan dan menggunakan
pakaian bersih
 Kontraksi uterus keras, ibu atau keluarga mengerti cara melakukan
masase uterus dengan benar
 Dekontaminasi sudah dilakukan dan sampah sudah dibuang pada
tempatnya
 Cuci tangan 7 langkah sudah dilakukan
 Pemantauan sudah dilakukan
 Dokumentasi sudah dilakukan dan lembar patograf sudah dilengkap
 ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS
PADA NY.K UMUR 34 TAHUN P2A0 6 HARI POSTPARTUM
DI PMB GRACE DAMAIRIA SINURAT DESA RIAK SIABUN

Tanggal Pengkajian : 29 November 2022

Waktu Pengkajian : 07.00 WIB
Pengkaji : Linda Alifia Yulianti
1. Pengkajian Data
a. Subjektif
1) Biodata
Nama Ibu : Ny. K
Umur : 34 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Serawai
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kungkai Baru
No. Hp : 085275112811

Nama Ayah : Tn. R

Umur : 41 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Serawai
 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kungkai Baru
2) Keluhan Utama
- Ibu baru melahirkan anaknya 6 hari yang lalu. Keadaannya
semakin membaik, asi lancer dan bayi kuat menyusu.
- Ibu mengatakan masih keluar darah dari kemaluannya yang
berwarna merah kecoklatan

3) Riwayat Kesehatan Ibu

a) Riwayat Kesehatan Lalu : ibu mengatakan tidak sedang
menderita penyakit jantung, TBC, ginjal, asma, diabetes
melitus dll
b) Riwayat Kesehatan Sekarang : Ibu mengatakan tidak
pernah menderita penyakit jantung, TBC, ginjal, asma,
diabetes melitus dll
c) Riwayat Kesehatan Keluarga : Ibu mengatakan tidak ada
anggota keluarga yang menderita penyakit jantung, TBC,
ginjal, asma, diabetes melitus dll
4) Riwayat Perkawinan
a) Status perkawinan : Sah
b) Jumlah perkawanian : 1 kali
5) Riwayat Kehamilan, Persalianan, Nifas yang Lalu

Kehamilan Persalinan Nifas

Anak ke Tanggal Jenis Proses Tempat Penolong Kondisi ASI
Lahir Kelamin Persalinan
1 12- 05- Laki-laki Normal Puskesmas Bidan Hidup 2 thn
2005
6) Riwayat Persalinan Sekarang
 a) Pemeriksaan kehamilan sebanyak 7 kali selama hamil
- Kunjungan I dengan keluhan mual muntah
- Kunjungan II tidak ada keluhan
- Kunjungan III tidak ada keluhan
- Kunjungan IV tidak ada keluhan
- Kunjungan V tidak ada keluhan
- Kunjungan VI tidak ada keluhan
- Kunjungan VII dengan keluhan kepala pusing
b) Jenis Persalinan : Spontan
c) Penolong Persalinan : Bidan
d) Lama Kala I : 4 Jam
e) Lama Kala II : 7 Menit
f) Lama Kalla III : 10 menit sejak lahir
g) Lama Kalla IV : 6 Jam setelah plasenta lahir
h) PB : 48 cm
i) BB : 3100 gr
j) LD : 32 cm
k) LK : 33 cm
l) JK : Perempuan
7) Riwayat Menstruasi
a) Menarche : 13 tahun
b) Siklus : 28 hari
c) Teratur /tidak : Teratur
d) Lamanya : 6-7 hari
e) Sifat : Khas
8) Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan setelah melahirkan anak pertama
pernah menggunakan pil KB kombinasi selama 1 tahun.
Kemudian menggunakan KB suntik 3 bulan selama 6 tahun.
Setelah itu ibu memilih menggunakan kontrasepsi IUD selama
 5 tahun. Dan dilanjutkan lagi KB suntik 3 bulan selama 3
tahun. Setelah itu ibu hanya melakukan KB alami dengan
metode senggama terputus.
9) Riwayat Obat-obatan
Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah
menggunakan atau mengkonsumsi obat-obatan yang
dianjurkan atau resep dokter maupun bidan, dan selama hamil
pun ibu hanya mengkonsumsi vitamin atau tablet fe yang
dianjurkan dokter atau bidan.

10) Riwayat Psikososial

a) Respon terhadap bayi : ibu dan suami sangat senang atas
kehamilan anak mereka
b) Hubungan dengan anggota keluarga : ibu mengatakan
hubungan dengan anggota keluarganya baik
c) Kehidupan spiritual dan ekonomi : ibu mengatakan tidak
ada ritual khusus yang digunakan untuk kelahiran anaknya
dan ekonomi tercukupinya.
11) Pola pemenuhan nutrisi
a) Nutrisi
 Jenis makanan : nasi lauk pauk, sayuran , dan
buah-buahan
 Frekuensi : 3-4 x/hari, pantangan makanan
tidak ada
 Jenis minuman : susu dan air putih
 Frekuensi : 8 gelas air putih /hari
b) Istirahat : siang hari tidur ½ jam malam
sering terbangun untuk menyusui
 c) Personal hygine : mandi 3x/hari, gosok gigi
2x/hari , keramas 1 minggu, 2x ganti baju dan celanan 3-4
kali/hari, ganti pembalut 4-5 kali/hari
d) Aktivitas : belum mengerjakan pekerjaan
rumah tangga, memandikan bayi, mengganti popok dan
menyusui
e) Eliminasi : 2 kali dalam 6 jam pertma
persalinan

B. Objektif
1) Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 Keadaan emosional : Stabil
2) Tanda vital
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Denyut nadi : 80 x/menit
 Pernapasan : 20 x/menit
 Suhu : 36, 5 C
3) Pemeriksaan fisik
a) Kepala : tidak ada bejolan abnormal, tidak ada nyeri
tekan
b) Rambut : Penyebaran merata,bersih, tidak mudah
rontok
c) Muka : Tidak oedema
d) Hidung : tidak ada pembengkakan polip
e) Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik
f) Mulut dan gigi : Bersih tidak ada caries dan gigi
berlubang
 g) Lidah dan geraham : Bersih dan utuh
h) Kelenjar tiroid : Tidak ada pembengkakan
i) Kelenjar limfe dan vena jungularis: Tidak ada pembengkakan
j) Payudara : Bentuk simetris, tidak ada
pemebesaran, aerola hiperpigmentasi, puting susu menonjol,
tidak ada benjolan, dan rasa nyeri. Colostrum sudah keluar
k) Ekstremitas : Tidak ada odema dan varises dan
refleks patella (+)
l) Abdomen : Tidak ada bekas operasi, uterus keras,
TFU dua jari dibawah pusat
m) Genetalia : Tidak ada varises, pengeluaran lochea
rubra
n) Anus : Anus tidak ada hemoroid
2. Interpretasi Dasar
A. Dianosa Kebidanan
Ny. K umur 34 tahun P3A0 nifas 6 hari
B. Masalah
Ibu memenuhan nutrisi Teknik meyusui personal hygiene dan senam nifas
C. Kebutuhan Dasar
1) Nutrisi dan cairan
2) Teknik menyusui
3) Personal hygine
4) Senam nifas
3. Diagnosa Potensial
Tidak ada
4. Tindakan Segera
Tidak ada
5. Intervensi
1) Jelaskan ibu tentang gizi seimbang
 R : agar kebutuhan bayi terpenuhi seperti makan sayuran, buah-buahan
dan lain-lain
2) Beritahu ibu tentang cara menjaga menyusui dengan benar
R : supaya ibu bisa merawat payudar dan putting susu
3) Beritahu ibu informasi tentang tanda-tanda bahaya masa nifas
R : bahaya pada masa nifas seperti pengeluaran lochea berbau,
demam, nyeri perut, kelelahan atau sesak, bengkak pada tangan, wajah
dan tungksi, sakit kepala hebat, pandangan kabur, dan nyeri payudara.
4) Bertahu ibu tentang senam nifas
R : ibu perlu informasi mengenai senam nifas
6. Implenmentasi
1) Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu
a) Tekanan darah : 110/80 mmHg
b) Suhu : 36, 7 C
c) Pernapasan : 32 x/menit
d) Nadi : 82 x/menit
e) Uterus : TFU 2 jari dibawah pusat

Respon : ibu dan keluarga merasa tenang dan tidak khawatir setelah
mendengar hasil pemeriksaan

2) Beritahu ibu tentang gizi yang seimbang agar kebutuhan bayi pada
masa laktasi bisa terpenuhi seperti makan sayuran, buah-buahan, ikan
dan minum susu dan zat gizi yang banyak untuk membantu
melancarkan produksi ASI.
Respon : ibu mengerti dan mengetahui tentang gizi seimbang
3) Memberitahu ibu cara menyusui yang benaryaitu dagu bayi menempel
pada payudara ibu, mulut bayi terbuka lebar dan menutupi areola
mammae. Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik tidak hanya
kepala dan leher.
 Respon : ibu mengerti dan mau mengikuti bagaimana cara menyusui
dengan benar
4) Memberitahu kepada ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti
pengeluaran lochea berbau, demam, nyeri perut berat, kelelahan atau
sesak, bengkak pada tangan, wajah dan tungkai, sakit kepala hebat,
pandangan kabur, nyeri pada payudara. Apabila ditemukan tanda
bahaya segera ke petugas Kesehatan.
Respon : ibu sudah mengerti dan mengetahui tentang tanda-tanda
bshsys nifas
5) Informasikan kepada ibu untuk melakukan senam nifas dengan posisi
tidur terlentang, lutut ditarik sampai ke atas, kedua tangan disamping
badan, kemudian lakukan Gerakan secara bergantian, ulanfi sebanyak
8 kali
R : ibu mengerti akan Tindakan senam nifas yang harus dilakukan.
7. Evaluasi
Ibu sudah mengetahui dan mengerti tentang gizi seimbang yang
dibutuhkan, cara menyusui dengan benar, , serta tanda-tanda bahya nifas ,
dan mengetahui tentang senam nifas.
 ASUHAN KEBIDANAN
BAYI BARU LAHIR PADA BAYI NY.K
UMUR 34 TAHUN P2A0 DI PMB GRACE SINURAT
DESA RIAK SIABUN

Tanggal Pengkajian : 29 November2022

Waktu Pengkajian : 07.00 WIB

Pengkaji : Linda Alifia Yulianti

1. Pengkajian Data
A. Subjektif
1) Biodata
Nama Bayi : By. N
Tanggal/Jam Lahir : 23 November 2022/03.07 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan
Panjang Badan : 48 cm
Lingkar Dada : 32 cm
Lingkar Kepala : 33 cm
Berat Badan Lahir : 3100 gram
 Nama Ibu : Ny. K Nama Ayah : Tn. R
Umur : 34 Tahun Umur : 41 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Alamat : Kungkai Baru Alamat : Kungkai Baru
No HP : 085275112811
2) Riwayat Kesehatan Ibu
a. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronik, menular,
menurun.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan sdang tidak menderita penyakit kronik, menular,
ataupun menurun
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
kronk, menurun, ataupun menular.
3) Riwayat Antenatal
a. Penyakit/infeksi saat hamil :
b. Upaya untuk mengatasi :
c. Tempat/frekuensi ANC
- PMB Grace (TMI) 2x : Mual Muntah
- PMB Grace (TMII) 1x : Tidak ada keluhan
- Posyandu (TMII) 1x : Tidak ada keluhan
- PMB Grace (TMIII) 3x : Kepala pusing
d. Obat/jamu yang diminum saat hamil : ibu hanya minum obat dari
nakes
e. Keamanan ibu selama hamil : ibu tidak punya kebiasaan yang
merugikan kehamilannya
 f. Imunisasi TT
TT1 : 02-09-2022
TT2 : 08-10-2022
4) Riwayat Kelahiran
a. Tempat lahir/Penolong : PMB Grace Sinurat/ Bidan
b. Cara Kelahiran : Spontan
c. Lama Kelahiran : 4 jam (kala 1-kala 2)
d. Komplikasi persalinan : tidak ada

e. Nilai APGAR :

Score 1 menit 5 menit 10 menit

A : Appearance 2 2 2
P : Pulse 2 2 2
G : Grimare 1 1 2
A : Activity 2 2 2
R : Respiration 2 2 2
Jumlah 9 9 9
5) Riwayat Imunisasi
a. Hepatitis : 23-11-2022
b. BCG : belum diberikan
c. DPT : belum diberikan
d. Polio : belum diberikan
e. Campak : belum diberikan
f. DT : belum diberikan
g. Lain-Lain : Vit K (23-11-2022)
6) Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nfas yang Lalu

Kehamilan Persalinan Nifas

 Anak Tanggal JK Tempat Penolong Kondisi ASI
ke Lahir
1 12-05- Laki- Puskesma Bidan Hidup 2 tahun
2005 Laki s
7) Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Nutrisi : Colostrum
b. Eliminasi :
- BAK pertama kali pada pukul 03.25 WIB (23
November 2022)
- BAB pertama kali pada pukul 04.07 WIB (23
November 2022)
c. Istirahat : setelah disusui, bayi tertidur 1-2 jam
d. IMD : disusui sesering mungkin dengan tekhnik
menyusui yang benar
e. Personal hygiene : popok diganti setiap/baah/kotor dan setelah
mandi
f. Jaga kehangatan : bayi segera dibungkus setelah lahir, gunakan
pelindung kepala, kaos kaki dan kaos tangan.

B. Objektif
1) Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Sadar
c. Tangisan : Tangisan Kuat
d. Tonus Otot : Bergerak Aktif atau Baik
e. Warna Kulit : Kemerahan
f. Reflek : Baik
2) Pemeriksaan Antropemetri
a. Berat badan : 3300 gram
b. Panjang Badan : 48 cm
 c. Lingkar Dada : 32 cm
d. Lingkar Kepala : 33 cm
3) Tanda-Tanda Vital
a. Nadi :149x/m
b. Suhu : 36,5 c
c. Pernapasan : 40x/m
4) Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
- Keadaan kulit kepala : Bersih
- Warna rambut : hitam
- Jumlah : lebat
- Rontok/tidak : tidak rontok
- Distribusi : merata
- Lain-lain : tidak ada kelainan; caput (-); cephal (-)
b. Muka
- Kebersihan : Bersih
- Pucat : tidak pucat
- Oedema : tidak ada oedema
- Lain-lain : tidak ada kelainan; moonface (-)
c. Mata
- Bentuk : simetris
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sklera : tidak ikterik
- Palpebra : tidak ada kelainan
- Lain-lain : tidak ada kelainan; strabismus (-)
d. Hidung
- Kebersihan : Bersih
- Pernafasan cuping hidung : normal
- Polip : tidak ada polip
- Sekret : tidak ada sekret
 - Lain-lain : tidak ada kelainan
e. Telinga
- Bentuk : simetris
- Kelainan : tidak ada
- Kebersihan : bersih
- Lain-lain : tidak ada kelainan
f. Mulut
- Bentuk : simetris
- Bibir : lembab
- Gigi : tidak ada
- Mukosa mulut : lembab
- Lidah : Bersih
- Lain-lain : tidak ada kelainan ; labioschizi (-)
g. Leher
- Pembesaran K. Tiroid : tidak ada kelainan
- Pembesaran K. Limfe : tidak ada kelainan
- Pembesaran V. Jugularis : tidak ada kelainan
h. Dada dan payudara
- Bentuk : simetris
- Kebersihan : bersih
- Lain-lain : tidak ada tarikan intracostal, ronchi dan
weezing
i. Abdomen
- Kebersihan : bersih
- Pembesaran abdomen : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada kelainan; tidak ada infeksi
tali pusat.
j. Genetalia
- Kebersihan : bersih
- Warna : merah muda
 - Kelainan : tidak ada
- Varises : tidak ada
- Oedema : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada kelainan; labia mayora menutupi
labia minora
k. Anus
- Kelainan : tidak ada kelainan; atresia ani (-)
l. Ekstremitas atas dan bawah
- Simetris : simetris
- Oedema : tidak ada
- Jumlah jari : lengkap
- Lain-lain : tidak ada kelainan; polidaktili (-); sidaktili (-)
5) Pemeriksaan Neurologi
a. Reflek Moro : (+)
b. Reflek Rooting : (+)
c. Reflek Graphs/Plantar: (+)
d. Reflek Sucking : (+)
e. Reflek Swalowing : (+)
f. Reflek Babinsky : (+)
6) Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

2. Interpretasi Data
A. Diagnose
By. Ny. K baru lahir cukup bulan normal
B. Masalah
Tidak ada
C. Kebutuhan
- Pertahankan suhu tubuh bayi
- Nutrisi dan ASI
 - Kasih sayang dan perhatian dari keluarga

3. Diagnosa Potensial
Tidak ada

4. Tindakan Segera
Tidak ada

5. Intervensi
a. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya selama 6 bulan tanpa diberi tambahan
makanan apapun
b. Anjurkan ibu untuk menyusui bayi secara on demand
c. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan tali pusat
d. Beritahu ibu untuk menjaga kehangatan bayinya
e. Anjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene bayinya

6. Implementasi
a. Memberitahu ibu tentang keadaan bayinya bahwa bayinya lahir dengan selamat
dan sehat.
- Jenis kelamin : perempuan
- Berat badan : 3300 gram
- Panjang badan : 48 cm
- Lingkar kepala : 33 cm
- Lingkar dada : 32 cm
b. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya selama 6 bulan tanpa diberi
tambahan makanan apapun. Fungsinya untuk daya tahan tubuh bayi serta KB
alami untuk ibu.
c. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayi secara on demand tanpa di jadwalkan
dan sesering mungkin.
 d. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan tali pusat, dan didapatkan bahwa
tali pusat sudah lepas dan kering
e. Menganjurkan ibu untuk menjaga kehangatan bayinya seperti jangan taruh bayi
didekat jendela, jangan menempatkan bayi di tempat yang dingin atau terpapar
langsung dengan udara sekitar.
f. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene bayinya dan mengganti
popok pada saat BAB atau BAK.

7. Evaluasi
a. Ibu sudah mengerti tentang keadaan bayinya
b. Ibu sudah mengerti dan bersedia menyusui bayinya selama 6 bulan tanpa diberi
tambahan apapun
c. Ibu mengerti dan bersedia menyusui bayinya secara on demand
d. Ibu mengerti dan bersedia menjaga kebersihan tali pusat bayinya
e. Ibu bersedia menjaga personal hygiene bayinya.
 ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA
NY. K UMUR 34 TAHUN AKSEPTOR BARU KB SUNTIK 3 BULAN
DI PMB GRACE SINURAT DESA RIAK SIABUN

Tanggal : 23 November 2022

Waktu pengkajian : 10.00 WIB
Pengkaji : Linda Alifia Yulianti

1. PENGAKAJIAN DATA
A. Subjektif
1) Biodata
Nama Ibu : Ny. K Nama Suami : Tn. R
Umur : 34 tahun Umur : 41 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Serawai Suku : Serawai
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
 Alamat : Kungkai Baru Alamat : Kungkai Baru
No. Hp : 085275112811
2) Keluhan Utama
Ibu mengatakan ingin menggunakan kontrasepsi kb suntik 3 bulan
setelah melahirkan.
3) Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronik, menular
dan menurun.
b) Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronik, menular
dan menurun.
c) Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit kronik, menular dan menurun.
4) Riwayat menstruasi
Menarche : 12 Tahun Teratur/Tidak : Teratur
Siklus : 28 hari Lamanya : 6-7 hari
Banyaknya : 60 cc Sifat Darah : Khas
5) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
N
o Kehamilan Persalinan Anak ASI Nifas
Ke Usia Jenis Penolo Tempat Peny BB/ JK Umu
ng ulit PB r
1 1 9 bln Spon Bidan BPS - 3200/50 L 17 th 6 bln Norma
tan l

6) Riwayat kontrasepsi
Ibu mengatakan setelah melahirkan anak pertama pernah
menggunakan pil KB kombinasi selama 1 tahun. Kemudian
 menggunakan KB suntik 3 bulan selama 6 tahun. Setelah itu ibu
memilih menggunakan kontrasepsi IUD selama 5 tahun. Dan
dilanjutkan lagi KB suntik 3 bulan selama 3 tahun. Setelah itu ibu
hanya melakukan KB alami dengan metode senggama terputus.
7) Riwayat obat-obatan
Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah menggunakan atau
mengkonsumsi obat-obatan yang tidak dianjukan, dan setelah
persalinan dan menyusui juga tidak pernah mengkonsumsi obat-obalan
yang tidak dianjurkan.
8) Riwayat psikososial
Hubungan ibu dan suami keluarga dan tetangga baik. Suami
menyetujui ibu untuk ber-KB.
9) Pola kebiasaan sehari-hari
Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi rokok ataupun
minumakn keras.
a) Pola nutrisi : Ibu mengatakan makan 3 kali/hari, minum 7-8
gelas/hari berupa air putih
b) Pola Eliminasi : Ibu mengatakan BAB 1 kali/hari, BAK 6-7
kali/hari
c) Pola personal hygiene : Ibu mengatakan mandi 2-3 kali/hari,
gosok gigi 2 kali/hari, keramas 2-3 kali/hari, ganti pakaian dalam
2-3 kali/hari
d) Pola istirahat : Ibu mengatakan tidur siang 1-2 jam, tidur malam
7-9 jam/hari
B. Objektif
1) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum : baik
b) Kesadaran : composmentis
c) Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 94 kali/menit
Pernapasan : 23 kali/menit
BB : 58 Kg
TB : 159 Cm
Suhu : 36,6C
d) Kepala dan rambut
warna : hitam
kebersihan : tidak ada kotoran
kekuatan : tidak rontok
distribusi : merata
e) Muka
Bentuk : simetris
Pucat : tidak pucat
Oedema : tidak ada
f) Mata
Bentuk : simetris
Konjungtiva : merah muda
Sklera : putih
Penglihatan : baik
g) Hidung
Penciuman : baik
Pengeluaran : tidak ada
h) Mulut
Gigi : bersih, tidak ada karang gigi
Mukosa bibir : lembab, tidak pucat
Skorbut : tidak ada
i) Telinga
Pengeluaran : tidak ada
Pendengaran : baik
j) Leher
 Pembengkakan kelenjar tyroid : tidak ada
Pembengkakan kelenjar limfe : tidak ada
Pembengkakan vena jugularis : tidak ada
k) Payudara
Simetris : ya
Benjolan : tidak ada
Hiperpymentasi areola : ada
Bentuk : bulat
Puting susu : menonjol
l) Abdomen
Terdapat striae livida dan tidak ada tanda kehamilan
m) Genetalia
1) Vagina
Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada
Pembesaran kelenjar : tidak ada
Pengeluaran cairan : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
2) Anus
Hemoroid : tidak ada
n) Ekstremitas
Tangan
Kuku : bersih
Oedema : tidak ada
Kaki
Kuku : bersih
Oedema : tidak ada
Reflek patella : +/+
2) Pemeriksaan penunjang
 tidak ada
2. INTERPRETASI DATA
a. Ny. K usia 34 tahun akseptor baru kb suntik 3 bulan
b. Masalah
Ibu belum mengetahui efektifitas, keuntungan dan kerugian, efek samping
kb suntik 3 bulan
c. Kebutuhan
Penjelasan mengenai efektifitas, keuntungan dan kerugian, efek samping
kb suntik 3 bulan

3. DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
4. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
5. INTERVENSI
a. Beri informasi hasil tindakan dan pemeriksaan
R : ibu perlu mengetahui hasil pemeriksaan dan Tindakan
b. Beri Pendidikan Kesehatan mengenai kb suntik 3 bulan
R : ibu perlu mengetahui tentang efektifitas, keuntungan dan kerugian,
efek samping kb suntik 3 bulan
c. Beri informasi tentang istirahat yang cukup
R : ibu perlu mengetahui bagaimana pola istirahat yang baik
6. IMPLEMENTASI
a. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan yang baik
Respon : ibu mengetahui tentang hasil pemeriksaan
b. Memberikan Pendidikan Kesehatan kb suntik 3 bulan yaitu :
1) Cara kerja : Obat ini menghalangi terjadinya ovulasi dengan jalan
menekan pembentukan releasing hormon dari hipotalamus.Lendir
serviks bertambah kental, sehingga menghambat penetrasi sperma
melalui serviks uteri.
 2) Efek samping : Terjadinya keputihan, Seringkali berat badan
bertambah sampai 2-4 kg dalam waktu 2 bulan karena pengaruh
hormonal, yaitu progesterone, Timbul pendarahan ringan (bercak)
pada awal pemakaian Rasa pusing, mual, sakit di bagian bawah perut
juga sering dilaporkan pada awal penggunaan
3) Keuntungan : Kontrasepsi suntikan adalah kontrasepsi sementara yang
paling baik, dengan angka kegagalan kurang dari 0,1% pertahun.
Suntikan KB tidak mengganggu kelancaran air susu ibu (ASI).
Suntikan KB mungkin dapat melindungi ibu dari anemia (kurang
darah)
4) Kerugian : . Sering ditemukan gangguan haid, seperti: Siklus haid
yang memendek atau memanjang, Perdarahan yang banyak atau
sedikit, Perdarahan tidak teratur atau perdarahan bercak (spotting),
Tidak haid sama sekali,
Respon : ibu mengerti tentang penjelasan mengenai kb suntik 3 bulan
c. Memberi informasi atau pendidikan kesehatan tentang istirahat yang
cukup yaitu sekitar 8 jam pada malam hari, sekitar 1-2 jam pada siang hari
Respon : ibu mengetahui bagaimana pola istirahat yang cukup
7. EVALUASI
Ibu merasa senang dan tidak khawatir dengan hasil pemeriksaan. Ibu juga
mengerti tentang pola istirahat yg cukup dan ibu mengerti akan penjelasan
mengenai kb sutntik 3 bulan.