SKRINING MASALAH DAN GANGGUAN SEBELUM HAMIL DAN IDENTIFIKASI WANITA USIA SUBUR

RISIKO TINGGI

NO PERNYATAAN YA TIDAK
1. Terlalu muda (<20 tahun)
2. Terlalu tua (>35 tahun)
3. Terlalu lambat hamil pertama (>4 tahun)
4. Terlalu lama hamil lagi (>10 tahun)
5. Terlalu cepat hamil lagi (<2 tahun)
6. Terlalu banyak anak (≥4)
7. Terlalu pendek (<145 cm)
8, Riwayat gagal kehamilan berulang (>2 kali)
9. Riwayat melahirkan dengan:
10. a. Terikan tang / vakum
11. b. Uri dirogoh
12. c. Diberi infus / tranfusi
13. Riwayat operasi (misal: sesar dan kista)
14. Riwayat keluarga ibu kembar
15. Riwayat Perdarahan setelah persalinan
16. Riwayat persalinan prematur berulang (>2 kali)
17. Penyakit pada ibu:
a. Kurang darah
b. Darah tinggi
c. Asma
d. Kencing manis (diabetes)
e. Payah jantung
f. Malaria
g. Sakit kuning
h. TBC paru
18. Penyakit organ reproduksi
19. Penyakit menular seksual
20. Status TT belum lengkap
21 Ibu merokok/minum alkohol/ pengguna narkoba
22 Menderita gangguan kecemasan/ gangguan jiwa lainnya
23 Hasil pemeriksaan saat ini:
a. Lila <23,5
b. IMT <18,5 atau >25

Keterangan:

Apabila terdapat 1 jawaban “YA” maka WUS diklasifikasikan berisiko