TENTANG

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSIA BINA SEHAT MANDIRI
NO. 313/Dir-BSM/X/2016

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Menimbang : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Penunjang Medis Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an. Haryati sebagai Analis Laboratorium Rumah Sakit
sebagaimana surat Nomor : 002/ KPM - RSIABSM /IX/2016 tanggal 30 September 2016
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Penunjang
Medis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia no. 36 tahun 2009 tentang kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada Haryati sesuai dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada Haryati sebagai Analis Laboratorium Rumah
Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.

Ketiga : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Penunjang
Medis cq Sub Komite Kredensial.

Keempat Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 10 Oktober 2016

Dr. Adhika S. Lubis

Direktur
Nomor : 005/KREDENSIAL/DIR-RSBSM//2016
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Proses Kredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Kepada Yth :
Direktur RSIA Bina Sehat Mandiri
Di Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini saya mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis sebagai staf penunjang medis rumah sakit.

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta,11 Oktober 2016

Pemohon

dr. Nina Karmila

Manager Pelayanan Medis

 KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
ANALIS LABORATORIUM
RSIA BINA SEHAT MANDIRI

Nama Tenaga ANALIS Tanda tangan

Kesehetan : LABORATORIUM

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
minta di bidang profesi saya. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan
prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan
klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/ atau
pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Universitas Tanggal:

Kolegium Tanggal

Pelatihan Tanggal Institusi

Surat Tanda Registrasi

ANALIS LABORATORIUM Berlaku hingga tanggal

Petunjuk
Untuk Tenaga Kesehatan Lainnya Untuk Kredensialing
Tuliskan kode untuk tenaga kesehatan Mohon melakukan telah pada setiap
lainnya menurut permintaan sejawat sesuai kategori dan kewenangan klinis yang
daftar “Kode untuk Tenaga Kesehatan diminta oleh setiap tenaga kesehatan
Lainnya” yang tersedia. Setiap kategori yang lainnya sesuai dengan kode yang
ada dan atau kewenangan klinis yang diminta tersedia. Cantumkan persetujuan Sub
harus tercantum kodenya. Pengisian harus Komite Kredensial Penunjang Medis
lengkap untuk seluruh kewenangan klinis pada kolom persetujuan yang tersedia.
yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan Persetujuan Sub Komite Kredensial
pada akhir bagian I (kewenangan klinis). Jika Penunjang Medis kepada Komite
terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Penunjang Medik untuk pemberian
Kewenangan Klinis ini disetujui maka harus penugasan klinis (clinical appointment)
mengisi kembali formulir yang baru. dari Direktur RSIA Bina Sehat Mandiri.
Bubuhkan tanda tangan Sub Komite
Kredensial Penunjang Medis pada akhir
bagian II (rekomendasi Sub Komite
Kredensial Penunjang Medis).

Kode untuk Dokter Kode Kredensialing

1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh

2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena 3. Tidak disetujui karena bukan
di luar kompetensi kompetensinya
 Bagian I. Kewenangan Klinis/Part I. Clinical Privilege

Kategori I : Kewenangan Inti

Kewenangan inti meliputi Diminta Disetujui

1. Melaksanakan proses penyiapan specimen

untuk pengujian
a. Melakukan pengambilan sampel
b. Melakukan labeling
c. Melakukan penyimpanan specimen
2. Melaksanakan proses penyiapan
peralatan untuk pengujian
a. Memilih/menentukan alat yang akan
digunakan
b. Menguji kalaikan alat
3. Melaksanakan proses penyiapan
bahan/reagensia untuk pengujian
a. Memilih bahan/reagensia yang akan
digunakan
4. Melaksanakan prosedur pengujian bidang
hematologi, kimia klinik, serologi imunologi,
dan kimia kesehatan
a. Melaksanakan pemeriksaan hematologi
b. Melaksanakan pemeriksaan kimia klinik
c. Melaksanakan pemeriksaan
serologiimunologi
5. Melaksanakan pemeliharaan peralatan
laboratorium kesehatan
a. Membersihkan peralatan
b. Melakukan kalibrasi peralatan
c. Melakukan penyimpanan peralatan
dengan benar
6. Membuat laporan hasil pengujian specimen
a. Membaca hasil pemeriksaan
b. Memasukkan dan mengelompokan data
c. Mengolah data
d. Menyajikan data
7. Mengerjakan prosedur pemantapan mutu
laboratorium
a. Mendeteksi secara dini keadaan
specimen yang berubah
 b. Mendeteksi secara dini perubahan
kondisi alat/ reagen/kondisi alat
c. Mendeteksi secara dini bila muncul
penyimpangan dalam proses tekhnis
opesional
d. Menilai validitas rangkaian analisa atau
hasilnya
e. Menilai normal tidaknya hasil analisa
untuk dikonsulkan kepada yang
berwenang
f. Menilai layak tidaknya hasil proses
pemantapan mutu internal
g. Menilai layak tidaknya hasil proses
pemantapan mutu eksternal
h. Mendeteksi secara dini terganggunya
keamanan lingkungan kerja
8. Melakukan penilaian analitis/kelayakan
terhadap mutu hasil pengujian specimen
sebelum hasil diberikan kepada pelanggan
a. Melakukan koreksi terhadap proses/alat/
specimen/reagensia
9. Melaksanakan Sistem Informasi dalam
pelayanan laboratorium
10. Mengambil keputusan thd permasalahan
yang memerlukan koreksi thd
proses/alat/specimen/ reagensia
11. Mengambil keputusan terhadap
permasalahan yang memerlukan koreksi
terhadap pemantapan mutu internal
12.
13.
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memiliki pelatihan, kemampuan,
pengalaman dan kompetensi saat ini untuk kewenangan klinis saya telah diminta dan
berjanji untuk berlatih dalam keterbatasan dan ruang lingkup kewenangan klinis ini.

Bagian II. Rekomendasi Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan catatan Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

DIREKTUR Sub Komite Kredensial Ketua Komite

RSIA BINA SEHAT Penunjang Medis Penunjang Medis
MANDIRI

dr. Adhika Syaputra Tika Pangesti S Cahyono Sri Hartati, Apt

Lubis A.Md. Far
 KOMITE PENUNJANG MEDIK
SUB KOMITE KREDENSIAL PENUNJANG MEDIK
RSIA BINA SEHAT MANDIRI

Jakarta, 14 Oktober 2016

Nomor : 008/KREDENSIAL/KPM/VI/2016
Sifat : Rahasia
Lampiran :-
Perihal : Rekomendasi Sub Komite Kredensial Penunjang Medik
Kredensial An. Hartati

Kepada Yth
Ketua Komite Medik Penunjang Medis
RSIA Bina Sehat Mandiri

Di Tempat

Menindaklanjuti Surat Direktur RSIA Bina Sehat Mandiri tertanggal 10 Oktober

2016 dan hasil keputusan rapat Sub Komite Kredensial Penunjang Medis yang telah
dilaksanakan pada hari Kamis 13 Oktober 2016.

Bersama ini kami sampaikan hasil/kesimpulan rapat adalah sebagai berikut :

- Penilaian unsur perilaku managerial dan unsur tehnik medis terhadap Hartati
adalah baik.

Demikian penilaian kami, dengan kesimpulan akhir bahwa Sub Komite Kredensial
Penunjang Medik RSIA Bina Sehat Mandiri dapat menerima Hartati untuk menjadi tenaga
medis di RSIA Bina Sehat Mandiri.

Sub Komite Kredensial Penunjang Medis

Tika Pangesti S Cahyono A.Md. Far

 DISPOSISI

Kepada : Ketua Komite Penunjang Medik RSIA Bina Sehat Mandiri

Dari : Direktur RSIA Bina Sehat Mandiri
Tanggal :
Nomor : 006/Kredensial/Dir-RSBSM/VI/2016
Sifat : Penting
Perihal : Proses Kredensial

Sehubungan dengan disposisis Direktur tanggal 10 Oktober 2016 tentang perlunya

diadakan kredensial bagi tenaga kesehatan lainnya, maka diharapkan pada ketua sub
komite kredensial penunjang medis dan pihak terkait untuk menindaklanjuti.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur

RSIA Bina Sehat Mandiri

dr. Adhika Syaputra Lubis

 Jakarta, 12 Oktober 2016

Nomor :007/kredensial/Dir-RSBSM/VI/2016
Sifat : Rahasia
Lampiran :-
Perihal : Panggilan

Kepada Yth
Hartati
Ditempat

Sehubungan dengan diadakannya kredensial bagi tenaga kesehatan lainnya,

dengan ini diharapkan kedatangannya pada :

Hari/tanggal : Kamis 13 Oktober 2016

Pukul : 09.00 WIB

Menghadap : Ketua Komite Medik Penunjang Medis

Tempat : Ruang Pertemuan RSIA Bina Sehat Mandiri

Demikian untuk menjadikan perhatian.

Direktur

RSIA Bina Sehat Mandiri

dr. Adhika Syaputra Lubis

Tembusan :

Ketua Komite Penunjang Medik RSIA Bina Sehat Mandiri