RSIA SANTO YUSUF

Jl. Ganggeng Raya No. 9, Jakarta Utara

Tlp. 43931880

CLINICAL PATHWAY
HIPERBILIRUBINEMIA

No Rekam Medis:
Nama pasien BB : Kg
Jenis Kelamin TB : cm
Tanggal Lahir Tanggal masuk : Jam :
Diagnosa masuk RS Tanggal keluar : Jam :
Penyakit Utama Kode ICD :
Lama rawat : hari
Penyakit Penyerta Kode ICD :
Rencana Rawat :
Komplikasi Kode ICD :
R. rawat / Kelas : /
Tindakan Kode ICD :
Rujukan : ya / tidak

Hari rawat
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3
1. ASESMENT AWAL
Dokter IGD Pasien Masuk dari IGD
Dokter spesialis Pasien Masuk dari rawat jalan
a. Asesmen Awal Medis TIM IPD
Tim Anestesi
TIM Rehabilitasi Medik
b. Asesmen awal perawat primer :
keperawatan kondisi umum, tingkat kesadaran,
tanda - tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, nyeri, resiko jatuh,
kebutuhan edukasi dan budaya
edukasi

2. LABORATORIUM
Darah Rutin, Golongan Darah
Bilirubin neo
3. ASESMEN LANJUTAN
a. Asesmen Medis Dokter DPJP Visite harian / follow up
Dokter non DPJP / dokter ruangan atas indikasi / emergency
b. Asesmen keperawatan PPJP : asesmen bio, psiko, sosial
dan spiritual, budaya
c. Asesmen gizi Tenaga gizi skrining gizi, riwayat pemberian
ASI/PASI

d. asesmen farmasi Telaah resep dilanjut dengan intervensi

Rekonsiliasi obat farmasi jika ada

RM 34 a
 4. DIAGNOSIS
a. Diagnosis medik Hiperbilirubinemia
b. Diagnosis keperawatan a kode (0602) : Hidrasi Masalah keperawatan yang
b Kode (1101) : Integritas Kulit dijumpai setiap hari. Dibuat oleh
PPJP sesuai dengan Nanda Int
c Kode (011807) : termoregulasi
d kode (080315) : Jaundice
e Kode (011808) : warna kulit
f kode : (080315) : Kadar bilirubin
c. Diagnosa gizi Sesuai dengan data asesmen
Asupan cairan in adekuat berkaitan
dengan peningkatan kadar bilirubin
(NI.3.1)
Asupan oral in adekuat kurang
efektifnya menyusui (NI.2.1)

5. DISCHARGE PLANNING
Jadwal kontrol Post rawat inap Program pendidikan pasien dan
Identifikasi pemenuhan kebutuhan keluarga
DISCHARGE PLANNING ASI/PASI dirumah
Identifikasi cara merawat bayi dirum

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan diagnosis
a. Edukasi dan Informasi Rencana Terapi
Informed Consent
Diet ASI/PASI sesuai kebutuhan
b. Edukasi & konseling
Penurunan kecemasan
c. edukasi keperawatan cara merawat bayi
tanda - tanda dehidrasi
Oleh semua pemberi asuhan
berdasarkan kebutuhan dan juga
berdasarkan discharge planning
Dapat dilakukan dengan
kunjungan awal atau di hari
terakhir rawat kepada orangtua
pengisian formulir informasi dan
edukasi terintergrasi oleh pasien
dan atau keluarga

d. Edukasi Farmasi

PENGISIAN DTT keluaga / pasien

FORMULIR
INFORMASI DAN
EDUKASI
TERINTEGRASI 7. TERAMEDIKA MENTOSA
a. Injeksi Antibiotik Jika diperlukan

b. Cairan Infus Cairan Dextrose Varian jika diperlukan

d. Obat Oral Antipiretik

e. Obat pulang

8. TATALAKSANA / INTERVENSI (TLI)

a. TLI Medis Hiperbilirubinemia
b. TKI Keperawatan a Kode NIC (4120) : Monitor TTV

RM 34 a
b. TKI Keperawatan b Kode NIC (6824) : Perawatan bayi
baru lahir
c Kode NIC (4120) : manajemen caira
d kode NIC (3900) : Pengaturan
Suhu
e Kode NIC (6924) : Fototerapi

f Kode NIC (8240) : Pemberian

makan dengan cangkir: bayi baru
lahir
g Kode NIC (5568) : Pendidikan
orang
h tua
Kode: bayi
NIC (5640) : Pengajaran :
Nutrisi bayi 0-3 bulan
c. TLI Gizi Bentuk makanan kebutuhan zat
gizi disesuaikan dengan usia dan
Rekomendasi kepada DPJP kondisi klinis pasien

c. TLI Farnasi Sesuai dengan hasil monitoring

9. MONITORING & EVALUASI ( MONITOR PERKEMBANGAN PASIEN )
a. DPJP Asesmen ulang dan review verifikasi
Kode NOC (0802) : tanda - tanda
b. Keperawatan a vital dalam batas normal
Kode NOC (1101) : integritas kulit
b terawat dengan baik
Kode NOC (0118) : bayi dapat ber Mengacu pada NOC
c adaptasi dengan baik
Kode NOC (1018) : bayi dapat
beradaptasi dengan pemberian
d makan
Mengacu pada IDNT (international
Dietetics & Nutricion Terminologi)
c. Gizi a monitoring fisik / klinis terkait gizi
d. Farmasi monitoring efek samping obat jika ada pemberian obat
Pemantauan terapi obat
10. OUTCOME / HASIL
a. Medis Keadaan umum pasien baik
Kadar bilirubin dalam batas normal
bayi
Kodedapat
NOCmenyusui dengan
(0802) : tanda baik
- tanda
b. Keperawatan a vital dalam batas normal Mengacu pada NOC. Dilakukan
b Kode NOC (1101) : integritas kulit dalam 3 shiff
terawat dengan baik
c Kode NOC (0118) : bayi dapat ber
adaptasi dengan baik
Kode NOC (1018) : bayi dapat
beradaptasi dengan pemberian
d makan
c. Gizi Ketepatan waktu menyusui diet sesuai dengan pemberian
d. Farmasi obat rasional tepat
Jika ada obat
11. KRITERIA PULANG
KRITERIA PULANG Status pasien / tanda - tanda vital
sesuai dengan PPK

RM 34 a
 12. RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
RENCANA PULANG / Resume Medis dan Keperawatan pasien membawa resume
EDUKASI perawatan / surat rujukan / surat
PELAYANAN kontrol / pesanan pulang saat
LANJUTAN penjelasan diberikan sesuai dengan pulang
keadaan umum pasien

Surat pengantar kontrol

Jakarta, ………………………20…… Pk. …………

DPJP PPJP Pelaksana Verifikasi

( …………………..) ( …………………………..) (……………………….)

Keterangan :
: yang harus dilakukan
: bisa atau tidak
√ : bila sudah dilakukan

RM 34 a