Panduan Kredensial Dan Rekredensial

Nakes Lain
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH
KALIKAPAS LAMONGAN

Disusun Oleh :
Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
Alamat : JL. Lamongan – Mantup Dsn Kalikapas Ds
Sidomukti
Telepon : +(62) 81331498900
1
2
 Daftar Isi

BAB 1.........................................................................................................................................

PENDAHULUAN.....................................................................................................................

1.1. Latar belakang.............................................................................................................

1.2. TUJUAN......................................................................................................................

1.3. DEFINISI....................................................................................................................

1.4. RUANG LINGKUP....................................................................................................

1.5. DASAR HUKUM.......................................................................................................

BAB 2.........................................................................................................................................

BATASAN OPERASIONAL..................................................................................................

2.1. KEBIJAKAN...............................................................................................................

2.2. KONSEP DASAR KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL...................................

2.3. PERAN KOMITE STAF KLINIS LAIN DALAM MEKANISME

KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL...........................................................................

2.4. INSTRUMEN KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL.........................................

2.5. MITRABESTARI......................................................................................................

BAB 3.......................................................................................................................................

TATA LAKSANA..................................................................................................................

3.1. Tahapan Proses Kredensial........................................................................................

3.2. Berakhirnya kewenangan Klinis................................................................................

BAB 4.......................................................................................................................................

DOKUMENTASI...................................................................................................................

BAB 5.......................................................................................................................................

PENUTUP...............................................................................................................................

3
 PANDUAN KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL NAKES LAIN
BAB 1
PENDAHULUAN

1.1. Latar belakang

Seiring dengan perkembangan teknologi dan informasi, maka pelayanan di
bidang kesehatan juga mengalami kemajuan. Pengetahuan masyarakat terhadap
adanya pelayanan yang berkualitas menjadi hal yang perlu diwujudkan oleh seluruh
tenaga kesehatan di rumah sakit. Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah
sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan rumah sakit,
standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien
dan mengutamakan keselamatan pasien ( UU Kesehatan No. 44/2009 ).
Untuk menjamin keselamatan pasien maka setiap tenaga kesehatan harus
mempunyai kompetensi yang memadai. Dengan adanya tenaga kesehatan yang
kompeten maka akan meminimalkan resiko terjadinya kejadian tak diharapkan
maupun kejadian yang berpotensi dalam penurunan kualitas pasien.
Rumah sakit sebagai institusi kesehatan harus mempunyai rambu-rambu dalam
upaya menjamin kompetensi seorang tenaga kesehatan melalui pemberian
kewenangan klinis. Kewenangan klinis seorang tenaga kesehatan didapatkan melalui
proses kredensial. Proses kredensial ini harus dilalui oleh setiap tenaga kesehatan
untuk menilai kemampuan dan profesionalisme dalam melakukan pelayanan terhadap
pasien sesuai kewenangannya tersebut. Evaluasi kompetensi juga harus selalu
dilaksanakan mengingat perkembangan ilmu dan teknologi yang selalu berkembang.
Kemampuan tenaga kesehatan harus selalu meningkat baik secara pengetahuan,
ketrampilan dan sikap profesionalisme.
Staf klinis lain di Rumah Sakit Muhammadiyah Kalikapas Lamongan adalah
tenaga kesehatan yang merupakan profesional pemberi asuhan. Pelayanan yang
dilakukan harus memenuhi standar kompetensi yang ditetapkan oleh rumah sakit,
sehingga asuhan profesional yang dilakukan berjalan dengan aman dan baik.

4
1.2. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Memastikan setiap staf klinis lain di Rumah sakit memiliki kompetensi dalam
melaksanakan tugasnya dalam upaya melindungi keselamatan pasien
2. Tujuan Khusus
- Sebagai acuan dalam pelaksanaan kredensial dan re-kredensial bagi staf klinis
lain pemberi asuhan di Rumah Sakit Muhammadiyah Kalikapas Lamongan
- Membatasi pemberian kewenangan dalam melaksanakan praktik pelayanan
kesehatan hanya bagi yang kompeten

1.3. DEFINISI
1. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga staf klinis lain untuk
menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis
2. Rekredensial adalah proses re–evaluasi terhadap tenaga staf klinis lain yang
telah memiliki kewenangan klinis untuk menentukan kembali kelayakan
pemberian kewenangan klinis tersebut.
3. Kewenangan staf klinis lain adalah uraian lingkup praktik yang dimiliki staf
klinis lain berdasarkan kompetensinya.
4. Penugasan Klinis adalah penugasan yang diberikan oleh Direktur Rumah
Sakit kepada staf klinis lain untuk melakukan asuhan klinis di Rumah Sakit
berdasarkan daftar kewenangan klinis.
5. Rincian Kewenangan Klinis (RKK) adalah daftar dari kewenangan dan atau
uraian tugas yang harus dikuasai oleh seorang tenaga kesehatan berdasarkan
kompetensi yang dicapainya.
6. Mitra bestari (peer group) adalah seseorang atau sekelompok profesi tenaga
kesehatan yang memiliki reputasi dan kompetensi yang baik untuk menelaah segala
hal yang terkait dengan profesi masing-masing
7. Staf klinis lain adalah tenaga kesehatan dalam rumah sakit yang diberikan
kewenangan dalam memberikan asuhan klinis kepada pasien
8. Bidan adalah adalah seorang perempuan yang lulus dari pendidikan bidan
yang telah teregistrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (Permenkes nomor 28 pada tahun 2017)
9. Apoteker adalah sarjana farmasi yang telah lulus pendidikan tinggi Farmasi
dan telah mengucapkan sumpah apoteker (PP no 51 tahun 2017 tentang
pekerjaan kefarmasian).

5
10. Tenaga Teknis Kefarmasian adalah tenaga yang membantu apoteker dalam
menjalani pekerjaan kefarmasian, yang terdiri dari Sarjana Farmasi, Ahli
Madya Farmasi, Analis Farmasi dan Tenaga Menengah Farmasi/asisten
Apoteker (PP no 51 tahun 2017 tentang pekerjaan kefarmasian).
11. Ahli Gizi adalah setiap orang yang telah lulus D3 gizi dan D4 gizi, S1 gizi,
Pendidikan profesi gizi, S2 gizi, S3 gizi dan memiliki kompetensi melakukan
pelayanan gizi disarana pelayanan kesehatan, industri (unit kerja
penyelenggaraan makan banyak, dan perbaikan gizi masyarakat) (Permenkes
No 26 Tahun 2013)
12. Radiographer adalah setiap orang yang telah lulus pendidikan radiologi
yang diberi tugas kewenangan dan tanggungjawab untuk melakukan kegiatan
radiografi dan imaging diunit pelayanan kesehatan. (SK Menkes No 375
tahun 2007)
13. Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATLM) adalah tenaga kesehatan
yang memiliki kompetensi melakukan analisis terhadap cairan dan jaringan
tubuh manusia untuk menghasilkan informasi tentang kesehatan perorangan
dan masyarakat. (Permenkes No.42 Tahun 2015)
14. Fisioterapis adalah setiap orang yang telah lulus pendidikan fisioterapi
sesuai peraturan perundang undangan. (PMK No 65 tahun 2015)
15. Log Book adalah catatan aktivitas sehari-hari yang dilaksanakan oleh tenaga
kesehatan.
16. Portofolio adalah deskripsi diri tenaga kesehatan yang tidak hanya sekedar
kumpulan curriculum vitae tetapi juga menggambarkan tentang kompetensi
dan pencapaian prestasi.
17. Self Assesment evaluasi diri adalah daftar deklarasi diri tentang kemampuan
diri terkait kompetensi yang akan diajukan kewenangan klinisnya.
18. On Going Profesional Performance Evaluasi (OPPE) adalah evaluasi
kinerja profesional tenaga kesehatan yang dilaksanakan secara terus menerus,
meliputi unsur perilaku mendukung budaya keselamatan pasien.
19. Focus Practice Proffesional Evaluation adalah Evaluasi terfokus apabila
ada suatu performance profesional tenaga kesehatan yang terus menerus
mendapatkan komplain atau tidak sesuai dengan standar yang ditetapkan.
20. On Going Profesional Performance Evaluasi (OPPE) adalah evaluasi
kinerja profesional tenaga kesehatan yang dilaksanakan secara terus menerus,

6
 meliputi unsur perilaku mendukung budaya keselamatan pasien.
21. Focus Practice Proffesional Evaluation adalah Evaluasi terfokus apabila
ada suatu performance profesional tenaga kesehatan yang terus menerus
mendapatkan komplain atau tidak sesuai dengan standar yang ditetapkan.

1.4. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan kredensial dan rekredensial staf klinis lain di Rumah Sakit
Muhammadiyah Kalikapas Lamongan meliputi kredensial dan re-kredensial
terhadap :
1. Bidan
2. Apoteker
3. Tenaga Teknis Kefarmasian
4. Ahli Gizi
5. Radigrafer
6. Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATLM)
7. Fisioterapis
8. Terapis Gigi dan Mulut
9. Terapis Wicara

1.5. DASAR HUKUM

1. Undang – Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang – Undang NO.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang – Undang No.36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
4. Undang – Undang No.5 tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara
5. Permenkes No. 12 tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit
6. Permenkes No.46 tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
7. Permenkes No. 56 tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit
8. Permenkes No. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
9. Kepmenkes RI Nomor 573/MENEKS/SK/VI/2008 Tentang Standart Profesi
Asisten Apoteker
10. Permenkes RI Nomor 80 tahun 1796/Menkes/PER/VIII/2011 Tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan
11. Permenkes RI Nomor 80 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
Asisten Tenaga Kesehatan

7
12. Permenkes RI Nomor 90 tahun 2017 tentang Konsil Tenaga Kesehatan
Indonesia.
13. Permenkes RI Nomor 81 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Terapis
Wicara
14. Permenkes RI Nomor 889/Menkes/PER/V/2011 Tentang Registrasi, Izin
Praktek dan Izin Kerja Apoeteker.
15. SK Pengurus HISFARSI Pusat Nomor 01/SK/PP-HISFARSI/VI/2018
Tentang Tim Penyusun Pedoman Kredensial Apoteker di Rumah Sakit
16. SK MENKES No 375 tahun 2007 Tentang Standart Profesi Radiografer
17. IFI tahun 2017 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Kredensian dan
Rekredensial Fisioterapi.
18. MUNAS VIII PATELKI Tahun 2017 Tentang Standar Profesi Ahli
Teknologi Laboratorium Medik

8
 BAB 2
BATASAN OPERASIONAL

2.1. KEBIJAKAN
Dalam panduan ini ditetapkan beberapa hal yang berkaitan dengan
kredensial/rekredensial staf klinis lain, yaitu :
1. Bahwa setiap staf klinis lain pemberi asuhan yang bekerja di Rumah Sakit
Muhammadiyah Kalikapas Lamongan wajib mengikuti kredensial dan re-
kredensial yang dilaksanakan oleh Komite Staf Klinis lain atau Mitra bestari
2. Komite Staf Klinis lain dapat melaksanakan kredensial dan rekredensial
dengan asesor internal yang memenuhi persyaratan atau Mitra bestari.
3. Kredensial staf klinis lain yang baru lulus dapat dilaksanakan setelah yang
bersangkutan telah melewati masa orientasi
4. Verifikasi keabsahan Ijazah, STR, SIPA/SIP/SIPP dan surat keterangan sehat
sebeluam proses kredensial dilakukan oleh Sumber Daya Insani Rumah Sakit
5. Rekredensial dilaksanakan 5 (lima) tahun terhitung sejak dikeluarkannya
Surat Penugasan Klinis atau kurang dari 5 tahun apabila ada penyebab lain,
misalnya karena perubahan kompetensi dan kondisi kesehatan.

2.2. KONSEP DASAR KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL

Kredensial merupakan salah satu upaya rumah sakit dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab untuk menjaga keselamatan pasien dan berstandar kompetensi
profesi bagi tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan di rumah
sakit. Upaya ini dilakukan dengan menjamin bahwa setiap pelayanan kesehatan
yang dilakukan oleh tenaga kesehatan, dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten. Persyaratan kompetensi ini meliputi dua komponen yaitu:
a. Komponen kompetensi keprofesian tenaga kesehatan yang terdiri dari
kognitif, efektif dan psikomotor.
b. Komponen kesehatan yang meliputi kompetensi fisik dan kompetensi mental
yang dapat dinilai melalui pemeriksaan kesehatan.
Walaupun seorang tenaga kesehatan telah mendapatkan pendidikan formal
dan pelatihan kekhususan suatu profesinya dalam bidang kesehatan namun
rumah sakit tetap wajib melakukan verifikasi kembali kompetensi seseorang
tersebut terkait pelayanan kesehatan yang akan mereka lakukan di rumah
sakit. Alasan penting dilakukannya kredensial adalah:

9
 a. Verifikasi pendidikan formal tenaga kesehatan dalam melaksanakan
pelayanan kesehatan tertentu sesuai profesinya.
b. Sebagai bahan evaluasi untuk pendidikan dan pelatihan berkelanjutan bagi
tenaga kesehatan.
Kompetensi yang diperoleh tenaga kesehatan setelah menjalani pendidikan
dan pelatihan akan dilakukan evaluasi dan dijelaskan dalam bentuk Rincian
Kewenangan Klinis (Delineration clinical privilege). Rincian kewenangan
klinis seorang tenaga kesehatan suatu profesi dapat berbeda satu sama lain
pada profesi yang sama, tergantung pada spesifikasi pelayanan kesehatan
yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tersebut. Rumah sakit mengetahui dan
menjaga keamanan setiap pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam
lingkungannya demi keselamatan semua pasien yang dilayaninya.

2.3. PERAN KOMITE STAF KLINIS LAIN DALAM MEKANISME

KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL
Komite Staf Klinis Lain adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata
kelola klinis agar staf klinis lain pemberi asuhan di rumah sakit terjaga
profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi,
pemeliharaan etika dan disiplin profesi.
Tugas utama adalah :
a. Melakukan verifikasi keahlian staf klinis lain yang diperolehkan dalam
melakukan pelayanan kesehatan melalui mekanisme kredensial dan re-
kredensial.
b. Memelihara mutu profesi dan memantau kualitas kinerja profesi staf klinis
lain melalui evaluasi penilaian kinerja, audit klinis dan pendampingan
(proctoring) bagi tenaga kesehatan.
c. Menjaga etika, disiplin dan perilaku profesi staf klinis lain melalui penerapan
pedoman perilaku pegawai.

2.4. INSTRUMEN KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL

Tata cara dan panduan kredensial dan rekredensial diperlukan agar diperoleh
presepsi yang sama agar proses dapat berjalan dengan baik. Instrumen kredensial
dan re-kredensial meliputi:
a. Panduan kredensial dan re-kredensial tenaga kesehatan
10
 b. Standar Prosedur operasiaonal kredensial dan re-kreensial
c. Formulir pengajuan kredensial dan re-kredensial
d. Formulir Rincian Kewenangan Klinis bagi tenaga kesehatan
e. Formulir penilaian/evaluasi kredensial dan re-kredensial
f. Surat Penugasan Klinis (SPK) tenaga kesehatan

2.5. MITRA BESTARI

Untuk menjalankan suatu mekanisme kredensial dan re-kredensial, rumah sakit
dapat membuat suatu tim, bagian atau sub yang menangani khusus kredensial dan
rekredensial staf klinis lain. Untuk mempermudah proses tersebut diperlukan
mitra, yang disini lebih dikenal sebagai mitra bestari atau peer review.
Mitra bestari adalah seseorang atau sekelompok profesi tenaga kesehatan yang
memiliki reputasi dan kompetensi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait
dengan profesi masing-masing
Adapun tugas mitra bestari adalah sebagai berikut:
1. Mitra bestari mengkaji setiap permintaan yang diajukan oleh pemohon dalam
bentuk rincian kewenangan klinis. Pengkajian dilakukan dengan metode
wawancara secara obyektif dan didasarkan pada penilaian suatu pendidikan,
pelatihan dan catatan kegiatan (logbook) serta keahlian pemohon dalam
kegiatan. Logbook yang dimaksud adalah catatan keseharian pemohon. Semua
dokumen pemohon disatukan dalam personal file tenaga kesehatan sehingga
mitra bestari dapat mengkaji dan mengevaluasi pemohon secara terperinci.
2. Menilai keahlian/ kompetensi pemohon
3. Mitra bestari juga menilai kemampuan berdasarkan kesehatan fisik dan
mental dalam pelayanan kesehatan yang diberikan
4. Memberikan rekomendasi, saran dan usulan terhadap tenaga kesehatan baik
untuk pengembangan potensi diri dan etika tenaga kesehatan.

11
 BAB 3
TATA LAKSANA

3.1. Tahapan Proses Kredensial

Tahapan kredensial staf klinis lain di Rumah Sakit Muhammadiyah
Kalikapas Lamongan adalah sebagai berikut :
a. Staf klinis lain mengajukan permohonan kepada rumah sakit melalui Bagian
Sumber Daya Insani RS
b. SDI RS melakukan verifikasi administarsi yang meliputi : ijazah, STR dan
SIP/SIPP/SIPA, sertifikat kompetensi, surat pernyataan telah menyelesaikan
masa orientasi dan surat hasil pemeriksaan kesehatan. Bila sudah lengkap SDI
RS menyampaikaan kepada Komite Staf Klinis Lain
c. Komite Staf Klinis Lain melalui Sub Komite Kredensial atau tim Adhoc atau
Mitra bestari yang ditunjuk melakukan proses kredensial.
d. Sub komite kredensial atau tim Adhoc atau Mitra bestari mengkaji dan
memberikan rekomendasi tindakan staf klinis lain yang diajukan oleh
pemohon.
Kajian tersebut antara lain terkait :
1. Knowledge ( keilmuan dan pemahaman )
2. Skill ( gerakan dan praktek )
3. Attitude
e. Hasil kredensial diwujudkan dalam bentuk rekomendasi kepada Direktur
rumah Sakit untuk menerbitkan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis kepada pemohon.

3.2. Berakhirnya kewenangan Klinis

Kewenangan Klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis habis masa
berlakunya atau dicabut oleh Direktur RS Muhammadiyah Kalikapas Lamongan.
Pencabutan surat penugasan klinis dapat terjadi apabila staf klinis lain dalam
perjalanan melakukan pekerjaannya dinyatakan tidak kompeten dan atau
melakukan pelanggaran terhadap profesinya ( melalui kajian Sub Komite Mutu &
Etik dan Disiplin Profesi ).
Surat penugasan Klinis mempunyai masa berlaku 5 tahun atau apabila yang
bersangkutan mengajukan perubahan kewenangan klinis. Pada akhir masa

12
berlakunya surat penugasan tersebut seorang staf klinis lain harus mengajukan re-
kredensial.

13
 BAB 4
DOKUMENTASI
Dokumen – dokumen dalam kredensial meliputi :
1. Panduan Kredensial dan Rekredensial Staf klinis lain
Panduan kredensial dan Rekredensial Staf klinis lain adalah dokumen yang berisi
syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh seorang staf klinis lain yang digunakan
untuk menentukan kewenangan klinis.
2. Formulir permohonan kredensial
Formulir permohonan kredensial merupakan surat permohonan seorang staf klinis
lain di rumah sakit untuk dilakukan proses kredensial. Formulir ini disertai pula
dengan daftar rincian kompetensi yang diinginkan untuk menjadi kewenangan.
3. Rincian kewenangan klinis
Riancian kewenangan klinis adalah daftar kewenangan atau uraian tugas yang
harus dikuasai oleh seorang staf klinis lain berdasarkan kompetensi yang
dicapainya. Daftar kewenangan klinis dapat mengacu pada standar kompetensi
yang dikeluarkan oleh masing-masing organisasi profesi
4. Hasil penilaian Kinerja professional On Going Professional Performance
Evaluation (OPPE)
5. Rekomendasi Kewenangan Klinis
Rekomendasi Kewenangan Klinis adalah rekomendasi yang dikeluarkan oleh
komite staf klinis lain sebagai hasil kesimpulan dari tim asessmen atau mitra
bestari. Rekomendasi kewenangan klinis ditujukan kepada Direktur rumah sakit
sebagai dasar pemberian surat penugasan klinis.
6. Surat Penugasan klinis
Surat Penugasan klinis (SPK) adalah penugasan Direktur RS Muhammdiyah
Kalikapas kepada staf klinis lain untuk melakukan asuhan di rumah sakit
berdasarkan kewenangan.

14
 BAB 5
PENUTUP

Demikian panduan kredensial dan re-kredensial staf klinis lain di Rumah

Sakit Muhammadiyah Kalikapas Lamongan ini dibuat. Panduan ini bukanlah hal
yang sempurna sehingga perbaikan dan revisi akan dapat dilakukan bila didapatkan
hal-hal yang tidak seiring dengan regulasi yang ada. Semoga Allah senantiasa
memberikan kita semua limpahan rahmat dan Hidayah-Nya kepada hamba-hamba
yang selalu berlomba dalam kebaikan dan berusaha secara terus menerus
memperbaiki amaliyahnya.

Ditetapkan : Lamongan
Tanggal : 6 Jumadil Akhir 1444H
Tepat tanggal : 30 November 2022
Direktur
RS Muhammadiyah Kalikapas

dr.Romy Hari Pujianto.,Sp.B

NIP:01190001

15
 DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI (2009), Undang –Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan. Jakarta : Kementrian Kesehatan RI
Departemen Kesehatan RI (2009), Undang –Undang Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Jakarta : Kementrian Kesehatan RI
Departemen Kesehatan RI (2014), Undang –Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan. Jakarta : Kementrian Kesehatan RI
Departemen Kesehatan RI (2014), Undang –Undang Republik Indonesia Nomor 05
Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara. Jakarta : Kementrian Kesehatan RI
Hariyati, Sutoto, Irawati, (2018), Kredensial danRekredensial Keperawatan sesuai
SNARS, Jakarta, KARS
Hariyati, Sutoto, Irawati, (2016), Kredensial danRekredensial Keperawatan sesuai
SNARS, Jakarta, PT Rajagrafindo Persada
Kementrian Kesehatan (2017), Peratutan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
40 tentang jenjang karir perawat, Jakarta : Kementrian Kesehatan
Kementrian Kesehatan (2013), Peratutan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
49 tentang komite keperawatan, Jakarta : Kementrian Kesehatan
Kementrian Kesehatan (2012), Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
12 tentang Akreditasi Rumah Sakit, Jakarta : Kementrian Kesehatan
Kementrian Kesehatan (2013), Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan, Jakarta : Kementrian Kesehatan
Kementrian Kesehatan (2014), Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
56 tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit, Jakarta : Kementrian
Kesehatan
Kementrian Kesehatan (2017), Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 tentang Keselamatan Pasien, Jakarta : Kementrian Kesehatan
Kementrian Kesehatan (2011), Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
80 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan, Jakarta : Kementrian Kesehatan
Kementrian Kesehatan (2011), Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
889 tentang Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja Apoteker, Jakarta :
Kementrian Kesehatan

16
Kementrian Kesehatan (2016), Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
80 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Asisten Tenaga Kesehatan, Jakarta :
Kementrian Kesehatan
Kementrian Kesehatan (2017), Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
90 tentang Konsil Tenaga Kesehatan Indonesia, Jakarta : Kementrian
Kesehatan
Kementrian Kesehatan (2014), Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
81 tentang Standar Pelayanan Terapis Wicara, Jakarta : Kementrian Kesehatan
Kementrian Kesehatan (2008), Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
573 tentang Standart Profesi Asisten Apoteker, Jakarta : Kementrian
Kesehatan
PP PARI, (2018), Panduan Kredensial Radiografer, Jakarta : Poltekes Kemenkes Jakarta
II
SK MENKES No 375, (2007), Tentang Standart Profesi Radiografer. Jakarta : Menteri
Kesehatan.
IFI, (2017), Pedoman Penyelenggaraan Kredensian dan Rekredensial Fisioterapi.
MUNAS VIII PATELKI, (2017), Standar Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Medik.
Surabaya : Persatuan Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan Indonesia.

17
LAMPIRAN

18
LAMPIRAN 1 : Formulir Pengajauan Kredensial Staf Klinis Lain

FORM USULAN KREDENSIAL/REKREDENSIAL

STAF KLINIS LAIN

A. IDENTITAS TENAGA
 Nama :
 NIK :
 Profesi :
 Tempat/Tgl Lahir :
 Alamat Rumah :
B. STATUS REGISTRASI
 No STR :
 No Ijazah :
 Asal Institusi :
 Tanggal Lulus :
 Pendidikan Akhir :
C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN (centang yang dipilih) :
 Awal

 Rekredensial
D. PRASYARAT KREDENSIAL :
i. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya ? Kapan ?
Belum pernah
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………
ii. Apakah Saudara sudah memiliki Surat Penugasan Klinis ? Jika memiliki, tulis
tanggal dan nomer surat tersebut. (Jika Belum, berhenti sampai dengan
pertanyaan ini)
Tidak Ada
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………
iii. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut ?
Kapan ?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………
iv. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hokum berkaitan dengan
kewenangan klinik Saudara ?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………

v. Tuliskan program pendidikan berkelanjutan yang Saudara ikuti dalam 3

tahun terakhir
No Tahun No Sertifikat Penyelenggara Jenis

19
 1
2
3
4
5

vi. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan (terlampir)

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya
bersedia menanggung segala konsekuensi dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanggal :

Nama Lengkap :

Tanda Tangan : ……………………………..

20
LAMPIRAN 2 : Rincian Kewenangan Klinis Apoteker

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS APOTEKER

Nama Apoteker :

Lulusan/ Tahun Lulus :

Keterangan: 1 = Mampu melakukan secara mandiri

2 = Mampu melakukan di bawah supervisi
3 = Tidak mampu
Kemampuan
No Rincian Kewenangan Klinis Klinis Assesi

1 2 3

Upaya Penggunaan Obat Rasional

1 (Pemantauan Terapi Obat/ PTO, Penelusuran Riwayat Pengobatan,
Rekonsiliasi Obat)

2 Konsultasi dan Konseling Sediaan Farmasi

3 Farmakovigilans (MESO)

4 Evaluasi Penggunaan Obat

Pelayanan Farmasi Klinis Berbasis Biofarmasi – Farmakokinetik

5
(Pemantauan kadar obat dalam darah)

6A Penyiapan Sediaan Farmasi (Dispensing sediaan steril)

6B Penyiapan Sediaan Farmasi (Dispensing sediaan non-steril)

Penyerahan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Pengkajian dan

7
pelayanan resep)

8 Pelayanan Informasi Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan

Seleksi Bahan Baku, Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Pemilihan

9
sediaan farmasi)

10 Perencanaan Sediaan Farmasi

11 Pengadaan Bahan Baku, Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan

Penyimpanan dan Pendistribusian Bahan Baku, Sediaan Farmasi dan

12
Alat Kesehatan

Pemusnahan dan Penarikan Bahan Baku, Sediaan Farmasi dan Alat

13
Kesehatan

21
Umpan balik terhadap pencapaian unjuk kerja :
Seluruh Elemen Kompetensi/Kriteria Unjuk Kerja (KUK) yang diujikan telah tercapai

Terdapat Elemen Kompetensi/Kriteria Unjuk Kerja (KUK) yang diujikan belum

tercapai
Identifikasi kesenjangan pencapaian unjuk kerja :
Tidak ada kesenjangan

Ditemukan kesenjangan pencapaian, sebagai berikut pada :

Kode & JudulUnit Kompetensi :
Elemen / Kriteria Unjuk Kerja :
Saran tindak lanjut hasil asesmen :

Agar memelihara kompetensi yang telah dicapai

Perlu dilakukan asesmen ulang pada :

Kode dan Judul Unit Kompetensi :
1. …………………………
2. …………………………
3. ………………………….

DAFTAR TIM KREDENSIAL

No Nama dan Gelar Tanda Tangan

Disetujui tanggal :
Ditetapkan di : Lamongan
Mengetahui,
Tim Kredensial

( ____________________ )

22
LAMPIRAN 3: Rincian Kewenangan Klinis Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK)

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan :
Tgl Mulai Kerja :
Tgl Dilakukan Penilaian :

No Rekomendasi
Kewenangan Diminta
Penuh Supervisi
1 Mencatat kebutuhan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan
a Membantu Ka Unit untuk memeriksa ketersediaan sediaan
farmasi & perbekalan kesehatan
b Membantu Ka Unit untuk memeriksa tgl kadaluarsa sediaan
farmasi & perbekalan kesehatan
c Membantu Ka Unit untuk membuat perencanaan kebutuhan
farmasi & perbekalan kesehatan
2 Melaksanakan prosedur penerimaan sediaan dan perbekalan
kesehatan
a Menerima sediaan farmasi & perbekalan kesehatan sesuai
pesanan
b Memeriksa kualitas fisik sediaan farmasi & perbekalan
kesehatan
c Mengarsipkan dokumen
d Membimbing TTK yunior dalam pelaksanaan pekerjaan
tersebut
3 Melaksanakan penyimpanan sediaan farmasi & perbekalan
kesehatan
a Menyimpan sediaan farmasi & perbekalan kesehatan sesuai
golongannya
b Menyimpan sediaan farmasi & perbekalan kesehatan sesuai
bentuk sediaannya
c Menyimpan sediaan farmasi & perbekalan kesehatan sesuai
sifat fisika dan kimia berdasarkan informasi dalam kemasan
d Mengecek barang yang datang ke gudang
e Melakukan penataan barang sesuai SOP
f Mendokumentasikan semua kegiatan
g Membimbing TTK yunior dalam pelaksanaan kegiatan
tersebut
4 Melaksanakan prosedur pemberian harga sediaan farmasi &
perbekalan kesehatan
a Melakukan pengkajian resep
b Menghitung dosis / jumlah sediaan farmasi & perbekalan
kesehatan dalam resep yang akan diberikan
c Menghitung harga sediaan farmasi & perbekalan kesehatan
dalam resep yang diberikan
d Membimbing TTK yunior dalam pelaksanaan kegiatan
tersebut
5 Melaksanakan prosedur penyiapan sediaan farmasi & perbekalan
kesehatan

23
 a Menyiapkan sediaan farmasi & perbekalan kesehatan sesuai
prosedur
b Menulis etiket
c Menyiapkan bahan pengemas ( sediaan racikan )
d Melakukan verifikasi resep-barang-etiket-struk
e Melakukan peracikan
f Melakukan pencatatan & dokumentasi
g Membimbing TTK yunior dalam pelaksanaan kegiatan
tersebut
6 Melaksanakan prosedur penyerahan obat
a Melakukan verifikasi resep-barang-etiket
b Melakukan penyerahan obat disertai konseling
c Membuat dokumentasi
d Membimbing TTK yunior dalam pelaksanaan kegiatan
tersebut
7 Melaksanakan prosedur pengadaan sediaan farmasi & perbekalan
kesehatan
a Memonitor order pengadaan
8 Melaksanakan prosedur pencatatan pengadaan sediaan farmasi
& perbekalan kesehatan
a Membantu apoteker dalam produksi obat & persiapan
pelaksanaan prosedur produksi sediaan obat non steril
b Melaksanakan produksi dibawah pengawasan apoteker
c Mengirim produk ke gudang dan membuat dokumentasi
9 Melaksanakan prosedur penerimaan sediaan farmasi &
perbekalan kesehatan
a Mengevaluasi kualitas barang
10 Melaksanakan prosedur distribusi sediaan farmasi & perbekalan
kesehatan
a Verifikasi barang yang harus segera didistribusikan
b Menacatat persediaan barang yang Fast moving
c Menerima permintaan barang yang ada di unit RS
d Mendistribusikan barang ke unit pemesanan sesuai SOP
e Mendistribusikan pada pasien rawat inap
f Membuat dokumentasi
11 Melaksanakan prosedur penyerahan obat unit dose dispensing /
resep individu dibawah pengawasan apoteker
a Verifikasi kesesuaian resep dan obat yang diberikan sesuai
SOP
b Melakukan penyerahan obat pada pasien rawat inap
c Membuat dokumentasi
d Membimbing TTK yunior dalam pelaksanaan kegiatan
tersebut
12 Melaksanakan kegiatan repackaging sediaan injeksi dibawah
pengawasan Apoteker
a Menerima permintaan dokter sediaan repackaging
b Melakukan pengkajian resep repackaging
c Menyiapkan alat dan bahan
d Melakukan kegiatan repackaging
e Mendokumentasikan kegiatan

24
 Yang Bersangkutan, Tim Penilai,

( ………………………………….) (……………………………………..)

25
LAMPIRAN 4: Rincian Kewenangan Klinis AHLI GIZI

26
27
LAMPIRAN 5: Rincian Kewenangan Klinis Radiografer

28
29
30
LAMPIRAN 6: Rincian Kewenangan Klinis Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATML)
dan Patologi Anatomi (PA)

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE )

ATLM

Identitas :

Nama Analis Kesehatan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

Pernyataan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan pelayanan laboratorium dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini dengan bagian dari kewenangan klinis ( clinical
Privilege ) berdasarkan status kesehatan saat ini. Pendidikan dan pelatihan yang telah saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode pengisian kewenangan klinik

Kode untuk ATLM ( penilaian mandiri untuk Kode untuk Mitra Bestari ( Sebagai
ATLM ) rekomendasi )

Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Disetujui Berwenang Penuh

Nilai 2 : Memerlukan Supervisi Nilai 2 : Disetujui Dibawah Supervisi

Nilai 3 : Belum Kompeten Nilai 3 : Tidak Disetujui karena Tidak

Berkompeten

Lamongan,……….,……..tahun 20……

(………………………………………..)

31
KOMPETENSI ATLM

NO KOMPETENSI Diminta Rekomendasi

( Penilaian Diri dari Mitra
ATLM Secara Bestari
Mandiri )

1 Mempersiapkan pasien untuk pemeriksaan Lab

2 Melakukan Pengambilan specimen darah

3 Melakukan penanganan specimen darah

4 Melakukan penanganan cairan dan jaringan

tubuh lainnya

5 Mempersiapkan kualtas bahan/reagensia

6 Memilih kualitas bahan/reagensia

7 Menguji kualitas bahan

8 Mempersiapkan alat laboratorium

9 Memilih alat laboratorium

10 Menggunakan alat laboratorium

11 Memelihara laboratorium

12 Mengkalibrasi alat laboratorium

13 Menangani secara sederhana alat laboratorium

14 Memilih metode pemeriksaan

15 Menggunakan metode pemeriksaan

16 Melakukan pemeriksaan dalam bidang

Hematologi

17 Melakukan pemeriksaan dalam bidang Kimia

Klinik

18 Melakukan pemeriksaan dalam bidang Imunologi

19 Melakukan pemeriksaan dalam bidang

Imunohematologi

20 Melakukan pemeriksaan dalam bidang

Mikrobiologi

32
21 Melakukan pemeriksaan dalam bidang
Parasitologi

22 Melakukan pemeriksaan dalam bidang Mikologi

23 Melakukan dalam bidang Virologi

24 Melakukan pemeriksaan dalam bidang

Toksikologi

25 Melakukan pemeriksaan dalam bidang

Histoteknologi

26 Melakukan pemeriksaan dalam bidang

sitoteknologi

27 Mengerjakan prosedur dalam pemantapan Mutu

28 Membuat laporan Hasil pemeriksaan

laboratorium

29 Melakukan verifikasi terhadap proses

pemeriksaan laboratorium

30 Menilai normal tidaknya hasil pemeriksaan

laboratorium

31 Melaksanakan Kegiatan kesehatan dan

keselamatan kerja di laboratorium

32 Memberikan informasi hasil pemeriksaan

laboratorium secara analitis

33 Mempersiapkan pasien untuk pemeriksaan

laboratorium khusus dan canggih

34 Melakukan pengambilan specimen laboratorium

untuk pemeriksaan khusus dan canggih

35 Melakukan penanganan specimen pemeriksaan

laboratorium khusus dan canggih

36 Melakukan penilaian kualitas specimen

laboratorium untuk pemeriksaan khusus dan
canggih

37 Mendeteksi secara dini bila muncul

penyimpangan dalam proses pemeriksaan
laboratorium

38 Menilai hasil pengujian kelayakan alat ( yang

33
 sudah ada dan baru )

39 Menilai hasil pengujian metode alat ( yang sudah

ada dan baru )

40 Menilai hasil pengujian bahan /reagensia alat

( yang sudah ada dan baru )

41 Melakukan pemeriksaan dalam bidang Kimia

Klinik Hematologi, Bio Kimia
Klinik,Imunologi,Imunohematologi

42 Melakukan pemeriksaan dalam bidang

Mikrobiologi,Parasitologi,Mikologi,Virologi )

43 Melakukan pemeriksaan dalam bidang

Diagnostik Molekuler ( sesuai bidang ahlinya )

44 Melakukan pemeriksaan dalam bidang biologi

kedokteran ( sesuai bidang keahlianya

45 Melakukan pemeriksaan dalam bidang

Histoteknologi ( sesuai bidang keahlianya

46 Melakukan pemeriksaan dalam bidang

Sitoteknologi ( sesuai bidang keahlianya

47 Melakukan pemeriksaan dalam bidang

Sitogenetik ( sesuai bidang keahlianya )

48 Melakukan pemeriksaan dalam bidang

Toksikologi klinik ( sesuai bidang keahlianya )

49 Membuat laporan hasil pemeriksaan

laboratorium sesuai dengan bidangnya

50 Melakukan Validasi secara analitis terhadap hasil

pemeriksaan laboratorium

51 Merencanakan program pemantapan mutu

laboratorium ( Internal dan Eksternal )

52 Mengevaluasi program pemantapan mutu

laboratorium ( Internal dan Eksternal )

53 Menindak lanjuti program pemantapan mutu

laboratorium ( internal dan eksternal )

54 Merencanakan program kesehatan dan

keselamatan kerja di laboratorium

34
55 Mengevaluasi program kesehatan dan
keselamatan kerja di laboratorium

56 Merencanakan program standarisasi

laboratorium

57 Melaksanakan program standarisasi laboratorium

58 Mengevaluasi program standarisasi laboratorium

59 Memberikan informasi secara analitis hasil

pemeriksaan laboratorium khusus dan canggih

60 Membantu klinisi dalam pemanfaatan data

laboratorium secara efektif dan efisien

61 Merencanakan kegiatan laboratorium

62 Melaksanakan kegiatan laboratorium

63 Mengatur kegiatan laboratorium

64 Mengevaluasi kegiatan laboratorium

65 Membing dan membina ahli madya teknologi

laboratorium medic dalam bidang tehnik
kelaboratoriuman

REKOMENDASI MITRA BESTARI

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN CATATAN TIDAK DISETUJUI

35
Tanggal

Catatan :

REKOMENDASI ASESOR
DISETUJUI TIDAK DISETUJUI

KOMPETEN DENGAN SUPERVISI

( Berwenang Penuh )

Tanggal

Catatan :

Mengetahui Asesor

Ka.Sub Komite Kredensial

( ) ( )

36
 LAMPIRAN 7: Rincian Kewenangan Klinis Bidan

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS( CLINICAL PRIVILEGE )

PERAWAT KLINIK I KEBIDANAN

Spesifik Tindakan

No. Elemen Kompetensi Kewenangan Klinik Mandiri Kolaborasi

1. Melakukan Persiapan dan  Menerima pasien baru Mandiri

Pengkajian  Mendengarkan keluhan pasien Mandiri
 Pengkajian pasien baru

Mandiri

2. Pemeriksaan Fisik pada Ibu hamil  Inspeksi pada ibu hamil Mandiri
 Palpasidengan Leopold Mandiri
 Auskultasi dengan Stetoskop Mandiri
monoral
 Mengukur Tinggi Badan
Mandiri
 Mengukur Barat Badan
Mandiri
 Menghitung DJJ dengan Doppler
Mandiri
 Mengukur lingkar lengan

Mandiri

3. Komunikasi, kolaborasi dan  Komunikasi efektif dengan pasien Mandiri

konseling dalam tindakan prinsip 5S
 Komunikasi efektif via telephon
Mandiri
dengan Sopan
 Overan dinas di VK
Mandiri
 Overan pasien di VK
 Edukasi pasien dan keluarga Mandiri

pasien Mandiri
 Konsultasi dengan dokter
Spesialis.
Mandiri
 Mendampingi Dokter visite

Mandiri

37
4. Identifikasi Resiko Keamanan  Pemasangan gelang identitas Mandiri
Pasien pasien
 Pemasangan gelang atau penanda Mandiri
pasien Resiko Jatuh
 Melakukan Intervensi pasien
Mandiri
jatuh

5. Eliminasi Urine dan pengambilan  Pengambilan Urine biasa Kolaborasi

Bahan Laboratorium
 Pengambilan urine Steril Kolaborasi
 Pengambilan urine selama 24 jam Kolaborasi
 Membantu pasien BAK
 Memasang kateter sementara Mandiri
 Memasang kateter Menetap
Kolaborasi
 Pengambilan darah tepi
Kolaborasi
 Melakukan pemeriksaan HB
Kolaborasi

Kolaborasi

6. Eliminasi Alvi (Feses)  Menyiapkan feses untuk bahan Kolaborasi

pemeriksaan
 Membantu pasien BAB dengan Kolaborasi
pispot.

7. Vital Signt  Mengukur tekanan darah Mandiri

 Mengukur suhu tubuh Mandiri
 Mengukur denyut nadi Mandiri
 Mengukur pernafasan
Mandiri

8. PengaturanPosisi  Mengaturposisi Fowler Mandiri

 Mengaturposisi SIM Mandiri
 Mengaturposisi Trendelenburg Mandiri
 Mengaturposisi Dorsal
Mandiri
Recumbent
 Mengaturposisi Litotomi
Mandiri
 Mengaturposisi Genupektoral
Mandiri
 Memiringkan pasien

38
 Mandiri

9. Prinsip pencegahan Infeksi  Mencuci tangan biasa Mandiri

 Mencuci tangan dengan Mandiri
desinfeksi
 Mencuci tangan steril
Mandiri
 Menggunakan sarung tangan
Mandiri
steril
 Menggunakan Masker
 Sterilisasi Mandiri

 Desinfeksi Mandiri

Mandiri

10. Kegawat Daruratan Obstetric  RJP kolaborasi dengan dokter Kolaborasi

Spesialis
 Masase uterus pada atonia uteri Kolaborasi

 Pengelolaan syok kolaborasi Kolaborasi

dengan dokter Spesialis Kolaborasi
 Pengelolaan perdarahan
antepartum kolaborasi dengan
Kolaborasi
dokter Spesialis
 Pengelolaan perdarahan post
Kolaborasi
partum kolaborasi dengan dokter
spesialis Kolaborasi

 Pengelolaan Eklamsi kolaborasi

Mandiri Kolaborasi
dengan dokter spesialis
 Resusitasi cairan kolaborasi
dengan dokter .
 Asisten Kuretase
 Melakukan BHD
11. Asuhan selama persalinan  Mencatat waktu dan mengkaji Mandiri
kontraksi uterus
 Melakukan pemeriksaan panggul Mandiri
(pemeriksaan dalam)
Mandiri
 Melakukan Pemantauan
kemajuan persalinan dengan Mandiri
partograf
 Memberikan dukungan psikologis

39
 kepada Wanita dan keluarga Mandiri
 Menolong Persalinan Normal Mandiri
 Menjahit robekan vagina dan Mandiri
perenium tingkat I dan II
Kolaborasi
 Memfasilitasi/ membantu ibu u ntuk
menyusui sesegera mungkin (IMD)
12. Asuhan Pada Bayi Baru Lahir  Membersihkan jalan nafas, Mandiri
memelihara kelancaran
pernafasan(Suction) Mandiri
 Menjaga kehangatan bayi
Mandiri
 Menilai APGAR Score bayi baru
Mandiri
lahir
 Menimbang berat badan bayi Mandiri

 Mengukur tinggi badan Mandiri

 Merawattalipusat Mandiri
 Memberiinjeksivit k Mandiri
 Menerimabayidaripetugas OK Mandiri
 Melakukanpemeriksaanfisik yang
Mandiri
terfokuspadabayibarulahir.
Mandiri
 Melakukan masage / pijat bayi
 Memandikan bayi
13. Asuhan Ibu Nifas dan KB  Melakukan perawatan perperium Mandiri
 Melakukan pelayanan kesehatan Mandiri
KB Mandiri
 Melakukan Perawatan Payudara Kolaborasi
 Melakukan Pemasangan IUD
Kolaborasi
untuk pasien tanpa masalah
 Melakukan Pelepasan IUD untuk
Kolaborasi
pasien tanpa masalah
 Melakukan Pemasangan Implant Kolaborasi

untuk pasien tanpa masalah

 Melakukan pelepasan Implant
untuk pasien tanpa masalah
14. Kebutuhan Oksigenisasi  Membantu pasien untuk Latihan Mandiri
nafas Mandiri
 Membantu pasien untuk batuk Kolaborasi

40
 efektif Kolaborasi
 Pemberian oksigen menggunakan Kolaborasi
Nasal Kanul
 Pemberian oksigen menggunakan
masker oksigen
 Penghisapan lender (Suction)
15. Personal Hygine  Memandikan pasien di tempat Mandiri
tidur Mandiri
 Vulva Hygine
Mandiri
 Cukur
Mandiri
 Memotong kuku
Mandiri
 Perawatan pasien meninggal

16. KebutuhanCairan Dan  Pemberiancairanmelalui Kolaborasi

Elektrolit infuse/MemasangInfus Mandiri
 MengganticairanInfus Mandiri
 Mengganticairandanselang infuse
Mandiri
 MelepasInfus
Mandiri
 Menghitung tetesan cairan

17. Pengelolaan Dan Pemberian  Identifikasi pasien sebelum Mandiri

Darah pemberian darah
 Memasang transfuse darah Kolaborasi

 Melepas transfusi darah Mandiri

18. Pemberian Obat Secara Tepat dan  Pemberian Obat melalui oral Kolaborasi
Aman  Pemberian obat melalui Kolaborasi
sublingual Kolaborasi
 Pemberian obat mata
Kolaborasi
 Pemberian obat Tetes Hidung
Kolaborasi
 Pemberian Obat Tetes Telinga
Kolaborasi
 Pemberian obat melalui Rektum
 Pemberian Obat Topikal Kolaborasi

 Pemberian obat melalui vagina Kolaborasi

 Pemberian obat melalui injeksi Kolaborasi

Kolaborasi

41
 Intra muscular
 Pemberian obat melalui injeksi Kolaborasi
Intracutan
 Pemberian obat melalui injeksi
Kolaborasi
Subcutan
 Pemberian obat melalui injeksi
Intravena

19. Pemenuhan Nutrisi  Penyajian/ Menyajikan makanan Mandiri

pasien
 Pemberian nutrisi melalui oral Mandiri

 Pemberian nutrisi melalui pipa Kolaborasi

penduga/lambung
Kolaborasi
 Memasang NGT
 Melepas NGT Kolaborasi

20. Manajemen Nyeri  Memberi terapi kompres dingin Mandiri

 Memberi terapi kompres Hangat Mandiri
 Memberi buli-buli panas Mandiri

21. Aktivitas dan Mobilisasi  Membantu pasien duduk di Mandiri

tempat tidur
 Memindahkan pasien dari Kolaborasi
Brankar ketempat tidur
Kolaborasi
 Memindahkan pasien dari tempat
Kolaborasi
tidur kekursi roda
Kolaborasi
 Memindahkan pasien dari tempat
Mandiri
tidur kebrankar.
 Membantu pasien Ambulasi Mandiri

 Membantu pasien Berjalan

 Transfer pasien untuk rawat inap
dari rawat jalan

22. Penggunaan & Pemeliharaan  Mempersiapkan alat persalinan Mandiri

alat medis Normal
 Mempersiapkan alat tindakan

42
 persalinan forcef Mandiri
 Mempersiapkan alat untuk
tindakan papsmear Mandiri
 Mempersiapkan alat untuk
Mandiri
tindakan pemasangan IUD pada
pasien tanpa masalah
 Mempersiapkan alat untuk
tindakan pelepasan IUD pada Mandiri
pasien tanpa masalah
 Mempersiapkan alat untuk Mandiri
tindakan pemasangan implant
pada pasien tanpa masalah
 Mempersiapkan alat untuk
Mandiri
pelepasan implant pada pasien
tanpa masalah
 Pemeliharaan timbangan bayi
Mandiri
 Penggunaan dan pemeliharaan
Mandiri
Suction
 Pemeliharaan Ambu bag Mandiri

 Pemeliharaan Oksigen dan Mandiri

flowmeter
 Pemeliharaan USG Mandiri

 Pemeliharaan /Penggunaan Mandiri

Doppler
 Pemeliharaan/ Penggunaan Mandiri
Lampu sorot
 Pemeliharaan alat partus set Mandiri
 Pemeliharaan alat kuretase set Mandiri
 Pemeliharaan alat Hecting Set Mandiri
 Mengoperasikan dan merawat
Mandiri
inkubator

23. Evaluasi dan dokumentasi  Catat pemberian dan pemantauan Mandiri

obat dan cairan
 Catat semua hasil pemeriksaan Mandiri

43
 kondisi pasien
 Mengevaluasi tindakan asuhan Mandiri
kebidanan terhadap pasien
 Melaporkan segala perubahan
Mandiri
dan kondisi kegawatdaruratan
kepada PK II dan Dokter

44
LAMPIRAN 8 : Rincian Kewenangan Klinis Fisioterapis

45
Lampiran 9. FORMULIR SURAT PENUGASAN KLINIS / SPK

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH L A M O N G A N

Jln. Jaksa Agung Suprapto 76 Lamongan, 62215
 (0322) 322834 (Hunting), 08885035624, 0812308221, Fax (0322) 314048
E-mail : RS Muhammadiyah Kalikapas Lamonganamongan @ gmail.com
Website : RS Muhammadiyah Kalikapas Lamonganamongan.com

‫ــــمن ال َّر ِحـــي ِْم‬

ِ ْ‫ْــــم هللاِ الرَّح‬
ِ ‫بِس‬
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Romy Hari Pujianto, SpB

NIK : 01190001
Jabatan : Direktur

Dengan ini memberi Kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran Rincian
Kewenangan Klinis sebagai Profesional Pemberi Asuhan Bidan/ Apoteker/ Tenaga Teknis
Kefarmasian/ Ahli Gizi/ Radiografer/ analis laboratorium/ (coret yang tidak perlu), kepada :

Nama :
NIK :
Pendidikan :

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan kepada pasien. Sesuai Rincian
kewenangan Klinik ( Terlampir).

Surat ini berlaku mulai……………………..sampai dengan……………………….

Demikian Surat penugasan kerja Klinis ini dibuat dan disampaikan, untuk dilaksanakan dengan
ikhlas dan penuh tanggung

Ditetapkan di : …………..

Pada tanggal : ……………

Direktur

46
(………………………………………….)

47