2022

PROGRAM
KERJA
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA

BARAT RSJ PROF. HB. SAANIN PADANG

Jl. Raya Ulu Gadut, Telp (0751) 72001, Fax (0751) 71378
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas selesai disusunnya
Program Kerja Komite Nakes Lainnya RSUD Masohi. Pelayanan yang profesional
harus dilakukan oleh Tenaga Kesehatan Lain yang kompeten agar pelayanan medis
dan pelayanan penunjang dapat dilaksanakan secara baik. Dalam pemberian
tindakan medis berupa pelayanan medis dan pelayanan penunjang Tenaga
Kesehatan Lain kompetensi dasar harus menjadi suatu kewenangan klinis yang
wajib dimiliki.

Program Kerja Komite Nakes Lainnya RSUD Masohi ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagai acuan dalam melakukan kegiatan oleh Sub Komite Kredensial,
Sub Komite Mutu Profesi, Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi di RSUD Masohi

Diharapkan program kerja ini dapat kita laksanakan dengan sebaik-baiknya

dengan hasil yang cukup memuaskan.

Ketua Tim Penyusun

Roberth .N. Lilihata, S.Si, M.Sc, Apt

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
BAB I PENDAHULUAN
1
BAB II LATAR BELAKANG............................................................................................................3
BAB III TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS.................................................................6
BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN......................................................8
BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN.......................................................................13
BAB VI SASARAN............................................................................................................................ 17
BAB VII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN.....................................................................18
BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN...........................21
BAB IX PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN.............................23

i
 BAB I
PENDAHULUAN

Seiring berkembangnya teknologi dan informasi, kebutuhan akan

pelayanan dibidang kesehatan juga meningkat pesat. Tuntutan masyarakat
terhadap pelayanan kesehatan yang berkualitas menjadi hal mutlak. Pelayanan
yang profesional harus dilakukan oleh Tenaga Kesehatan Lain yang kompeten
agar pelayanan medis dan pelayanan penunjang dapat dilaksanakan secara baik.
Perlunya suatu sistem untuk menjamin bahwa Tenaga Kesehatan Lain yang
melaksanakan pelayanan medis memang kompeten dalam pemberian tindakan
medis. Komponen dalam kompetensi yang harus dimiliki seorang Tenaga
Kesehatan Lain meliputi pengetahuan, keterampilan, dan kemampuan dalam
pengambilan keputusan klinis. Dalam pemberian tindakan medis berupa
pelayanan medis dan pelayanan penunjang Tenaga Kesehatan Lain kompetensi
dasar harus menjadi suatu kewenangan klinis yang wajib dimiliki.
Dalam rangka menjamin kualitas pelayanan/asuhan Tenaga Kesehatan Lain
di Rumah Sakit, maka Tenaga Kesehatan Lain di Rumah Sakit sebagai pemberi
pelayanan harus memiliki kompetensi, etis dan peka budaya. Mutu Tenaga
Kesehatan Lain di Rumah Sakit harus selalu ditingkatkan melalui program
pengembangan profesional berkelanjutan yang disusun secara sistematis, terarah
dan terpola/ terstruktur.
Mutu Tenaga Kesehatan Lain di Rumah Sakit harus ditingkatkan secara terus
menerus sesuai dengan perkembangan masalah Kesehatan, ilmu pengetahuan dan
teknologi, perubahan standar profesi, standar pelayanan serta hasil-hasil penelitian
terbaru.
RSUD Masohi berusaha melakukan perbaikan dalam segala bidang salah
satunya dengan menyediakan sumber daya manusia (SDM) Tenaga Kesehatan
Lainnya di Rumah Sakit berdasarkan standar yang ditetapkan. Oleh karena itu, Sub
komite mutu Tenaga Kesehatan Lainnya di Rumah Sakit membuat “Program kerja
Tenaga Kesehatan Lainnya di Rumah Sakit” yang akan digunakan sebagai acuan di
RSUD Masohi.
Dalam rangka menjamin kualitas pelayanan di fasilitas kesehatan RSUD Masohi,
tidak terlepas dari peran tenaga profesional lainnya yang sebagai pemberi
pelayanan juga harus memiliki kompetensi, etik dan kepekaan terhadap budaya
kerja. Penerapaan mutu dan etik profesi tenaga kesehatan profesional lainnya
harus selalu ditingkatkan melalui program pengembangan

1
profesional berkelanjutan yang disusun secara sistematis, terarah dan
terpola>terstruktur.
Mutu dan pelaksanaan etik profesi tenaga kesehatan profesional lainnya
harus selalu ditingkatkan secara terus menerus sesuai perkembangan masalah
kesehatan, ilmu pengetahuan dan teknologi, perubahan standar profesi, standar
pelayanan serta hasil-hasil penelitian terbaru. Kemampuan dan keinginan untuk
meningkatkan mutu dan etik profesi tenaga kesehatan profesional lainnya di rumah
sakit terkadang masih belum maksimal dikarenakan tidak semua tenaga kesehatan
profesional lainnya terbiasa melatih berpikir kritis dan reflektif, beban kerja berat
sehingga tidak memiliki waktu, fasilitas-sarana terbatas, belum berkembangnya
sistem pendidikan berkelanjutan bagi tenaga kesehatan profesional lainnya.
Beberapa faktor yang mempengaruhi pelanggaran atau timbulnya masalah
etik antara lain tingginya beban kerja tenaga kesehatan, ketidak jelasan
kewenangan klinis, menghadapi pasien dengan kompetensi yang rendah serta
pelayanan yang sudah mulai berorientasi pada bisnis. Berdasarkan hal tersebut,
penegakkan disiplin profesi dan pembinaan etika profesi perlu dilakukan secara
terencana, terarah dan dengan semangat yang tinggi sehingga pelayanan tenaga
kesehatan yang diberikan benar-benar menjamin keselamatan pasien.
Tenaga kesehatan profesional lain adalah tenaga kesehatan profesional non
medis dan non keperawatan yang sudah diterima sebagai mitra kerja RSUD Masohi
serta memiliki pengetahuan dan ketrampilan melalui pendidikan serta mempunyai
kewenagan untuk melakukan pelayanan penunjang dalam upaya kesehatan.
Penegakan disiplin profesi dan pembinaan etika profesi perlu dilakukan secara
terencana, terarah dan dengan semangat yang tinggi sehingga pelayanan penunjang
medis yang diberikan menjamin pasien akan aman dan mendapat kepuasan.

2
 BAB II
LATAR BELAKANG

A. SUB KOMITE KREDENSIAL

Proses Kredensial menjamin Tenaga Kesehatan Lain kompeten dalam
memberikan pelayanan medis dan pelayanan penunjang kepada pasien sesuai
dengan standar profesi. Proses Kredensial mencakup tahapan review, verifikasi,
dan evaluasi terhadap dokumen-dokumen yang berhubungan dengan kinerja
Tenaga Kesehatan Lain. Berdasarkan hasil proses Kredensial, Komite Tenaga
Kesehatan Lain merekomendasikan kepada Direktur Rumah Sakit untuk
menetapkan Penugasan Klinis yang akan diberikan kepada tenaga Tenaga
Kesehatan Lain berupa Surat Penugasan Klinis. Penugasan Klinis tersebut berupa
daftar kewenangan klinis yang diberikan oleh Direktur Rumah Sakit kepada
Tenaga Kesehatan Lain untuk melakukan tindakan medis berupa pelayanan medis
dan pelayanan penunjang dalam lingkungan Rumah Sakit untuk satu periode
tertentu.
Komite Tenaga Kesehatan Lain RSUD Masohi , memiliki anggota yang terdiri
dari 8 kelompok tenaga kesehatan lain dari 11 profesi yang ada di lingkungan
RSUD Masohi , yaitu :
1. Tenaga Psikologi yaitu Psikolog
2. Tenaga Kefarmasian terdiri dari Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian;
3. Tenaga Gizi (Nutrisionis);
4. Tenaga Kesehatan Masyarakat yaitu Tenaga Promosi Kesehatan;
5. Tenaga Keterapian Fisik yang terdiri dari Fisioterapis,.
6. Tenaga Keteknisian Medis terdiri dari Tenaga Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan, Terapis Gigi dan Mulut;
7. Tenaga Teknik Biomedika terdiri dari Tenaga Ahli Teknologi
Laboratorium Medik, Radiografer, Elektromedis;
8. Tenaga Kesehatan Lingkungan (Sanitasi Lingkungan)

B. SUB KOMITE MUTU PROFESI

RSUD Masohi sebagai instansi pemberi pelayanan dituntut untuk
memberikan pelayanan yang terbaik dengan mengutamakan keselamatan pasien.
Untuk itu diperlukan sumber daya manusia khususnya Tenaga Kesehatan Lain di
Rumah Sakit yang berkualitas dan professional. Untuk mencapai

3
hal tersebut, RSUD Masohi melalui komite Tenaga Kesehatan Lain di Rumah Sakit
membentuk Subkomite Mutu Tenaga Kesehatan Lain di Rumah Sakit.

C. SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

Etika profesi adalah Sistem dari prinsip-prinsip moral atau aturan-aturan

perilaku yang diterapkan pada suatu profesi. Etika Profesi berarti perilaku yang
diharapkan bagi setiap anggota profesi untuk bertindak dengan kasitas
profesionalnya (Tabbner, 1981).Etika dalam tenaga kesehatan mempunyai peranan
penting dalam menentukan perilaku yang beretika dan dalam pengambilan
keputusan etis, apakah suatu tindakan dilarang, diperlukan, atau diizinkan dalam
suatu keadaan yang diperlukan untuk membuat keputusan etis (Potter & Perry,
2005).
Etika dan moral merupakan sumber dalam merumuskan standar dan
prinsip- prinsip yang menjadi penuntun berperilaku serta membuat keputusan
untuk melindungi hak-hak manusia. Etika diperlukan oleh semua profesi, yang
mendasari prinsip-prinsip suatu profesi dan tercermin dalam standar praktek
profesi (Donheny, Cook, Stoper, 1982). Prinsip-Prinsip Moral/Etis dalam
mengambil keputusan, tenaga kesehatan hendaknya senantiasa mendasarkan dan
mempertimbangkan pada prinsip-prinsip moral yang sifatnya universal. Prinsip
yang paling dasar adalah: "Hormat terhadap pribadi manusia". Dari prinsip dasar
inilah dikembangkan prinsip-prinsip lain yaitu : Menghargai otonomi (Autonomy),
tidak merugikan (nonmaleficence), berbuat baik (beneficence), adil (justice),
(Veracity), kerahasiaan jujur (Privacy/Confidentiality), menjaga setia/memegang
teguh janji (fidelity). Setiap tenaga kesehatan dalam melaksanakan asuhan medis di
rumah sakit harus menerapkan prinsip-prinsip profesionalisme kinerja profesional
yang baik sehingga dapat memperlihatkan kinerja profesi yang baik. Dengan kinerja
profesional yang baik tersebut pasien akan memperoleh pelayanan yang aman dan
efektif.
Dalam pelayanan, tidak jarang dijumpai kesulitan dalam pengambilan
keputusan etik sehingga diperlukan adanya suatu unit kerja yang dapat membantu
memberikan pertimbangan dalam pengambilan keputusan etik tersebut. Nilai etik
sangat diperlukan bagi tenaga kesehatan sebagai landasan dalam memberikan
pelayanan yang manusiawi berpusat pada pasien. Pelanggaran terhadap standar
pelayanan, disiplin profesi tenaga kesehatan dan hampir selalu dimulai dari
pelanggaran nilai moral-etik yang akhirnya akan merugikan pasien dan masyarakat.

4
Beberapa faktor yang mempengaruhi timbulnya masalah etik antara lain:
a. Tingginya beban kerja tenaga tenaga kesehatan
b. Ketidakjelasan kewenangan klinis
c. Menghadapi keadaan pasien gawat-kritis dengan kompetensi yang rendah
d. Pelayanan yang sudah berorientasi pada bisnis
Kemampuan praktek yang etis hanya merupakan kemampuan yang
dipelajari pada saat masa pendidikan, belum merupakan hal yang penting dipelajari
dan diimplementasikan dalam praktek. Berdasarkan hal tersebut, penegakan
disiplin profesi dan pembinaan etika profesi perlu dilakukan secara terencana,
terarah dan dengan semangat yang tinggi sehingga pelayanan tenaga kesehatan
yang diberikan benar-benar menjamin pasien akan aman dan memberikan
kepuasan.

5
 BAB III
TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

A. SUB KOMITE KREDENSIAL

1. TUJUAN UMUM
Tujuan dari proses kredensial di RSUD Masohi adalah untuk mendapatkan
Tenaga Kesehatan Lain yang kompeten dan dapat menjalankan
kewenangan klinis yang diberikan sesuai dengan profesi kesehatan masing-
masing.
2. TUJUAN KHUSUS
a. Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan
medis Tenaga Kesehatan Lain.
b. Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat
dan lingkungan rumah sakit.
c. Memberikan perlindungan pada Tenaga Kesehatan Lain.
d. Meningkatkan loyalitas pelayanan medis Tenaga Kesehatan Lain.
e. Meningkatkan kepuasan pasien dan keluarga

B. SUB KOMITE MUTU PROFESI

1. TUJUAN UMUM
Memastikan mutu Tenaga Kesehatan Lain di Rumah Sakit sehingga dapat
memberikan asuhan profesi Tenaga Kesehatan Lain di Rumah Sakit yang
berorientasi kepada keselamatan pasien sesuai dengan kewenangannya.

2. TUJUAN KHUSUS
a. Memberikan panduan mekanisme mutu Tenaga Kesehatan Lain di
Rumah Sakit
b. Memberikan panduan bagi subkomite mutu Tenaga Kesehatan Lain di
Rumah Sakit dalam upaya meningkatkan mutu profesi
c. Memberikan panduan bagi subkomite mutu Tenaga Kesehatan Lain di
Rumah Sakit untuk melakukan audit Tenaga Kesehatan Lain di Rumah
Sakit dan merekomendasikan kebutuhan pengembangan profesional
berkelanjutan bagi Tenaga Kesehatan Lain di Rumah Sakit

6
C. SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

7
C SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

TUJUAN UMUM
Merekomendasikan pembinaan etik dan disiplin profesi.
1. TUJUAN KHUSUS
• Melindungi pasien dari pelayanan yang tidak memenuhi syarat
(unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan
pelayanan kepada pasien.
• Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di
rumah sakit.

8
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. SUB KOMITE KREDENSIAL

a) Kegiatan Pokok
1. Seleksi Administrasi
2. Asesmen Kompetensi
3. Pelaksanaan Kredensial
4. Penetapan SPK dan RKK
b) Rincian Kegiatan
1. Penerimaan Tenaga Kesehatan Lain
2. Pengumpulan berkas kredensial
Tenaga Kesehatan Lain yang akan kredensial mengusulkan peromohonan
kredensial kepada Direktur, Formulir Data Profil Tenaga Kesehatan lain,
Formulir Pengajuan Kredensial Tenaga Kesehatan Lain, FC Ijazah
terakhir, FC Surat Tanda Registrasi (STR), Uraian tugas, FC Serttifikat
pelatihan teknis, FC Surat Izin Praktek (SIP), logbook, Rekapan penilaian
kinerja dan Pernyataan Kondisi Kesehatan Pemohon Kredensial.
3. Assesmen Kompetensi
Melakukan assesmen kewenangan klinis dengan metode yang telah
disepakati.
4. Laporan Hasil Kredensial
Memberikan laporan hasil kredensial sebagai bahan rekomendasi
memperoleh Surat Penugasan Klinis (SPK) dan Rincian Kewenangan
Klinis (RKK) dari Direktur Rumah Sakit.

B. SUB KOMITE MUTU PROFESI

Adapun kegiatan pokok dan rincian kegiatan subkomite mutu Tenaga
Kesehatan Lain di Rumah Sakit :
a. Menyusun data dasar profil tenaga Tenaga Kesehatan Lain di Rumah Sakit
sesuai area kerja.
Data dasar profil Tenaga Kesehatan Lainnya terdiri atas ijazah, verifikasi
ijazah, STR, SIP, uraian tugas, EKTKL, SPK dan RKK, dan sertifikat
pelatihan.
b. Merekomendasikan perencanaan pengembangan professional
berkelanjutan Tenaga Kesehatan Lain di Rumah Sakit

9
 Berdasarkan hasil audit yang telah di evaluasi, maka ditetapkan
perencanaan pengembangan profesi tenaga lainnya yang selanjutnya
dijadikan rekomendasi untuk perencanaan pengembangan profesi
dengan pendidikan atau pelatihan.
c. Melakukan audit asuhan Tenaga Kesehatan Lain di Rumah Sakit
d. Memfasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan.

C. SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

Adapun kegiatan pokok dan rincian kegiatan Sub Komite Etik dan Disiplin :
1. Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga-tenaga kesehatan
profesional selain dokter atau perawat
2. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga-tenaga kesehatan
profesional selain dokter dan perawat
Pembinaan profesionalisme merupakan bagian penting dari tahapan
sosialisasi profesionalisme tenaga kesehatan lainnya untuk mencapai
profesionalisme. Beberapa hal terkait pembinaan profesionalisme untuk
meminimalisasi masalah-masalah pelanggaran disiplin dan masalah-
masalah etik dalam pelayanan asuhan penunjang medis dan pelaksanaan
tugas lainya antara lain:
a. Pembinaan ini dilakukan secara terus menerus melekat dalam
pelaksanaan praktik tenaga kesehatan sehari-hari.
b. Menyusun program pembinaan, mencakup jadwal, materi/topik dan
metode serta evaluasi.
c. Metode pembinaan dapat berupa diskusi, ceramah, lokakarya,
seminar, workshop, refleksi diskusi kasus dan lain-lain disesuaikan
dengan lingkup pembinaan dan sumber yang tersedia bekerjasama
dengan Sub Mutu dan Sub Kredensial.
d. Melakukan kerjasama dan koordinasi dengan bidang penunjang
medis, diklat dan kelompok fungsional tenaga kesehatan lainnya
untuk melakukan pembinaan
e. Membuat laporan dan evaluasi dari hasil kegiatan pembinaan
profesioalisme tenaga profesional lainnya
3. Rekomendasi penyelesaian masalah pelanggaran disiplin dan masalah
etik dalam kehidupan profesi dan pelayanan
a. Melakukan identifikasi sumber laporan dari manajemen rumah sakit,
dokter atau tenaga kesehatan lain serta pasien dan keluarganya, juga

10
 dapat berasal dari laporan hasil konferensi atau audit klinis dan
kematian.
b. Melakukan pemeriksaan didahulukan oleh Tim/ Panel disiplin profesi
melalui proses pembuktian.
c. Bekerjasama dengan tim/ panel tertentu dapat menggunakan
keterangan saksi ahli sesuai kebutuhan, seluruh pemeriksaan
dilakukan tertutup dan rahasia.
d. Keputusan panel dilakukan berdasarkan suara terbanyak. Bila tenaga
kesehatan merasa keberatan terhadap keputusan maka yang
bersangkutan dapat mengajukan bukti-bukti baru yang kemudian sub
komite disiplin membetuk panel baru. Akhirnya keputusan dilaporkan
kepada direktur rumah sakit melalui komite tenaga kesehatan lain dan
tenaga non medis.
e. Laporan dan evaluasi dari hasil kegiatan penegakkan disiplin etik
profesi tenaga kesehatan profesional lainnya.

11
4. Rekomendasi pencabutan kewenangan klinis dan memberikan
pertimbangan dalam mengambil keputusan etis
a. Memberikan tindakan disiplin etik profesi tenaga kesehatan lainnya
berupa :
1. Teguran
2. Peringatan tertulis
3. Pembatasan sampai pencabutan wewenang klinis sementara atau
selamanya, serta bekerja dibawah supervisi dari penunjang medis
yang memiliki kewenangan

12
b. Memberikan keputusan tindakan disiplin etik profesi untuk
dilaksanakan, keputusan sub komite etik profesi kemudian diserahkan
kepada pemimpin/ direktur rumah sakit dalam bentuk rekomendasi
komite tenaga kesehatan lainnya dan tenaga non medis untuk
selanjutnya disampaikan kepada bagian penunjang medis oleh
pemimpin/ direktur RS untuk dilaksanakan dan ditegakkan.

13
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. SUB KOMITE KREDENSIAL

Sub Komite Kredensial Tenaga Kesehatan Lain memiliki tugas utama untuk
melaksanakan kegiatan kredensial, adapun tata laksana proses kredensial, yaitu:
1. Portofolio
Portofolio adalah deskripsi diri Tenaga Kesehatan Lain yang tidak hanya
sekedar kumpulan curriculum vitae tetapi juga menggambarkan tentang
kompetensi klinis dan pencapaian klinis. Portofolio disertai dengan
kelengkapan dokumen yang meliputi:
a. Permohonan kredensial kepada Direktur,
b. Formulir Data Profil Tenaga Kesehatan lain,
c. Formulir Pengajuan Kredensial Tenaga Kesehatan Lain,
d. FC Ijazah terakhir,
e. FC Surat Tanda Registrasi (STR),
f. Uraian tugas,
g. FC Serttifikat pelatihan teknis,
h. FC Surat Izin Praktek (SIP),
i. Logbook,
j. Rekapan penilaian kinerja,
k. Sertifikasi seminar/workshop/pelatihan/pendidikan/penelitian,
l. Pernyataan Kondisi Kesehatan Pemohon Kredensial.
2. Verifikasi Berkas
Melakukan verifikasi kelengkapan dokumen yang meliputi kelengkapan
berkas data diri dan lampiran pendukung kredensial.
3. Proses Kredensial
Setelah dilakukan verifikasi terhadap kelengkapan dokumen, Komite
Tenaga Kesehatan Lain menyiapkan Mitra Bestari yang dapat diambil dari
internal atau eksternal rumah sakit dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Mitra Bestari melakukan kredensial dengan telaah dokumen
bukti untuk setiap kewenangan klinis yang diminta sesuai dengan bukti
logbook pencapaian keterampilan klinis sangat membantu sebagai dasar
pengambilankeputusan dari mitra bestari. Jika dirasa perlu maka mitra
bestari akan melakukan wawancara. Mitra Bestari akan
merekomendasikan kesimpulan yang terdiri dari tiga komponen yaitu

14
 Kompeten, Kompeten dengan supervisi dan belum kompeten. Jika Tenaga
Kesehatan Lain yang mengajukan kredensial dinilai belum kompeten maka
tim kredensial harus memberikan masukan terhadap kekurangan dan
tindaklanjut pembinaan dan pengembangan agar Tenaga Kesehatan Lain
yang bersangkutan mendapatkan kewenangan klinis. Bagi staf yang belum
kompeten diberikan waktu untuk kembali memperbaiki ketrampilan
klinisnya dengan pembimbingan dan dapat mengajukan kredensial kembali
apabila kompetensinya sudah tercapai.
4. Rekomendasi Kewenangan Klinis
Rekomendasi kewenangan klinis merupakan rekomendasi yang
dikeluarkan oleh Komite Tenaga Kesehatan lain sebagai hasil kesimpulan
dari asesmen tim dan mitra bestari. Rekomendasi kewenangan klinis
ditujukan kepada Direktur rumah sakit sebagai dasar pemberian Surat
Penugasan Klinis yang dikeluarkan oleh direktur rumah sakit kepada
Tenaga Kesehatan lain untuk melakukan Pelayanan Medis dan Pelayanan
Penunjang berdasarkan kewenangan klinis.

B. SUB KOMITE MUTU PROFESI

Mekanisme kerja untuk melaksanakan tugas subkomite mutu Tenaga
Kesehatan Lain, maka ditetapkan mekanisme sebagai berikut:
1. Koordinasi dengan bidang Tenaga Kesehatan Lain untuk memperoleh data
dasar tentang profil Tenaga Kesehatan Lain di Rumah Sakit sesuai dengan
area praktiknya berdasarkan jenjang karir
2. Mengidentifikasi terkait kompetensi yang berasal dari data subkomite
kredensial sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dan
perubahan standar profesi. Hal tersebut menjadi dasar perencanaan
CPD/Pengembangan professional berkelanjutan.
3. Merekomendasikan perencanaan CPD kepada unit yang berwenang
4. Koordinasi dengan praktisi Tenaga Kesehatan Lain di rumah sakit dalam
memfasilitasi pendampingan sesuai kebutuhan
5. Melakukan audit Tenaga Kesehatan Lain di rumah sakit dengan cara :
a) Pemilihan topik yang akan dilakukan audit
b) Penetapan standar dan kriteria
c) Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit
d) Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan
e) Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria

15
 f) Menerapkan perbaikan
g) Rencana reaudit
6. Menyusun laporan kegiatan subkomite untuk disampaikan kepada ketua
komite Tenaga Kesehatan Lain di rumah sakit.

C. SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI

Pemantauan etika dan disiplin tenaga kesehatan dilakukan dengan metode
telusur dilaksanakan dengan tahapan sebagai berikut :
1. Persiapan
a. Menyiapkan dokumen yang diperlukan, antara lain surat, jadwal telusur
serta perangkat pemantauan
b. Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan, seperti kamera, alat tulis, dan
lain-lain
2. Pelaksanaan
a. Mendatangi penanggung jawab unit kerja terkait telusur
b. Melakukan pemantauan sesuai dengan perangkat yang telah dibuat
c. Meminta data, dokumen, dan/atau informasi yang telah diperoleh
3. Pelaporan
a. Menyiapkan bahan penyusunan laporan
b. Menyusun laporan dan/atau rekomendasi pemantauan
c. Menyampaikan laporan dan/atau rekomendasi kepada unit kerja

Setiap kegiatan pemantauan etika dan disiplin tenaga kesehatan harus

menghasilkan laporan yang didalamnya berisi simpulan hasil pemantauan dan
menyebutkan dengan jelas pihak-pihak yang bertanggung jawab untuk
melaksanakan tindak lanjut.
Pernyataan terkait tindak lanjut hanya diberikan apabila terdapat temuan
dugaan pelanggaran etik dan disiplin pada saat pelaksanaan pemantauan.Temuan
dugaan pelanggaran dalam kegiatan pemantauan terhadap kepatuhan etika dan
disiplin, harus disampaikan kepada kepala unit kerja yang bersangkutan.
Rekomendasi pemberian tindakan disiplin tenaga kesehatandapat diberikan
dalam bentuk :
a. Peringatan tertulis untuk tenaga kesehatan
b. Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege) tenaga kesehatan
c. Pemberian kewenangan dibawah supervisi untuk periode tertentu, atau

16
Pencabutan penugasan klinis tenaga kesehatan untuk periode tertentu dan
atau pengakhiran penugasan klinis.

17
 BAB VI
SASARAN

A. SUB KOMITE KREDENSIAL

1. Menjaga profesionalisme dan kompetensi tersertifikasi untuk Profesi
Tenaga Kesehatan Lain.
2. Meningkatkan mutu Tenaga kesehatan Lain dalam keselamatan pasien.
3. Menjamin kemampuan dalam pengambilan keputusan klinis
4. Memberikan lisensi kewenangan klinis sehingga dapat meningkatkan
kepercayaan diri dalam hal pengambilan keputusan.
5. Penjaminan akuntabilitas dalam melaksanakan tugas Tenaga Kesehatan
Lain sesuai dengan profesi masing-masing.

B. SUB KOMITE MUTU PROFESI

Semua Tenaga Kesehatan Lain di RSUD Masohi yang terdiri dari 11 profesi
dengan jumlah tenaga sebanyak 50 orang. Adapun rincian jumlah Tenaga
Kesehatan Lain di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang sebagai berikut :

No Profesi Jumlah No Profesi Jumlah

Farmasi (Apoteker & : 12 : 2
1. 7. Elektromedik
Kefarmasian)
2. Psikolog : 2 8. Perekam Medis : 6
3. Nutrisionis : 3 9. Sanitasi Lingkungan : 3
4. Fisioterapi : 5 10. Radiografer : 5
5. Refraksi Optisi : 1 11. Penyuluh Kesehatan 3
6. Ahli Teknologi 8
Laboratorium Medik
Total Keseluruhan : 50 orang

C. SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI

1. Direktur
2. Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
3. Seluruh staf dan karyawan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

18
 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

A. SUB KOMITE KREDENSIAL

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Mengisi permohonan memperoleh
X
kewenangan klinis
2 Pengumpulan berkas X X
3 Verifikasi berkas X X
4 Menyiapkan Mitra Bestari X X
5 Melakukan Kredensial X X
6 Rapat menentukan Rincian
Kewenangan Klinis bagi setiap X
Tenaga Kesehatan Lain
7 Laporan Hasil Kredensial
kepada direktur Rumah Sakit
X
oleh Komite Tenaga Kesehatan
Lain
8 Penerbitan Surat Penugasan
Klinis dan Rincian Kewenangan X
Klinis

B. SUB KOMITE MUTU PROFESI

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Memperoleh data dasar tentang
profil Tenaga Kesehatan Lain di X
Rumah Sakit
2 Merencanakan kegiatan
X
pengembangan professional

19
 berkelanjutan untuk profesi Tenaga
Kesehatan Lain di rumah sakit
3 Merekomendasikan perencanaan
kegiatan pengembangan X X
professional berkelanjutan
4 Koordinasi dengan praktisi Tenaga
Kesehatan Lain di rumah sakit
X X X X X X X X X X X X
dalam memfasilitasi pendampingan
sesuai kebutuhan
5 Melakukan audit Tenaga Kesehatan
X X
Lain di rumah sakit
6 Menyusun laporan kegiatan
subkomite untuk disampaikan
X
kepada ketua komite Tenaga
Kesehatan Lain di rumah sakit

C. SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Melakukan
sosialisasi kode etik
profesi tenaga-
tenaga kesehatan
profesional selain
dokter atau perawat
2 Melakukan
pembinaan etik dan
disiplin profesi
tenaga-tenaga
kesehatan
profesional selain
dokter dan perawat

20
 Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3 Pemantauan etika
dan disiplin tenaga
kesehatan

4 Rekomendasi
penyelesaian
masalah
pelanggaran disiplin Jika terjadi pelanggaran
dan masalah etik etik dan disiplin
dalam kehidupan
profesi dan
pelayanan

21
 BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

A. SUB KOMITE KREDENSIAL

A. Evaluasi
Kegiatan kredensial ini akan dilaksanakan setahun sekali dengan hasil:
1. Input
a. Kebijakan SDM,
b. Pedoman Manajemen SDM,
c. Panduan Kredensial,
d. SPO Kredensial,
e. Komite Tenaga Kesehatan Lain.
2. Proses
a. Perencanaan,
b. Pengorganisasian,
c. Pelaksanaan,
d. Monitoring,
e. Evaluasi.
3. Output
a. Adanya Surat Penugasan Klinis untuk seluruh Tenaga Kesehatan
Lain di RSUD Masohi.
b. Adanya Rincian Kewenangan Klinis untuk seluruh Tenaga
Kesehatan Lain di RSUD Masohi.

B. Pelaporan
Hasil kredensial akan dipegang oleh Komite Tenaga Kesehatan
Lain, Surat Penugasan Klinis (SPK) dan Rincian Kewenangan Klinis
(RKK) akan dicopy 3 untuk pengarsipan yang akan disimpan dalam
personal file karyawan yang berada di SDM, Unit dan Komite.

B. SUB KOMITE MUTU PROFESI

Hasil pelaksanaan kegiatan dilaporkan kepada komite Tenaga Kesehatan
Lain di rumah sakit dan diteruskan kepada direktur.

22
C. SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI
Pelaksanaan kegiatan dan pelaporan program Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya akan dieavaluasi. Hasil evaluasi dilaporkan kepada Direktur dan
diteruskan kepada Manajer Pelayanan Penunjang Medik :
No Kegiatan Evaluasi Waktu Yang Mengevaluasi Pelaporan
1 Form Telusur dari masing- Setiap PJ Profesi yang Ketua Sub
masing profesi bulan bertanggung jawab Komite
2 Laporan evaluasi dari sub 6 bulan Ketua Sub Komite Ketua komite
komite etika dan disiplin

23
 BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. Sub Komite Kredensial dan Sub Komite Mutu Profesi melakukan pencatatan
dan pelaporan serta evaluasi hasil kegiatan.
B. Semua kegiatan Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi Tenaga Kesehatan Lain
dicatat dan didoku!entasikan untuk dijadikan bahan pelaporan. Untuk
pelaksanaan kegiatan sub komite etik didokumentasikan dalam bentuk :
1. Formulir Telusur Pemantauan Etika dan Disiplin tenaga non medis
2. RKA seminar, workshop, pelatihan tenaga kesehatan profesional lainnya
3. Laporan hasil seminar, workshop, pelatihan tenaga kesehatan profesional
lainnya
4. Rekap kritik dan saran untuk tenaga kesehatan profesional lainnya
C. Contoh bentuk serta isi laporan yang digunakan dalam pelaksanaan
pemantauan etika dan disiplin tenaga kesehatan dapat dilihat dalam lampiran.

Masohi, 10 April 2023

zKetua Tim Penyusun

Roberth .N. Lilihata, S.Si, M.Sc, Apt

24