PANDUAN

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

RUMAH SAKIT UMUM BUNDA SIDOARJO
Jl. Kundi No 70 Wadungasri, Waru - Sidoarjo
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa segala nikmat dan
anugerah yang diberikan kepada penyusun yang telah diberikan kepada penyusun,
sehingga Buku Panduan AsuhanPelayanan yang terintegrasi RS Bunda Surabaya ini
dapat selesai disusun. Buku panduan ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak
yang terkait dalam memberikan pelayanan pada pasien di RSU Bunda Sidoarjo.Tidak
lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam - dalamnya atas bantuan
semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Panduan Asuhan Pelayanan
yang terintegrasi RSU Bunda Sidoarjo.

Penyusun

Panduan Pelayanan dan Asuhan Terintegrasi RSU Bunda Sidoarjo 1

 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ………………………………………… 1

Daftar Isi ………………………………………… 2
BAB I PENDAHULUAN ………………………………………… 3
A Latar Belakang ………………………………………… 3
B Tujuan ………………………………………… 3
C Ruang Lingkup ………………………………………… 4
BAB II TATA LAKSANA ………………………………………… 5
A. Asuhan Pasien Yang Seragam ………………………………………… 8
B. PelayananTerintegrasi ………………………………………… 9
C. Proses Asuhan Pasien ………………………………………… 10
D. Pembuatancatatan perkemban gan ………………………………………… 10
pasien terintegrasi.
BAB III DOKUMENTASI ………………………………………… 16
BAB IV PENUTUP ………………………………………… 17

Panduan Pelayanan dan Asuhan Terintegrasi RSU Bunda Sidoarjo 2

 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Patient – centered care (PCC), pasien merupakan pusat dalam proses
asuhan pasien (patient care). PCC merupakan “asuhan yang menghormati dan
tanggap terhadap pilihan, kebutuhan dan nilai-nilai pribadi pasien. Serta
memastikan bahwa nilai-nilai pasien menjadi panduan bagi semua keputusan
klinis
Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)adalah clinical leader yang
bertugas menyusun kerangka asuhan, melakukan koordinasi, kolaborasi, sintesis,
interpretasi, review dan mengintegrasikan asuhan pasien.
Professional pemberi asuhan (PPA) adalah mereka yang secara langsung
memberikan asuhan kepada pasien, antara lain dokter, perawat, bidan, ahli gizi,
apoteker, petugas lab, merupakan tim interdisiplin yang diposisikan mengelilingi
pasien, dengan kompetensi yang memadai dan berkontribusi setara dalam fungsi
profesinya bertugas mandiri, kolaboratif, delegatif, bekerja sebagai satu kesatuan
memberikan asuhan yang terintegrasi. Kolaborasi interprefesional, edukasi
interprofesional, kompetensi praktik kolaborasi interprofesional, termasuk
bermoitra dengan pasien-keluarga.
Asuhan pasien terintegrasi adalah asuhan pasien terintegrasi antara
professional pemberi asuhan (PPA), DPJP bertindak sebagai Clinical Leader dan
keputusan klinis yang diambil selalu berdasarkan nilai-nilai pasien. Tujuan dari
proses pengintegrasian pelayanan agar menghasilkan pelayanan yang efisien, dan
kemungkinan hasil pelayanan pasien yang lebih baik.
Manager pelayanan pasien (MPP) / Case Manager adalah professional di
rumah sakit yang bekerja secara kolaboratif dengan para PPA bertugas menjaga
kontinuitas pelayanan selama pasien tinggal dirumah sakit. Bertanggung jawab
secara umum terhadap koordinasi dan kesenambungan pelayanan pasien serta
kendali mutu biaya untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga

Panduan Pelayanan dan Asuhan Terintegrasi RSU Bunda Sidoarjo 3

 Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) adalah catatan para
professional pemberi kondisi dan perkembangan penyakit pasien serta tindakan
yang dialami pasien.CPPT mengambarkan integrasi dan koordinasi asuhan. Hasil
atau kesimpulan dari pertemuan tim perawatan pasien kolaboratif atau diskusi
pasien yang serupa ditulis dalam CPPT.

1.2 TUJUAN
1.2.1 Dapat Dapat menerapkan model pelayanan yang akan membangun suatu
kontinuitas pelayanan
1.2.2 Menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan yang tersedia
dirumah sakit
1.2.3 Mengkoordinasikan pelayanan, kemudian merencanakan pemulangan dan
tindakan selanjutnya.

1.3 RUANG LINGKUP

1.3.1 Pelaksanaan asuhan terintegrasi dilakukan di IGD, Rawat jalan, Rawat
Inap, kamar Operasi dan HCU
1.3.2 Pelaksanaan Asuhan dilakukan oleh staf medis baik dokter maupun dokter
spesialis,staf klinis keperawatan (perawat dan bidan), nutrisionis dan
farmasi yang rutin dan pasti selalu berkontak dengan pasien, akan tetapi
tidak kalah pentingnyaprofessional lain yang berfungsi melakukan asuhan
penunjang berupa analis laboratorium, radio grapher
1.3.3 Asuhan pasien terintegrasi dalam konsep patient centered care
1.3.4 Pelayanan radiologi diagnostic imajining terintegrasi
1.3.5 Pelayanan laboratorium terintegrasi
1.3.6 Pelayanan anastesi terintegrasi
1.3.7 Integrasi PPI dengan PMKP

Panduan Pelayanan dan Asuhan Terintegrasi RSU Bunda Sidoarjo 4

 BAB II
TATA LAKSANA

2.1 ASUHAN PASIEN YANG SERAGAM

Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama
berhak mendapatkan kualitas asuhan yang sama di rumah sakit. Asuhan pasien
seragam terefleksi sebagai berikut :
2.1.1 Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, tidak tergantung
atas kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan
2.1.2 Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta yang memadai, yang
diberikan oleh praktisi yang kompeten tidak tergantung atas hari-hari
tertentu dan waktu tertentu.
2.1.3 Ketepatan mengenali kondisi pasien menentukan alokasi sumber daya
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
2.1.4 Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan
anastesi) sama di seluruh rumah sakit
2.1.5 Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima
asuhan keperawatan yang setingkat di seluruh rumah sakit.

2.2 PELAYANAN TERINTEGRASI

2.2.1 Asuhan pasien terintegrasi dalam konsep patient centered care (PCC)
1. Konsep PCC adalah :
a. Martabat dan respek, pemberi asuhan :
1) Mendengarkan, menghormati dan menghargai pandangan
serta pilihan pasien dan keluarga

Panduan Pelayanan dan Asuhan Terintegrasi RSU Bunda Sidoarjo 5

 2) Mengetahui nilai-nilai kepercayaan, latar belakang, cultural
pasien dan keluarga. Pandangan dan pilihan pasien / keluarga
dimasukkan dalam rencana dan pelaksanaan asuhan.
b. Berbagi informasi, pemberi asuhan :
1) Mengkomunikasikan dan berbagai informasi secara lengkap
pada pasien dan keluarga
2) Pasien dan keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap
dan akurat dalam rangka berpartisipasi secara efektif dalam
asuhan dan pengambilan keputusan.
c. Partisipasi ialah pasien dan keluarga didorong untuk berpartisipasi
dan didukung dalam asuhan dan pengambilan keputusan sesuai
tingkat pilihan mereka
d. Kolaborasi ialah pimpinan fasyankes bekerja sama dengan pasien
dan keluarga dalam pengembangan, implementasi dan evaluasi
kebijakan dan program.

2.2.2 Elemen dalam asuhan pasien terintegrasi :

1. DPJP sebagai tim clinical leader
DPJP adalah ketua TIM PPA (Clinical Leader) berperan sebagai
“motor” integrasi asuhan DPJP berfungsi dalam :
a. Merencanakan dan mengarahkan kerangka pokok asuhan
b. Koordinasi asuhan pasien dengan seluruh PPA
c. Kolaborasi semua PPA terkait
d. Sintesis semua SOAP terkait
e. Interpretasi assessment
f. Review rencana semua PPA lainny, buat catatan / notasi di CPPT,
sehingga terlaksana asuhan pasien terintegrasi serta kontinuitas
asuhan memenuhi kebutuhan pasiennya.
g. Verifikasi (telah melakukan review) paraf

Panduan Pelayanan dan Asuhan Terintegrasi RSU Bunda Sidoarjo 6

 h. Komunikasi dengan Case Manager agar terjaga kontinuitas
pelayanan pasien memenuhi kebutuhan pasiennya.

2.2.3 PPA (Profesional Pemberi Asuhan) adalah Tim Interdisiplin

a. Pasien dan keluarga didorong dan didukung untuk berpartisipasi
dalam asuhan pengambilan keputusan dan pilihan mereka
b. Professional pemberi asuhan (PPA) mendengarkan, menghormati,
dan menghargai pandangan serta pilihan pasien dan keluarga.
c. Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang cultural pasien
dan keluarga dimasukkan dalam perencanaan pelayanan dan
pemberian pelayanan kesehatan.
d. Professional pemberi asuhan (PPA) mendengarkan, menghormati
dan menghargai pandangan serta pilihan pasien dan keluarga
e. Pasien dan keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap, dan
akurat.
f. Informasi dan edukasi diberikan berdasarkan kebutuha pasien dan
dilakukan konfirmasi apakah pasien dan keluarga sudah mengerti.
g. Pasien dan keluarga didorong dan didukung untuk berpartisipasi
dalam asuhan, penmgambilan keputusan dan pilihan

2.2.3 MPP (Manager Pelayanan Pasien / Case Manager)

a. Menjaga kontinuitas pelayanan selama pasien tinggal di rumah sakit
b. Skrining pasien yang butuh management pelayanan : resiko tinggi,
biaya tinggi, potensi komplein tinggi, penyakit kronis, pembiayaan
yang komplek, kasus komplek/rumit dll
c. Melakukan assessment utilitas, mengumpulkan informasi dan data
klinis, psiko sosial, sosio ekonomi dll.
d. Membantu rencana pelayanan yaitu berkolaborasi dengan DPJP,
PPA lain, untuk asuhan selanjutnya.

Panduan Pelayanan dan Asuhan Terintegrasi RSU Bunda Sidoarjo 7

 e. Fasilitas untuk interaksi dengan DPJP, PPA, Bag. Administrasi,
perwakilan pembayaran, unit kerja lain, dll
f. Advokasi termasuk proses pemulangan yang aman, dan ke
pemangku jabatan lain dll.
g. Dokumentasi dalam format pemberian edukasi dan informasi.

2.2.4 IAR (Informasi, Analisis, Rencana)

Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku menggunakan
metode asesmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana). Salah satunya
pelayanan anasthesi yang sama di semua layanan di Rumah Sakit Bunda
Surabaya

2.2.5 Clinical Pathway terintegrasi

1. Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan terpadu yang merangkum
setiap langkah yang diberikan pada pasien, yang berdasarkan standar asuhan
medis dan standar asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil
terukur, pada jangka waktu tertentu selama pasien dirawat di RS.
2. Clinical Pathway (Alur Klinis)
Sebuah alat manajemen asuhan pasien yang mengatur, mengurutkan dan
menggabungkan intervensi yang dilakukan oleh perawat, dokter, dan lain-
lain untuk jenis kasus tertentu. Merupakan konsep perencanaan pelayanan
terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan pada pasien dan
berbasis bukti dengan hasil yang terukur, pada jangka waktu tertentu selama
pasien dirawat di RS, yang berdasar pada:
a. Standar asuhan medis
b. Standar asuhan keperawatan
c. Standar asuhan gizi
d. Standar asuhan farmasi

Panduan Pelayanan dan Asuhan Terintegrasi RSU Bunda Sidoarjo 8

 3. ClinicalPathway(AlurKlinis)
a. Komponen utama Clinical Pathway:
1) Kerangka waktu
Menggambarkan tahapan berdasarkan pada hari
perawatan atau berdasarkan tahapan pelayanan.
2) Kerangka Asuhan
Berisi aktivitas asuhan seluruh tim kesehatan yang diberikan
kepada pasien, dan aktivitas tersebut dikelompokkan
bedasarkan jenis tindakan.
3) Kriteria Hasil
Memuat hasil dari standar asuhan yang diberikan, meliputi
criteria jangka panjang (menggambarkan kriteria hasil
dari keseluruhan) dan kriteria jangka pendek
(menggambarkan kriteria hasil pada setiap tahapan
perawatan)

4) Lembar pencatatan Varians

Mencatat dan menganalisis deviasi dari standar ditetapkan
dalam Clinical Pathway, kondisi pasien tidak sesuai dengan
standar asuhan atau standar tidak bisa dilakukan, kesemuanya
dicatat dalam lembar varian ini.
b. Prinsip dasar penyusunan Clinical Pathway
1) Pelayanan terpadu atau terintegrasi dan berfokus pasien
2) Melibatkan semua profenional pemberi pelayanan
(dokter, perawat, bidan, farmasis, nutrisionis, fisioterapis
,dan lain-lain)
3) Tetapkan waktu pelaksanaan pelayanan atau asuhan
4) Seluruh kegiatan dicatat (rekam medis)
5) Penyimpangan dicatat sebagai varians
c. Langkah-langkah Penyusunan Clinical Pathway

Panduan Pelayanan dan Asuhan Terintegrasi RSU Bunda Sidoarjo 9

 1) Menetapkan jenis pelayanan yang akan dibuat Clinical
Pathway
2) Mempersiapkan PPK dari setiap komponen pelaksanaan
asuhan
3) Membuat fonnularium obat yang berlaku di Rumah
Sakit
4) Menetapkan hari perawatan sesuai PPK
5) Membuat jenis dan urutan kegiatan pelayanan pada
setiap hariperawatan
6) Membericatatan(wama)untuk kegiatanyang wajib
dilakukanatau opsional untuk dilakukan.
7) Menyediakan tempat untuk mencatat varians
d. Untuk menentukan prioritas Clinical Pathway yang akan
dibuat dahulu ditentukan oleh:
1) High volume
2) High variation
3) High Cost
4) Kasus Kompleks
4. Rencana pulang terintegrasi (Intergrated Discharge Planning)
Discharge planning merupakan komponen dari sistem perawatan
berkelanjutan, pengkajian dilakukan terhadap :
a. Data pasien
b. Ketika melakukan pengkajian kepada pasien, keluarga harus
menjadi bagian dari unit perawatan
c. Keluarga harus dilibatkan agar transisi perawatan dari rumah sakit
ke rumah dapat efektif
d. Pasien dan keluarga di informasikan jenis obat dan manfaat masing-
masing obat, dosis, waktu pemberian serta efek samping yang
mungkin timbul serta upaya penanganannya
e. Pasien dan keluarga harus menjaga keteraturan minum obat

Panduan Pelayanan dan Asuhan Terintegrasi RSU Bunda Sidoarjo 10

 f. Pasien dan keluarga harus meminum obat sesuai aturan
5. Asuhan Gizi Terintegrasi
Pasien yang pada assessment berada pada resiko nutrisi, akan
mendapatkan terapi gizi, DPJP, beserta para PPA (perawat, bidan, ahli gizi)
bekerjasama dalam merencanakan, memberikan dan memonitor terapi gizi.
Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam CPPT dan didokumentasikan
dalam rekam medis pasien.
6. Pelayanan radiologi terintegrasi
Pelayanan imejing diagnostic yang ada di RS Bunda adalah pelayanan
untuk melakukan diagnosis dengan menggunakan radiasi non pengion, antara
lain pemeriksaan USG, pemeriksaan foto rongen dan pemeriksaan ECG.
Seluruh pelayanan radiologi diagnostic imejing tersebut diatas adalah
pelayanan yang terintegrasi berada di bawah instansi radiologi.
7. Pelayanan laboratorium terintegrasi
a. Laboratorium klinik
b. Laboratorium patologi klinik, patalogi anatomi dan mikrobiologi, disini
RS Bunda bekerja sama dengan pihak luar RS Bunda
c. Untuk bank darah RS Bunda bekerja sama dengan PMI Kota Surabaya.
Pelayanan tersebut diatas dilakukan secara integrasi di bawah instansi
laboratorium RS Bunda.
8. Pelayanan anastesi terintegrasi
Pelayanan anastesi, pelayanan sedasi dalam, sedasi moderat, pelayanan
terdapat di ruang operasi , sedangkan untuk anastesi lokal pelayanan terdapat
di IGD, VK, dan ruang perawatan pasien. Pelayanan tersebut terintegrasi
dibawah pengawasan kepala anastesi.
9. Integrasi PPI dengan PMKP
Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan dengan
keseluruhan program RS dalam peningkatan mutu & keselamatan pasien.

Panduan Pelayanan dan Asuhan Terintegrasi RSU Bunda Sidoarjo 11

2.3 PROSES ASUHAN PASIEN
2.3.3 Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh DPJP, perawat dan pemberi
pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24jam sesudah pasien masuk rawat
inap. Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan data
assessment awal pasien.
2.3.4 Asesment pasien (assessment awal dan ulang) dilakukan dengan skrining,
pemeriksaan pasien untuk mengumpulkan informasi melalui anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan lain, assessment nyeri, assessment fungsional,
resiko jatuh, resiko malnutrisi, dan pemeriksaan penunjang. Informasi yang
dikumpulkan dianalisis dan ditentukan kebutuhan pelayanan pasien,
diagnosis, masalah dan kondisio pasien. Setelah diagnosis ditetapkan, rencana
asuhan (plan of care) dibuat dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian
sasaran. Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam
medis pasien oleh pemberi pelayanan kesehatan. Rencana asuhan untuk tiap
pasien di review dan diverifikasi oleh DPJP.
2.3.5 Implementasi asuhan dengan pemberian pelayanan, pelaksanaan rencana dan
monitoring.
2.3.6 Edukasi dan pemberian informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hasil
asuhan secara lengkap, akurat dan tepat waktu. Pasien dan keluarga diberi
informasi tentang hasil asuhan, pengobatan dan pengobatan yang tidak
diharapkan.
2.3.7 Proses asuhan dilakukan dengan melibatkan pasien dan keluarga dalam
pengambilan keputusan.
2.3.8 Pasien dengan kebutuhan asuhan yang sama menerima asuhan yang setingkat
di seluruh rumah sakit.
2.3.9 Asesmen ulang dilakukan dengan pola SOAPIER, SOAP / ADIME dalam
CPPT. Asesment pasien tahap terminal dilakukan berdasarkan kebutuhan
unik pasien dan keluarga.

Panduan Pelayanan dan Asuhan Terintegrasi RSU Bunda Sidoarjo 12

2.3.10 Rencana pulang (Discharge Planning) dilakuakan sejak awal pasien di rawat
inap dan selama perawatan. Rencana pemulangan pasien kritis dimulai segera
sejak pasien di rawat inap.
2.3.11 Ringkasan pulang (resume medis) diisi oleh DPJP pada saat pasien
direncanakan pulang. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam
rekam medis dan sebuah salinan diberikan kepada pasien atau keluarga.
Salinan resume juga diberikan kepada praktisi kesehatan yang akan
bertanggung jawab untuk pelayanan berkelanjutan bagi pasien atau tindak
lanjutnya.

2.4 Pembuatan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)

Semua proses asuhan pasien oleh professional pemberi asuhan (PPA) harus
dicatat dalam berkas rekam medis pasien secara runtut sesuai dengan perjalanan
asuhan yang dialami pasien di rumah sakit, mulai dari assessment awal sampai
pada resume pulang. Pencatatan dalam berkas rekam medis mengikuti kaidah
problem oriented medical record (POMR) yaitu dengan pola SOAP
2.4.1 SOAP, dokter, apoteker mengisi lembar catatan perkembangan pasien
terintegrasi (CPPT)
a. S (Subyektif), keterangan / keluhan pasien
b. O (Obyektif), fakta yang ditemukan pada pasien melalui pemeriksaan
fisik dan penunjang.
c. A (Analisis), merupakan kesimpulan / diagnosis yang dibuat
berdasarkan S dan O
d. P (Plan), rencana asuhan yang akan diterapkan pada pasien

2.4.2 SOAPIER, Perawat mengisi lembar catatan perkembangan pasien

terintegrasi (CPPT)
e. S (Subyektif), keterangan / keluhan pasien
f. O (Obyektif), fakta yang ditemukan pada pasien melalui pemeriksaan
fisik dan penunjang.

Panduan Pelayanan dan Asuhan Terintegrasi RSU Bunda Sidoarjo 13

 g. A (Analisis), merupakan kesimpulan / diagnosis yang dibuat
berdasarkan S dan O
h. P (Plan), rencana asuhan yang akan diterapkan pada pasien
i. I (Implementasi), tindakan yang telah di lakukan kepada pasien
j. E (Evaluasi), Evaluasi setelah dilakukan tindakan dari implementasi,
apakah masalah sudah teratasi, belum teratasi atau teratasi sebagian
k. R (Rekomendasi), rencana tindakan untuk masalah yang belum teratasi

2.4.3 PTO (Pemantauan Terapi Obat) adalah suatu proses yang mencakup
kegiatan untuk memastikan terapi obat yang aman, efektif dan rasional
bagi pasien, dilakukan oleh apoteker mencakup pengkajian pilihan obat,
dosis, cara pemberian obat, respon terapi, reaksi obat, yang tidak
dikehendaki (ROTD), dan rekomendasi perubahan atau alternatif terapi
pemantauan terapi obat harus dilakukan secara berkesinambungan dan
dievaluasi secara teratur pada periode tertentu agar keberhasilan ataupun
kegagalan terapi dapat diketahui. Pasien yang mendapatkan terapi obat
mempunyai resiko mengalami masalah terkait obat. Kompleksitas
penyakit dan munculnya masalah terkait obat. Hal tersebut menyebabkan
perlunya dilakukan PTO dalam praktek profesi untuk mengoptimalkan
efek terapi dan meminimalkan efek yang tidak dikehendaki.
a. Pemantauan dilakukan terhadap :
1) Pengkajian pilihan obat
2) Dosis
3) Cara pemberian obat
4) Respon terapi
5) Reaksi obat yang tidak dikehendaki (ROTD)

b. Rekomendasi perubahan atau alternatif terapi pada pasien dengan :

1) Polifarmasi
2) Variasi rute pemberian

Panduan Pelayanan dan Asuhan Terintegrasi RSU Bunda Sidoarjo 14

 3) Variasi aturan pakai
4) Cara pemberian khusus (contoh : inhalasi)

c. Rekomendasi perubahan atau alternatif terapi misalnya pada pasien :

1) Pasien yang masuk RS Bunda dengan multi penyakit sehingga
menerima polifarmasi
2) Paien kangker yang menerima terapi sitostatiska
3) Pasien dengan gangguan fungsi organ terutama hati dan ginjal
4) Pasien geriatric dan pediatric
5) Pasien hamil dan menyusui
6) Pasien dengan perawatan intensif

d. Contoh SOAP apoteker

S : Subyektif (data subyektif adalah gejala yang
dikeluhkan oleh pasien), contoh : pusing, mual, nyeri,
sesak nafas
O : Obyektif (data obyektif adalah tanda dan gejala yang
terukur oleh tenaga kesehatan). Tanda - tanda obyektif
mencakup tanda vital (tekanan darah, suhu tubuh,
denyut nadi, kecepatan pernafasan), hasil pemeriksaan
laboratorium dan diagnostic
A : Assesment (berdasarkan data subyektif dan obyektif
dilakukan analisis terkait obat)
P : Plan (setelah dilakukan SOAP maka langkah
berikutnya adalah menyusun rencana yang dapat
dilakukan untuk menyelesaikan masalah).

Panduan Pelayanan dan Asuhan Terintegrasi RSU Bunda Sidoarjo 15

 BAB III
DOKUMENTASI

3.1 CPPT : Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Semua proses pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan dalam
lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi dalam rekam medis pasien.

Panduan Pelayanan dan Asuhan Terintegrasi RSU Bunda Sidoarjo 16

 BAB IV
PENUTUP

Panduan pelayanan dan asuhan terintegrasi model pelayanan yang akan

membangun suatu kontinuitas pelayanan, menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien
dengan pelayanan yang tersedia dirumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan,
kemudian merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasilnya adalah
meningkatnya mutu asuhan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang
tersedia dirumah sakit yang semua itu tercatat pada berkas rekam medis pasien
Panduan ini dibuat dan digunakan untuk menyamakan persepsi seluruh staf
RSU Bunda Sidoarjo supaya tidak terjadi perbedaan antara pasien yang satu
dengan yang lainnya.

Panduan Pelayanan dan Asuhan Terintegrasi RSU Bunda Sidoarjo 17