PEDOMAN

PENGAJUAN PENILAIAN DAN PENGAKUAN

SATUAN KREDIT PROFESI
IKATAN TERAPIS WICARA INDONESIA

BAB I
PENDAHULUAN, TUJUAN, DEFINISI OPERASIONAL
DAN
PRINSIP-PRINSIP PENILAIAN

Pasal 1
PENDAHULUAN

Berdasarkan Permenkes 46/MENKES/PER/2013 tentang Registrasi tenaga kesehatan,

dinyatakan STR dapat diperpanjang setiap 5 (lima) tahun setelah memenuhi persyaratan.
Adapun persyaratannya meliputi: pengabdian diri sebagai tenaga profesi atau vokasi di
bidang kesehatan; dan pemenuhan kecukupan dalam kegiatan pelayanan, pendidikan,
pelatihan, dan/atau kegiatan ilmiah lainnya. Pemenuhan kecukupan sebagaimana dimaksud
dibuktikan dengan pemenuhan syarat satuan kredit profesi (SKP )minimal 25 SKP yang
diperoleh selama 5 (lima) tahun yang ditetapkan oleh organisasi profesi. IKATWI sebagai satu
satunya organisasi profesi Terapis Wicara di Indonesia, merasa perlu untuk menyusun dan
menetapkan Pedoman Tata Cara Pengajuan Penilaian dan Pengakuan Satuan Kredit Profesi
Terapis wicara sebagai landasan penilaian, penghargaan dan pengakuan eksistensi Terapis
Wicara dalam melaksanakan tugas dan kewajiban sesuai profesinya.

Pasal 2
TUJUAN
1. Pedoman bagi pengurus pusat dan pengurus wilayah dalam penetapan nilai Satuan Kredit
Profesi Terapis Wicara
2. Menetapkan penilaian sebagai bentuk penghargaan dalam melaksanakan kegiatan
keprofesian
3. Menjadi perangkat motivasi anggota untuk aktif, inovatif, dinamis, dan belajar
berkesinambungan dalam pengembangan dan peningkatan kompetensi
4. Menjadi alat penilaian mutu kemampuan profesional Terapis Wicara

Pasal 3
DEFINISI OPERASIONAL
1. Satuan Kredit Profesi Terapis Wicara adalah satuan nilai dari tiap butir kegiatan dan atau
akumulasi butir-butir kegiatan yang harus dicapai oleh seorang terapis wicara
selanjutnya akan disebut sebagai SKP
2. Penilaian SKP adalah besarnya angka yang ditetapkan oleh Dewan Pengurus Pusat
IKATWI dan atau berdasarkan rekomendasi Pengurus Wilayah pada setiap unsur
kegiatan keprofesian dengan mempertimbangkan kesinambungan dan keterjangkauan,
yang nilainya berbeda dengan jabatan fungsional dan ditetapkan oleh - IKATWI.
3. Unsur kegiatan keprofesian SKP-IKATWI adalah kegiatan-kegiatan yang dinilai dalam
menjalankan keprofesian yang terdiri dari kegiatan utama dan kegiatan penunjang
4. Unsur kegiatan utama keprofesian SKP-IKATWI terdiri dari pelayanan terapi wicara,
pendidikan keberlanjutan, dan kegiatan ilmiah
5. Pelayanan terapi wicara adalah kegiatan praktek terapis wicara sesuai dalam standar
pelayanan terapi wicara dalam rangka memberikan penanganan pada klien dengan
gangguan bahasa, bicara, suara, irama kelancaran dan menelan
6. Pendidikan keberlanjutan serangkaian upaya sistematis peningkatan strata pendidikan
formal untuk mengembangkan dan meningkatkan kompetensi sebagai terapis wicara
7. Kegiatan ilmiah adalah pertemuan ilmiah dalam rangka pengembangan atau saling
tukar informasi IPTEK serta peningkatan keterampilan praktek/kerja di bidang terapi
wicara
8. Unsur kegiatan penunjang keprofesian SKP-IKATWI terdiri dari pengabdian profesi,
pengabdian masyarakat, publikasi ilmiah.
9. Pengabdian profesi adalah kegiatan yang ikuti oleh terapis wicara dalam rangka
pengembangan organisasi profesi Ikatan Terapis Wicara Indonesia.
10. Pengabdian masyarakat adalah kegiatan yang dilakukan oleh terapis wicara dalam
rangka memberdayakan diri untuk kepentingan suatu lingkup masyarakat
11. Publikasi ilmiah adalah tulisan atau penelitian ilmiah yang menyebarluaskan suatu karya
pemikiran di bidang terapi wicara berbentuk buku (ISBN) atau jurnal (ISSN) dan
dipublikasi melalui media cetak (dalam bentuk buku, artikel) atau elektronik
12. Tingkat kegiatan adalah tingkatan dalam unsur-unsur kegiatan ilmiah yang terdiri dari;
tingkat internasional, tingkat nasional, tingkat regional, dan tingkat lokal.

Pasal 4
PRINSIP-PRINSIP PENILAIAN
1. Adil: Setiap usulan diperlakukan dan dinilai dengan kriteria yang sesuai.
2. Obyektif: Penilaian dilakukan berdasarkan bukti-bukti yang diusulkan dan dapat dinilai
dengan kriteria penilaian yang jelas.
3. Akuntabel: Proses dan hasil penilaian dapat dijelaskan dan dipertanggung jawabkan
4. Transparan dan bersifat mendidik: Proses penilaian dapat dimonitor dan dikomunikasikan
serta menjunjung tinggi prinsip-prinsip pembelajaran bersama,yang efektif dan efisien
guna membina Terapis Wicara yang profesional.

BAB II
UNSUR ,KRITERIA, DAN BESARAN SKP KEGIATAN UTAMA

Pasal 5
UNSUR KEGIATAN UTAMA
1. Kegiatan utama adalah unsur kegiatan yang wajib dilakukan oleh seorang Terapis Wicara
dalam memenuhi jumlah nilai SKP (minimal satu kegiatan per tahun)
2. Kegiatan utama terdiri unsur pelayanan terapi wicara, pendidikan keberlanjutan, kegiatan
ilmiah
3. Pemenuhan kegiatan utama ini sekurang-kurangnya 20 (dua puluh) SKP
4. Unsur kegiatan ilmiah berupa seminar, workshop/lokakarya, diskusi kasus dengan pakar
Pelayanan yang diberikan sesuai prosedur kerja Terapi Wicara yang tercantum pada

Pasal 6
KRITERIA KEGIATAN UTAMA
1. Untuk Kegiatan Pelayanan Terapi Wicara memiliki kriteria sebagai berikut :
a. Memiliki dokumen SIP (surat izin praktek) yang masih berlaku
b. Pelayanan dapat diberikan di unit pelayanan Terapi Wicara terpadu maupun
secara mandiri
c. Pelayanan yang diberikan sesuai prosedur kerja terapi wicara yang tercantum
pada standar pelayanan Terapi Wicara
2. Untuk unsur pendidikan keberlanjutan memiliki kriteria sebagai berikut:
a. Bidang pendidikan linear maupun tidak linear
b. Pendidikan yang ditempuh merupakan pendidikan formal sesuai kriteria
pendidikan tinggi
3. Untuk kegiatan seminar, workshop/lokakarya memiliki kriteria sebagai berikut:
a. Tingkat lokal
1) Diberi nama seminar dan atau workshop lokal / wilayah
2) Diselenggarakan oleh DPC, DPW, Institusi pendidikan terapi wicara dan
lembaga yang mendapat rekomendasi SKP dari DPC atau DPW
setempat
3) Bahasa pengantar yang digunakan adalah Bahasa Indonesia
4) Peserta berasal dari lingkup DPC atau DPW setempat
5) Durasi seminar dan atau workshop sekurang kurangnya 3 jam
b. Tingkat regional
1) Diberi nama seminar dan atau workshop Regional
2) Diselenggarakan oleh DPC, DPW, Institusi pendidikan terapi wicara dan
lembaga yang mendapat rekomendasi SKP dari DPC atau DPW
setempat
3) Bahasa pengantar yang digunakan adalah Bahasa Indonesia
4) Peserta sekurang kurang berasal dari 2 lingkup DPW
5) Durasi seminar dan atau workshop sekurang kurangnya 3 jam
c. Tingkat Nasional
1) Diberi nama seminar dan atau workshop Nasional
2) Diselenggarakan oleh :
a) Dewan pengurus pusat dan atau bekerjasama dengan lembaga lain
(berbadan hukum dan sekurang-kurangnya bertaraf nasional)
b) Dewan Pengurus Wilayah
c) Institusi pendidikan Terapi Wicara
3) Durasi seminar dan atau workshop sekurang-kurangnya 6 jam
4) Bahasa pengantar yang digunakan adalah Bahasa Indonesia/Inggris
5) Peserta sekurang-kurang berasal dari 3 lingkup DPW
6) Dapat hanya dihadiri oleh dpw setempat apabila materinya adalah hasil
penelitian terapi wicara (mengacu kepada standar kompetensi terapi
wicara) dengan menggunakan metodologi ilmiah (uji komparasi, uji
korelasi, eksperimen, standarisasi alat tes)
 7) Seminar atau workshop tingkat nasional juga dapat dilakukan melalui
media e-learning. Dengan memenuhi ketentuan kriteria seminar atau
workshop tingkat nasional
d. Tingkat Internasional
1) Diberi nama seminar dan atau workshop Internasional
2) Diselenggarakan oleh :
a) Dewan pengurus pusat dan atau bekerjasama dengan lembaga
lain (berbadan hukum dan sekurang-kurangnya bertaraf
internasional)
b) Sekurang kurangnya 3 Dewan pengurus Wilayah
c) Institusi pendidikan Terapi Wicara
3) Bahasa pengantar yang digunakan adalah bahasa resmi PBB (Inggris,
Perancis, China, Arab, Rusia) dan dapat menggunakan penterjemah
4) Penyaji minimal dari satu Negara
5) Materi diberikan dalam Bahasa Inggris (Internasional), dan Bahasa
Indonesia
6) Peserta kegiatan tersebut dihadiri sekurang-kurangnya berasal dari 3
negara, sudah termasuk dengan penyelenggara (IKATWI)
7) Durasi seminar dan atau workshop sekurang kurangnya 6 jam
8) Bagi terapis wicara yang mengikuti seminar, workshop, training,
conference, atau annual scientific meeting di luar negeri, yang
penyelenggaranya merupakan asosiasi/perkumpulan terapis wicara
(atau lembaga lain) di negara tersebut dan temanya terkait dengan
kompetensi terapi wicara, maka terapis wicara tersebut akan diakui
telah mengikuti kegiatan ilmiah bertingkat internasional dan
mendapatkan besaran SKP tingkat internasional dari IKATWI.
4. Kriteria diskusi ilmiah dengan pakar memiliki sebagai berikut:
a. Diberi nama diskusi ilmiah
b. Kegiatan diskusi kasus termasuk pemaparan hasil studi kasus, bedah buku, dan
review jurnal ilmiah yang terkait dengan pengembangan ilmu terapi wicara.
c. Diselenggarakan oleh DPC, DPW, DPP dan Institusi pendidikan terapi wicara
atau lembaga yang mendapat rekomendasi (sesuai alur rekomendasi)
d. Bahasa pengantar yang digunakan adalah Bahasa Indonesia
e. Dihadiri sekurang-kurangnya 1 pakar
f. Durasi pelaksanaan sekurang kurang 2,5 – 3 jam
g. Jumlah Peserta minimal 5 orang
h. Besaran SKP setara dengan penilaian SKP seminar/ workshop untuk tingkat
lokal
5. Kriteria kegiatan E-learning :
a. Kegiatan E-learning dilakukan melalui website IKATWI
b. Peserta yang telah melakukan E-learning memperoleh sertifikat sesuai jumlah
SKP yang telah disepakati.
6. Kegiatan seminar berbentuk webinar :
a. SKP setara dengan kegiatan lokal
b. Peserta bebas yang telah terdaftar
 Pasal 7
BESARAN SKP KEGIATAN UTAMA
1. Nilai SKP untuk kegiatan pendidikan berkelanjutan tercantum dalam pada table
berikut ini

Pendidikan berkelanjutan
Pendidikan lanjut yang sejalur Nilai SKP
DIII 2/ijazah
S1 / DIV 3/ijazah
S2 4/ijazah
S3 5/ijazah

Pendidikan lanjut yang tidak sejalur

S1 / DIV 2/ijazah
S2 3/ijazah
S3 4/ijazah

2. Nilai SKP untuk kegiatan seminar/ workshop memenuhi ketentuan pada table
berikut ini
Penerima SKP Lokal Regional Nasional Internasional
Peserta 0,5 skp/ 3 1 skp/ 3 3 skp / 6 6 skp / 6 jam
jam jam jam
Penyaji 1 skp/judul 1 skp/ 2 skp/ 3 skp / judul
judul judul
Moderator/ fasilitator 1 skp 1 skp 2 skp 2 skp
Panitia 1 skp 1 skp 2 skp 2 skp

3. Nilai SKP untuk kegiatan Pelayanan Terapi Wicara memenuhi ketentuan pada table
berikut ini
Dokumen yang diperlukan
SIPTW/bukti pengajuan
Surat keterangan tempat
kerja/sk pengangkatan
Surat pernyataan pelayanan
mandiri bermaterai oleh klien
& keluarganya
Rekapitulasi jumlah
kunjungan pasien pertahun
Nilai SKP
1 skp/sesuai masa berlaku STR (maksimal 3 SIP)
0.5 skp/tempat (maksimum 3 tempat selama 5
tahun)
0.5 skp
500 – 1200 kunjungan/tahun = 1skp
>1200 kunjungan/tahun = 2 skp

Rekapitulasi jumlah SKS bagi 26 SKS / tahun = 1 skp

tenaga pendidik Terapi
Wicara
 BAB III
UNSUR ,KRITERIA, DAN BESARAN SKP KEGIATAN PENUNJANG

Pasal 8
UNSUR KEGIATAN PENUNJANG
1. Kegiatan penunjang adalah kegiatan tambahan yang dapat dilakukan oleh seorang
Terapis Wicara dalam memenuhi jumlah nilai SKP.
2. Kegiatan penunjang terdiri dari unsur kegiatan pengabdian masyarakat,unsur
pengabdian profesi, dan publikasi ilmiah
3. Pemenuhan kegiatan penunjang ini sekurang – kurang 5 (lima) SKP

Pasal 9
KRITERIA KEGIATAN PENUNJANG
1. Kegiatan pengabdian masyarakat memiliki kriteria sebagai berikut
a. Kegiatan pemberdayaan diri yang bersifat promotif, preventif, re-habilitatif dan
dilakukan secara sosial seperti: penyuluhan, baksos, atau melakukan penanganan
terapi wicara secara cuma – cuma
b. Kegiatan pemberdayaan diri yang bersifat keilmuan seperti menjadi instruktur klinik
di lahan praktek dan dosen institusi pendidikan terapi wicara
c. Setiap kegiatan dilengkapi dokumen yang terkait. Dokumen penyuluhan, baksos, dan
melakukan penanganan terapi wicara secara Cuma – Cuma adalah surat keterangan
dan sejenisnya yang dikeluarkan oleh instansi tersebut dan dokumen tersebut harus
dilaporkan ke dpw. Dokumen instruktur klinik adalah surat pengangkatan.

2. Untuk kegiatan pengabdian profesi memiliki kriteria sebagai berikut :

a. Menjadi bagian struktur kepengurusan Organisasi Ikatwi baik tingkat pusat,wilayah
maupun cabang.
b. Menjadi bagian kepanitian/peserta/utusan dalam kegiatan organisasi ikatwi baik
tingkat pusat, wilayah maupun cabang seperti munas, muswil,muscab, rakernas,
rakerwil,rakercab.
c. Menjadi tim penyusun pedoman, petunjuk teknis, aturan, kebijakan, dan standar
yang berhubungan dengan terapi wicara

3. Untuk kegiatan publikasi dan publikasi Ilmiah memiliki kriteria sebagai berikut :
a. Untuk publikasi ilmiah melalui buku atau jurnal harus memiliki ISBN/ISSN, atau hasil
penelitian (poster) ditampilkan di acara annual convention, annual scientific meeting,
atau conference di tingkat nasional/internasional
b. Untuk publikasi dapat diberikan melalui media cetak
c. Tema tulisan atau hasil penelitian terkait dengan standar kompetensi terapi wicara
 Pasal 10
BESARAN SKP KEGIATAN PENUNJANG
1. Nilai SKP untuk kegiatan Pengabdian Masyarakat tercantum dalam pada 7able
berikut ini
Jenis Kegiatan Nilai SKP
Penyuluhan 1 skp/dokumentasi ( sk/mou/surat keterangan )
Bakti sosial 1 skp/dokumentasi ( sk/mou/surat keterangan )
Instruktur klinik 1 skp/dokumentasi ( sk/mou/surat keterangan )
Dosen pengajar 1 skp/dokumentasi ( sk/mou/surat keterangan )

2. Nilai SKP untuk kegiatan Pengabdian profesi tercantum dalam pada tabel berikut
ini
Jenis kegiatan Nilai SKP
Pengurusan Ikatwi 2 skp/sk
Kepanitian/ peserta/ 1 skp/dokumentasi (skp/surat keterangan)
utusan dalam Kegiatan
Ikatwi

Tim penyusun 1 skp/dokumentasi (surat tugas/mou/surat

keterangan/ sertifikat)

3. Nilai SKP untuk kegiatan Publikasi Ilmiah tercantum dalam pada tabel berikut ini
Kegiatan Nilai SKP
Publikasi ilmiah 2 skp/judul/media masa
Publikasi 1 skp/judul/media masa

Pasal 11
PENILAIAN KHUSUS
1. Penilaian khusus ini diberikan hanya kepada Terapis Wicara yang bekerja di daerah
perbatasan, daerah terluar, daerah terpencil dan daerah tertinggal sebagai bentuk
penghargaan khusus berupa penambahan nilai 1 SKP untuk setiap unsur kegiatan yang
diikuti. Dimana jumlah Terapis Wicara yang ada di daerah kurang dari 5 orang.
 BAB IV
Pasal 12
TATACARA PENGESAHAN SKP
1. Tata cara pengajuan pengesahan SKP adalah prosedur pengajuan SKP dalam kegiatan
ilmiah
2. Setiap penyelenggara mengajukan surat permohonan SKP ( ke Ketua Umum) ,dengan
menuliskan butiran standar kompetensi Terapis Wicara.
3. Setiap penyelenggara mengajukan proposal ke IKATWI Pusat yang terdiri dari
pendahuluan, tema, tujuan (sesuai dengan butiran standar kompetensi terapis
wicara), sasaran kegiatan, susunan acara, pembicara, susunan panitia, penutup.
4. Untuk lembaga lain (kecuali instansi pendidikan terapi wicara) yang akan
melaksanakan kegiatan ilmiah diharapkan untuk meminta rekomendasi dari DPW
tempat penyelenggara kegiatan dengan cara mengajukan permohonan rekomendasi
beserta lampiran proposal kegiatan tersebut (2 bulan sebelum waktu pelaksanaan).
5. Untuk kegiatan yang berskala nasional dan regional, proposal diajukan sekurang-
kurangnya 1 bulan dari waktu pelaksanaan yang di rencanakan.
6. Untuk kegiatan yang berskala lokal, proposal diajukan sekurang-kurangnya 2 Minggu
dari waktu pelaksanaan yang di rencanakan.
7. DPP akan mengeluarkan SK SKP sekurang-kurangnya 7 hari setelah dokumen proposal
dinyatakan lengkap
8. Pembiayaan pengesahan SKP adalah besarnya biaya yang ditetapkan sesuai dengan
tingkat pelaksanaan kegiatan dengan perincian 50% ke kas DPP IKATWI, 50 % ke kas
DPW IKATWI, dan 50% ke kas DPC IKATWI tempat penyelenggara kegiatan. Apabila
DPW tersebut mengeluarkan rekomendasi.
9. Untuk kegiatan yang langsung dilaksanakan oleh DPP 100 % masuk ke DPP
10. Kriteria narasumber/pakar kegiatan ilmiah sebagai berikut:

Persyaratan Lokal Regional Nasional Internasional

Memiliki STR yang masih √ √ √ √
berlaku bagi narasumber
profesi tenaga kesehatan
Minimal pengalaman 3 tahun 7 tahun 8 tahun >8 tahun
dibidangnya
Minimal pernah menjadi - - √ -
narasumber kegiatan
organisasi
profesinya
Pengalaman narasumber di - - - √
tingkat nasional

Bagi narasumber warga negara indonesia (WNI) lulusan luar negeri, persyaratannya
sebagai berikut:
a. Memiliki STR bagi narasumber profesi tenaga kesehatan
b. Mengikuti persyaratan menjadi narasumber sesuai tingkat kegiatan
c. Bagi lulusan dan bekerja di luar negri persyaratannya sebagai berikut:
- Memiliki keanggotaan organisasi profesi negara setempat
- Memiliki surat izin masuk ke indonesia
 Bagi narasumber warga negara asing (WNA) yang menjadi pembicara harus mengikuti
ketentuan yang berlaku di Indonesia.

11. Rincian biaya sebagai berikut:

Penerima SKP Nilai Biaya
Tingkat lokal 0,5 skp/ 3 jam Rp 200.000,-
Tingkat regional 1 skp/ 3 jam Rp 500.000,-
Tingkat nasional 3 skp / 6 jam Rp 1.000.000,-
Tingkat Internasional 6 skp / 6 jam Rp 1.500.000,-

BAB V
Pasal 13
PENYELENGGARAAN KEGIATAN
Hal-hal lain yang harus diperhatikan dalam penyelenggaraan kegiatan utama maupun
kegiatan penunjang sebagai berikut:
- Apabila kegiatan menggunakan surat rekomendasi dari dpw ikatwi setempat,
penyelenggara harus menyesuaikan timeline pengajuan
- Apabila penyelenggara kegiatan dari dpc atau dpw ikatwi atau institusi pendidikan terapi
wicara maka tidak diperlukan surat rekomendasi dari dpw ikatwi setempat
- Apabila penyelenggara di luar dpc atau dpw ikatwi atau institusi pendidikan terapi wicara
maka diperlukan surat rekomendasi untuk kegiatan tingkat lokal dan regional atau mou
dengan dpp ikatwi untuk tingkat nasional
- Setelah kegiatan ilmiah terlaksana, penyelenggara wajib melaporkan jumlah sertifikat yang
diberikan dengan melampirkan daftar hadir
- Setifikat kegiatan hanya dapat diberikan kepada yang hadir. Bagi peserta yang tidak hadir
namun telah menyelesaikan administrasi maka biaya pendaftaran akan dikembalikan
sebesar 50%
- Apabila ada penyelenggara yang terbukti memberikan sertifikat/menjual beli sertifikat,
maka tim verifikasi skp dpp ikatwi akan menolak pengajuan kegiatan ber-SKP selama 2
tahun bagi penyelenggara, sedangkan bagi peserta yang terbukti tanpa mengikuti kegiatan
tersebut, maka sertifikatnya akan dinyatakan tidak berlaku
- Apabila SK kegiatan telah keluar dari DPP,tetapi penyelenggara membatalkan kegiatan
atau merubah waktu yang sudah ditetapkan maka penyelenggara berkewajiban
membayar 25 % dari biaya besaran SKP.

BAB VI
PENUTUP
Pasal 14
Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini ditetapkan kemudian oleh DPP IKATWI
sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan perundangan yang berlaku dan ketentuan
yang ada.
Formulir 1
REKAPITULASI PERHITUNGAN PENCAPAIAN NILAI
SATUAN KREDIT PROFESI ( SKP )

Nama :

NO Anggota IKATWI :

I KEGIATAN UTAMA ( minimum 20 SKP )

1 Pendidikan keberlanjutan selama 5 Nilai SKP Dokumen terkait
tahun
* coret yg tdk sesuai
D3
D4/ S1 Linear / tidak linear * Fotocopy Ijasah
terlegalisir
S2/ setingkat Linear / tidak linear *
S3 Linear / tidak linear *
2 Kegiatan Ilmiah
Seminar 10 2 sebagai peserta tingkat
nasional
1 panitia tingkat regional

Workshop
Seminar dan Workshop
Presentasi dan diskusi kasus dengan
pakar
3 Pelayanan terapi Wicara
SIPTW/ SIK ;
SK / surat pernyataan
Total SKP …………………. SKP

II KEGIATAN PENUNJANG ( minimum 5 SKP)

1 Pengabdian Masyarakat
Pengabdian melalui kegiatan social 3 3 dokumen surat
permohonan penyuluhan
Pengabdian melalui sharing IPTEK 3 3 sk sebagai instruktur

2 Pengabdian Profesi
Kepengurusan IKATWI 2 Sk pengurus pusat
Keterlibatan kegiatan organisasi IKATWI 3 1 Sk sebagai panitia
muswil
1 surat tugas peserta
rakernas
3 Publikasi Ilmiah
Penulis / peneliti
Editor / penterjemah
Total SKP …………… SKP

Total Keseluruhan ( I + II ) ……………. SKP Minimum 25 SKP

Form telah dilakukan verifikasi , maka Tanggal………,……………….

Direkomendasi Ketua DPW
Tidak direkomendasi
Untuk Perpanjangan STR
(………………………………….. )