IKATAN TERAPIS WICARA INDONESIA (IKATWI)

WILAYAH JAWA BARAT

Sekretariat :RSD Gunung Jati Kota Cirebon
Jl. Kesambi No. 56 Kota Cirebon 45134 Jawa Barat
Telp. 085222182380 / 081288071141
email : ikatwijawabarat@gmail.com

Nomor : 446/470/IKATWI-JABAR/SM/III/2019 Bandung, 21 Maret 2019

Lampiran :-
Perihal : Keterangan Mutasi

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Fajar Aryani, A.Md. TW
Jabatan : Ketua IKATWI Wilayah Jawa Barat

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ridwan Sanjaya, A.Md.TW
Tempat Tanggal Lahir : Kendal, 24 Mei 1994
Pendidikan : Diploma III Terapi Wicara Poltekkes Kemenkes Surakarta
Nama Instansi Kerja : UPTD Autis Center Kota Pontianak
Alamat Instansi Kerja : Jl. Tabrani Ahmad, Pal Lima, Pontianak Barat, Kota
Pontianak, Kalimantan Barat 78113
Nomor STRTW : 14 06 5 1 1 15-0918124
Nomor KTA : 03.1090.17

adalah benar sebagai anggota IKATWI Wilayah Jawa Barat dan mengajukan permohonan mutasi ke
IKATWI Wilayah Jawa Tengah terhitung tanggal 21 Maret 2019. Adapun pembayaran Iuran
IKATWI telah dilunasi hingga tahun 2018.

Demikian surat keterangan mutasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua IKATWI
Wilayah Jawa Barat

Fajar Aryani, A.Md. TW