LEMBAR KERJA INVESTIGASI KOMPREHENSIF/

ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANALYSIS/ RCA)

LANGKAH 1 & 2: IDENTIFIKASI INSIDEN & TIM

1. Rumusan masalah:
Pasien jatuh dari brankar pasca tindakan USG Abdomen.

2. Tim Investigasi
Ketua : Ketua Komite Mutu, Keselamatan dan Kinerja
Anggota :
− Kepala Departemen Neurologi
− Kepala Departemen Bedah
− Kepala Departemen Anestesi
− Kepala IGD
− Kepala Bidang Pelayanan Medik
− Kepala Bidang Keteknisian Medik

Dilaporkan tanggal 21 Juli 2019

LANGKAH 3: MENGUMPULKAN DATA & INFORMASI

Tanggal 20 Juli 2019, Pk: 22.40
Pasien datang ke IGD RS. Sumber Sehat karena korban kecelakaan lalu lintas (KLL).
Pasien datang diantar ambulance Dinas Kesehatan dan didampingi oleh keluarga (kakak
ipar). Saat pasien ditemukan dalam keadaan tidak sadarkan diri di pinggir trotoar jalur bis
Transjakarta. Menurut warga sekitar, pasien mengendarai motor seorang diri melawan arah
dan tertabrak bis Transjakarta (tidak diketahui kecepatan dan apakah pasien memakai
helm atau tidak) 30 menit sebelum masuk rumah sakit. Saat ditemukan pasien dapat
membuka mata apabila dirangsang nyeri, tampak gelisah. Terdapat hematoma di kepala,
luka robek di kaki kiri, neck collar sudah terpasang. Pasien dirawat di Zona Merah IGD.
Pasien dalam kondisi gelisah berisiko tinggi jatuh jadi pasien direstrain menggunakan
kasa pada tangan dan kaki.
Dokter Jaga Neurologi merencanakan pemeriksaan CT Scan dengan pendampingan
sedasi. Pasien dikonsultasikan ke Dokter Anestesi untuk proses pendampingan tindakan
CT Scan. Dokter Bedah meminta pemeriksaan trauma series (rontgen cervical, thorax,
thoracal, lumbal, pelvis, pedis, ankle mortise) dan USG Abdomen.

Tanggal 20 Juli 2019, Pk: 23.50

Pasien diantar ke ruang CT Scan IGD oleh dokter Neurologi, dan dokter Anestesi, untuk
dilakukan pemeriksaan CT Scan dengan pendampinan sedasi. Perawat tidak ada yang
mengantar pasien.
Dari hasil CT Scan kepala didapatkan perdarahan subarachnoid di regio fronto parieto
temporal kiri dan frontal kanan, pasien didiagnosa SAH Traumatik, Edema cerebri on
herniasi.
Dokter Anestesi menerima permintaan pendampingan sedasi hanya untuk tindakan CT
Scan. Sedasi efektif kurang lebih 15 menit. Saat dilakukan CT Scan, restrain dilepas karena
harus pindah bed. Pasca tindakan CT Scan Dokter Jaga Radiologi kembali ke Ruang
Radiologi Pusat. Dokter Jaga Radiologi tidak menerima informasi bahwa pasien akan
dilakukan pemeriksaan lainnya.

Tanggal 21 Juli 2019, Pk: 00.28

Pasien dilanjutkan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu rontgen cervical, thorax, thoracal,
lumbal, pelvis, pedis, ankle mortise oleh Radiografer.
Tindakan di atas biasanya dilakukan bedside, tetapi tidak ada permintaan bedside di formulir
permintaan tindakan.

Tanggal 21 Juli 2019, Pk: 01.12

Pasien dipindahkan ke ruang USG untuk pemeriksaan USG Abdomen oleh Dokter Jaga
Radiologi. Setelah selesai melakukan USG Abdomen, Dokter Jaga Radiologi pergi ke kamar
jaga untuk konsultasi hasil USG tersebut kepada DPJP Radiologi yang jaga hari itu. Pk:
01.33 Radiografer melihat pasien sedang tertidur dan tidak ada keluarga maupun dokter
lain yang mendampingi, posisi pengaman tempat tidur dalam keadaan terpasang.

Tanggal 21 Juli 2019, Pk: 01.40

Pasien dilakukan USG Abdomen oleh Dokter Jaga Radiologi. Setelah selesai USG
Abdomen, Dokter Jaga Radiologi serah terima pasien dengan dokter Anestesi. Karena
sendiri Dokter Jaga Anestesi ke luar ruangan USG, memanggil bantuan untuk memindahkan
pasien ke kembali ke Zona Merah. Dokter Jaga Radiologi kembali ke Radiologi Pusat
sementara 2 orang Radiografer sedang mengerjakan pemeriksaan pasien lain. Saat itu
kondisi pasien sudah mulai gelisah. Kondisi handrail brankar terpasang tapi restrain tidak
dipasang kembali.

Tanggal 21 Juli 2019, Pk: 01.47

Terdengar suara pasien jatuh dari tempat tidur. Radiografer dan Dokter Jaga Anestesi
dan Dokter Jaga Neurologi mendapati pasien di lantai dalam posisi telungkup, di sebelah kiri
brankar pasien, posisi handrail pasien sebelah kiri sudah terbuka. Pasien diangkat ke
brankar dan dipindahkan ke ruang Zona Merah IGD.

Tanggal 21 Juli 2019, Pk: 02.00

Pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS 3: G1M1V1. Perawat melaporkan kondisi
pasien ke Dokter Anestesi. Pasien direncanakan intubasi. Dokter Neurologi melakukan
edukasi kepada isteri pasien untuk tindakan intubasi tetapi isteri pasien menolak. Surat
penolakan tindakan terisi lengkap.

Tanggal 21 Juli 2019, Pk: 07.30

Pasien tidak ada response, henti napas dan henti jantung, nadi carotis tidak teraba, pupil
midriasis, pasien DNR. Dilakukan perekaman EKG hasil flat. Pasien dinyatakan meninggal
pk: 07.35 oleh Dokter Jaga Bedah di depan keluarga dan perawat.
 LANGKAH 4: PEMETAAN KEJADIAN

Tanggal 20 Juli 2019, Pk: 22.40

Pasien datang ke IGD RS. Sumber Sehat karena korban kecelakaan lalu lintas (KLL). Pasien datang diantar
ambulance Dinas Kesehatan dan didampingi oleh keluarga (kakak ipar). Saat pasien ditemukan dalam
keadaan tidak sadarkan diri di pinggir trotoar jalur bis Transjakarta. Menurut warga sekitar, pasien
mengendarai motor seorang diri melawan arah dan tertabrak bis Transjakarta (tidak diketahui kecepatan dan
apakah pasien memakai helm atau tidak) 30 menit sebelum masuk rumah sakit. Saat ditemukan pasien dapat
membuka mata apabila dirangsang nyeri, tampak gelisah. Terdapat hematoma di kepala, luka robek di kaki
kiri, neck collar sudah terpasang. Pasien dirawat di Zona Merah IGD. Pasien dalam mortise) dan USG
Abdomen. kondisi gelisah berisiko tinggi jatuh jadi pasien direstrain menggunakan kasa pada tangan
dan kaki.
Dokter Jaga Neurologi merencanakan pemeriksaan CT Scan dengan pendampingan sedasi. Pasien
dikonsultasikan ke Dokter Anestesi untuk proses pendampingan tindakan CT Scan. Dokter Bedah meminta
pemeriksaan trauma series (rontgen cervical, thorax, thoracal, lumbal, pelvis, pedis, ankle dan USG Abdomen

Tanggal 20 Juli 2019, Pk: 23.50

Pasien diantar ke ruang CT Scan IGD oleh dokter Neurologi, dan dokter Anestesi, untuk dilakukan
pemeriksaan CT Scan dengan pendampinan sedasi. Perawat tidak ada yang mengantar pasien.
Dari hasil CT Scan kepala didapatkan perdarahan subarachnoid di regio fronto parieto temporal kiri dan
frontal kanan, pasien didiagnosa SAH Traumatik, Edema cerebri on herniasi.
Dokter Anestesi menerima permintaan pendampingan sedasi hanya untuk tindakan CT Scan. Sedasi efektif
kurang lebih 15 menit. Saat dilakukan CT Scan, restrain dilepas karena harus pindah bed. Pasca tindakan CT
Scan Dokter Jaga Radiologi kembali ke Ruang Radiologi Pusat. Dokter Jaga Radiologi tidak menerima
informasi bahwa pasien akan dilakukan pemeriksaan lainnya.

Tanggal 21 Juli 2019, Pk: 00.28

Pasien dilanjutkan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu rontgen cervical, thorax, thoracal, lumbal, pelvis,
pedis, ankle mortise oleh Radiografer.
Tindakan di atas biasanya dilakukan bedside, tetapi tidak ada permintaan bedside di formulir permintaan
tindakan.

Tanggal 21 Juli 2019, Pk: 01.12

Pasien dipindahkan ke ruang USG untuk pemeriksaan USG Abdomen oleh Dokter Jaga Radiologi. Setelah
selesai melakukan USG Abdomen, Dokter Jaga Radiologi pergi ke kamar jaga untuk konsultasi hasil USG
tersebut kepada DPJP Radiologi yang jaga hari itu. Pk: 01.33 Radiografer melihat pasien sedang tertidur dan
tidak ada keluarga maupun dokter lain yang mendampingi, posisi pengaman tempat tidur dalam keadaan
terpasang.

Tanggal 21 Juli 2019, Pk: 01.40

Pasien dilakukan USG Abdomen oleh Dokter Jaga Radiologi. Setelah selesai USG Abdomen, Dokter Jaga
Radiologi serah terima pasien dengan PPDS Anestesi. Karena sendiri Dokter Jaga Anestesi ke luar ruangan
USG, memanggil bantuan untuk memindahkan pasien ke kembali ke Zona Merah. Dokter Jaga Radiologi
kembali ke Radiologi Pusat sementara 2 orang Radiografer sedang mengerjakan pemeriksaan pasien lain.
Saat itu kondisi pasien sudah mulai gelisah. Kondisi handrail brankar terpasang tapi restrain tidak dipasang
kembali.
Tanggal 21 Juli 2019, Pk: 01.47
Terdengar suara pasien jatuh dari tempat tidur. Radiografer dan Dokter Jaga Anestesi dan Dokter Jaga
Neurologi mendapati pasien di lantai dalam posisi telungkup, di sebelah kiri brankar pasien, posisi handrail
pasien sebelah kiri sudah terbuka. Pasien diangkat ke brankar dan dipindahkan ke ruang rawat IGD.

Tanggal 21 Juli 2019, Pk: 02.00

Pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS 3: G1M1V1. Perawat melaporkan kondisi pasien ke Dokter
Anestesi. Pasien direncanakan intubasi. Dokter Neurologi melakukan edukasi kepada isteri pasien untuk
tindakan intubasi tetapi isteri pasien menolak. Surat penolakan tindakan terisi lengkap.

Tanggal 21 Juli 2019, Pk: 07.30

Pasien tidak ada response, henti napas dan henti jantung, nadi carotis tidak teraba, pupil midriasis, pasien
DNR. Dilakukan perekaman EKG hasil flat. Pasien dinyatakan meninggal pk: 07.35 oleh Dokter Jaga Bedah
di depan keluarga dan perawat.
 LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP

Tanggal 20 Juli 2019, Pk: 22.40

Pasien datang ke IGD RS. Sumber Sehat karena korban kecelakaan lalu lintas
(KLL). Pasien datang diantar ambulance Dinas Kesehatan dan didampingi oleh
keluarga (kakak ipar). Saat pasien ditemukan dalam keadaan tidak sadarkan diri di
pinggir trotoar jalur bis Transjakarta. Menurut warga sekitar, pasien mengendarai
motor seorang diri melawan arah dan tertabrak bis Transjakarta (tidak diketahui
kecepatan dan apakah pasien memakai helm atau tidak) 30 menit sebelum masuk
KENYATAAN rumah sakit. Saat ditemukan pasien dapat membuka mata apabila dirangsang
nyeri, tampak gelisah. Terdapat hematoma di kepala, luka robek di kaki kiri, neck
collar sudah terpasang. Pasien dirawat di Zona Merah IGD. Pasien dalam
mortise) dan USG Abdomen. kondisi gelisah berisiko tinggi jatuh jadi pasien
direstrain menggunakan kasa pada tangan dan kaki.
Dokter Jaga Neurologi merencanakan pemeriksaan CT Scan dengan
pendampingan sedasi. Pasien dikonsultasikan ke Dokter Anestesi untuk proses
pendampingan tindakan CT Scan. Dokter Bedah meminta pemeriksaan trauma
series (rontgen cervical, thorax, thoracal, lumbal, pelvis, pedis, ankle dan USG
Abdomen.

GAP GAP:

SEHARUSNYA
 Tanggal 20 Juli 2019, Pk: 23.50 Tanggal 21 Juli 2019, Pk: 01.12
Pasien diantar ke ruang CT Scan IGD oleh dokter Neurologi, Tanggal 21 Juli 2019, Pk: Pasien dipindahkan ke ruang USG
dan dokter Anestesi, untuk dilakukan pemeriksaan CT Scan 00.28 untuk pemeriksaan USG Abdomen
dengan pendampinan sedasi. Perawat tidak ada yang Pasien dilanjutkan oleh Dokter Jaga Radiologi. Setelah
mengantar pasien. pemeriksaan penunjang selesai melakukan USG Abdomen,
Dari hasil CT Scan kepala didapatkan perdarahan subarachnoid lainnya yaitu rontgen cervical, Dokter Jaga Radiologi pergi ke
di regio fronto parieto temporal kiri dan frontal kanan, pasien thorax, thoracal, lumbal, pelvis, kamar jaga untuk konsultasi hasil
didiagnosa SAH Traumatik, Edema cerebri on herniasi. pedis, ankle mortise oleh USG tersebut kepada DPJP
Dokter Anestesi menerima permintaan pendampingan sedasi Radiografer. Radiologi yang jaga hari itu. Pk:
KENYATAAN 01.33 Radiografer melihat pasien
hanya untuk tindakan CT Scan. Sedasi efektif kurang lebih 15 Tindakan di atas biasanya
menit. Saat dilakukan CT Scan, restrain dilepas karena harus dilakukan bedside, tetapi tidak sedang tertidur dan tidak ada
pindah bed. Pasca tindakan CT Scan Dokter Jaga Radiologi ada permintaan bedside di keluarga maupun dokter lain
kembali ke Ruang Radiologi Pusat. Dokter Jaga Radiologi tidak formulir permintaan tindakan. yang mendampingi, posisi
menerima informasi bahwa pasien akan dilakukan pemeriksaan pengaman tempat tidur dalam
lainnya. keadaan terpasang.

GAP:
GAP: GAP:
GAP

SEHARUSNYA
 Tanggal 21 Juli 2019, Pk: 01.40
Pasien dilakukan USG Abdomen
oleh Dokter Jaga Radiologi. Setelah
selesai USG Abdomen, Dokter
Jaga Radiologi serah terima pasien
dengan PPDS Anestesi. Karena
sendiri Dokter Jaga Anestesi ke
luar ruangan USG, memanggil
bantuan untuk memindahkan
KENYATAAN
pasien ke kembali ke Zona Merah.
Dokter Jaga Radiologi kembali ke
Radiologi Pusat sementara 2 orang
Radiografer sedang mengerjakan
pemeriksaan pasien lain. Saat itu
kondisi pasien sudah mulai gelisah.
Kondisi handrail brankar terpasang
tapi restrain tidak dipasang
kembali.
GAP:
GAP
SEHARUSNYA
Tanggal 21 Juli 2019, Pk:
Tanggal 21 Juli 2019,
01.47
Pk: 02.00
Terdengar suara pasien jatuh
Pasien mengalami penurunan
dari tempat tidur. Radiografer
kesadaran, GCS 3: G1M1V1.
dan Dokter Jaga Anestesi dan
Perawat melaporkan kondisi
Dokter Jaga Neurologi
pasien ke Dokter Anestesi.
mendapati pasien di lantai
Pasien direncanakan intubasi.
dalam posisi telungkup, di
Dokter Neurologi melakukan
sebelah kiri brankar pasien,
edukasi kepada isteri pasien
posisi handrail pasien sebelah
untuk tindakan intubasi tetapi
kiri sudah terbuka. Pasien
isteri pasien menolak. Surat
diangkat ke brankar dan
penolakan tindakan terisi
dipindahkan ke ruang rawat
lengkap.
IGD.
GAP:
TIDAK ADA GAP
Tanggal 21 Juli 2019,
Pk: 02.00
Pasien mengalami penurunan
kesadaran, GCS 3: G1M1V1.
Perawat melaporkan kondisi
pasien ke Dokter Anestesi.
Pasien direncanakan intubasi.
Dokter Neurologi melakukan
edukasi kepada isteri pasien
untuk tindakan intubasi tetapi
isteri pasien menolak. Surat
penolakan tindakan terisi
lengkap.
Tanggal 21 Juli 2019,
Pk: 07.30
Pasien tidak ada
response, henti napas
dan henti jantung, nadi
carotis tidak teraba, pupil
midriasis, pasien DNR.
Dilakukan perekaman
EKG hasil flat. Pasien
dinyatakan meninggal pk:
07.35 oleh Dokter Jaga
Bedah di depan keluarga
dan perawat.
TIDAK ADA GAP
Tanggal 21 Juli 2019,
Pk: 07.30
Pasien tidak ada
response, henti napas
dan henti jantung, nadi
carotis tidak teraba, pupil
midriasis, pasien DNR.
Dilakukan perekaman
EKG hasil flat. Pasien
dinyatakan meninggal pk:
07.35 oleh Dokter Jaga
Bedah di depan keluarga
dan perawat.
Daftar Masalah/Gap:

LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI

NO MASALAH 1 TOOLS
NO MASALAH 2 TOOLS
5 Why
1 5 Why
1
2
2
3
3

NO MASALAH 3 TOOLS

5 Why
1

6
NO MASALAH 4 TOOLS

5 Why
1

NO MASALAH 5 TOOLS

5 Why
1

NO MASALAH 6 TOOLS

NO MASALAH 7 5 Why
TOOLS
1
5 Why
2
1
3
2
4
3
 LANGKAH 7: REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

Waktu Bukti
No Akar Masalah Rekomendasi Tindakan Perbaikan Penanggung Jawab
Penyelesaian Penyelesaian
1

2
3
4

7 −