Program Orientasi Umum

Clinical Governance

Sistem Sumber Daya Manusia

Pengkajian Ulang Praktek Klinik

Penilaian Eksternal Praktek Klinik

Komitmen untuk Pendidikan

Berkelanjutan
Clinical Governance

Pengkajian Ulang Praktek Klinik

Audit Klinik

Praktek Klinik Berbasis Bukti

Implementasi efektifitas klinik

Manajemen Resiko
Insiden Keselamatan Pasien

setiap kejadian yang tidak

disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi
Tidak disengaja mengakibatkan cedera yang
Mengakibatkan dapat dicegah pada pasien,
cedera
terdiri dari Kejadian Tidak
Dapat dicegah
Diharapkan, Kejadian Nyaris
Cedera, Kejadian Tidak Cedera
dan Kejadian Potensial Cedera.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011
Clinical Incident

A clinical incident is an event or

circumstance resulting from
health care which could have, or
did, lead to unintended and/or
From Health care unnecessary harm to a
Harm
patient/consumer.

Patient Safety Directorate

Performance Activity and Quality Division
Western Australian Department of Health
Incident

Kejadian
Relasi
Kerugian/ Korban
Incident
Risk

Tidak sesuai prosedur/standar

Non-conformance
Insiden & Risiko

Incident Risk
Telah terjadi Belum terjadi
Reactively Reactively and Proactively
Incident Report Risk Register
Likelihood, Consequence Likelihood, Consequence,
Preparedness (K3)
Severity Assesment Code Risk Priority Score / Number /
(SAC) Level
Menanggulangi (Litigation) Mencegah (Prevention)
Tujuan Manajemen Insiden

Identifikasi dan
penanganan hazard
sebelum
membahayakan

Identifikasi saat pasien

terkena dan bahayanya
diminimalkan dengan tepat

Mencegah atau Tindakan pencegahan;

berulang/meluas/berat
mengurangi
bahaya Sharing
pembelajaran

Clinical Incident Management Policy

Using the Advanced Incident Management System (AIMS), 2006
 Prioritas Manajemen Insiden
Where a clinical incident occurs, the first priority is
1. to ensure the subject of the incident is safe and
2. that all necessary steps are taken to support and
treat the person and
3. prevent injury to that person and others.

Semua langkah yang

diperlukan telah dilakukan
untuk mensuport dan Mencegah cedera
menangani korban kepada korban dan
lainnya

Memastikan subjek
insiden aman
Clinical Incident Management Policy
Using the Advanced Incident Management System (AIMS), 2006
Langkah Manajemen Insiden
Step 1 Step 2

Initial Response Notification

Step 3 Step 4
Investigation Recommendation

Step 5

Reporting

Step 6

System Change
Likelihood
Likelihood
Categories
Score Definition of Occurrences

Rare Unlikely to recur or may occur in exceptional circumstances (may happen

every 5-30 years)
Unlikely Possibly will recur (could occur at some time in 2-5 years)
Possible Possibly will recur or might occur at some time (may happen every 1-2
years)
Likely Will probably occur in most circumstances (several times per year)

Frequent Frequent Is expected to occur again either immediately or within a short

period of time (likely to occur most weeks or months)
Minor
Major
Serious
Category

Minimum
Moderate
Consequence
Patient

Staff

Visitor
Consequence
Services

Financial

Environmental

Organizational

Reputation

Legal
Severity Assessment Matrix (SAC)
Consequence
Serious Major Moderate Minor Minimum
Likelihood
Frequent 1 1 2 3 3
Likely 1 1 2 3 4
Posible 1 2 2 3 4
Unlikely 1 2 3 4 4
Rare 2 3 3 4 4
 Penanganan Insiden

SAC Insiden Eskalasi Waktu Action & Analysis Laporan

Rating Tanggal Jam Td. Tgn
Manajemen Senior RS Segera 1. Dibutuhkan tindakan segera.
Risiko memberitahu CEO SHG 2. RCA harus dilakukan pada Non-Medik
1
Ekstrim Corporate /Team atau campuran dan Investigasi Klinis untuk
Insiden Medik.
CEO RS memberitahu CEO Segera 1. Pengingatan Manajemen Senior
SHG Corporate /Team sesuai dibutuhkan.
kebijakan masing-masing 2. RCA dilakukan sesuai kebijakan
Risiko
2 manajemen atau investigasi detail minimal
Tinggi
dibutuhkan.
3. Monitor berkelanjutan & investigasi
perbaikan pelayanan.
Risiko CEO/ Manajemen Senior RS 1 jam setelah Tanggung jawab manajemen harus ditentukan.
3 harus diberitahu kejadian
Sedang Tindakan perbaikan ditentukan.
Risiko Head of Div / Head of Dept jam setelah Ditangani dengan prosedur rutin. Kekecualian;
4 Rendah kejadian kerugian finansial >0 harus dilaporkan kepada
Manajemen Senior Rumah Sakit
Blaming Culture

Persepsi Manifestasi
Baik ; pemberitahuan Teradu; merasa
Buruk; pengaduan disalahkan
Penerima aduan;
menyalahkan
Fokus pada kejadian bukan pelaku
Bukan menyembunyikan pelaku
Pelaku sebagai narasumber
Incident & Risk Register
Q-Pulse Application