LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Masalah : Pemberian obat Petidine injeksi dosis lebih 10 x dari dosis terapi
( Perawat Asoka –Tulip )
Untuk Bands Risiko Kuning

Penyebab langsung insiden :

1. Perawat Pelaksana mengabaikan Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai yaitu tidak
melakukan double check pemberian obat high alert sehingga dosis obat yang diberikan salah ( dosis
harusnya 10 mg menjadi 100 mg )
2. Perawat PPJP tidak melakukan verifikasi instruksi lisan dokter jaga tentang pemberian terapi petidine
pada CPPT
3. Perawat PPJP tidak menulis tambahan obat petidine pada terapi list sehingga perawat PJA tidak tahu
dosis obat yang harus diberikan.
4. Pembelian resep obat golongan narkotik diberikan kepada keluarga pasien dan sangat berisiko untuk
penundaan pembelian atau penyimpangan obat golongan narkotik.
5. Perawat PPJP dan PJA tidak paham sasaran keselamat pasien tentang upaya meningkatkan
keamanan obat yang perlu diwaspadai ( high alert medication )

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

1. Pelaksanaan sasaran keselamatan pasien tidak termonitor secara konsisten di ruangan
2. Pemberian obat dan pencampuran / pengenceran obat high alert amsih diruangan
3. Penyerahan obat bukan oleh petugas farmasi dengan perawat
4. Penulisan resep tidak terdokumentasi

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

1. Sosialisasikan kembali 6 Sasaran Keselamatan pasien 1. Karu Astul 8 - 8 - 2022
2. Sosislaisasikan kembali 6 prinsip pemberian obat dan 2. Karu Astul 8 - 8 - 2022
prinsip double check obat2 Narkotika sebelum
diberikan kepada pasien
3. Sediakan Format Handover unit dan antar unit, 3. Karu Astul 8 - 8 - 2022
beserta SPO handover
4. Buat SPO pembelian obat emergency atau high alert 4. Ka.Instalasi Farmasi 8 - 8 - 2022
untuk pasien dengan penjaminan tunai.
5. Lakukan Audit kelengkapan dokumentasi 5. Kabid Keperawatan 8 - 8 - 2022
Keperawatan
 Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

1. Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan sosialisasi 1. Karu Asoka Tulip 8 - 8 - 2022

sasaran keselamatan pasien buat lampiran daftar
peserta, notulen Sosialisasi dan undangan
2. Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan sosialisasi SPO 2. Karu Asoka Tulip 8 - 8 - 2022
6 Benar Pemberian obat
3. Sosialisasi format handover unit dan antar Unit 3. Karu Asoka Tulip 8 - 8 - 2022
kepada semua PPA, ada daftar hadir, notulen
sosialisasi dan undangan
4. Sosialisasi SPO Pembelian obat2an emergency dan 4. Ka.Instalasi Farmasi 8 - 8 - 2022
high alert kepada semua PPA
5. Buat laporan hasil audit dokumentasi dan tindak 5. Kabid Keperawatan 8 - 8 - 2022
lanjut perbaikan

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : dr. Aman Mashuri, MARS Tanggal mulai Investigasi : 12 Juli 2022

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : 2022

Manajemen Risiko : Investigasi Lengkap : TIDAK Tanggal :

Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA, RCA
Kuning
Investigasi setelah Grading ulang : KUNING
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI LANJUTAN
Masalah : Pemberian obat Petidine injeksi dosis lebih 10 x dari dosis terapi
Untuk Bands Risiko Kuning

Penyebab langsung insiden :

1. Perawat di ruangan Asoka – Tulip tidak paham Sasaran keselamatan pasien tentang Peningkatan
keamanan obat yang perlu diwaspadai ( high alert Medication )
2. Perawat PJ pagi tidak mendokumentasikan terapi Petidine 10 mg pada terapi list setelah menerima
instruksi pemberian obat dari dokter jaga.
3. Perawat PJ Sore tidak melakukan double check pemberian petidine kepada perawat pelaksana
4. Perawat pelaksana tidak melaksanakan prinsip / SPO 6 benar pemberian obat yaitu dosis obat
Petidine 10 mg diberikan 100 mg ( dosis 1 ampul )

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

1. Prosedur Pemberian obat – obatan high alert belum tersedia diruangan
2. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan Sosialisasi Keselamatan pasien diRuangan Asoka Tulip belum
dilaksanakan rutin
3. Pencampuran dosis obat yang berisiko belum di Farmasi
4. Prosedur pembelian obat pasien umum masih oleh keluarga dan kebijakan tidak dibedakan
pembelian obat yang perlu diwaspadai dengan obat yang rutin.

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

1. Sosialisasi ulang 6 Sasaran Keselamatan Pasien 1. Karu Asoka Tulip 8 – 8 - 2022
kepada semua staf Ruang Asoka –Tulip

2. Buat program monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan 2. Karu Asoka Tulip 8 – 8 - 2022
Hasil Sosialisasi,

3. Buat SPO Pemberian obat high alert dan sosialisasi. 3. Karu Asoka Tulip 8 – 8 - 2022

4. Laksanakan Audit Dokumentasi Asuhan Keperawatan 4. Karu Asoka Tulip 8 – 8 - 2022

5. Buat kebijakan Pengenceran obat high alert di 5. Ka. Instalasi Farmasi 8 – 8 – 2022
farmasi .
6. Tersedia regulasi ( kebijakan ) Pembelian obat High 6. Karu Asoka Tulip 8 – 8 - 2022
alert untuk pasien Umum
 Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

1. Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan sosialisasi 1. Karu Asoka Tulip 8 – 8 - 2022

sasaran keselamatan pasien buat lampiran daftar
peserta, notulen Sosialisasi dan undangan
2. Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan sosialisasi SPO 2. Karu Asoka Tulip 8 – 8 - 2022
6 Benar Pemberian obat
3. Sosialisasi format handover unit dan antar Unit 3. Karu Asoka Tulip 8 – 8 - 2022
kepada semua PPA, ada daftar hadir, notulen
sosialisasi dan undangan
4. Sosialisasi SPO Pembelian obat2an emergency dan 4. Karu Asoka Tulip 8 – 8 - 2022
high alert kepada semua PPA
5. Buat laporan hasil audit dokumentasi dan tindak 5. Karu Asoka Tulip 8 – 8 - 2022
lanjut perbaikan
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : dr. Aman Mashuri, MARS Tanggal mulai Investigasi : 12 Juli 2022

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi 2022

Manajemen Risiko : Investigasi Lengkap : TIDAK Tanggal :

Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA, RCA
Kuning
Investigasi setelah Grading ulang : KUNING
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
Masalah : Pemberian obat Petidine injeksi dosis lebih 10 x dari dosis terapi ( Farmasi )
Untuk Bands Risiko Kuning

Penyebab langsung insiden :

1. Petugas Tenaga Tehnis Kefarmasian ( TTK ) pada saat telaah resep obat golongan Narkotik tidak
melakukan konfirmasi kepada dokter yang menulis resep obat untuk memastikan kelayakan obat
Petidine yang diresepkan untuk meningkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai
2. Kebijakan Farmasi tentang penulisan resep golongan narkotika meliputi resep ditulis oleh dokter
spesialis , dan SIP masih aktif serta praktik diRSKM 1 tidak rutin disosialisasi tertutama kepada
petugas Farmasi tidak paham.
3. Serah terima obat obat – obat high alert golongan Narkotika oleh Petugas Farmasi diserahkan kepada
keluarga pasien sehingga double check obat – obatan high alert tidak terjadi
4. Resep Petidine yang dibawa oleh keluarga pasien tidak dikonfirmasi kepada perawat apakah
memang sedang dirawat di RSKM 1.

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

1. Kebijakan yang ditetapkan jarang disosialisasi kepada petugas
2. Doubel check penyerahan obat belum ada sehingga tidak ada bukti bahwa kegiatan dilakukan secara
konsisten untuk meningkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai
3. Evaluasi pelayanan farmasi terkait permasalahan pelayanan dan ketidaksesuaian pelayanan tidak
terdokumentasi dengan baik sehingga follow up perbaikan tidak terstruktur

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

1. Sosialisasi kembali Regulasi tentang meningkatkan 1. Ka. Instalasi Farmasi 8 – 8 - 2022
keamanan obat – obat yang perlu diwaspadai
2. Buatkan Daftar dokter spesialis yang praktik, aktif SIP
dan contoh Tanda tangan untuk verifikasi kebenaran 2. Kabid Pelayanan Medis 8 – 8 - 2022
penulisan resep terutama resep obat- obat golongan
high alert
3. Sediakan Format double check, petunjuk tehnis 3. Ka. Instalasi Farmasi 8 – 8 - 2022
pengisian format dan sosialisasikan kepada staf
Farmasi dan perawat / dokter
4. Laksanakan evaluasi hambatan pelayanan Farmasi 4. Ka. Instalasi Farmasi 8 – 8 - 2022
secara kontinue dan terdokumentasi
 Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :
1. Lakukan evaluasi sosialisasi terkait meningkatkan 1. Ka. Instalasi Farmasi 8 - 8 - 2022
keamanan obat yang perlu diwaspadai dengan
membuat undangan, daftar hadir peserta
sosialisasi dan notulensi
2. Kordinasi dengan Bidang Pelayanan untuk 2. Ka. Instalasi Farmasi 8 - 8 - 2022
membuat daftar dokter spesialis yang praktik
diRSKM dana SIP aktif dan contoh tanda tangan
tersedia Farmasi serta dievaluasi kesesuaian pada
saat telaah resep obat high alert
3. Evaluasi pengisian formulir double check diUnit 3. Ka. Instalasi Farmasi 8 - 8 - 2022
Rawat Inap dan Farmasi.
4. Evaluasi pelayanan ditindak lanjuti dengan
perbaikan dan di informasikan kepada staf farmasi 4. Ka. Instalasi Farmasi / 8 - 8 - 2022
untuk diketahui Farmasi klinis
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : dr. Aman Mashuri, MARS Tanggal mulai Investigasi : 12 Juli 2022

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : 2022

Manajemen Risiko : Investigasi Lengkap : YA Tanggal :

Diperlukan Investigasi lebih lanjut : Ya dengan RCA
Kuning
Investigasi setelah Grading ulang : Kuning
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI LANJUTAN
Masalah : Pemberian obat Petidine injeksi dosis lebih 10 x dari dosis terapi ( dokter Jaga Ruang )
Untuk Bands Risiko Kuning

Penyebab langsung insiden :

1. Dokter jaga yang menginstruksikan pemberian Petidine Injeksi tidak menulis di CPPT pesanan obat
dan dosis obat yang diberikan tapi menulis diresep sampai obat diterima
2. Dokter Jaga mengulang kembali instruksikan pemberian obat Petidine kepada perawat secara lisan
dan tidak menulis dosis obat dan cara pemberian obat petidine
3. Dokter yang menginstruksikan pemberian obat tidak melakukan double check 5 Benar pemberian
obat kepada perawat yang ditugaskan
4. Penulisan resep obat golongan Narkotika tidak diinformasikan kepada DPJP dan tidak ada readback
5. Dokter jaga yang menulis resep tidak sesuai dengan regulasi Farmasi terkait penulisan obat golongan
Narkotika ( SIP tidak aktif dan tidak ada contoh tanda tangan karena ditulis oleh dokter internshif )

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

1. Kebijakan Farmasi terkait Dokter yang harus membuat resep obat golongan Narkotika tidak pernah
direview oleh Tim dokter jaga sehingga pelasksanaannya tidak sesuai.
2. Belum ada Kebijakan terkait pendelegasi tugas untuk penulisan resep obat golongan narkotika saat
urgensi
3. Belum tersedia daftar dokter spesialis yang praktik diRSKM 1 dan contoh tanda tangan di Farmasi
untuk tindakan verifikasi petugas faramasi pada saat telaah resep untuk meningkatkan keamanan
obat yang perlu diwaspadai.

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

1. Sosialisasikan kepada dokter jaga Sasaran 1. Kabid Pelayanan Medis 8 – 8 - 2022
Keselamatan pasien tentang Meningkatkan
Komunikasi Efektif terkait pemberian instruksi lisan
dan tulisan.
2. Sosialisasikan Kebijakan Farmasi kepada dokter jaga 2. Kabid Pelayanan Medis 8 – 8 - 2022
dan dokter internshif tentang ketentuan penulisan
resep obat golongan narkotika dan dokter yang
berwenang untuk penulisan resep narkotika agar
mencegah terjadinya insiden
3. Sosialisasikan pelaksanaan double chek pemberian 3. Ka. Instalasi Farmasi 8 – 8 - 2022
obat golongan narkotika / obat high alert dan
penulisan formulir double check
4. Himbau kepada dokter jaga dan internshif agar 4. Kabid. Pelayanan Medis 8 – 8 - 2022
melakukan readback terkait pemberian obat
golongan narkotik terutama bila kondisi urgensi
 Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :
1. Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan sosialisasi 1. Kabid Pelayanan Medis 8 – 8 – 2022
sasaran keselamatan pasien buat lampiran daftar
peserta, notulen Sosialisasi dan undangan
2. Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan sosialisasi SPO 2. Kabid Pelayanan Medis 8 – 8 – 2022
6 Benar Pemberian obat
3. Evaluasi Pelaksanaan double check kepada semua 3. Ka. Instalasi Farmasi 8 – 8 – 2022
PPA, ada daftar hadir, notulen sosialisasi dan
undangan
4. Ada laporan hasil audit dokumentasi dan tindak lanjut 4. Sub Komite Mutu dan 8 – 8 - 2022
perbaikan Audit Medis
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : dr. Aman Mashuri, MARS Tanggal mulai Investigasi : 12 Juli 2022

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : 2022

Manajemen Risiko : Investigasi Lengkap : TIDAK Tanggal :

Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA , RCA
Kuning
Investigasi setelah Grading ulang : KUNING
Notulen wawancara / investigasi Perawat, Petugas Farmasi dan dokter jaga

Peserta Tim Investigasi Kes.Pasien

1. Otim Hotimah ( Perawat Asoka – Tulip ) dr. Meliana M ( Ketua Kom Mutu )
2. Rika Nuraeni ( Perawat Asoka – Tulip ) Ns. Librani,S.Kep ( Sub.Kom KP )
3. Rita Noeferi ( Ka.Instalasi Farmasi )
4. Linar ( Farmasi )
5. ( Farmasi )
6. dr.K. Anas ( dokter jaga ruang )
7. dr. Sofiana, MARS ( Kabid.Pelayanan Medis )

Pertanyaan
1. Sebutkan Kronologis Pasien Ny.S, 42 Thn dx STEMI dan HT utk dr. Andriga SpJP,
Kejadian secara Rinci tgl 5/7/2022 Pukul 15.00 WIB mengeluh nyeri dada, sulit
bernafas seperti ditimpa benda berat, keringat dingin.
Lapor dokter jaga ( Internship dr.A ) kondisi tsb dan
dokter mengkaji ulang dan hasilnya dilaporkan kedokter
Pendamping ( dr.A ) saran : EKG ulang dan observasi TTV
dan pemberian oksigen. Jam 15 20 Hasil EKG dilaporkan
oleh dr. A Internshif dan hasil EKG dan kondisi pasien
dikonsulkan oleh dr. A by telp. Gambaran EKG mnrt dr.
K.A terdapat STEMI di Inferior dan saran berikan Petidine
10 mg / IV pelan dan diulang kembali 3 jam bila keluhan
tidak berkurang. Dokter A ( dokter iinternshif ) menulis
resep Petidine sesuai instruksi melalui telepon, tapi tidak
membuat tulbakon / readback instruksi melalui telepon
diCPPT. Karena tidak yakin dengan instruksi melalui
telepon dr, A ( Internshif ) menenmui dr. K.A memastikan
kebenaran dosis obat tsb. dokumentasi semua advise.
Jam 16.00 dokter pendamping (dr. K.A ) visite keruangan
Asoka dan bertanya kepada perawat PJ ( sr.R ) apakah
obat Petidine sudah diberikan kepada pasien. Perawat PJ
tidak mengetahui instruksi tersebut dan bertanya kepada
perawat penanggung jawab asuhan pasien, dan obat
yang dimaksud belum diterima perawat dan masih dibeli
oleh keluarga pasien dan masih antrian beli obat di
farmasi. Dokter mengingatkan kembali obat Petidine
harus segera diberikan.Perawat PJA perawat bergegas ke
farmasi dan bertemu dg keluarga pasien yg membeli
obat. Sekitar jam 17.00 obat diberikan tetapi perawat PJ
bertanya pada dokter pendamping obat Petidine
diencerkan 1 cc tapi tidak ada bertanya kebutuhan dosis.
Perawat Pelaksana memberikan obat sesuai anuran PJ
diencerkan 1 cc dan semua obat diberikan 1 ampul ( 100
mg/ 3 cc dengan pengencer ) jam 17.05 perawat
menginfokan kepada perawat Pj bahwa pasien mengeluh
pusing, mual dan muntah2 setelah disuntikkan obat
 Petidine. Dokter menyampaikan bahwa itu efek obat dan
kelaurga dimotivasi utk pindah ke ICU Karena kondisi
pasien. Jam 18.00 dokter pendamping bertanya pada
perawt Pj sisa obat petidine dan perawta PJ tidak tahu
dan memastikan kepada perawat pelaksana apakah sisa
obat Petidine masih tersisa dan disimpan dimana ? dari
informasi perawat pelaksana bahwa obat petidine sudah
diberikan semuanya kepada pasien.

2. Faktor apa saja yang 1. Perawat PPJP tidak melakukan verifikasi resep
mempengaruhinya petidine yang dibuat dokter internshif pada
dokumen readback di CPPT terkait dosis dan cara
pemberian dan tidak menulis instruksi terapi
petidine pada lembar Terapi list pemberian obat
2. Perawat Penanggung jawab asuhan pasien tidak
mengecek 5 prinsip benar sebelum memberikan
obat yang diinstruksi oleh dokter jaga pada CPPT
/ Terapi list pasien
3. Perawat PPJP dan PJA tidak melakukan double
check pada saat akan memberikan obat petidine
karena tidak tahu SPO Pemberian obat golongan
narkotik atau high alert.
4. Perawat memberikan resep pembelian obat
golongan narkotik kepada keluarga pasien untuk
dibeli karena ketentuan pasien umum untuk
membeli obat langsung ( tidak resep dalam )
5. Petugas Farmasi yang melakukan telaah resep
golongan narkotik tidak konfirmasi ke Asoka
terkait kebenaran pasien
6. Petugas Farmasi tidak paham kebijakan
pembuatan resep golongan anrkotik oleh dokter
spesialis dan aktif SIP dan harus diverifikasi tanda
tangan dokter spesialis yg membuat resep.
7. Kebijakan pembuatan resep obat golongan
narkotik tidak continue disosialisasikan untuk
mencegah terjadinya insiden
8. Penyerahan obat golongan narkotik tidak
dilakukan double check pada saat penyerahan
obat karena keluarga yang membeli.
9. Dokter tidak tahu ada kebijakan farmasi terkait
penulisan resep narkotik oleh dokter spesialis /
DPJP dan pemberian obat petidine tidak
sepengetahuan DPJP
10. Dokter jaga memberikan instruksi melalui lisan
 11. Dokter Internshif tidak menulis diCPPT semua
instruksi melalui telepon dan tidak melakukan
double check untuk pemberian obat petidine.

A. Tindakan yang 1. Pindahkan pasien ke ICU untuk monitoring kondisi

dilakukan segera
lebih intensive
setelah kejadian
2. Lakukan briefing terkait Sasaran keselamatan
pasien tentang peningkatan keamanan
pemberian obat2an high alert dan meningkatkan
komunikasi efektif.
3. Sosialisasi kepada Perawat, Petugas Farmasi dan
dokter jaga tentang 6 sasaran keselamat pasien
terutama Meningkatkan Keamanan pemberian
obat yang perlu diwaspadai dan meningkatkan
komunikasi efektif
4. Membuat formulir double check dan melakukan
evaluasi pelaksanaannya
5. Kordinasi dengan Bagian keuangan agar
dibuatkan kebijakan pembelian obat – obatan
yang perlu diwaspadai pemberiannya dan kondisi
pasien yang membutuhkan segera.
6. Monitoring dan evaluasi pelaksanaaan
dokumentasi
B. Kemungkinan 1. Pemberian obat harus sesuai 6 prinsip benar obat dan
tindakan dimonitoring pelaksanaannya.( Benar pasien, Benar
pencegahan
nama obat, benar dosis, benar waktu pemberian,
benar cara pemeberian dan benar dokumentasi )
2. Sasaran Keselamatan pasien harus dikerjakan
3. Dokumentasikan semua tindakan dan kerjakan
semua yang didokumentasikan
 4. Lakukan handover sesuai dengan SPO
C. Apa saran saudara 1. Tersedia daftar dokter spesialis dan contoh tanda
untuk pencegahan tangannya di Farmasi untuk verifikasi kebenaran
pembuatan resep
2. Revisi kebijkan farmasi terkait penulisan resep
golongan narkotika, buat formulir double check dan
sosialisasikan.
3. Memberikan instruksi terapi dan tindakan tidak boleh
lisan
4. Memberikan obat- obatan high alert harus dengan
double check.
5. Buat regulasi terkait pembelian obat – obatan high
alert / emergency untuk pasien umum.
D. Lain – lain yang -
perlu