Rumah Sakit Ibu & Anak

RSIA PERMATA BUNDA

Jl. Nasir St. Pamuncak By Pass Kota Solok Sumatera Barat SERAH TERIMA PASIEN
Telp: (0755) 20554 - 0822 8750 3820

TIMBANG TERIMA PASIEN ANTAR UNIT

DARI UGD/URJ/OK/KB/RANAP/PERINA KE OK/KB/RANAP/PERINA

Nomor MR : …………………………………………….. Tanggal Masuk : ……………....

Nama Pasien : ……………………………………………..
Tanggal Lahir : …………………………………………….. Jenis Kelamin : L/P
Tanggal Pindah : ……………………………………………... Jam Pindah : Wib
Gelang : Pink Biru Kuning Merah
Dokter Pengirim : ……………………………………………..
DPJP : ………………………………………………
Konsul ke Dokter : ………………………………………………
Diagnosa : ………………………………………………
Keadaan Umum : TD : N: P: S: Nyeri :
Terapi yang sudah diberikan :

Tindakan yang sudah dilakukan :

Pemeriksaan Penunjang yang sudah dilakukan dan hasil pemeriksaan :

Laboratorium Klinik Rontgen Lain-lain

Rencana Tindakan/ Pemeriksaan :

Lain-lain : …………………………………………………………………………….......................

Solok,…………………………

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

( ) ( )