FORMAT CEKLIST FILE DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

BAB III UKP KET YANG DIMINTA DALAM EP Tersedia ( √ )

Penyelenggaraan pelayanan klinis dari penerimaan pasien
Kriteria.3.1.1.
s/d pemulangan dilaksanakan sesuai mutu pelayanan
Pedoman Pendaftaran
SK Pendaftaran
EP 1 (R,D,O,W,S)
SOP Pendaftaran
SOP Informasi hak dan kewajiban pasien
EP 2 (D) Informed consent
Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan
Kriteria 3.2.1
dilaksanakan secara paripurna
Panduan pelayanan klinis
EP 1 (R,D,O,W) SK Penkajian awal
SOP Pengkajian awal pasien
EP 2 (R,D) SK pelimpahan wewenang
SOP Layanan terpadu
EP 3 (D,W)
SOP Menghindari pengulangan
Bukti Form Penyampaian Informasi
EP 4 (D,O)
Ceklist Verifikasi pengetahuan pasien
Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera
Kriteria 3.3.1
sebagai prioritas pelayanan
SK Panduan Triase
EP 1 (W,D,O,S)
SOP Triase
SOP Emergency stabilisasi pasien
SOP Rujukan Eksternal
EP 2 (D,O)
Kriteria Pasien Rujukan
Bukti Komunikasi dengan Faskes Rujukan
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas
Kriteria 3.4.1
dilaksanakan sesuai standar
Pedoman pelayanan Anestesi lokal
EP 1 (D,O,W)
SOP pemberian anestesi lokal
EP 2 (D) Form monitoring status fisiologi
Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan
Kriteria 3.5.1
ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1 (D) Rencana asuhan gizi
EP 2 (D,W) Menu standar diet
EP 3 (D) SOP Edukasi
EP 4 (D,W) SOP Asuhan gizi
EP 5 (D) Pencacatan respon pasien terhadap asuhan gizi dalam RM
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai
Kriteria 3.6.1
dengan prosedur yang ditetapkan
EP 1 (D) Cek list pemulangan pasien
EP 2 (D,O,W) Formulir resume pasien pulang
Rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan
Kriteria 3.7.1
prosedur yang ditetapkan
EP 1 (D,W) Panduan rujukan, Form persetujuan rujukan
EP 2 (D,W) Bukti komunikasi dengan Fasilitas kesehatan rujukan
EP 3 (D) Form serah terima rujukan
Kriteria 3.7.2 Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL
EP 1 (D,O) SOP Daftar tilik
EP 2 (D,O,W) SOP Rujukan Balik
EP 3 (D) Monotoring rujukan balik (CPPT)
Kriteria 3.8.1 Penyelenggaraan Rekam Medis
KAK RM
SK Pengelola RM
EP 1 (D,O,W) Pedoman Pengelola RM
SOP Akses RM
SOP Penyimpanan RM
EP 2 (D,O,W) SK isi RM
 FORMAT CEKLIST FILE DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan

Kriteria 3.9.1
ketentuan peraturan perundang- undangan
EP 1 (R,D) SK Rentang nilai rujukan
EP 2 (D,W) SK Reagensia yang harus tersedia
EP 3 (D,O,W) SOP a sampai dengan i
EP 4 (D,O,W) Bukti pelaksanaan PMI dan PME
EP 5 (D,W) Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian dilaksanakan
Kriteria 3.10.1
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan
EP 1 (D) Formularium obat puskesmas
EP 2 (D,O,W) Manajemen rantai distribusi obat dan peralatan habis pakai
EP 3 (D,O,W) Formulir rekonsiliasi obat
SOP Peresepan obat
EP 4 (D,O,W)
Daftar tilik SOP peresepan obat
EP 5 (D,O,W) SOP Pemberian informasi penggunaan obat
EP 6 (D,O,W) Daftar obat emergency, Berita acara penarikan obat ED
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan obat
EP 7 (D,W)
dan kesesuaian peresepan dengan Formularium
Total EP : 37