Terapi Oksigen pada neonatus

Dr. JAMES THIMOTY, Sp.A(K), MKes

Divisi NEONATOLOGI - Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FK UNCEN / RSUD JAYAPURA
 Topik pembelajaran

• Hipoksemia pada neonatus

• Indikasi pemberian oksigen pada
neonatus
• Metode pemberian oksigen pada
neonatus
• Terapi oksigen dengan fasilitas terbatas
dan ideal
Korelasi SpO2 – PaO2

PaO2 normal pada neonatus : 40-80 mmHg

SpO2 dipertahankan 88-92%
 Evaluasi distres napas
Skor Downe
0 1 2
Frekuensi < 60x/menit 60-80 x/menit >80x/menit
Napas
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
retraksi
Sianosis Tidak sianosis Sianosis hilang Sianosis
dengan O2 menetap
walaupun diberi
O2
Air Entry Udara masuk Penurunan ringan Tidak ada udara
udara masuk masuk
Merintih Tidak merintih Dapat didengar Dapat didengar
dengan stetoskop tanpa alat bantu
 Evaluasi distres napas
Skor Downe

Skor < 4 gangguan pernapasan ringan

Skor 4 – 5 gangguan pernapasan sedang

Skor > 6 gangguan pernapasan berat

(pemeriksaan gas darah harus
dilakukan)
 Peredaran darah ke paru

Sebelum lahir Setelah lahir

TRANSISI SISTEM PERNAPASAN

Cairan dalam alveoli digantikan oleh udara

7
Bagaimana bayi memperoleh Oksigen
setelah lahir?

8
 Terapi Oksigen
• Inkubator
• Head box
• Nasal cannula
– Low flow
– High flow Non
invasive
• Nasal CPAP
• Nasal Intermittent Positive Pressure
Ventilation (NIPPV)
• Ventilator
 Terapi Oksigen
FLOW :
• Head box
• Nasal cannula
– Low flow : PEEP
– High flow : PEEP
PRESSURE :
• Nasal CPAP : PEEP
• Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation
(NIPPV) : PIP dan PEEP
• Ventilator : PIP dan PEEP
Terapi oksigen di kamar bersalin

• International Liaison Committee on

Resuscitation (ILCOR) merekomendasikan
penggunaan pulse oximetry untuk
memonitor dan mentitrasi penggunaan
oksigen di kamar bersalin
 ... terapi oksigen di kamar bersalin

Pentingnya monitor saturasi di kamar

bersalin :
• Mencegah efek toksisitas oksigen pada
bayi prematur dan cukup bulan
• Sulit mengkorelasikan warna dengan
saturasi oksigen  kecenderungan
memberikan suplementasi oksigen yang
tidak perlu
 20 video bayi saat lahir di kamar bersalin dan
saturasi oksigen saat bayi terlihat pink
(O’Donnell et al, Arch Dis Child 2007)

Box and whisker plots

SpO2 saat bayi terlihat pink

Baby number 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 Free Flow Oxygen
Bayi yang dapat bernapas tetapi mengalami sianosis sentral
 free flow oxygen

Resusitasi Selang oksigen di Balon Mengembang Sendiri

mengunakan Neopuff antara telapak Laerdal (dekat, tidak rapat)
(1 cm di atas wajah) tangan seperti Tidak diremas dengan oksigen
≥ 96% (termasuk PEEP) bentuk sungkup 100% dan kecepatan aliran 5
≥ 93% (tidak termasuk (1 cm di atas wajah) L/min (1 cm di atas wajah )
14
PEEP) ≥ 90% 39-56%
Perubahan saturasi setelah lahir

• Janin dalam kandungan hidup

dengan tingkat saturasi O2 ~ 60%
• Bayi baru lahir bugar memerlukan
waktu untuk mencapai tingkat
saturasi O2 90%
Pengukuran saturasi oksigen pada
5 menit pertama kehidupan

Kamlin COF, et al. J Pediatr 2006;148:585-9

Saturasi oksigen berdasarkan
usia gestasi

Waktu mencapai SpO2 >90%

Prematur 6.5 (4.9 - 9.8) mnt
Cukup bulan 4.7 (3.3 - 6.4)
mnt
(p <0.001)

Kamlin COF, et al. J Pediatr 2006;148:585-9

 Resusitasi dengan oksigen 100% vs 21%

Beberapa studi menunjukkan efek

samping pemberian O2 100% pada
neonatus selama dilakukan resusitasi

Pada beberapa RCT , resusitasi neonatus

dengan udara vs O2 100% menunjukkan
penurunan angka kematian dan tidak
terbukti membahayakan
 ... oksigen 100% vs 21%

• Bayi prematur mempunyai sistem

antioksidan imatur  kenaikan saturasi
oksigen mendadak saat lahir menimbulkan
stres oksidatif.
• Oksigen 100% oxygen memperlambat
mulainya usaha bernapas spontan dan
menyebabkan kerusakan oksidatif pada
paru-paru, otak, mata dan perubahan
aliran darah otak
 ... oksigen 100% vs 21%

Rekomendasi WHO

Ventilasi harus dimulai dengan udara

dan O2 dipersiapkan untuk bayi
dengan kondisi tidak membaik
 ... oksigen 100% vs 21%

1. Gunakan pulse oximeter

2. Mulai dengan FiO2 21%

3. Titrasi FiO2 dan SpO2

 Pedoman resusitasi
• Mulai dengan udara (21%) dan berikan O2
sesuai kebutuhan
• Berikan O2 100% jika :
 SpO2 < 70% saat 5 menit atau < 90% saat 10
menit
 Denyut jantung tidak meningkat > 100 x/menit
setelah 60 detik dilakukan ventilasi efektif
 Denyut jantung setelah kompresi dada < 60
x/menit
• FiO2 disesuaikan saat SpO2 > 90%

RWH, Melbourne Policy 2005

 Resusitasi ideal 
praktek di negara maju

Infant warmer dengan Neopuff dan

Neopuff dan blender blender
 Sumber
oksigen dan
udara tekan

24
Oxygen Analyzer Pulse oximeter
STOP ROP FiO2 conversion table
Table
Terapi Oksigen - inkubator

• Dengan flow yang tinggi,

dibutuhkan 10 menit untuk
menstabilkan oksigen.
• Pada saat jendela inkubator
terbuka, kadar oksigen
menurun sangat cepat.
• Tidak direkomendasikan 
hanya pada bayi yang
membutuhkan FiO2 < 35%
Head box

Flow 5-7 L/menit

Flow > 7L/min: ↑ O2,
ribut, bayi muntah.
FiO2 dapat berkisar
21%-100%.
Harus disertai oxygen
analyzer
 PRELIMINARY REPORT TERAPI
O2 DENGAN HEAD BOX DI RSCM

• Ukuran Head Box

– Panjang = 23 cm
– Lebar = 23 cm
– Tinggi = 16,8 cm
– Jari-jari lubang = 11 cm
 …PRELIMINARY REPORT TERAPI O2 DENGAN HEAD BOX DI RSCM

Flow O2 (L/min) FiO2 (%)

4 43.7
5 50.7
6 58.7
7 64.7
8 67.8
9 68.7
10 72.5
Keterangan:
-Oxygen analyzer: merek dagang Maxtec, Tipe
MaxO2
- Flow di atas 8 L/min, bayi tampak gelisah
 CPAP
• Continuous positive
airway pressure (CPAP)
adalah alat yang dapat
memberikan udara
dengan tekanan positif
ke dalam saluran napas
pada bayi yang masih
dapat bernapas spontan
 Positive End Expiratory Pressure
(PEEP)
• PEEP mempertahankan functional residual
capasity (FRC) dan meningkatkan oksigenasi

• Probyn et al:
– Pada menit-menit pertama kehidupan lamb yang
sangat prematur yang mendapat ventilasi dengan
self inflating bag tanpa PEEP  oksigenasi
buruk
– Bila diberi PEEP  oksigenasi membaik
 .... PEEP
• Hillman, dkk  bayi lamb amat prematur pada
saat lahir diberi CPAP/PEEP menunjukkan volume
paru yang lebih baik pada usia 2 jam dan cedera
paru akibat barotrauma/volutrauma lebih rendah
dibandingkan bayi yang diventilasi
Tanpa PEEP

Dengan PEEP
 Manfaat CPAP
• Membuka jalan napas
• Meningkatkan pengembangan paru
• Meningkatkan volume residual paru
• Mencegah alveolus kolaps
• Menghemat surfaktan endogen
• Mengurangi ventilation perfusion mismatch
• Meningkatkan oksigenasi
• Meningkatkan compliance paru
• Mengurangi resistensi saluran napas
• Mengurangi work of breathing
• Menstabilkan pola napas Morley CJ & Davis PG, Curr Opin Pediatr 2008
 CPAP
• Penggunaan CPAP dini :
– Segera setelah lahir:
• Berat < 1000 g (Hany Aly et al; 2004)
• Usia gestasi < 32 minggu (Peter Dijk et al)
• Distres pernapasan ( nafas cepat, merintih, nafas cuping
hidung, retraksi) (Gittermann M.K. et al; 1997)

– Diberikan sejak di ruang bersalin

– Distres pernapasan  Downe’s score ?

38
 5 Cara Pemberian CPAP
• Bubble CPAP
▫ Tekanan positif dibuat dengan memasukkan pipa ekspirasi
ke dalam air dengan kedalaman tertentu
• Ventilator CPAP
▫ Tekanan diberikan melalui ventilator
• Infant Flow Driver
▫ Tekanan dibuat dengan memberikan aliran udara tinggi
melalui pipa dengan resistensi tinggi
• T- piece resuscitator
• Nasal kanul
▫ Aliran udara tinggi diberikan melalui hidung
Arch Dis Child 2005;90:F343-4
Terapi untuk distres
pernapasan

Head box
CPAP dengan blender
 Kriteria gagal CPAP

• Apnu
• Gagal napas : paCO2 > 60, pH < 7,25
• FiO2 > 60%
 ... gagal CPAP

Tetapi setelah kita memeriksa :

• Prong terletak di dalam hidung dan ukurannya tepat
• Hidung telah bersih dari sekret
• Bayi diposisikan tengkurap
• Mulut dalam keadaan tertutup
• Posisi leher sedikit ekstensi
• Telah dicoba PEEP yang lebih tinggi
• Tidak ada yang menindih dada bayi
 CPAP
Kapan kita merubah tekanan CPAP :
• Bila grunting dan retraksi dada nyata
berarti butuh pressure lebih tinggi
• Bila butuh kenaikan FiO2 berati butuh
menaikkan pressure
• Perlu chest X Ray untuk melihat adanya
volume paru yang rendah, atau
pneumotoraks
 ... CPAP

Kriteria menghentikan CPAP :

• Bayi dalam keadaan stabil, tidak ada apnu,
tidak ada/minimal retraksi
• Dapat mempertahankan saturasi saat CPAP
dilepas
• FiO2 < 40%
• Tidak ada bukti weaning dengan cara on
and off lebih baik
 Pemberian CPAP di kamar bersalin
• Pemberian CPAP dini di kamar bersalin dapat
menurunkan angka kejadian penyakit paru kronik
tanpa meningkatkan morbiditas

• Di kamar bersalin CPAP dapat diberikan dengan

T- Piece resuscitator dengan berbagai interfaces:
– Face mask
– Single nasal prong
– Short binasal prongs (eg Argyle prongs)
Face mask Single nasal prong
Argyle prong
CPAP dini
CPAP dengan single nasal prong
 Nasal Intermittent Positive
Pressure Ventilation
• NIPPV menyediakan keuntungan nasal CPAP dengan tambahan
napas tekanan positif
• Manfaat NIPPV pada mode synchronised
– Memberikan volume tidal yang lebih besar dengan
memperkuat tekanan transpulmonal selama inspirasi
– Menurunkan laju napas
– Menurunkan usaha bernapas
– Menurunkan PaCO2
– Memperkuat stabilisasi dinding dada / menurunkan gerakan
torakoabdominal yang tidak sinkron
– Recruitment bagian paru yang atelektasis
High Flow Nasal Cannula

• Fisher Paykel Healthcare RT329

Infant Oxygen Delivery System
– Weaning oksigen dari CPAP,
pada bayi yang sudah stabil
– Flow maksimal yang dapat
diberikan :
• Prematur (2.4 mm) 6L/min
• Cukup bulan (3.7 mm)8 L/min
Kanul Nasal
• Low flow device  flow < 2
L/menit
• Tidak perlu humiifikasi
• Sulit menentukan FiO2
• Dapat menciptakan PEEP
tergantung ukuran kanul nasal
dan flow

55
 Flowmeter

VS

1 L/menit 15 L/menit
(low flow) (dewasa)
200
LowmLflow
/menit
200
(low
mL/menit
flow)
57
 Bayi desaturasi
• Cek DOPE : Dislodgement, Obstruction,
Pneumothorax, Equipment
• Hipoventilasi
• Perburukan penyakit
• Gangguan perfusi, hipotensi, asidosis
• Kejang
 Bayi bradikardi
• Kelainan jantung
• Sepsis
• Hipoksia Inotropik negatif
• Asidosis (kontraktilitas jantung )
Terapi Oksigen pada neonatus
di fasilitas terbatas
Lily Rundjan
Divisi Perinatologi
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FKUI-RSCM
Fakta di Daerah Terpencil di
Indonesia
Tidak ada pulse oximeter

Tidak ada blender

Tidak ada Oxygen Analyzer

Tidak ada sumber udara tekan

Tidak ada T-piece resuscitator

 Apa yang harus dilakukan?
Tidak ada pulse oximeter HARUS DISEDIAKAN

Tidak ada blender Modifikasi percampuran oksigen dan

air dengan Venturi  BIAYA ?

Tidak ada oxygen analyzer Modifikasi metode dengan, venturi

 BIAYA ?

Tidak ada udara tekan Venturi  BIAYA ?

(FiO2 21%)

Tidak ada T-piece resuscitator Balon resusitasi & masker  BAYI

PREMATUR ?
 Apa yang harus dilakukan?

• Venturi dapat digunakan dengan head box

• Beberapa venturi mencapur oksigen murni
dengan udara ruangan untuk memberikan
FiO2 sesuai kebutuhan; yang lain hanya
memberikan FiO2 tetap (contoh : 40%)
Tidak tersedia • Venturi adalah tabung plastik pendek
udara tekan dimana pipa penyalur oksigen terpasang.
atau blender • Venturi memiliki beberapa adaptor, masing-
masing dengan bukaan/jendela yang lebih Venturi
besar untuk memasukan sejumlah udara
ruangan lebih banyak
• Oksigen melewati venturi, menarik udara
ruangan sehingga tercapur 2 gas tersebut,
Newborn Care, 2005
Essential neonatal care protocol, 2007
Venturi
 Boros oksigen ???
Venturi

Warna Flow (liter/min) FiO2 (%)

Biru 3 24
Putih 6 28
Kuning 12 35
Merah 15 40
Merah Muda 15 50
 Alternatif lain?

Tidak tersedia • Oxygen concentrator  digunakan

untuk mengkonsentrasikan oksigen
Pipa atau botol dengan udara kamar
(silinder) • Dapat menyediakan oksigen di atas
oksigen 40%
Oxygen
concentrator

• Berikan cukup oksigen untuk

Monitoring & fasilitas mengkoreksi sianosis sentral;
laboratorium tidak kemudian tentukan PaO2 dan SaO2
tersedia secepatnya.
Newborn Care, 2005
Essential neonatal care protocol, 2007
 Alternatif Resusitasi di
Indonesia
Tanpa Tanpa OO2 2
Without
sumber O2 reservoir

Room
air
O2 21%

O2 21% O2 40%

Dengan O2
reservoir

Fasilitas terbatas : O2
100%
 Tidak ada blender
Laerdal bag tanpa PEEP
Tidak ada Neopuff
O2 reservoir

O2 90% - 100%
Penggunaan Neopuff®

T-piece resuscitator (Neopuff® device)

70
NETS Education 2007
MIX SAFE – T PIECE RESUSITATOR
 ALTERNATIF LAIN
Mencampur oksigen dan udara tekan?
..... Oksigen dan udara tekan?
 Tabel Konsentrasi Oksigen
untuk Campuran Udara dan Oksigen
Udara Bertekanan (liter/menit)
%
kons. O2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 41% 37% 34% 32% 31% 30% 29% 28%

2 61% 53% 47% 44% 41% 38% 37% 35% 34%

3 80% 68% 61% 55% 51% 47% 45% 43% 41% 39%
4 84% 74% 66% 61% 56% 52% 50% 47% 45% 44%
Oksigen (liter/menit

5 86% 77% 70% 65% 61% 57% 54% 51% 49% 47%
6 88% 80% 74% 68% 64% 61% 57% 54% 53% 51%
7 90% 82% 76% 71% 67% 64% 61% 58% 56% 54%
8 91% 84% 78% 74% 70% 66% 63% 61% 58% 56%
9 92% 86% 80% 76% 72% 68% 65% 63% 61% 58%
10 93% 87% 82% 77% 74% 70% 67% 65% 63% 61%
75
 Kesimpulan
• Perlu pedoman ketat terapi oksigen sejak dari
kamar bersalin – selama transportasi – selama
perawatan
• Program edukasi untuk para staf perawatan
neonatus mengenai terapi oksigen
• Cari alternatif untuk fasilitas terbatas 
pertimbangkan cost effectiveness
In developing countries, safe, simple, effective, and
inexpensive methods of oxygen administration are
favoured (Frey B, Shann F, Arch Dis Child 2003)