PERUBAHAN UTAMA RESUSITASI NEONATUS 2011

Nani Dharmasetiawani RSIA Budi Kemuliaan Jakarta

Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid

Pendahuluan
Kebanyakan bayi dapat mempertahankan pernapasan dan sirkulasinya. Kira-kira 10% akan membutuhkan beberapa bantuan untuk dapat mempertahankan pernapasan dan sirkulasi. Hanya 1% membutuhkan resusitasi yang ekstensif. Walau persentasinya kecil tetapi karena jumlah persalinan besar, maka bayi yang memerlukan bantuan juga cukup besar.
Perlman 1995, Barber 2006.
Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 2

Panduan resusitasi neonatus Pada tahun 2010 dibuat konsensus mengenai resusitasi neonatus. Tahun 2011 AHA dan AAP menerbitkan Textbook of Neonatal Resuscitation (Buku Panduan Resusitasi Neonatus) edisi ke 6. Pada panduan ini terdapat beberapa perubahan.

Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 3

Kebutuhan Resusitasi
Bayi tidak perlu resusitasi jika, Kehamilan cukup bulan Menangis atau bernapas adekuat Tonus otot baik Jika bayi tidak mempunyai satu/lebih karakteristik di atas bayi perlu resusitasi

Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 4

Tindakan Resusitasi
Bayi yang perlu resusitasi harus mendapatkan satu / lebih tindakan di bawah ini secara berurutan: Langkah awal (memberikan kehangatan, membersihkan jalan napas jika diperlukan, mengeringkan, stimulasi) Ventilasi Kompresi Dada Pemberian Epinefrin dan/atau Cairan Penambah Volume
Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 5

The Golden Minute

Diberikan waktu 60 detik untuk melengkapi
o Langkah awal, o Evaluasi kembali, dan o Memulai ventilasi jika diperlukan.

Keputusan untuk tindakan selanjutnya setelah langkah awal ditentukan oleh penilaian simultan 2 tanda vital yaitu:
o Pernapasan (apnea, megap-megap, berat/tidaknya napas) o FJ (lebih atau kurang dari 100 dpm)
10/25/2012/nanid Konas PERINASIA XI 6

Pada setiap persalinan

Harus ada 1 orang petugas, yang
o Tanggung jawab utamanya adalah bayi yang baru lahir o Mampu memulai resusitasi, termasuk melakukan VTP dan kompresi dada

Orang tersebut /seorang lain yang bisa cepat hadir, harus mempunyai keterampilan resusitasi lengkap termasuk
o intubasi endotrakeal o pemberian obat-obatan

Jika kebutuhan resusitasi diantisipasi, personel terampil tambahan harus dipanggil dan peralatan yang diperlukan disiapkan.
AAP & ACOG 2007. Am Academy Ped;207:205
Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 7

Diagram Alur Resusitasi Neonatus

Cukup bulan? Bernapas atau menangis? Tonus baik?
Tidak

Perawatan rutin Ya - tetap bersama ibu Berikan kehangatan

Bersihkan jalan napas bila perlu Keringkan Evaluasi

Hangatkan, bersihkan jalan napas bila perlu, keringkan, rangsang

Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid

Pertimbangkan intubasi trakea pada titik ini (bayi depresi dengan mekonium) 8

FJ < 100 dpm, megap-megap, atau apnu? Ya VTP, pantau SPO2

Tidak

Sulit bernapas atau sianosis menetap Ya

Bersihkan jalan napas Pantau SPO2 Pertimbangkan CPAP

Pertimbangkan intubasi trakea pada titik ini

Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 9

FJ < 100 dpm

Ya

Tidak

Perawatan pasca resusitasi

Lakukan langkah koreksi ventilasi

Tidak FJ < 60 dpm Ya Pertimbangkan intubasi Kompresi dada Koordinasikan dengan VTP
Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid

C
10

Pertimbangkan intubasi trakea pada titik-titik ini

FJ < 60 dpm Ya Epinefrin IV

Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 11

Antisipasi Kebutuhan Resusitasi

Untuk keberhasilan resusitasi, penting untuk melakukan Antisipasi Persiapan adekuat Evaluasi akurat Awal dukungan tepat

Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 12

Temperatur
Bayi Berat Lahir Rendah / Prematur: Mudah menjadi hipotermi Tehnik tambahan untuk mencegah kehilangan panas: Menghangatkan kamar bersalin (26C)
Kent AL, William J. J Pediatr Child Health2008;44:325-331

Membungkus bayi dengan plastik, kecuali wajah

Vohra et al. J Pediatr 2004;145:750-753

Penggunaan matras penghangat

Singh et al. J Perinatol 2010

Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 13

Pembersihan Jalan Napas

Jika cairan amnion jernih, penghisapan lendir dari jalan napas Tidak rutin Dapat dilakukan jika o Mengalami obstruksi yang jelas, dilakukan sampai napas spontan o Membutuhkan VTP
PerlmanJM, Volpe JJ. Pediatrics 1983;72:329-334. Simbruner et al. Arch Dis Child 1981;56:326-330 Prendiville et al. Arch Dis Child 1986; 61:1176-1183

Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 14

Beberapa tehnik yang dilakukan untuk menurunkan kejadian MAS

Melakukan penghisapan orofaring sebelum bahu lahir sampai RCT menyatakan tidak berguna .
Vain et al. Lancet 2004;364:597-602

Melakukan intubasi elektif rutin dan pengisapan langsung trakea sampai RCT menyatakan tidak berguna untuk bayi lahir bugar.
Wiswell et al. pediatrics 2000;105:105(1 Pt 1): 1-7

Pengisapan trakea ternyata tidak berhubungan dengan penurunan insiden MAS atau mortalitas pada bayi-bayi ini.
Gupta et al. indian Peditr 1996;33:293-297 Al Takroni et al 1998;63:259-263

Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 15

 Bukti yang menyatakan bahwa pengisapan mekonium langsung dari trakea itu berguna, hanya berdasarkan perbandingannya dengan kontrol historis, dan terdapat bias selektif yang jelas pada kelompok bayi diintubasi dalam penelitian tersebut.
Carson et al. Am J Obstet Gynecol 1976;126:712-715 Gregory et al. J Pediatr 1974;85:848-852

Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 16

 Tanpa adanya RCT, bukti yang ada tidak cukup untuk menganjurkan perubahan praktik yang saat ini dilakukan, yaitu melakukan penghisapan endotrakeal pada bayi tidak bugar dengan cairan amnion tercemar mekonium. Namun, jika usaha intubasi memerlukan waktu lama atau tidak berhasil, ventilasi balon-sungkup harus dipertimbangkan terutama jika terdapat bradikardia persisten.
Kattwinkel J. 2011
Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 17

Panduan untuk menghisap mekonium dari jalan napas tidak berubah yaitu: Jika bayi lahir tercemar mekonium dan tidak bugar, dilakukan penghisapan mekonium dari trakea dengan bantuan laringoskop + pipa ET Tetapi jika usaha intubasi lama dan tidak berhasil, hentikan penghisapan ET dan lanjutkan dengan tahap berikutnya (VTP), terutama jika bayi bradikardi
Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 18

Kajian terhadap bukti-bukti tidak menunjukkan kebutuhan intervensi, pada bayi cukup bulan yang tercemar mekonium tetapi bernapas baik dan tonus ototnya baik.
Wiswell 2000

Bayi ini,

1. Tidak perlu dipisahkan dari ibunya.

2. Penilaian selanjutnya dilakukan tanpa terlalu banyak mengganggu kedekatan awal ibu bayi.
Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 19

Penilaian kebutuhan oksigen dan pemberian oksigen

Tatalaksana oksigen penting, karena bukti menunjukkan bahwa baik kekurangan maupun kelebihan oksigen dapat berakibat buruk pada bayi baru lahir. Sebaliknya, timbul bukti ekperimental bahwa hasil sampingan akibat resusitasi dapat disebabkan bahkan oleh paparan sedikit saja oksigen yang berlebihan, pada dan setelah resusitasi.

Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 20

Saturasi Oksigen BBL: semua bayi

Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid

Dawson, 2010

21

Saturasi Oksigen BBL: > 37 mgg

Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid

Dawson, 2010

22

Saturasi Oksigen BBL: 33 36 mgg

Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid

Dawson, 2010

23

Saturasi Oksigen BBL: < 32mgg

Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid

Dawson, 2010

24

Saturasi O2 pre-duktus
Umur:
Intra uterin 1 menit 2 menit 3 menit 4 menit 5 menit 10 menit
Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid

Saturasi Oksigen: 60 % 60 65% 65 70% 70 75% 75 80% 80 85% 85 95%

25

Oksimetri Nadi (Pulse Oximetry)

Oksimetri dianjurkan untuk digunakan jika Resusitasi diantisipasi Jika ventilasi tekanan positif diberikan lebih dari beberapa kali napas Jika sianosis menetap Jika diberikan oksigen tambahan

Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 26

Pemberian Oksigen Tambahan

Dua meta-analisis dari beberapa RCT yang membandingkan resusitasi neonatus dimulai dengan udara ruangan (oksigen 21%) dengan oksigen 100%, menunjukkan adanya peningkatan kelangsungan hidup jika resusitasi dimulai dengan udara ruangan.
Davis PG et al. Lancet 2004;365:1329-1333 Rabi Y et al. resuscitation 2007;72:353-363

Satu penelitian pada bayi prematur menunjukkan bahwa resusitasi dengan campuran oksigen dan udara ruangan (oksigen 21%) memberikan hasil berkurangnya kejadian hipoksemia atau hiperoksemia, dibandingkan resusitasi dimulai dengan udara ruangan (21%) atau oksigen 100% diikuti titrasi dengan campuran udara dan oksigen yang sesuai.
Escrig R et al. Pediatrics 2008;121:875-881
Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 27

Napas awal dan bantuan ventilasi

Inflasi awal setelah lahir baik spontan maupun dibantu, membentuk kapasitas residual fungsional (FRC = functional residual capacity). Tekanan optimal, waktu inflasi, dan kecepatan alir yang dibutuhkan untuk memantapkan FRC yang efektif jika dilakukan VTP pada resusitasi, belum ditentukan. Bukti dari penelitian binatang menunjukkan bahwa paru-paru prematur mudah rusak oleh pemompaan/inflasi volume besar segera setelah lahir.
Hilman NH, et al. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:575-581 Polglase GR, et al. J Appl Physiol 2009;106:1347-1355

Penilaian utama ventilasi awal adekuat adalah perbaikan cepat frekuensi jantung.
Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 28

 Tekanan awal 20 cmH2O mungkin efektif, tetapi tekanan sama atau lebih dari 30 40 cmH2O mungkin diperlukan oleh sebagian bayi cukup bulan tanpa napas spontan.
Vias H, et al. J Pediatr 1981;99:635-639 Boon AW, et al. J Pediatr 1979;95:1031-1036

Jika situasi tidak memungkinkan memantau tekanan, harus digunakan tekanan inflasi minimal untuk mencapai peningkatan frekuensi jantung. Bantuan ventilasi diberikan dengan kecepatan 40 - 60 per menit untuk dapat mencapai 40 - 60 napas per menit dengan cepat, atau mempertahankan frekuensi jantung lebih dari 100 dpm.
Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 29

 Mulai resusitasi dengan udara ruangan atau oksigen campuran, dan titrasi konsentrasi oksigen untuk mencapai SpO2 pada rentang target. Jika oksigen campuran tidak tersedia, resusitasi harus dimulai dengan udara ruangan (21%). Jika bayi bradikardia (<60 dpm) setelah 90 detik resusitasi menggunakan konsentrasi oksigen rendah, konsentrasi oksigen harus dinaikkan 100% sampai frekuensi jantung kembali normal.
Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 30

Tekanan akhir ekspirasi (End-Expiratory Pressure)

Banyak peneliti menganjurkan penggunaann CPAP pada bayi lahir bernapas spontan tetapi berat, walaupun baru diteliti pada bayi prematur. Memulai CPAP pada bayi akan mengurangi tindakan intubasi dan ventilasi mekanik, penggunaan surfaktan, dan lama ventilasi, tetapi meningkatkan kejadian pnemotoraks.
Morley CJ, et al. N Eng J Med 2008;358:700-708

Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 31

Kompresi Dada
Indikasi FJ < 60 denyut per menit walaupun sudah dilakukan ventilasi adekuat dengan suplementasi oksigen selama 30 detik. Rasio kompresi dada dan ventilasi 3:1. Pernapasan, frekuensi jantung, dan oksigenasi harus dinilai ulang secara periodik. Namun, interupsi yang terlalu sering pada kompresi harus dihindari.
Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 32

MEDIKASI
Obat jarang diberikan pada resusitasi bayi saat lahir. Namun, jika frekuensi jantung tetap kurang dari 60 kali per menit walaupun telah dilakukan ventilasi adekuat (biasanya dengan intubasi endotrakeal) dengan oksigen 100% dan kompresi dada, pemberian epinefrin atau pengembang volume, atau ke duanya, dapat dilakukan.

Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 33

Hipotermia Terapetik
(induced therapeutic hypothermia) Beberapa RCT multisenter tentang membuat hipotermia bayi baru lahir usia gestasi sama/lebih 36 minggu, yang mengalami HIE sedang atau berat, menunjukkan bayi yang didinginkan mempunyai mortalitas lebih rendah dan disabilitas nerodevelopmental pada tindak lanjut umur 18 bulan dibanding bayi yang tidak didinginkan.
Gluckman PD, et l. Lancet 2005;365:663-670 Azzopardi DV, et al. N Eng J Med 2009;361:1349-1358

Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 34

Resusitasi yang dilakukan saat ini

Selama ini, kebanyakan petugas di RS melakukan resusitasi pada bayi baru lahir menurut panduan resusitasi 2006. Pada kenyataannya tidak semua tindakan dapat dilakukan dengan benar karena beberapa kendala a.l. Peralatan yang belum memadai Keterampilan petugas

Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 35

Apa yang dapat dilakukan?

Panduan resusitasi 2011 ini membutuhkan beberapa peralatan tambahan seperti a.l. oksimeter nadi dan pencampur oksigen /blender oksigen. Selama resusitasi, dianjurkan penggunaan blender untuk mengatur konsentrasi oksigen yang diberikan, dan pulse oxymeter dipasang untuk memantau saturasi oksigen.

Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 36

Kendala Alat-alat tidak tersedia. Untuk ini sebaiknya fasilitas/RS yang menangani bayi baru lahir mempersiapkan/ merencanakan/ mendukung tersedianya peralatan yang dibutuhkan dan melatih secara berkala para petugasnya Untuk peralatan, beberapa alternatifnya: Jika blender O2 tidak ada: gunakan pemakaian 2 tabung yi satu tabung O2 100% bertekanan dan satu tabung O2 21% bertekanan dengan Y tube. Jika oksimeter tidak ada: walaupun kurang akurat, pemantauan bayi digantikan dengan pemantauan warna kulit, dilakukan dengan seksama.
10/25/2012/nanid Konas PERINASIA XI 37

 Untuk mendapatkan PEEP, digunakan alat tambahan yang dipasang pada balon resusitasi. Tekanan akan lebih konsisten jika menggunakan Tpiece resuscitator. Penting diingat bahwa tindakan resusitasi harus dilaksanakan dengan tepat dan akurat.

Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 38

Cara untuk mendapatkan konsentrasi oksigen yang diinginkan dengan memakai 2 tabung oksigen berbeda konsentrasi Peralatan:
Satu tabung oksigen 100% (compressed oxygen) dan satu tabung oksigen 21% (compressed air), dengan Y connector. Rumus menghitung:

10/25/2012/nanid

Konas PERINASIA XI

39

Balon Mengembang Sendiri

Jika pencampur oksigen (blender) tidak tersedia, VTP dapat dilakukan dengan konsentrasi oksigen (dipilih) 21%, 40%, dan 100%. Alat untuk menghasilkan PEEP dapat dipasang/ ditambahkan. Hanya saja BMS tidak dapat digunakan untuk memberikan CPAP.
Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 40

Balon Tidak Mengembang Sendiri (Balon Anestesi, Jackson-Rees system):

Konsentrasi oksigen sesuai dengan sumber oksigen. (dari blender atau alternatif dari 2 tabung + Y tube). Dapat memberikan PEEP. Dapat digunakan untuk memberikan CPAP.
Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 41

T-piece resuscitator
Tekanan dapat diatur dan lebih konsisten Dapat digunakan untuk memberikan PEEP dan CPAP

Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid

42

Kesimpulan
Panduan Resusitasi 2011 mengajukan beberapa perubahan utama. Diperlukan tambahan beberapa peralatan. Fasilitas kesehatan / RS perlu mempertimbangkan ini. Jika peralatan belum tersedia, diberikan beberapa alternatif peralatan yang dapat digunakan pada resusitasi neonatus. Tindakan resusitasi harus dilaksanakan dengan tepat dan akurat. Keterampilan resusitasi para petugas harus selalu dipertahankan dengan latihan berkala.
Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 43

Terima Kasih