FANTASTIC

HEALTH SEMINAR AND TRAINING EDUCATION

TERAPI VENTILASI
NON INVASIVE
PADA NEONATUS
Non Invasive Positive Pressure Ventilation

Dr. R. Adhi Teguh Perma Iskandar, Sp.A(K)

 Topik Bahasan

• Fisiologi Pernapasan Spontan

• Sesak Napas Pada Bayi Baru Lahir
• Non Invasive Positive Pressure Ventilation
• Setting awal, Penyesuaian dan Weaning NIPPV
Pernafasan spontan
CO2 O2

Ekshalasi Inspirasi

Waktu Ekspirasi /ET) (Waktu Inspirasi/IT)

 Konsep Pernapasan Spontan

Tekanan Negatif Tonus otot Tonus otot

Perbedaan Tekanan rongga Pleura intercostal diagfragma

Mencegah kolaps
Aliran Udara (Flow) Paru

Kapasitas Residu
Perubahan Volume (Vol Tidal) Fungsional

Ventilasi (CO2) Oksigenasi (O2)

SESAK NAFAS PADA BAYI BARU LAHIR

Am Fam Physician. 2007; 76: 987-94

Pediatr in Rev. 2010; 31: 487-97
Indian J Pediatr 1996;63:93-8
SESAK NAFAS PADA BAYI BARU LAHIR

Pediatr in Rev. 2010;31:487-97

Am Fam Physician. 2007;76:987-94
 TERAPI TEKANAN JALAN NAPAS POSITIF

Berbagai macam cara pemberian Gas Flow

aliran udara yang mengandung
oksigen ke dalam sistem pernafasan
bayi, dengan tujuan untuk
memberikan tekanan positif di
saluran napas dan paru bayi
sehingga dapat meningkatkan kadar Pa
oksigen dalam darah sekaligus
mengurangi konsentrasi
karbondioksida (CO2) dalam darah.
 Terapi Tekanan Jalan Napas Positif :
Invasif VS Non Invasif

• HHHFN
• Ventilator Mekanik • Nasal CPAP
• High Frequency Oscillating Ventilation • Bi Level CPAP
• Jet Ventilation • NIPPV
• NAVA • NIV NAVA
• Nasal HFOV
 Mengapa Kita Memilih Non Invasive
1. Intubasi neonatus lebih sulit
2. Biaya Lebih Murah
3. Lama perawatan lebih singkat
4. Risiko ventilator assosiated pneumonia lebih rendah
5. Risiko cidera paru lebih kecil
6. Komoplikasi jangka panjang (defisit neurologis) lebih kecil
 NIPPV
Non-invasive Positive Pressure Ventilation (NIPPV) adalah terapi tekanan jalan
napas positif tanpa intubasi endotrakeal

Ciri khas NIPPV terdapat tekanan akhir ekspirasi berkelanjutan di tambah

pemberian tekanan puncak inspirasi di atasnya secara periodik

Umumnya diberikan dengan ventilator mekanik melalui sirkuit dan interface

nasal prong ke saluran napas bayi
TAHAPAN TERAPI JALAN NAPAS POSITIF DALAM
TATALAKSANA GAWAT NAFAS NEONATUS

NON-INVASIVE HFOV
Kriteria gagal:
• Apneu Kriteria Gagal:
• Gagal napas NIV CMV Gagal Napas
(PO2 < 50 mmHg, NAVA (PO2 < 50 mmHg,
PaCO2>60 mmHg, PaCO2> 60 mmHg,
pH <7,25, BE > (-) 12) pH <7,25, BE > (-)12)
• FiO2 > 40% NIPPV

nHFO
CPAP

HFN BPAP INVASIVE

Ventilasi yang optimal
•Bayi Napas Nyaman(–)
• FiO2 < 30%
•pH dan pCO2 accaptable
• Rontgen thorax : iga 8-9
 NIPPV VS nCPAP
No Modalitas NIPPV CPAP
1 Tekanan jalan napas positif (oksigenasi) Ya Ya
2 Interfase nasal prong Ya Ya
3 PEEP YA Ya
4 PIP YA Tidak
5 Back Up Rate Ya Tidak
6 Waktu Inspirasi Ya Tidak
7 Ventilasi semenit (Buangan CO2 ) Ya Tidak
 NIPPV VS nCPAP (RDS)

Journal of Perinatology (2012) 32, 336–343

NIPPV VS nCPAP (apnea of prematurity)

Pediatric Pulmonology 26:349–353 (1998)

NIPPV VS CPAP (Pasca Ekstubasi)

Pediatrics. 108:13-17 2001

Humidified VS Non Humidified NIPPV
Komponen NIPPV pada Ventilator Mekanis
Intreface of NIPPV
• Although a variety of nasal interfaces have been used to deliver
(S)NIPPV, a majority have used the short bi-nasal or naso-pharyngeal
prongs.

Semin Fetal Neonatal Med 2009; 14: 14–20.

Pediatrics 2001; 108: 13–17.
Pediatrics 2001; 107: 638–641.
J Perinatol 2007; 27: 697–703.
J Pediatr 2007; 150: 521–526.
Non Invasive Positive Pressure Ventilation
 Jenis–jenis NIPPV
NIPPV

Non
Synchronized
Synchronized

Grasby Flow
Capsule NIV NAVA
Sensor
cmH2O

10

PIP
1
PEEP

cmH2O
20 Detik

Ekspirasi
PIP

5
Inspirasi PEEP
 PIP = 20 cmH2O

F
l
o
w
0,7 det
PEEP =5 Waktu Inspirasi Waktu Ekspirasi

0,5 det
Mean
Airway
MAP = (PIPxIT)+(PEEP.ET)
Pressure
IT+ET
Kolaps Optimal Overdistensi
MAP = (20x0,5)+(5x07) Paru paru
0,5+0,7

Oksigenasi
MAP = 11,25 cmH2O
 Konsep Ventilasi pada NIPPV
PIP-PEEP

Tidal Frekuensi
Volume Napas

Miinute
Ventilasi

Buangan
CO2
 Parameter NIPPV dan Manfaatnya
Parameter NIPPV Fungsi Manfaat Dampak

Tekanan Puncak Inspirasi Tekanan tertinggi saat Menciptakan Tidal Volume Menurunkan CO2
inspirasi
Tekanan Akhir Ekspirasi Tekanan Akhir di fase Menciptakan Kapasitas residu Meningkatkan Oksigenasi
ekspirasi fungsional
Waktu Inspirasi Lamanya fase inspirasi Menciptakan kapasitas residu Meningkatkan Oksigenasi
fungsional
Rate Jumlah pernapasan /menit Menciptakan volume semenit Menurunkan CO2

Flow Kecepatan aliran udara Mengisi alveolar dengan udara Meningkatkan Oksigenasi
NIPPV
PIP

PEEP
 Parameter Aktual NIPPV
• Parameter Aktual Menggambarkan PIP, PEEP, Pmean dan Flow yang
ada disekitar nasal prong
• Parameter aktual akan berubah – ubah tergantung kondisi jalan napas
(lendir, mulut terbuka, kebocoran sirkuiit dll)
• Parameter aktual hanya ada pada NIPPV yang terhubung dengan
sensor dan ukuran sirkuit sesuai dengan rekomendasi pabrikan
ventilator.
• Segera lakukan langkah koreksi jika trend parameter aktual nilainya
jauh dari parameter yang disetting.
 Grafik NIPPV
• Hanya menggambarkan prediksi tekanan dan aliran udara di sekitar
nasal prong à tidak seakurat grafik venti mekanik invasive
• Sangat dipengaruhi oleh kebocoran di sekitar prong dan mulut
• Fokus pada grafik skalar
• Pressure terhadap Waktu
• Flow Terhadap Waktu
• Menggambarkan parameter aktual yang diterima bayi.
 Indikasi NIPPV
• Primer
• Apnea of prematurity
• Penyakit Kolaps Paru : RDS, Pneumonia MAS
• Obstruksi saluran napas: Laringomalasia
• Sekunder
• Pasca Ekstubasi Ventilator Mekanis
• Gagal nCPAP
 Kontra Indikasi NIPPV
• Hernia Diagfragmatika
• Hipertensi Pulmonal Berat
• Kesulitan pemasangan prong /sungkup karena kelainan wajah
 Manfaat NIPPV
• Mencegah atelektasis/ kolaps alveolar
• Memberikan pernapasan back up ketika bayi apnea
• Menciptakan kapasitas residu fungsional paru
• Mengkonservasi surfaktan
• Membidai jalan napas tetap terbuka
• Meningkatkan keberhasilan ekstubasi pasca ventilasi mekanik
 Efek Samping NIPPV
• Malposisi Nasal Kanul
• Cidera hidung
• Distensi abdominal
• Inadvertent PEEP à overdistensi
 Setting Awal NIPPV

Parameter Primer (tatalaksana awal Sekunder (Paska

sesak napas, gagal CPAP) ekstubasi) dari ventilator
mekanik)
PIP (cmH2O) 20-25 10-15
PEEP (cmH2O) 5-8 5-6
IT (detik) 0.35-0,40 0,45-0,5
Rate (x/menit) 30-40x 10-20
Flow (L/menit) 8-10 8-10
FiO2 30%-40% 21-30%
 Evaluasi Pasca Penggunaan NIPPV

Klinis Parameter aktual NIPPV (bandingkan dengan AGD

parameter yang di setting)
Work of breathing P mean pH (7,35 sd 7,45)
• Retraksi • Terapi Primer à P mean> PEEP CPAP
• Laju napas (40-60x/mnt) • Terapi Sekunder à Pmean = Pmean Venti Mekanik
• Laju jantung (140-160 atau MAP HFOV
x/mnt) PIP à apakah PIP aktual = PIP Setting
PEEP à apakah PEEP aktual = PEEP Setting
Satuasi Oksigen (SpO2) à Parameter aktual Flow pCO2 (35 sd 45)
90-95% Aktual Flow > 8-10 L/mnt à ada kebocoran
Tekanan Darah Grafik NIPPV pO2( 50-80) mmHg
• Grafik skalar tekanan
• Grafik kalar flow
Kenyamanan Bayi
Non Synchronized - NIPPV
 Penyesuaian NIPPV

Hasil AGD Intepretasi Penyesuaian Parameter NIPPV

pCO2 (mmoL/L) > 45 Hiiperkarbia PIP ↑ atau Rate↑

< 35 Hipokarbia PIP↓ atau Rate ↓

pO2 (mmoL/L) < 50 (SpO2< 90%) Hipoksemia PEEP ↑ atau IT ↑ atau Flow↑ atau PIP
↑
> 80 (SpO2 > 95%) Hiperoksemia PEEP ↓ atau IT ↓ atau Flow↓ atau PIP
↓
 Kriteria gagal NIPPV

Parameter NIPPV Klinis Laboratorium /AGD

PIP > 25 cmH20 Apnea & bradikardia > 3x pH < 7,25
dalam 1 jam
PEEP > 8 cmH20 Retraksi berat & takipnea pCO2 > 60 mmHg
tidak membaik
FiO2 > 40% SpO2 < 90% pO2 < 50 mmHg
Rate > 50 x/menit Shock, Perburukan dari Rontgen
Thorax
Hipertensi Pulmonal berat
 Kriteria weaning NIPPV
• Minimal (S)NIPPV settings

1. Frequency ≤20 per minute

2. PIP ≤14 cm H2O

3. PEEP ≤5 cm H2O

4. FiO2 ≤0.3

5. Flow 8–10 l m–1

6. Blood gases within normal limits

 Bi Level CPAP
• CPAP 2 level
• Level atas diberikan 2 sampai 3 cm H2O diatas level bawah
• Periodik tiap 6 sampai 10 kali dalam semenit
• Level Bawah diberikan terus menerus secara continue
• Mencoba mendekati pernapasan fisiologis (sigh)

Courtesy : Putri Maharani TM

Bi Level CPAP
Perbedaan Bi Level CPAP VS NIPPV
Bi Level CPAP Ni PPV
Inspirasi Time 1 sd 3 detik < 1 detik
Perbedaan Tekanan 3-5 cmH20 > 5 CmH20

cmH2O

detik
 Setting Bi Level CPAP
• Tekanan Bawah : 5 cmH2O • Tekanan Bawah : > 7 cmH2O
• Tekanan Atas : 8 sd 10 cmH2O • Tekanan Atas : > 10 cmH2O
• Frequensi Level atas : 6 sampai 10 • Frequensi Level atas: > 30
• Lama Level atas 1 sampai 2 detik • Lama Level atas < 2 detik

Gagal BI Level CPAP

 Optimalisasi NIPPV
• Humidifier
• Resistensi Jalan Nafas
• DOPE
• Midline Position
• Suction
• Postural drainage
• Vibrasi
 Kesimpulan
• NIPPV adalah salah satu terapi tekanan jalannapas positif yang dapat
diberikan pada bayi yang mengalami sesak napas
• NIPPV sedikit lebih baik dari nasal CPAP dalam hal membantu
oksigenasi dan ventilasi
• NIPPV tidak bisa menggantikan peran ventilasi invasif pada bayi yang
mengalalami sesak napas berat ex : Hipertensi pulmonal, RDS grade
IV, Mekonium Aspirasi Berat dsb.
• Penguasaan konsep NIPPV oleh nakes khususnya perawat NICU
sangat menentukan keberhasilan terapi