RS Umum Bhakti Rahayu Tabanan

Standar No urut Elemen Penilaian

SKP.1 1 identifikasi pasien. (R)
3 (O,W,S)
4 (O,W,S)
5 koma. (O,W,S)
SKP.2 1 3.2). (R)
4 (D,W,S)
SKP.2.1 1 diagnostik kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R)
2 (D,W,S)
SKP.3 1 yang perlu di waspadai (R)
SKP.3.1 1 (R)
SKP.4 1 (site marking). (R)
2 rumah sakit. (D,O)
3 W)
SKP.4.1 1 safety 2009 (R)
2 dengan baik. (D,O)
3 sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)
SKP.5 1 standar WHO terkini. (R)
2 sesuai regulasi (D,W)
5 5 dan EP 6 ).(W,O,S)
6 6 ). (D,W)
SKP.6 1 pasien cedera karena jatuh (R)
2 dan prosedur (D,O,W)
3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)
4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

diseluruh rumah sakit masih 50 persen persen dan di update setiap 2 tahun
RS Umum Bhakti Rahayu Tabanan

Standar No urut Elemen Penilaian

ARK.1 1 pasien diterima atau dirujuk. (R)
2 maupun di luar rumah sakit. (D,W)
4 rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)
5 dibutuhkan pasien.(D,O,W)
ARK.1.1 1 bukti. (R)
2 kegawatannya.(D,W)
ARK.1.2 1 rehabilitatif. (R)
3 pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)
4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)
ARK.1.3 1 pasien. (R)
ARK.2 1 maupun di seluruh rumah sakit. (R)
2 rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W)
3 gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)
5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
ARK.2.1 2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)
ARK.2.2 1 maksud dan tujuan. (R)
ARK.3 1 kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R)
ARK.3.1 1 (R)
3 manajemen pelayanan pasien (D,W)
5 lainnya. (D,O,W)
6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
ARK.3.2 1 (R)
2 terjadi perubahan DPJP Utama. (R)
4 (D,W)
ARK.3.3 1 dengan form transfer pasien. (R)
2 dirawat. (D)
3 (D)
4 dibuat. (D)
5 dilakukan. (D)
6 tindakan lain yang dilakukan. (D)
7 waktu dipindah (transfer). (D)
ARK.4 1 pelayanan pasien. (R)
2 kriteria pemulangan pasien. (D,W)
3 rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R)
4 selama periode waktu tertentu. (D,W)
ARK.4.1 1 pelayanan pasien. (D,W)
2 pelayanan.(D)
ARK.4.2 1 (D)
2 (D)
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D)
4 sakit. (D)
5 rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)
6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)
ARK.4.2.1 1 pasien pulang. (D,W)
3 ditempatkan di rekam medis pasien. (D)
4 sakit. (D)
ARK.4.3 1 rumah sakit. (R)
2 mudah di-review. (R)
3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
4 serta keselamatan pasien. (D,W)
ARK.4.4 1 menghendaki penghentian pengobatan. (R)
2 belum lengkap. (D,O,W)
3 pemulangan pasien. (D)
4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
5 melanjutkan program pengobatan. (D)
ARK.4.4.1 1 tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)
2 sendiri atau lingkungan. (D,W)
3 (D,W)
ARK.5 1 peraturan perundang-undangan. (R)
2 kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D)
3 (D,W)
4 yang sering dirujuk. (R)
ARK.5.1 1 pasien. (D,W)
2 medis. (D,W)
4 pengantar dan yang menerima. (D,O,W)
5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)
ARK.5.2 1 orang yang menyetujui menerima pasien. (D)
2 pelayanan lebih lanjut. (D)
3 intervensi yang sudah dilakukan. (D)
4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
ARK.6 1 pasien. ?
4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
RS Umum Bhakti Rahayu Tabanan

Standar No urut Elemen Penilaian

HPK.1 1 TKRS 12.2 EP 2) (R)
2 undangan. (W)
3 dalam peraturan perundang-undangan. (W)
4 jawabnya melindungi hak pasien. (D,W)
HPK.1.1 1 teridentifikasi (D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1)
2 pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). (D,W)
3 (D,W,S)
HPK.1.2 1 pasien. (R)
2 peraturan perundang-undangan. (D,W)
3 perundang-undangan. (D,W)
4 informasi kesehatan pasien. (D,W).
5 (D,O,W)
HPK.1.3 1 tersebut. (R)
HPK 1.4 1 juga pp.3.1 s/d 3.9)
2 dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W)
3 proses perlindungan. (D,O,W)
HPK 2 1 dan MKE.9 EP 5). (R)
2 pelayanannya. (D,W,S)
HPK 2.1 1 kemungkinan hasil yang tidak terduga. (R)
2 MKE.9 EP 1)
3 (D,W)
4 (D,W)
5 PAP.2.4). (D,W)
7 (ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W)
HPK 2.2 1 kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R)
2 rencana tindakan (D,W)
3 pasien. (W,S)
HPK 2.4 1 masyarakat. (R)
2 (D,W)
HPK 2.5 1 nyeri. (R)
HPK 2.6 1 akhir kehidupan (R)
2 kebutuhan yang unik. (D,W)
3 EP 2)
HPK 3 1 atau beda pendapat. (R)
2 pendapat. (D,W)
3 serta didokumentasikan. (D,W)
4 proses penyelesaian. (D,W)
HPK 4 1 kewajiban pasien. (R)
2 waktu. (D,O,W)
3 komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W,S)
HPK 5 1 tersendiri. (R)
2 setiap masuk rawat inap. (D,W)
3 persetujuan umum (general consent). (D,W)
HPK 5.1 1 consent). (R)
2 terlatih. (D,W)
3 (informed consent) tersebut. (D,W)
HPK 5.2 1 lainnya. (R)
2 lainnya. (D, W)
3 consent). (D,W)
4 keluarga dicatat di rekam medik pasien. (D,W)
HPK 5.3 1 kompeten (R)
2 proses, apabila orang lain yang memberi perse
3 undangan, tercatat di rekam medik. (D,W)
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

belum dilakukan pasien bagi semua staf

belum ada opinion pada staf

kebutuhan unik belum ada medis

belum ada kebutuhan unik dalam rekam medis
RS Umum Bhakti Rahayu Tabanan

Standar No urut Elemen Penilaian

AP.1 1 maksud dan tujuan (R)
2 asesmen awal disiplin medis. (D,W)
4 EP1)
AP.1.2 1 (R)
AP.1.3 1 darurat. (R)
AP.1.4 1 yang kompeten dan berwenang. (R)
AP.1.4.1 1 (R)
AP.1.5 1 rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)
2 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
AP.1.6 1 tambahan untuk populasi pasien tertentu (R)
AP.2 1 PKPO.7) (R)
AP.2.1 1 di rekam medis. (R)
2 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
AP.3 1 darurat. (R)
2 asesmen (D,W)
3 yang kompeten dan berwenang. (D,W)
AP.5 1 terintegrasi. (R)
2 tersedia 24 jam. (O,W)
3 (W)
4 undangan. (D,W)
5 laboratorium RS. (D,W)
AP.5.1 1 s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
AP.5.2 2 KKS.10 ). (D,W)
3 juga KKS.4, EP 1). (D,W)
4 laboratorium di RS. (D,W)
AP.5.3 1 (R)
3 (D,W)
AP.5.3.2 1 lanjutnya. (R)
2 (D,W)
3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)
4 (D,W)
AP.5.4 1 pemeriksaan laboratorium. (R)
AP.5.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
4 (D,W)
5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
AP.5.6 1 undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
AP.5.7 1 pengiriman, pembuangan spesimen (R)
2 oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W)
3 dengan regulasi (D,W)
4 spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)
5 dengan regulasi. (D,W)
6 jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)
7 laboratorium rujukan. (D)
AP.5.8 1 pelaporan hasil laboratorium klinis. (R)
3 dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D)
AP.5.9 1 (R)
AP.5.9.1 2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)
AP.5.10 1 rujukan. (D,W)
 2 rujukan. (D,W)
3 laboratorium yang diberikan. (D,W)
AP.6 1 terintegrasi (R)
2 (O, W)
3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )
4 perundang-undangan. (D,W)
5 (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)
AP.6.1 1
5 (D,W)
AP.6.2 1 pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)
4 (D,W )
AP.6.3 1
2 pengendalian infeksi (D,W )
3 (D,W) (lihat juga MFK 3)
AP.6.3.1 1 pasien atau keluarga (R)
2 radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).
3 pemeriksaan imaging (D.W)
4 yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
AP.6.4 1 pemeriksaan RIR (R)
2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)
3 PAB.7)
AP.6.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
4 (D,W)
5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
6 2)
7 didokumentasikan. (D,W)
8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
9 dan tindak lanjut ( D,W )
AP.6.6 1 diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)
2 2)
3 MFK.5, EP 2). (D,O,W)
4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)
AP.6.7 1 (lihat juga TKRS 11 )(R)
AP.6.8 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W)
2 RIR rujukan. (D,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
RS Umum Bhakti Rahayu Tabanan

Standar No urut Elemen Penilaian

PAP.1 1 (R)
2 tujuan PAP 1. (D,W)
PAP.2 1 pelayanan. (R)
PAP.2.1 1 sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
5 DPJP. (D,W)
PAP.2.2 1 pemberian instruksi. (R)
2 kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W)
PAP.2.3 1 (R)
2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
4 medis. (D,W)
PAP.2.4 1 2.1.1, EP 1). (D,W)
PAP.3 1 (R)
4 mutu rumah sakit. (D,W)
PAP.3.1 1 (EWS). (R)
2 (D,W)
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
PAP.3.2 1 populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)
3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)
PAP.3.3 1 dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)
3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
PAP.3.5 1 dan immuno-suppressed. (R)
2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W).
3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).
PAP.3.7 1 penghalang (restraint). (R)
2 regulasi. (D,W)
PAP.3.8 1 termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R)
2 menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
3 regulasi. (D,W)
4 risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
PAP.4 1 berkaitan dengan pelayanan gizi. (R)
2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W)
3 pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W)
4 pembusukan. (O,W)
7 kontaminasi. (D,O,W)
PAP.5 1 gizi terintegrasi. (R)
3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)
4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)
PAP 6 1 pasien untuk mengatasi nyeri. (R)
2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
3 dan keluarga. (D,W)
4 (D,W,S)
5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)
PAP.7 1 dengan i) pada maksud dan tujuan. (R)
2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
3 awal dan asesmen ulang. (D,W)
4 yang diberikan. (D,W)
5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
PAP.7.1 1 sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)
2 dalam tahap terminal. (D,W)
3 1). (D, W)
4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)
6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

ditemukan pada 3 dari 5 rekammmedis kebutuhan pasien dan diverifikasi

RS Umum Bhakti Rahayu Tabanan

Standar No urut Elemen Penilaian

PAB.1 1 perundang-undangan (R)
2 memenuhi kebutuhan pasien (O,W)
3 kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
PAB.2 1 (lihat TKRS 5). (R )
3 program pengendalian mutu. (D,W)
PAB.2.1 1 moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)
2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W)
PAB.3 1 disebut di maksud dan tujuan (R)
2 yang ditetapkan (D,O,W)
3 pasien (D,O)
PAB.3.1 1 sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)
2 di maksud dan tujuan (R)
3 (lihat KKS 5) (D,W)
PAB.3.2 1 sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)
2 monitor dalam rekam medis (D,W)
PAB.4.1 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)
PAB.5 1 pasien direncanakan dan didokumentasikan (R)
3 form anestesi (D,W)
PAB.5.1 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W)
3 dan mendokumentasikannya .(R,D)
PAB.6 1 dilakukan.(R)
2 sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W)
PAB.6.1 1 alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R )
2 anestesi (D,O,W)
3 anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)
4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)
PAB.7 1 asesmen (R)
PAB.7.1 1 rencana operasi. (D,W)
2 (D,W)
3 tindakan kedokteran (D,W)
PAB.7.2 1 dan tujuan (R).
3 intensif lanjutan (D,W)
PAB.7.3 1 kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R)
3 kebutuhan pasien (D,O,W)
4 (D,O,W)
PAB.7.4 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)
3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)
4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)
PAB.8 1 yg dapat dilaksanakan. (R)
PAB.8.1 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R)
2 asesmen pra bedah. (D,W)
3 penandaan lokasi operasi. (D,W)
4 surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)
5 (D,W)
6 (D,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
RS Umum Bhakti Rahayu Tabanan

Standar No urut Elemen Penilaian

PKPO.1 1 peraturan perundang-undangan (R)
2 penugasannya (D,W)
PKPO.2 1 peraturan perundang-undangan. (R)
2 medication error. (D,W)
3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
PKPO.2.1 1 (lihat juga TKRS 7). (R)
3 (lihat juga TKRS 7). (D)
PKPO.2.1.1 1 dibutuhkan. (R)
2 serta saran substitusinya. (D,W)
3 regulasi tersebut. (D, W)
PKPO.3 1 (R)
5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W)
PKPO.3.1 1 peraturan perundang- undangan. ?
2 (O,W)
3 dengan regulasi. (O,W)
PKPO.3.2 1 3.1). (R)
3 (O,W)
PKPO.3.3 1 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
4 aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
PKPO.3.4 1 kehilangan. (R)
2 dan siap pakai. (D,O,W)
PKPO.3.5 1 kadaluwarsa. (R)
2 (D,W)
PKPO.4 1 dan SKP 2 EP 1). (R)
2 medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W)
PKPO.4.1 1 agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)
PKPO.4.2 2 10 EP 1). (R)
PKPO.5 1 undangan dan praktik profesi. (R)
PKPO.5.1 1 untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)
PKPO.6 1 pembatasannya. ?
PKPO.6.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)
PKPO.7 1 (lihat juga AP 2 EP 1). ?
PKPO.7.1 1 perundang-undangan. (R)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
RS Umum Bhakti Rahayu Tabanan

Standar No urut Elemen Penilaian

MKE.1 1 antar staf klinis. (R)
2 (Lihat juga TKRS.3.2)
3 HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)
4 TKRS 3.2 EP 2 )
MKE.1.1 1 populasi yang dilayani rumah sakit (D,W).
2 termasuk hambatan dalam berkomunikasi. (D,W)
3 (D,W)
4 kualitas pelayanan.(D,W)
MKE.2 1 brosur. (D,O,W)
2 disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)
3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)
MKE.3 1 mudah dipahami. (D,W)
2 dimengerti. (D,O)
3 sama dengan pihak terkait. (D,W)
MKE.4 1 seluruh rumah sakit. (R)?
2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. )
MKE.5 1 berkomunikasi (R)
2 (D,O)
5 (D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
MKE.6 1 peraturan perundang-undangan (R)
2 perundang-undangan.(D,W)
3 (D,O,W)
MKE.8 1 dicatat di rekam medis.(D,O)
2 pasien dan dicatat di rekam medis (D,O).
3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O)
MKE.9 1 HPK.2.1)
2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)
3 rumah. (D,W)
4 dapat memberikan persetujuan. (D,W)
5 juga HPK.2.2)
MKE.10 1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W)
3 PAP.4 EP 7)
4 PAP.6 ; AP.1.5)
6 SKP.5 dan PPI.9 EP 6)
MKE.11 1 memberikan edukasi (W)
3 peserta aktif. (W,S)
4 memahami materi edukasi yang diberikan (D,W)
5 tertulis. (D,W)
MKE.12 1 berkelanjutan (D)
3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

blue dan code red belum ada dan code red

tentang asuhan lanjutan dirumah belum ada MPP tentang asuhan lanjutan dirumah

ada pemulangannya kompleks

RS Umum Bhakti Rahayu Tabanan

Standar No urut Elemen Penilaian

PMKP.1 1 maksud dan tujuan (R)
2 di masing-masing unit kerja. (R)
3 telah dilatih dan kompeten. (D,W)
4 melaksanakan kegiatannya. (D,W)
PMKP.2 1 referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R)
3 klinis terkini. (D,W)
PMKP.2.1 1 sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R)
2 daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
3 tujuan. (D,O)
PMKP.3 1 diberikan oleh narasumber yang kompeten (R)
2 pelatihan PMKP (D,W)
3 sistem manajemen data (D,W)
4 hari. (D,W)
PMKP.4 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W)
2 mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W)
3 (D,W)
PMKP.5 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)
2 indikator area klinis. (D,W)
3 indikator area manajemen. (D,W)
4 sasaran keselamatan pasien. (D,W)
6 pengumpulan data. (D,W)
PMKP.5.1 1 klinis atau protokol. (R)
2 pemberian pelayanan. (D,W)
PMKP.6 1 tujuan (R)
2 (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)
3 di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W)
4 pengumpulan data dan pelaporan (D,W)
5 berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)
PMKP.7 1 di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R)
2 pelayanan dalam pengumpulan data (D,W)
3 serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)
PMKP.7.1 1 maksud dan tujuan (R)
2 (D,W)
3 (D,W)
6 unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
PMKP.7.2 1 tujuan (lihat PMKP 5) (D,W)
3 keseluruhan (D,W)
PMKP.8 1 dan tujuan (R)
2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)
PMKP.9 1 tujuan. (R)
2 keselamatan pasien (D,W)
PMKP.9.1 1 Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R)
PMKP.9.2 1 (Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
5 sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)
6 PAB .5) (D,W)
PMKP.9.3 1 KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W)
PMKP.10 1 keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R)
PMKP.11 6 (D,W)
PMKP.12 1 yang ada di Maksud dan Tujuan (R)
2 (D,W)
3 f) (D,W)
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

indikator mutu unit memilih dan menetapkan indikator mutu unit

RS Umum Bhakti Rahayu Tabanan

Standar No urut Elemen Penilaian

PPI.1 1 peraturan perundang-undangan. (R)
2 (D,W)
3 sakit setiap 3 bulan. (D,W).
PPI.2 1 (R )
2 pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )
3 PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W)
PPI.3 1 dengan peraturan perundang undangan (R )
PPI.4 1 pelaksanaan program PPI. (R)
4 (D,O,W)
PPI.6 1 dengan f), pada maksud dan tujuan. (R)
4 rumah sakit lain. (D,W)
PPI.6.1 2 hasil analisis. (D,W)
3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W)
PPI.7 1 risiko infeksi. (R)
PPI.7.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
2 sterilisasi alat. (D,W)
3 pengelolaan linen/londri. (D,W)
4 pengelolaan sampah. (D,W)
5 penyediaan makanan. (D,W)
6 (D,W)
PPI.7.2 1 perundang-undangan. (R)
2 prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
3 (D,O,W)
PPI.7.2.1 1 (R)
2 g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
PPI.7.3 1 perundang-undangan. (R)
PPI.7.3.1 1 dengan peraturan perundang-undangan. (R)
3 (O,W)
4 (D,O,W)
PPI.7.4 1 dan tujuan. (R)
2 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
3 lanjutnya. (D,O,W)
4 (D,O,W)
5 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
6 undangan. (O,W)
7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
PPI.7.4.1 1 dengan regulasi. (D,O,W)
2 peraturan perundang-undangan. (O,W)
3 perundang-undangan. (D,W)
PPI.7.5 1 pada maksud dan tujuan. (R)
2 (O,W)
6 (D,O,W)
PPI.7.6 1 tujuan. (R )
4 perundang-undangan. (D,W )
PPI.7.7 1 maksud dan tujuan. (R)
2 control). (D, O, W)
PPI. 7.1.1 1 maksud dan tujuan. (R)
2 (D,O,W)
PPI.8 1 (immunocompromised). (R)
PPI.8.1 4 dengan rumah sakit lainnya. (D,W)
PPI.8.2 1 (R)
PPI.8.3 1 borne. (R)
PPI.9 1 (R)
2 melakukan disinfeksi tangan. (O)
3 (S,O)
PPI.9.1 1 cara memakainya. (R)
2 dan benar. (O,W)
3 sesuai dengan regulasi. (O)
PPI.10 1 (lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)
2 ulang untuk perbaikan. (D,W)
4 bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
PPI.11 1 maksud dan tujuan. (R)
4 (D,W)
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

sterilisasi secara sentral sentral

belum ada dan disinfeksi diluar unit sterilisasi

habis pakai belum ada habis pakai

teknis engineering belum ada dan teknis engineering dari a sampai e

demolisi belum ada kontruksi dan demolisi
renovasi belum ada dampak renovasi
RS Umum Bhakti Rahayu Tabanan

Standar No urut Elemen Penilaian

TKRS.1 1 serupa. (R)
2 secara jelas disebutkan (R)
3 peraturan perundang-undangan (R)
4 perundang-undangan. (R)
TKRS.1.1 1 Sakit. (D,W)
3 setahun sekali. (D,W)
TKRS.1.2 2 dengan regulasi. (D,W)
TKRS.1.3 1 atau representasi pemilik. (D,W)
TKRS.2 1 g) di maksud dan tujuan. (R)
2 undangan. (D,W)
4 uraian tugas (D,W)
6 Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)
7 pemeriksaan rumah sakit. (D,W)
TKRS.3 1 Sakit secara tertulis. (R)
TKRS.3.1 1 ARK 1 EP 1). (R)
2 rehabilitatif. (R)
TKRS.3.2 1 dan antar tingkat di rumah sakit. (R)
2 unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R)
TKRS.3.3 1 /divisi dan kepala unit pelayanan. (R)
2 KKS.2 dan KKS.8) D,W)
TKRS.4 1 PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R)
TKRS.5 1 tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R)
TKRS.6 1 tujuan. (R)
2 kinerja. (R)
4 Lihat KKS 9 EP 2
5 AP.6.1, EP 5) (D,W )
6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)
TKRS.6.1 1 (R,W)
TKRS.6.2 1 dari luar Rumah Sakit. (R)
TKRS.7 1 teknologi bidang kesehatan. (R)
TKRS.7.1 1 juga PKPO 2). (R)
TKRS.8 1 sampai dengan unit pelayanan. (R)
2 kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R)
3 komunikasi antar profesi. ?
4 regulasi pelayanan. (R)
5 pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)
6 pengawasan atas mutu pelayanan klinis. ?
TKRS.10 1 pasien dan kebutuhan pasien. (R)
2 seragam untuk dokumen perencanaan. (R)
3 (R)
TKRS.11 1 tujuan (R)
TKRS.11.1 1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)
2 (D,W)
3 (D,W)
TKRS.11.2 1 dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
2 regulasi. (D,W)
3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
4 keberagaman proses dan hasil. (D,W)
TKRS.12 1 rumah sakit. (R)
2 keuangan, etik dan hukum. (D,W)
 3 norma hukum dan budaya. (D,W)
4 terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)
TKRS.12.1 1 (D,O,W )
2 3). (D,O,W)
3 tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)
TKRS 12.2 1 dalam pelayanan non klinis. (R)
4 dilaksanakan (D,W)
TKRS.13 1 akuntabilitas. (W)
TKRS.13.1 1 waktu (R)
2 telah disediakan (O, W)
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

perjanjian sesuai regulasi rumah sakit sesuai regulasi rumah sakit

peralatan medis dan telah dilaksanakan peralatan medis dan telah dilaksanakan
manajemen manajemen

tersebut sesuai regulasi rumah sakit sakit

rumah sakit rumah sakit
rumah sakit rumah sakit

sesuai regulasi regulasi

dilaksanakan sesuai regulasi dilaksanakan sesuai regulasi
keberagaman proses dan hasil keberagaman proses dan hasil
dilaksanakan dilaksanakan D W
RS Umum Bhakti Rahayu Tabanan

Standar No urut Elemen Penilaian

MFK.1 3 undangan. (D,W)
MFK.3 1 maksud dan tujuan. (R)
2 sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
MFK.4 1 maksud dan tujuan.(R)
3 keamanan fasilitas. (D,W)
MFK.4.1 1 PPI 7.5) (R)
2 sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W)
MFK.4.2 1 fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)
3 kontruksi dan pembongkaran (D,W)
MFK.5 1 AP.6.6 danPKPO.3). (R)
MFK.5.1 1 (R)
2 perundang - undangan.(D,O,W)
3 perundang - undangan (D,O,W)
4 undangan (D,O,W)
MFK.6 1 tujuan.(R)
4 dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)
MFK.7 1 ada di maksud dan tujuan. (R)
4 -undangan (O,W)
MFK.7.1 3 didokumentasikan (D,W)
MFK.7.2 1 rokok di lingkungan rumah sakit. (R)
MFK.8 3 teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)
5 kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)
MFK.8.1 1 (R)
3 medis. (D,W)
MFK.9 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
MFK.9.1 1 dilakukan secara berkala (R)
5 (D,O)
6 diperlukan (D,O)
MFK.9.2 1 dan tujuan. (R)
2 hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)
3 seminggu. (O,W)
5 terjadi (tata kelola risiko). (D,W)
6 alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W)
MFK.9.2.1 1 atau oleh kondisi sumber air (R)
4 (O,W)
MFK.9.3 1 tujuan (R)
2 terdokumentasi (D,W)
3 dan terdokumentasi. (D,W)
4 (D,W)
5 didokumentasikan. (D, W)
MFK.10 1 program manajemen risiko fasilitas (R)
2 dan sudah dianalisis. (D,W)
4 MFK 3) (D,W)
MFK.11 1 manajemen fasilitas dan keselamatan (R)
2 jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

dekontaminasi dekontaminasi

detector dan alarm kebakaran dan alarm kebakaran

RS Umum Bhakti Rahayu Tabanan

Standar No urut Elemen Penilaian

KKS.2 1 penempatan kembali staf (R)
2 juga AP 6.2)
KKS.2.1 1 terus menerus pola ketenagaan (R)
2 (D,W)
3 (D,W)
KKS.2.2 1 (R)
3 pelayanan. (D,W)
KKS.2.3 1 undangan. (R) (lihat juga TKRS.3)
2 keterampilan dan pengetahuan. (D,W)
3 (D,W)
KKS.2.4 1 agama staf. (R)
3 dan agama. (D,W)
KKS.3 1 juga,TKRS 3.3). (R)
2 (D,W)
3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W)
KKS.4 1 kebutuhan pasien.(R)
2 regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W)
3 jawabnya. (D,W)
4 TKRS.11.1). (D,W)
KKS.5 1 kebutuhan rumah sakit. (R)
2 seragam sesuai regulasi. (D,W)
3 jawabnya. (D,W)
4 non klinis.(D,W)
KKS.6 1 (D,W)
2 staf. (D,W)
3 staf. (D,W)
4 (D,W)
5 penilaian kinerja staf (D,W)
6 pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W)
7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)
KKS.7 1 (R)
2 diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W)
3 dan khusus. (D,W)
KKS.8 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
2 program. (D,W)
3 kemampuannya. (D,W)
4 diperlukan. (D,W)
KKS.8.1 1 staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)
3 dapat memperagakan. (D,W,S)
KKS.8.2 1 (R)
3 (D,W)
5 kekerasan di tempat kerja. (D,W)
6 kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W)
KKS.9 1 bylaws). (R)
KKS.9.1 1 atau organisasi profesional yang diakui. (D,W)
KKS.9.2 1 kebutuhan pasien. (D,W)
2 (D,W)
3 kredensial individu tersebut. (D,W)
KKS.10 1 termasuk kewenangan tambahan. (R)
2 dari Komite Medis. (D,W)
 4 pelayanan. (D,W)
5 sakit. (D,W)
KKS.11 4 relevan (D,W)
5 memberikan pelayanan. (D,W)
KKS.12 1 bertambah atau berkurang. (R)
2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)
KKS.13 1 pelatihan dan pengalaman). (R)
2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)
3 aslinya yang seragam. (D,W)
4 setiap anggota staf keperawatan . (D,W)
KKS.14 1 anggota staf keperawatan. (R)
2 perundang-undangan.(D,W)
3 staf keperawatan.(D,W)
KKS.16 1 pelatihan dan pengalaman). (R)
KKS.17 1 pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R)
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

meliputi jumlah jenis kualifikasi meliputi jumlah jenis kualifikasi

RS Umum Bhakti Rahayu Tabanan

Standar No urut Elemen Penilaian

MIRM.1 1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R)
MIRM.1.1 1 informasi. (R)
2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W)
MIRM.2 1 maksud dan tujuan. (D,W)
2 (D,W)
MIRM.3 1 (PPA). (D,W)
2 unit pelayanan. (D,W)
MIRM.4 1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)
MIRM.6 1 kebutuhan pengguna (D,W)
2 (D,W)
3 waktu. (D,W)
4 tanggung jawabnya. (W,S)
MIRM.7 1 mendukung asuhan pasien. (D,O,W)
4 mendukung manajemen (D,O,W)
MIRM.8 1 peraturan perundangan-undangan. (R)
2 W)
3 rekam medis. (D,O,W)
MIRM.9 1 berkas rekam medis. ( R )
2 regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)
MIRM.10 1 pasien. (R)
3 perundangan (D,W)
MIRM.11 1 bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R)
MIRM.12 1 pelaksanaannya. ?
MIRM.13 1 darurat dan pemeriksaan penunjang (R)
2 perkembangan kondisi pasien (D,O)
3 (D,W,O)
MIRM.13.1 1
2 untuk mengidentifikasi pasien. (D,O)
3 untuk mendukung diagnosis. (D,O)
4 pengobatan. (D,O)
5 pengobatan. (D,O)
6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O)
MIRM.13.1. 1 (R)
2 pelayanan gawat darurat. (D,O)
4 instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O)
MIRM.13.2 1 memahami cara melakukan koreksi (R)
2 rekam medis. (D, O)
3 melakukan koreksi. (W,O)
MIRM.13.3 1 (D,O)
2 diidentifikasi. (D,O)
MIRM.13.4 1 (R)
2 (D,W)
3 (D,W)
4 (D,W)
5 undangan. (D, W)
6 pulang. (D, W)
MIRM.14 1 peraturan perundang-undangan. (R)
2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)
3 (D,W)
MIRM.15 1 (D,W)
 2 (D,W)
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D,W)
4 sakit. (D,W)
6 pasien dan keluarga. (D,W)
MIRM.1 4 memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

keputusan mendukung pengambilan keputusan

belum ada kebutuhan pengguna dari a sampai c

tepat waktu belum ada waktu

medis belum ada tempat penyimpanan berkas rekam medis

pencatatan kegiatan MPP belum ada medis pasien

pasien dan keluarga oleh pasien dan keluarga
pengelola SIM RS belum ada SIM RS
RS Umum Bhakti Rahayu Tabanan

Standar No urut Elemen Penilaian

PN.1 1 sakit.
2 dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W)
4 PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W)
PN.1.1 1 kerjanya. (R)
2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)
PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W)
2 pemberian ASI Ekslusif. (O,W)
3 lahir rendah (BBLR).(D,O,W)
PN.2 1 penanggulangan HIV/AIDS. (R)
2 HIV/AIDS. (D,W)
3 termasuk pelaporannya. (D,W)
4 rumah sakit (D,W)
5 (D,W)
6 berlaku. (D)
PN.3 1 perencanaan rumah sakit. (R)
2 termasuk pelaporannya. (D,W)
3 tentang tuberkulosis. (D,W)
4 dan pelaporannya. (D,W)
PN.3.1 1 kerjanya. (R)
2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W)
PN.3.3 1 tuberkulosis. (R)
2 panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W)
3 saat pendaftaran. (D,O,W)
5 pasien. (O,W)
PN.4 1 peraturan perundang-undangan.(R)
2 menyusun program. (D,W)
3 PPRA. (D,O,W)
PN.4.1 1 dengan d) di maksud dan tujuan. (R)
PN.5 1 tingkat jenis layanan. (R)
PN.5.1 1 (R)
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)
5 (D,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
RS Umum Bhakti Rahayu Tabanan

Standar No urut Elemen Penilaian

IPKP.1 1 masih berlaku. (D)
2 institusi pendidikan yang sudah terakreditasi. (D)
3 perjanjian kerjasama. (D)
IPKP.2 1 sampai dengan 3) di maksud dan tujuan. (R)
2 rumah sakit. (D)
3 a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D)
IPKP.3 1 peraturan perundang-undangan. (D)
2 pasien. (D,W)
IPKP.4 1 sakit. (R)
2 dilaksanakan di RS. (D,W)
3 KKS 16) (D,W)
4 keprofesian berkelanjutan. (D)
IPKP.5 1 untuk setiap jenjang pendidikan. (R)
2 supervisinya. (D,O,W)
3 keselamatan asuhan pasien. (D)
4 medis (lihat juga MIRM 13.4). (D)
IPKP.6 1 (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
2 orientasi peserta pendidikan klinis. (D,W)
3 rumah sakit. (D,W)
4 EP 3). (D)
5 setahun. (D,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
No Nama Bab Score 0
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 0
2 Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas (ARK) 0
3 Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 0
4 Asesmen Pasien (AP) 0
5 Pelayanan Asuhan Pasien (PAP) 0
6 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 0
7 Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO) 0
8 Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE) 0
9 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 0
10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 0
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 0
12 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) 0
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 0
14 Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM) 0
15 Program Nasional 0
0
Score 5 Score 10 Total Nilai Bab
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0