Survei - 2019-11-26-RS Umum Daerah Cabangbungin

RS Umum Daerah Cabangbungin
Standar No urut Elemen Penilaian

SKP.1 2 regulasi rumah sakit. (D,O,W)
SKP.2 2 profesional pemberi asuhan. (D,W)
SKP.2.2 1 pasien (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W)
2 over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W)
3 (D,W)
SKP.3 2 yang telah dibuat (D,W)
SKP.5 5 5 dan EP 6 ).(W,O,S)
SKP.6 4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
umur induk kependudukan
belum dilaksanakan semua staf rs
hand over baru dilakukan antar perawat jaga diagnostik unit tindakan atau unit terapi fisik
laporan jaga perawat hand over
over hand over
pencampuran obat yg benar 17
tissu belum tersedian di tempat cuci tangan cuci tangan
untuk mengurangi risiko jatuh misalnya pembatasan gerak restrain

ARK.1.1 2 kegawatannya.(D,W)
3 (D,W,S)
4 prioritas. (D,W,S)
ARK.2 5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W)
7 MIRM 1)
ARK.2.1 4 atau keluarga untuk membuat keputusan. (W)
ARK.2.2 2 menghindari penumpukan. (D,W)
3 perbaikannya. (D,O,W)
ARK.3.1 2 dan tujuan. (D,W)
3 manajemen pelayanan pasien (D,W)
4 dengan PPA. (D,W)
5 lainnya. (D,O,W)
6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
ARK.3.2 4 (D,W)
ARK.3.3 8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)
ARK.4 2 kriteria pemulangan pasien. (D,W)
4 selama periode waktu tertentu. (D,W)
ARK.4.1 1 pelayanan pasien. (D,W)
2 pelayanan.(D)
ARK.4.3 4 serta keselamatan pasien. (D,W)
ARK.4.4 2 belum lengkap. (D,O,W)
4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
5 melanjutkan program pengobatan. (D)
ARK.5.1 1 pasien. (D,W)
2 medis. (D,W)
3 (D,O,W)
4 pengantar dan yang menerima. (D,O,W)
5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)
ARK.5.2 4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
ARK.6 4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
kegawatannya regulasi RS
pelatihan lengkapi
Prioritas Triage pantau kemampuan PPA gawat darurat
ada pelayanan saat telusur ada pelayanan sesuai prosedur
darurat yang memahami prosedur petugas
rawat jalan dan rawat inap secara online memenuhi fasilitas pelayanan
IGD maupun rawat jalan terhadap pasien atau keluarga
jarang petugas saat ada pelayanan
pelayanan sampai penumpukan buat laporannya dan ada upaya perbaikan
memiliki SIP dengan PPA
jarang diskrining sesuai kebijakan RS dokumentasikan
memerlukan MPP di form A dan Form B buat laporan
MPP sebagai dasar melaksanakan tugas laporan
pasien atau fase asuhan dokumentasikan
didapatkan pasien ranap sudah banyak pelayanan ranap dengan raber
ranap seluruh PPA
pemulangan pasien pelayanan jarang rekam medis dan kasi yanmed
pelayanan dan regulasi RS saat ada pelayanan
dan PPA belum memahami kesinambungan pelayanan
belum seluruhnya institusi
Belum dilakukan evaluasi karena belum terisi dan peningkatan mutu pelayanan
ada pelayanan pada rawat inap ada pelayanan
belum didaptkan kasus dokter selanjutnya dalam perawatan pasien
ada kasus tidak melanjutkan pengobatan
untuk keperawatan pengelolaan rujukan
keperawatan jelas dan terbaca saat sudah banyak pelayanan
proses code blue dan proses rujukan kondisi dan derajat transfer pasien
pelayanan masih jarang waktu
Ada form nya belum ada yang terisi terbaca saat ada pelayanan
mutu dan keselamatan pasien rujukan kompetensi sdm
ada pelayanan ada perbaikan pelayanan

HPK.1.1 1 teridentifikasi (D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1)
2 pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). (D,W)
3 (D,W,S)
HPK.1.2 4 informasi kesehatan pasien. (D,W).
5 (D,O,W)
6 prosedur, pengobatan dan transfer pasien. (O,W)
HPK 2.1 2 MKE.9 EP 1)
3 (D,W)
5 PAP.2.4). (D,W)
6 PAP.2.4 EP 2). (D,W)
7 (ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W)
HPK 2.2 2 rencana tindakan (D,W)
3 pasien. (W,S)
HPK 2.3 1 juga ARK.4.4, EP
2 mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP 2).
3 berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)
4 pelayanan dan pengobatan. (D,W)
HPK 2.4 2 (D,W)
HPK 2.5 3 manajemen nyeri secara akurat. (D,W)
HPK 2.6 2 kebutuhan yang unik. (D,W)
3 EP 2)
HPK 3 4 proses penyelesaian. (D,W)
HPK 5.2 3 consent). (D,W)
dilakukan setelah pasien masuk rawat inap keyakinan dan nilai nilai pribadi pasien
asuhan masih menghormati agama keyakinan dan nilai2 pribadi pasien
keyakinan keyakinan dan nilai2 pribadi pasien
boleh masuk quot rawat jln igd
pengobatan pada pasien dalam rekam medik pada general consent
gorden proses transfer
dokter dokter melakukan pengkajian awal
belum melakukan tanggung jawabnya
belum melakukan rapt tim PPA diharapkan dicatat dlm informed consent
staf sdh memahami tetapi blm dilakukan edukasi terintegrasi
pemberian trasfusi pengobatan perawatan dioperasi alternatif lain dalam asuhan
pemberian trasfusi pengobatan perawatan consent form edukasi terintegrasi
belum semua PPA memperkenalka diri kepada pasien disetiap pelayanan
baru pelaksanaan informed consent terintegrasi
staf sdh memahami tetapi blm dilakukan inforconsent Form edukasi terintegrasi
staf sdh memahami tetapi blm dilakukan inforconsent Form edukasi terintegrasi
staf sdh memahami tetapi blm dilakukan edukasi terintegrasi
memahami medik
dan spiritual pribadi budaya sosial dan spiritual
staf sdh memahami tetapi blm dilakukan dlm rekam medik
staf sdh memahami tetapi blm dilakukan dokumentasikan dalam rekam medik
belum melibatkan keluarga penyelesaian
ada yg ada bedah digetiv urologi kepala leher sesuai dengan kebutuhan rs

AP.1 4 EP1)
AP.1.2 6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
AP.1.4.1 2 termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W)
3 sesuai ketentuan RS. (D,W)
AP.1.5 2 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)
AP.1.6 2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)
AP.2 3 dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)
4 (D,W)
AP.5 4 undangan. (D,W)
5 laboratorium RS. (D,W)
AP.5.1 5 (D,W)
6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)
AP.5.2 3 juga KKS.4, EP 1). (D,W)
AP.5.3 2 infeksi (D,W)
3 (D,W)
4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
AP.5.3.1 2 perundang-undangan (D,W)
3 maksud dan tujuan (D,W)
4 dan terjadi kecelakaan (D,W)
AP.5.3.2 4 (D,W)
AP.5.5 7 didokumentasikan. (D,W)
8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
9 lanjut (D,W)
AP.5.6 3 reagen. (D,W)
AP.5.9 5 timbul. (D,W)
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)
2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)
AP.5.10 4 kontrak klinis tahunan. (D,W)
AP.5.11 2 (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
AP.5.11.1 2 tujuan.(D,W)
AP.5.11.2 2 (D,W)
AP.6 2 (O, W)
3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )
4 perundang-undangan. (D,W)
5 (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)
AP.6.1 2 regulasi. (D,W)
3 regulasi. (D,W)
4 administrasi. (D,W)
5 (D,W)
6 semua jenis pelayanan RIR (D,W)
AP.6.2 2 KKS 4, EP 1). (D,W)
3 KKS 4, EP 1). (D,W)
4 (D,W )
AP.6.3 2 pengendalian infeksi (D,W )
3 (D,W) (lihat juga MFK 3)
4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)
AP.6.3.1 2 radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).
3 pemeriksaan imaging (D.W)
AP.6.4 2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)
3 PAB.7)
AP.6.5 2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
4 (D,W)
5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
9 dan tindak lanjut ( D,W )
AP.6.6 3 MFK.5, EP 2). (D,O,W)
4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)
AP.6.7 2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)
3 berwenang. (D,W)
4 diketemukan masalah. (D,W)
5 (D,W)
6 (D,W)
AP.6.8 3 kontrol mutu (D,W)
4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
sebagian memahami belum ada pelayanan asesmen awal
pasien masih jarang diperbaharui setelah 1 bulan
pasien masih jarang diperbaharui setelah 3 bulan
ruang pelayanan secara konsisten
ruang pelayanan secara konsisten
pelayanan dan skrining nyeri secara konsisten
belum ada pasien saat telusur ruang pelayanan ulang nyeri secara konsisten
anak dan neonatus tambahan sesuai populasi RS
ranap saat itu nama PPA dan komunikasikan dengan pasien
ranap saat itu nama PPA dan komunikasikan dengan pasien
tersebut kerjasama dokumentasikan
yang dirujuk Lakukan saat ada pelayanan sesuai prosedur
RS dan laporan ke Direktur sampai ada feedback
PME belum dilaporkan ke direktur ke Direktur sampai ada feedback
memenuhi standard mampu POCT POCT
manajemen risiko fasilitas rs dan PPI PPI rs
belum dilengkapi proses prosedur pelaporannya feedback direktur kemudian dibuat pernyataan
belum ada prosedur baru anggarkan tahun depan bertahap
ada kejadian kejadian
prosedur perlu diperbaiki atau tidak ketentuanm secara berkala
bukti proses pelaporannya pernyataan
proses pelaporannya direktur kemudian dibuat pernyataan
fungsi sd recall Direktur
staf farmasi dan dokumentasikan
pelaksanaan tindakan koreksi cepat ke PPA lain jika ada tindakan koreksi cepat
Belum ada pelaksanaan PME regulasi
Belum ada tindak lanjut dari hasil PME Lakukan tindak lanjut setelah dilaksanakan PME
tahunan untuk evaluasi kontrak klinis tahunan
pelayanan sudah ada pelayanan
produk darah Laksanakan Monev saat sudah ada pelayanan
dan transfusi karena belum ada pelayanan ada pelayanan darah dan transfusi
pelayanan darah kolaborasi dengan PMKP
berjalan dalam 24 jam sesuai jadwal saat ijin sudah ada
SIP dengan kredensial SPK RKK SIP
narasi dan ada MOU dengan RSUD lainnya dpjp kasi ka instalasi Direktur
Ada prosedur belum ada pelaksanaan rujukan prosedur RS
belum ada evaluasi sudah berjalan
bapeten Lakukan pelayanan saat sudah ada ijin Bapeten
bapeten Lakukan pelayanan saat sudah ada ijin Bapeten
belum ada pelaksanaannya radiologi saat sudah ada ijin Bapeten
berjalan radiologi
kredensialing komite medik
belum memenuhi persyaratan kredensial komite medik
Radiologi radiologi jika pelayanan sudah berjalan
pelayanan koordinasi dengan PPI dan K3 RS
Belum ada kegiatan belum ada pelaporan feed back saat pelayanan sudah berjalan
berkelanjutan sudah ada
didapatkan pelayanan pelayanan sudah berjalan
bukti dosis radiasi pelayanan sudah berjalan
pemeriksaan radiologi saat pelayanan berjalan
pemeriksaan radiologi cito analisis saat pelayanan berjalan
bukti sertifikat operator alat sertifikat pelatihan staf
secara berkala oleh staf radiologi dan IPS RS sertifikat pelatihan staf
secara berkala oleh staf radiologi dan IPS RS sertifikat pelatihan staf
usg diluar instalasi radiologi sertifikat pelatihan staf terlatih
pernyataan Direktur berjalan
tindak lanjut kegaitan pelayanan radiologi
Belum ada kegiatan pelayanan dokumentasikan saat pelayanan sudah berjalan
Belum ada pelaksanaan audit dan evaluasi pemeriksaan
Belum dilaksanakan belum ada pelayanan pelayanan berjalan
Belum dilaksanakan belum ada pelayanan imaging saat pelayanan berjalan
Belum dilaksanakan belum ada pelayanan berjalan
Belum dilaksanakan belum ada pelayanan dengan staf farmasi saat layanan sudah berjalan
Belum dilaksanakan belum ada pelayanan berjalan
Belum ada saat ini masih dalam proses Lakukan pemenuhan SDM
tahunan Laksanakan saat sudah berjalan pelayanannya

PAP.1 2 tujuan PAP 1. (D,W)
PAP.2 4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
PAP.2.1 3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W)
4 ulang. (D,W)
PAP.2.3 4 medis. (D,W)
PAP.2.4 1 2.1.1, EP 1). (D,W)
2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
PAP.3 2 (D,O,W)
3 tinggi. (D,O,W)
4 mutu rumah sakit. (D,W)
PAP.3.1 2 (D,W)
3 (D,W,S)
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
PAP.3.3 2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
PAP.3.7 2 regulasi. (D,W)
3 berkala. (D,W)
PAP.3.8 2 menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
3 regulasi. (D,W)
4 risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
PAP.4 2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W)
3 pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W)
4 pembusukan. (O,W)
5 sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W)
6 sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)
7 kontaminasi. (D,O,W)
PAP.5 4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)
PAP 6 2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
3 dan keluarga. (D,W)
4 (D,W,S)
5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)
PAP.7 2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
3 awal dan asesmen ulang. (D,W)
4 yang diberikan. (D,W)
5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
PAP.7.1 2 dalam tahap terminal. (D,W)
3 1). (D, W)
4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)
6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
asuhan
berkas rekam medis hasil asesmen pasien yang dirawat
pelayanan rawat inap baru berjalan 4 bulan terbaca
pelayanan rawat inap baru berjalan 4 bulan terbaca
dan berisiko pasien belum ada dan berisiko
dapat dibuktikan secara konsisten
dapat dibuktikan yang tidak diharapkan secara konsisten
laporan kegiatan pelatihan Lengkapi anggarkan dan jadwalkan tahun depan
belum semua didapatkan bukti pelayanan secara konsisten
Belum dimasukkan dalam program mutu RS peningkatan mutu RS
kompeten dan ada laporan kegiatan pelatihan Lengkapi anggarkan dan jadwalkan tahun depan
belum berjalan pelaksanaannya saat pelayanan mulai berjalan
pelayanan lengkap terbaca saat ada pelayanan
tahun regulasi
kewenangan 1 unit pelayanan
belum ada pelayanan pasien dengan restrain medis secara jelas dan terbaca
ada pelayanan pasien dengan restrain medis secara jelas dan terbaca
ada pelayanan sesuai regulasi
belum ada pelayanan ada pasien anak dan neonatus sesuai regulasi
rekam medis regulasi
PPA belum semua memahami secara jelas tepat dan terbaca
PPA belum semua memahami secara jelas tepat dan terbaca
pasien saat ini ada pelayanan
pelayanan ada pelayanan
lengkap saat telusur belum ada pelayanan lefalet edukasi gizi
dan saat telusur tidak ada pelayanan dibawa pasien dari luar rs
belum ada pelayanan pasien lengkap dan terbaca jika sudah ada pasien
belum ada lengkap dan terbaca jika sudah ada pasien
implementasinya lengkap dan terbaca jika sudah ada pasien
implementasinya lengkap dan terbaca jika sudah ada pasien
Ada sosialisasi nyeri dari RS untuk staf materi Laporan kegiatan
Belum ada pelayanan pelayanan sesuai regulasi
ada pelayanan terbaca saat ada pelayanan
ada pelayanan terbaca saat ada pelayanan
Nyeri PPA memahami Belum ada pelayanan terbaca saat ada pelayanan
PPA memahami namun belum ada pelayanan rekam medis secara jelas dan terbaca
pelayanan regulasi RS
ada pelayanan jelas dan terbaca

PAB.1 2 memenuhi kebutuhan pasien (O,W)
3 kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
PAB.2 2 maksud dan tujuan. (D,W)
3 program pengendalian mutu. (D,W)
4 (D,W)
PAB.2.1 5 ke general. (D,W)
6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
PAB.3 2 yang ditetapkan (D,O,W)
3 pasien (D,O)
4 sedasi dikerjakan (D,O,W)
PAB.3.1 2 di maksud dan tujuan (R)
3 (lihat KKS 5) (D,W)
PAB.3.3 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W)
2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)
PAB.5.1 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W)
2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)
PAB.7.1 1 rencana operasi. (D,W)
2 (D,W)
PAB.7.3 4 (D,O,W)
PAB.7.4 3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)
4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)
PAB.8 2 (O,W)
3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)
4 dengan koridor kotor. (OW)
PAB.8.1 5 (D,W)
6 (D,W)
kebutuhan pasien saat pelayanan sudah berjalan
kebutuhan pasien berjalan
pengendalian mutu dn monev UTW nya
dijalankan mutu yang ditetapkan sampai evaluasinya
belum dilakukan supervisi di seluruh bagian RS dalam bukti pelaksanaan supervisi
disosialisasikan sosilaisasikan prosedur ke seluruh PPA
belum diintegrasikan dengan program mutu RS serta integrasikan dengan Program mutu RS
1 minggu pelayanan
memadai sesuai umur dan kondisi pasien umur dan kondisi pasien
kompetensi kamar operasi
sesuai Kompetensi kompetensi jika perlu lakukan re kredensial
ada di unit kompetensi jika perlu lakukan re kredensial
dibuktikan telusur ke pasien keluarga pelayanan sudah berjalan
diubah setelah dilakukan asesmen ulang pelayanan
telusur ke pasien implan
monitoring unit terkait laporan ke Direktur
tingkat sterilisitas bedah ruangan cukup luas dan memungkinkan
terpisah alur keluar barang dan pakaian kotor bedah ruangan cukup luas dan memungkinkan
koridor steril dan kotor bedah ruangan cukup luas dan memungkinkan
dan post operasi diskrepansi diagnosis pre dan post operasi
PMKP RS RS

PKPO.1 1 peraturan perundang-undangan (R)
3 terakhir. (D,W)
6 peraturan perundang-undangan. (D,W)
PKPO.2 1 peraturan perundang-undangan. (R)
3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
PKPO.2.1 1 (lihat juga TKRS 7). (R)
2 juga TKRS 7.1). (D,O,W)
PKPO.2.1.1 2 serta saran substitusinya. (D,W)
3 regulasi tersebut. (D, W)
PKPO.3 1 (R)
5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W)
PKPO.3.1 2 (O,W)
3 dengan regulasi. (O,W)
PKPO.3.3 4 aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
5 dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
PKPO.3.5 1 kadaluwarsa. (R)
2 (D,W)
3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)
PKPO.4.1 3 terbaca. (D,W)
PKPO.6 1 pembatasannya. ?
PKPO.7 1 (lihat juga AP 2 EP 1). ?
PKPO.7.1 1 perundang-undangan. (R)
SPK DAN RKK belum ada di unit2 spk rkk ada di unit
rawat jalan Rajal sdh lebih dari satu tahun
baru 3 bulan spo pelaporan insiden terdapat contoh insiden
ada programnya lengkapi dengan program
terhadap formularium terhadap formularium
SUPPLY CHAIN MANAGEMENT belum di buat buat
SCM belum di buat Lengkapi seperti diatas
dokter penulis resep dibuat form obat kosong dan ED
Belum dilakukan sosialisasi peraturan Lengkapi dengan evaluasi penulisan resep
belum dibuat panduan dan spo pelaksanaannya dan bmhp
termasok obat2 program nasional Lengkapi dengan panduan penyimpanan obat
pelaksanaannya pelaksanaannya
kunci belum di buat jam kerja dan diluar jam kerja
belum dibuat panduan rekonsiliasi obat tentang rekomsiliasi obat
ambil obat di apotke senajutnya di klinik DOTS Revisi SPO
pemusnahan obat panduan recall dan pemusnahan
Belum ada pemusnahan obat Lengkapi dengan SPO dan berita acara
Belum ada pemusnahan obat berita acara
terbaca Lengkapi dengan pengelolaan resep
berhak memberikan resep di sempurnakan dengan sip perawat ruangan dan apoteker
Belum di buat panduan MESO PANDUAN MESO CONTOH FORM
Belum di buat panduan medication saftey PANDUAN MEDICATION SAFETY

MKE.1.1 4 kualitas pelayanan.(D,W)
MKE.5 6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2)
MKE.6 2 perundang-undangan.(D,W)
MKE.7 1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W)
2 diberikan (W)
MKE.9 1 HPK.2.1)
2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)
3 rumah. (D,W)
5 juga HPK.2.2)
MKE.10 1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W)
3 PAP.4 EP 7)
5 teknik rehabilitasi (D,W)
MKE.11 1 memberikan edukasi (W)
2 (D,W)
MKE.12 2 4.1)
3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
dengan data dan analisa KLINIS dan analisanya
serah terima baru dilakukan antar perawat diagnostik unit tindakan atau unit terapi fisik
di rs masih kurang dimasyarakat dekat rs
sudah melakukan tetapi belum dilatih PPA
komunikasi effektif PPA dan staf lainnya
diberikan rencana asuhan yang akan diberikan
pada hasil asuhan dan pengobatan dan pengobatan
pada semua pasien lakukan edukasi asuhan lanjutan dirumah
pasien dan keluarga pd proses asuhan berpartisipasi pada proses asuhan
5 dari RM 2 diberikan edukasi tentang obat dokumentasikan dalam form edukasi terintegrasi
5 dari RM 3 diberikan edukasi tentang diet form edukasi terintegrasi
belum dilaksanakan edukasi terintegrasi
belum semua PPA memberikan edukasi untuk pemberian edukasi
kolaboratif memberikan asuhan
edukasi belum adekuat meninggalkan rumah sakit
belum dilaksanakan yang rencana pemulangannya kompleks

PMKP.1 3 telah dilatih dan kompeten. (D,W)
4 melaksanakan kegiatannya. (D,W)
PMKP.2 1 referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R)
PMKP.2.1 1 sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R)
2 daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
3 tujuan. (D,O)
PMKP.3 1 diberikan oleh narasumber yang kompeten (R)
3 sistem manajemen data (D,W)
4 hari. (D,W)
PMKP.4 2 mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W)
PMKP.5 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)
PMKP.6 1 tujuan (R)
PMKP.7.2 3 keseluruhan (D,W)
4 daya (D,W)
PMKP.9 1 tujuan. (R)
4 (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)
PMKP.9.1 1 Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R)
PMKP.9.2 1 (Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
PMKP.9.3 1 KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
PMKP.12 2 (D,W)
3 f) (D,W)
4 tinggi yang di prioritaskan (D,W)
5 (D,W)
baru 50 dilatih unit
baru 50 dilatih TUMANS
Pedoman ada tata naskah belum sesuai Sesuaikan i tata naskah dan isi dari pedoman
Regulasi belum lengkap baru ada panduan pelaksanaannya
sudah ada siamadak dan belum disosialisasikan analisa masih secara manual
pemilik dan program di sempurnakan
50 staf mengikuti 100 staf mengikuti pelatihan PMKP
komite mutu adalah karyawan aru PMKP
baru 100 staf harus dilatih
yg tidak saling berhubungan koordinasi dari iAK IAM IASKP
mutu area klinis yg akan di evaluasi direktur
pelaksanaannya MUTU
menghasilkan perbaikan di RS menghasilkan perbaikan di RS
sumber daya atau biaya
laporannya Buat Panduan dan SPO pelaksanaannya
BARU 3 BULAN OPERASIONAL pelaksanaannya
serta panduannya belum di buat dengan SPO pelaksanaannya
penyempurnaannya Sentinel dll
Sentinel kejadian KTD KNC Sentinel dll
strategi menanggulani resiko Sempurnakan daftar resiko yg sdh ada
strategi menanggulani resiko Sempurnakan daftar resiko yg sdh ada
kurang berdampak pada masalah biaya sehiingga menggambarkan efisiensi sd
Belum ada tindak lanjut terhadap laporan FMEA Lengkapi dengan tindak lanjut FMEA

PPI.2 2 pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )
3 PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W)
PPI.3 2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
PPI.4 2 pelaksanaan program PPI. (O,W)
3 dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
PPI.5 2 (D,O,W,S)
3 KKS 8.4). (D,O,W,S)
PPI.6 2 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
3 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
4 rumah sakit lain. (D,W)
PPI.6.1 1 keselamatan pasien. (D,W)
2 hasil analisis. (D,W)
3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W)
PPI.7 2 risiko infeksi. (D,W)
3 (D,O,W,S)
PPI.7.1 2 sterilisasi alat. (D,W)
3 pengelolaan linen/londri. (D,W)
4 pengelolaan sampah. (D,W)
6 (D,W)
PPI.7.2.1 2 g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
PPI.7.3.1 2 distribusi. (O,W)
PPI.7.4 2 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
3 lanjutnya. (D,O,W)
4 (D,O,W)
5 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
6 undangan. (O,W)
7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
PPI.7.5 2 (O,W)
3 dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W)
5 dan jarum. ( lihat juga di PPI 7.2). (D,W)
6 (D,O,W)
PPI.7.6 4 perundang-undangan. (D,W )
PPI.7.7 2 control). (D, O, W)
PPI.8 2 perundang- undangan. (O,W)
3 immunocompromised). (D)
PPI.8.1 1 ruang lainnya. (O,W)
2 dengan prinsip PPI. (D,O,W)
3 rutin. (D,O,W)
PPI.8.2 1 (R)
2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)
3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
PPI.8.3 2 perundangan. (O,W)
PPI.9 2 melakukan disinfeksi tangan. (O)
PPI.10 1 (lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)
2 ulang untuk perbaikan. (D,W)
3 3). (D,W)
4 bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
PPI.11 5 berkala rumah sakit (D)
melaksnakan monitoring audit dll dibuat pendahuluan data dianalisa dibuat RTL
IPCN nasional international buat RTL
melaksnakan monitoring audit dll rs kumpulkan data buat laporan kepada IPCN
kebutuhan 2018
data masih manual SIM RS SISMADAK
APD asesmen risiko infeksi risiko
belum dilaksanakan pegawai
dan tujuan prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi
belum dilaksanakan pelayanan r isolasi IGD OK dll
dianalisa data masih terpisah buat RTL
belum dilaksanakan bersama lengkapi dengan UMAN
belum dilaksanakan lengkapi dengan PDSA
belum dilaksanakan lengkapi UMAN form monitoing
proses asuhan rencana kerja
belum melaksakan masalah dan rencannya
infeksi tetapi belum dilaksnakan kegiatan sterilisasi buat ICRA
infeksi tetapi belum dilaksnakan kegiatan linen londri buat ICRA
infeksi tetapi belum dilaksnakan kegiatan pengelolaan sampah buat ICRA
infeksi tetapi belum dilaksnakan kegiatan kamar jenazah buat ICRA
belum dilakukan monitoring dan evaluasi g pada maksud dan tujuan
kuning limbah cairan

kuning limbah cairan
belum sesuai regulasi limbah cairan sesuaoi regulasi
tertutup darah
belum dilaksanakan bersalin lab BDRS
belum dilaksanakan 4
lengkap dg disposibelnya botol obat lakukan sosialisasi dan lakaukan audit mnj
disimpan di tempat pembuangan sampah B3 simpan di gudang B3
tidak ada dokumen simpan di gudang B3
dianalisa analisa setiap 3bln
dianalisa analisa setiap 3bln
operasi perlu buat ICRA
belum memiliki ruangan bertekanan negatif untuk kepatuhannya
belum dilaksanakan kr belum ada ruangannya untuk kepatuhannya
belum dilaksanakan lakukan sesuai dengan regulasi
belum dilaksanakan sesuai dg regulasi
belum dilaksanakan rutin
belum ada ventilasi alamiah dan mekanik
belum dilaksanakan regulasi
belum dilaksanakan lakukan monitoring pelaksanaannya oleh IPCN
belum menyiapkan jika terjadi out break
tersedia disetiap tempat cuci tangan disetiap tempat cuci tangan
belum ada regulasi data terintegrasi indikator mutu
belum dilaksanakan nya
tujuan pd PPI 6 prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi
bersama lakukan analisa bersama PPI dan PMKP
belum dilaksanakan ekpedisi dan dokumennya

TKRS.1 1 serupa. (R)
2 secara jelas disebutkan (R)
3 peraturan perundang-undangan (R)
TKRS.1.2 1 Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)
TKRS.2 3 perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W)
5 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W)
6 Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)
TKRS.3 1 Sakit secara tertulis. (R)
2 pokoknya. (D,W)
3 dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)
4 misi (D,W)
5 sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)
TKRS.3.1 2 rehabilitatif. (R)
3 dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)
4 pelayanannya. (D,W)
5 tujuan (D,W)
TKRS.3.2 1 dan antar tingkat di rumah sakit. (R)
2 unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R)
3 dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)
4 dilaksanakan (D,W)
5 lingkungan Rumah Sakit. (D, W)
6 MKE 4). (D,W)
TKRS.3.3 1 /divisi dan kepala unit pelayanan. (R)
2 KKS.2 dan KKS.8) D,W)
3 proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)
4 dibutuhkan. (D,W)
TKRS.4 1 PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R)
2 pasien di Rumah Sakit. (D,W)
3 PMKP 4) (D,W)
4 (D,O,W)
TKRS.4.1 1 (D, O, W)
2 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)
TKRS.5 1 tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R)
2 PMKP 4) (D,W)
4 (D,W)
5 (Lihat juga PMKP.7.2) (D)
TKRS.6 1 tujuan. (R)
2 kinerja. (R)
3 (D,W)
4 Lihat KKS 9 EP 2
5 AP.6.1, EP 5) (D,W )
6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)
7 kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)
TKRS.6.1 1 (R,W)
2 pelaporan mutu di RS. (R)
3 dan feedback data dan laporan (D,W)
4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
TKRS.7.1 1 juga PKPO 2). (R)
2 untuk menghindari risiko. (D,W)
3 setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)
4 (D,W)
TKRS.8 1 sampai dengan unit pelayanan. (R)
5 pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)
6 pengawasan atas mutu pelayanan klinis. ?
TKRS.9 1 AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)
2 persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)
3 diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W)
4 undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)
5 2 dan EP 3)
6 (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
TKRS.10 1 pasien dan kebutuhan pasien. (R)
2 seragam untuk dokumen perencanaan. (R)
3 (R)
4 perencanaan. (D,O,W)
5 sesuai dengan regulasi (D,W)
6 pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)
7 telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
8 pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)
TKRS.11 1 tujuan (R)
2 juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
3 berkala. (D,W)
TKRS.11.1 1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)
2 (D,W)
3 (D,W)
TKRS.11.2 1 dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
2 regulasi. (D,W)
3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
4 keberagaman proses dan hasil. (D,W)
TKRS.12 1 rumah sakit. (R)
2 keuangan, etik dan hukum. (D,W)
3 norma hukum dan budaya. (D,W)
4 terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)
TKRS.12.1 1 (D,O,W )
2 3). (D,O,W)
3 tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)
TKRS 12.2 1 dalam pelayanan non klinis. (R)
2 dilaksanakan. (D,W)
TKRS.13 1 akuntabilitas. (W)
2 (D,O,W )
3 Sakit. (D,O,W )
4 dikendalikan. (W)
5 (D,O,W)
TKRS.13.1 1 waktu (R)
2 telah disediakan (O, W)
3 waktu. (D,W)
4 dilaksanakan. (D,W)?
5 evaluasi tersebut. (D,W)
6 (D,O,W)
di TT ngi oleh pemilik nakes lain harus di kredensial quot
uraian tugasnya lengkapi dengan uraian tugasnya
Baru di buat str org induk pembina sebagai kepanjangan tangan pemilik
untukmemberi masukan lakukan pertemuan dengan tokoh masyarakat
merokok dll pemakaian APD dll
dalam rapat2 anggarana dan renstra
merokok dll merokok Kord PMKP amp MFK
belum di buat analisa jabatan lengkapi dengan analisa jabatan
dan jabatan yg di pangku Buat analisa jabatan
jabatan Lakukan koordinasi dengan semua unit terkait
yg di gunakan untuk menyusun regulasi2 seragamkan untuk seluruh RS
Belum terlihat cheklist pengawasan lengkapi dengan cheklist pengawasan
belum ada analisa jabatan lengkapi dengan analisa jabatan
belum ada bukti cakupan dan jenis pelayanan kelengkapan dokumennya
tentang pelayanan Laksanakan pertemuan dengan masyarakat
apabila ada pertemuan dengan masyarakat pertemuan dengan masyarakat
belum ada dibuat Panduan rapat Lihat TKRS 3 EP 4
Farmasi komunikasi effektif
Belum disusun panduan rapat Lengkapi dengan bukti rapat
lengkapi seperti diatas tkrs 3 2 EP 2 Lengkapi bukti rapat2
sda Bukti pelaporan nilai kritis
Belum ada bukti pelaksanaan pokja MKE 4
Belum ada bukti dokumen Kordinasi dengan Pokja KKS
Belum ada bukti dokumen recruitmen sampai evaluasi
Belum ada bukti dokumen SPO Retensi Staff kordinasi dengan KKS
untuk se Kordinasi dengan KKS Program Diklat
di PMKP Kordinasi ke PMKP
di PMKP program diklat
di PMKP indikator Mutu dan PDSA
di PMKP data
di PMKP Kordinasi dengan PMKP tentang PDSA
dokumen ada di pokja tersebut dokumennya
dokumen ada di pokja tersebut buktikan di absensi U M A N
dokumen ada di pokja tersebut Hasil Evaluasi kord dengan PMKP
dokumen ada di pokja tersebut Hasil PDSA Kordinasi dengan PMKP
karena ada di HBLMSBL dan NBL Tamu WKDS
MSBL NSN TKRS 1 Ep 1
dokumen ada di pokja tersebut Kordinasi dengan PKPO dan MFK
dokumen ada di pokja tersebut Koordinasi dengan KKS 9 EP 2
dokumen ada di pokja tersebut dengan AP
MFK karena dokumen ada di pokja tersebut masing kontrak
dokumen ada di pokja tersebut Lengkapi dengan evaluasi kontrak
karena dokumen ada di pokja tersebut lengkapi dengan evaluasi kontrak
dokumen ada di pokja tersebut Kontrak
dokumen ada di pokja tersebut Kordinasi dengan PMKP
dokumen ada di pokja tersebut SPO Analisa Kontrak dan Implementasinya
dokumen ada di pokja tersebut Hasil Kalibrasi Alat kordinasi ke MFK
dokumen ada di pokja tersebut Kordinasi ke PKPO
dokumen ada di pokja tersebut PKPO
dokumen ada di pokja tersebut obat koord dengan PKPO
karena dokumen ada di pokja tersebut Brekdown
belum ada komite etik RS dan profesional Sebagai acuan adalah KODERSI
sda SDA
Dokumen uraian tugas ada di KKS Koordinasikan dengan pokja KKS PKPO dan AP
dokumen ada di pokja tersebut Koordinasi dengan KKS
dokumen ada di pokja tersebut Lengkapi dengan usulan dari setiap unit
dokumen ada di pokja tersebut ABK
dokumen ada di pokja tersebut pelaksanaan orientasi dan hasil orientasi
dokumen ada di pokja tersebut SDA
dokumen ada di pokja tersebut pengorganisasian dari unit2 yg ada
untuk seluruh RS SK Tata Naskah Format Notulen
dokumen ada di pokja tersebut Kordinasi dengan HPK
SDA SK Tata Naskah Format Notulen
dokumen ada di pokja tersebut kordinasi dengan HPK
dokumen ada di pokja tersebut Pedoman Pelayanan Unit
dokumen ada di pokja tersebut Pedoman Pelayanan Unit
karena dokumen ada di pokja tersebut Panduan Komunikasi Efektif
dokumen ada di pokja tersebut MOU dengan dokter Tamu KKS
dokumen ada di pokja tersebut Kordinasi dengan KKS untuk evaluasi Perawat
dokumen ada di pokja tersebut pengadaan dokumennya
dokumen ada di pokja tersebut Minta ke PMKP tentang Klinikal Patway
dokumen ada di pokja tersebut SPO CP Kordinasi PMKP
dokumen ada di pokja tersebut Keseluruhan
dokumen ada di pokja tersebut SDA
dokumen ada di pokja tersebut kerja KODERSI
dokumen ada di pokja tersebut SPO
dokumen ada di pokja tersebut MFK
dokumen ada di pokja tersebut Aturan Kepegawaian
dokumen ada di pokja tersebut SPO Rujukan Kordinasi dengan AP
dokumen ada di pokja tersebut Koordinasi dengan PMKP untuk dokumennya
dokumen ada di pokja tersebut TDD
karena dokumen ada di pokja tersebut Laporanya
Dokumen belum ada Lengkapi dengan dokumen
dokumen ada di pokja tersebut Bukti Laporan Adanya Dilema Etis
dokumen ada di pokja tersebut Format Laporan
dokumen ada di pokja tersebut Akuntabilitas
dokumen ada di pokja tersebut SK Direktur tentang Perbaikan Prilaku
dokumen ada di pokja tersebut Perpustakaan RS Aturan aturan RS
dokumen ada di pokja tersebut PMKP
Dokumen belum ada
Dokumen belum ada Sudah
Dokumen belum ada Keselamatan

MFK.1 1 bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)
2 perundang ? undangan. (D, W)
3 undangan. (D,W)
MFK.2 1 maksud dan tujuan (R)
2 diterapkan sepenuhnya (D,W)
3 sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)
MFK.3 1 maksud dan tujuan. (R)
2 sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
3 risiko rumah sakit. (D,W)
4 dan tujuan. (D,W)
MFK.4 1 maksud dan tujuan.(R)
MFK.4.1 1 PPI 7.5) (R)
3 (D,O,W)
MFK.5 3 MSDS. (D,O,W)
4 eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)
6 lainnya. (D,W)
7 lainnya. (D,W)
MFK.5.1 2 perundang - undangan.(D,O,W)
3 perundang - undangan (D,O,W)
4 undangan (D,O,W)
MFK.8 6 (D,W)
MFK.9.2 4 (D,W)
MFK.10 1 program manajemen risiko fasilitas (R)
2 dan sudah dianalisis. (D,W)
3 menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)
MFK.11 1 manajemen fasilitas dan keselamatan (R)
2 jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
3 (D,W)
MFK.11.1 4 internal atau eksternal (community). (W,S)
MFK.11.2 1 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
3 dilakukan tes secara berkala. (D,W)
izin Ipal Radiologie Genset masih dalam proses Izin di Lengkapi
ada peraturan dilarang merokok Izin lain di lengkapi
Izin masih dalam proses Izin di Lengkapi
belum ada untuk 6 program Medis 6 Utilitas
Program belum ada Lengkapi dengan program 6
Program belum di sususn Lengkapi dengan program 6
uraian tugas pengorganisasaian
lengkap Perlu di Revisi kembali
belum ada pelatihan manajemen resiko Belum Ada Pelatihan mengenai K3RS
hand hygiene kebakaran telah dilaksanakan pemeriksaan ac genset pemeriksaan air
dengan tatanaskah yg betul program
dengan panduan dan SPO pelaksanaannya
belum ada Panduan dan SPO nya lengkapi dengan panduan PCRA dan SPO nya
mudah untuk pelaksanaannya B3 yang ada di RS
penggunaan APD dengan washtafel dan whatrsing penyemprot
blm ada SPO tentang spill kit Buat SPO SpealKit
Izin IPAL Genset listrik masih dalam proses Izin di Lengkapi
belum ada izin TPS B3 masih dalam proses Lengkapi semua izina izin dalam proses
Izin masih dalam proses instalasi IPAL sdh ada Belum ada izin dalam proses
IPAL ada MOU pengelolaan B3 ada IPAL dan B3 masih dalam proses
adalah staf IPSRS Usulkan tenaga ATEM
penanggulangannya Revisi sesuai urutan paling beresiko
belum ada panduan pelaporan data insiden Buat panduan dan SPO untuk pelaksanaannya
belum ada laporan data insidens lengkapi dengan laporan data insidens
Belum ada analisis belum di tindak lanjuti Lengkapi dengan analisis dari laporan
laksanakan fasilitas
edukasi belum dilaksanakan penunggupasien dan pengunjung
Belum dilakukan edukasi pengunjung dan penunggu pasien
simulasi belum lancar pertemuan
Ada pelatihan peralatan medis dari vendor Lengkapi dengan Sertifikat dari Fendor
training Sosialisasi

KKS.2 3 penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W)
KKS.2.4 1 agama staf. (R)
2 penempatan kembali. (D,W)
KKS.3 1 juga,TKRS 3.3). (R)
2 (D,W)
3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W)
KKS.4 1 kebutuhan pasien.(R)
2 regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W)
3 jawabnya. (D,W)
4 TKRS.11.1). (D,W)
5 KKS.11) (D,W)
KKS.5 1 kebutuhan rumah sakit. (R)
2 seragam sesuai regulasi. (D,W)
3 jawabnya. (D,W)
4 non klinis.(D,W)
5 KKS.11) (D,W)
KKS.6 5 penilaian kinerja staf (D,W)
6 pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W)
KKS.7 1 (R)
2 diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W)
KKS.8 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
2 program. (D,W)
3 kemampuannya. (D,W)
4 diperlukan. (D,W)
KKS.8.1 1 staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)
KKS.8.2 1 (R)
2 PPI.5). (D,W)
3 (D,W)
5 kekerasan di tempat kerja. (D,W)
KKS.9 1 bylaws). (R)
KKS.9.2 1 kebutuhan pasien. (D,W)
belum di buat panduan dan SPO nya kembali staf
SIMRS Rekam medik dan Diklar sesuai dengan kompetensinya
SIMRS Rekam medik dan Diklar sesuai dengan kompetensinya
Rekruitmen staf masih dilaksanakan di Pemda SPO bila dilaksanakan mandiri
staf baru semua di seleksi di Pemda dengan form penilaian
staf baru semua di seleksi di Pemda Sosialisasikan ke seluruh unit
Staf masih di seleksi di Pemda RS membuat form evaluasi sendiri
Staf masih di seleksi di Pmeda RS membuat format evaluasi kinerja tahunan
per3 bulan belum dilakuakn
Seleksi karyawan dilaksanakan di Pemda dengan KKS EP 1
Seleksi karyawan dilaksanakan di Pemda Sosialisasikan Panduan dan SPO ke unit
Seleksi karyawan dilaksanakan di Pemda RS membuat format evaluasinya sendiri
bekerja 3 bulan lengkapi dengan evaluasi tahunan
bulan yl Lengkapi dengan Evaluasi per 3 bulan
yg ada baru evaluasi bekerja selama 3 bulan mencapai masa kerja satu tahun
Baru 60 staf mendapat pelatihan dasar BHD BHD
umum dan materi khusus dari tiap unit materi orientasi dari tuiap unit
Baru di beri orientasi secara umum lengkapi dengan materi khusus dari tiap unit
Belum di buat program diklat waktu penyusunan anggaran
Belum di buat program diklat waktu penyusunan anggaran
BCLS utk yg bekerja di UGD PMKP dan PPI dasar HH dan BHD
Anggaran berasal dari Pemda untuk pelatihan dan Diklat untuk RAB
Baru sekitar 50 dari staf RS dilatih BHD Lengkapi dengan IHT untuk seluruh staf RS
untuk pelaksanaannya untuk penanganan pelaksanaannya dan bukti pelaksanaannya
belum semua di vaksinasi hepatitis karyawan
dengan Panduan pelaksanaannya
Belum di lengkapi dengan panduan dan SPO pelaksanaannya
dan Nursing BL Lengkapi dengan MSBL dan NBL
PEMDA sesuai perhitungan seperti KKS2

MIRM.1 2 berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2)
MIRM.1.1 1 informasi. (R)
2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W)
MIRM.2 1 maksud dan tujuan. (D,W)
2 (D,W)
3 kompleksitas rumah sakit. (D,W)
MIRM.4 1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)
2 (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)
MIRM.5 1 (D,W)
2 rumah sakit. (D,W)
3 manajemen mutu. (D,W)
MIRM.6 1 kebutuhan pengguna (D,W)
2 (D,W)
3 waktu. (D,W)
MIRM.7 1 mendukung asuhan pasien. (D,O,W)
4 mendukung manajemen (D,O,W)
MIRM.8 2 W)
3 rekam medis. (D,O,W)
MIRM.9 4 dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)
MIRM.11 2 kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1)
4 dari yang tidak berhak. (O,W)
MIRM.12 1 pelaksanaannya. ?
2 (D,W)
MIRM.13.1 6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O)
MIRM.13.2 3 melakukan koreksi. (W,O)
MIRM.13.4 2 (D,W)
4 (D,W)
5 undangan. (D, W)
6 pulang. (D, W)
7 Direktur rumah sakit. (D,W)
MIRM.14 3 (D,W)
MIRM.15 1 (D,W)
2 (D,W)
MIRM.1 4 memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)
online rawat jalan on line
maskud dan tujuan data kecelakaan kerja
dilengkapi dengan data manajem kebutuhan rs
perencanaan IT masukan dalam perencanaan unit IT
perencanaan belum lengkap manajemen penggunaan e data
dari kebutuhan rs komplesitas pelayanan rs Dll kebutuhan PPA
belum tersedia di SIM RS di SIM RS
klinis dan data insiden kecelakaan kerja external
sdh dianalisas standar PMKP MIRM PPI SKP MFK
melihata data mutu standar PMKP MIRM PPI SKP MFK
angak saja untuk peningkatanan mutu
PPA internal ekternal
mutu yg diminta di PMKP MIRM standar
belum menyampaikan data mutu 3 bulan sekali dan sstutahun sekali
mut lengkapi data
sudah ada internet informasi belum lengkap untuk mnj klinisi
pelatihan sdh menjabat 2 tahun penuhi standar SDM sesuai PMK Rekam medik
boleh masuk hanya petugas quot lengkapi dengan pingger print CCTV
singkatan 3 tdk ada dlm buku singkatan kebutuhan PPA
ada tetapi belum dimonitoring penggunaannya benar
monitoring uat Rtnya
MPP belum berjalan mendapatkan pelayanan MPP
dg regulasi lakukan koreksi sesuai dengan regulasi
review lakukan review pd RM IRD IRJ Analisa buat RTL
dll medis
dll undangan
review baru pd pasien sdh pulang pulang
belum dilakukan Direktur rumah sakit
belum dilaksnakan monitoring pelaksanaan sesuai regulasi
riwayat penyakit kosong penyakit
komorboditas tdk ada lengkapi ringkasan pulang dengan komorbiditas
mengikuti pelatihan tentang SIM RS kwalifikasi dan kwantitasnya

PN.1 2 dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W)
3 kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W)
4 PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W)
5 bayi (RSSIB). (D,W)
6 (D,W)
PN.1.1 2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)
PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W)
2 pemberian ASI Ekslusif. (O,W)
3 lahir rendah (BBLR).(D,O,W)
PN.2 2 HIV/AIDS. (D,W)
3 termasuk pelaporannya. (D,W)
4 rumah sakit (D,W)
5 (D,W)
6 berlaku. (D)
7 sesuai dengan kebijakan. (D)
PN.3 2 termasuk pelaporannya. (D,W)
4 dan pelaporannya. (D,W)
5 dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)
PN.3.1 2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)
4 (D,W)
5 a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W)
PN.3.2 1 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
2 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
PN.3.3 2 panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W)
3 saat pendaftaran. (D,O,W)
4 atau specimen. (O,W)
5 pasien. (O,W)
PN.4 2 menyusun program. (D,W)
3 PPRA. (D,O,W)
4 pasien. (D,O,W)
5 berkala kepada KPRA. (D,W)
PN.4.1 2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)
3 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)
4 resistensi antimikroba (D,W)
5 di maksud dan tujuan. (D,W)
PN.5 2 geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W)
3 kegiatan. (D,O,W)
4 geriatri di rumah sakit. (D,W)
PN.5.1 2 Geriatric Service). (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)
5 (D,W)
dibentuk memonitor terlaksananya program kerja
sarana yang memadaidan sdm obsgyn ObstetriGynekologi
lain laksanakan alur rujukan
RSSIB dijalankan
Belum ada pelaporan dan analisis Direktur sampai ada feedback
Diklat lain atau dinas kesehatan
sdm Dokter spog belum ada masih luas
pelaksanaan IMD dan ASI Eksklusif dan sarana prasarana klinik atau Pojok Laktasi
Belum ada pelayanan BBLR dan leaflet lakukan edukasi dan catat
dibentuk program kerja
disosialisasikan layanan terlaksana
menjalankan fungsinya depan dan dokumentasikan kegiatan tersebut
AIDS sesuai standard Penuhi kebutuhan pelatihan Tim dan PPA
yang dirujuk ke RS lain
Belum ada pelayanan belum terlaksana konselingkarena masih luas
dibentuk program kerja
pelaporannya dengan Dinas Kesehatan Kab
Belum ada pelaksanaan mendapatkan vaksinasi jika sudah ada pasien
masih dalam perencanaan belum seluruhnya dokumentasikan
pasien yang mendapatkan terapi pasien dan sarana pelayanan
program penanggulangan tuberkulosis dengan dokumentasinya
layanan belum berjalan dalam 1 tahun saat ada atau tidak pelayanan
Belum tersedia rawat jalan Tuberculosis tempat masih luas
PPI TB PPI TB tempat masih luas
sputum sesuai PPI TB spesimen sputum sesuai PPI TB
pembuangan sputum dan pengambilan sputum proses agar tidak bercampur alurnya
disosialisasikan belum ada pelayanan pelayanan dan dokumentasikan
pendaftaran yang memahami konsisten
pasien TB konsisten
pasien TB dan belum ada pelayanan pasien TB konsisten
dibentuk memonitor terlaksananya program kerja
untuk organisasi tim PPRA RS kesekretariatan tim PPRA
terdokumentasi di PPRA pasien
PPRA ke KPRA Buatlah pelaporan oleh Direktur
pembedahan bertahap dua tahun kedepan
Belum ada penetaan indikator mutu pencapaian dan pelaporannya
Belum dilakukan monitoring dan evalusasi dengan dokumentasinya
program dan layanan belum berjalan dilaksanakan
UTW pelayanan belum ada geriatri sederhana secara konsisten
kegiatan seluruhnya bertahap dilaksanakan tahun depan
Belum ada pelaporan ke Pimpinan RS secara berkala dan ada feedback
PKRS RS ada namun belum dijalankan dan menjadi nilai lebih rs untuk masyarakat
Belum dilaksanakan bertahap dua tahun kedepan
belum ada kegiatan dokumentasikan

No Nama Bab Score 0
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 3
2 Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas (ARK) 6
3 Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 0
4 Asesmen Pasien (AP) 22
5 Pelayanan Asuhan Pasien (PAP) 4
6 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 1
7 Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO) 7
8 Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE) 2
9 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 5
10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 25
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 38
12 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) 15
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 3
14 Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM) 10
15 Program Nasional 23
16 Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan Ru 0
164
Score 5 Score 10 Total Nilai Bab
5 29 85.14
25 62 80.11
23 39 81.45
46 94 72.22
36 31 69.01
25 44 80.71
15 56 81.41
14 33 81.63
18 54 81.82
23 53 63.86
63 16 40.6
16 70 77.23
28 57 80.68
24 40 70.27
21 14 42.24
0 0
382 692

Survei - 2019-11-26-RS Umum Daerah Cabangbungin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei - 2019-11-26-RS Umum Daerah Cabangbungin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RS Umum Daerah Cabangbungin

Standar No urut Elemen Penilaian

Standar No urut Elemen Penilaian

Standar No urut Elemen Penilaian

Standar No urut Elemen Penilaian

Standar No urut Elemen Penilaian

Standar No urut Elemen Penilaian

Standar No urut Elemen Penilaian

Standar No urut Elemen Penilaian

Standar No urut Elemen Penilaian

Standar No urut Elemen Penilaian

kuning limbah cairan

Standar No urut Elemen Penilaian

Standar No urut Elemen Penilaian

Standar No urut Elemen Penilaian

Standar No urut Elemen Penilaian

Standar No urut Elemen Penilaian

Standar No urut Elemen Penilaian

Anda mungkin juga menyukai