Iid Fitriyani

Survei Reguler(22 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Mitra Husada - ( Berlaku Sampai Tanggal : 21 Jul 2022 )
Standarmisi serta sumber

diidentifikasi sesuai dengan No urut Ada pelaksanaan Elemen
prosesPenilaian
skrining baik di dalam
daya rumah sakit
diidentifikasi sesuaiyang ada.)misi serta sumber
dengan 2 diperlukan/spesifik
maupun di luar rumah untuksakit. (D,W)
menetapkan apakah
daya rumah sakit
diidentifikasi sesuaiyang ada.)misi serta sumber
dengan 3 dirujuk
pasien diterima
sebelumatau dirujuk.
diperoleh (D,W)
hasil tes yang
daya rumah sakit
pertolongan segera yang ada.) prioritas untuk
diberikan 6 dibutuhkan
memprioritaskan tersedia.(D,O,W)
pasien sesuai dengan
asesmen dan tindakan.)
pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang 2 kegawatannya.(D,W)
rawat inap yang harus disampaikan kepada
diagnostik.) dan atau pemeriksaan penunjang
pengobatan 1 kebutuhan
pasien. (R) klinis pasien dan dicatat di rekam
diagnostik.)
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat medis.
2 Ada (D,W)
pelaksanaan proses penerimaan pasien
jalan. )rawat inap dan proses pendaftaran rawat
untuk gawattersedia
3 tidak darurat tempat
ke unit rawat inap.unit
tidur pada (D,W)yang dituju
jalan. )
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat 5 maupun di seluruh rumah sakit.
Staf memahami dan melaksanakan semua (D,W)
jalan.
untuk )rawat inap dan proses pendaftaran rawat 6 proses sesuai
dan rawat inapdengan
secararegulasi. (D,W)(lihat juga
online. (D,W)
jalan. )
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan 7 MIRM 1)
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang
biayanya.) alur pasien di seluruh bagian rumah
mengelola 2 pasien
diharapkan
secara dan didokumentasikan.
berkala dan melaksanakan (D,W)upaya
sakit.)
ARK.3(Asesmen awal termasuk menetapkan 3 medis
perbaikannya. (D,O,W)RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
sesuai regulasi
kebutuhan
dibantu perencanaan
oleh pemulangan
manajer pelayanan pasienpasien.)
(MPP) 2 Pasien
ARK 4) diskrining untuk kebutuhan pelayanan
atau Case Manager.)
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case 3 manajemen pelayanan
selalu diperbaharui untukpasien (D,W) komunikasi
menjamin
Manager.)
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan 4 dengan PPA. (D,W)
kondisi kesehatan dan kebutuhan
kesinambungan
kondisi kesehatan asuhan
pasienatau
dantindakan.)
kebutuhan 1 diizinkan
pelayananuntukpasien. (R) meninggalkan rumah
keluar
kesinambungan
praktisi kesehatan asuhan
di luaratau
rumahtindakan.)
sakit tentang sakit selama
4 dengan kondisi periode waktudan
kesehatan tertentu. (D,W)
kebutuhan
tindak lanjut
kesehatan di pemulangan.)
luar rumah sakit tentang tindak 1 yang
pelayanan pasien.
bertujuan (D,W)
untuk memberikan bantuan
lanjut pemulangan.)
tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan 2 pelayanan.(D)
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
(PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.)
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk 1 rumah sakit.
Informasi (R) yang dimasukkan ke dalam
penting
PPA.)
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk 3 PRMRJ
kebutuhan para DPJPoleh
diidentifikasi dan DPJP. (R,D)
meningkatkan mutu
PPA.) berniat keluar rumah sakit serta
mereka 4 tentang
serta keselamatan
risiko medis pasien.
akibat(D,W)
asuhan medis yang
menolakberniat
mereka rencana asuhan
keluar medis.)
rumah sakit serta 2 sendiri,
belum lengkap. (D,O,W)
tetapi tetap mengikuti proses
menolakberniat
mereka rencana asuhan
keluar medis.)
rumah sakit serta pemulangan
3 memberi pasien.
asuhan (D)
berikutnya dari pasien
menolak rencana asuhan medis.)
mereka berniat keluar rumah sakit serta 4 diberitahu
sendiri, menolak asuhan medis, atau(D)
tentang kondisi tersebut. tidak
menolak rencana asuhan medis.)
untuk mengelola pasien yang menolak rencana 5 melanjutkan program
menderita penyakit pengobatan.
yang membahayakan (D) dirinya
asuhan medis
mengelola yangyang
pasien melarikan
menolak diri.)
rencana asuhan 2 membahayakan
sendiri atau lingkungan. (D,W) atau lingkungan.
dirinya sendiri
medis yang
rujukan melarikan
untuk memastikandiri.) pasien pindah (D,W) dan keluarga dijelaskan apabila rujukan
3 Pasien
dengan aman.)
mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam 5 Proses
yang dibutuhkan tidak dapat
rujukan dievaluasi dalamdilaksanakan.
aspek mutu(D)dan
medis pasien.)
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi 4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan (D,O.W)
kebutuhan pasien.) 4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
2022 )
Fakta danpenunjang
pencatatan pemeriksaan Analisis sebagai Rekomendasi
pasien yang kebutuhannya dapat dilayani Kuasai
bagian skrining
ketentuan belum konsisten
rik penunjang sesuai disiplin ilmu KemampuanPemeriksaan
Permintaan RS yang tersedia
Penunjang pada fase
yang tersediapemeriksaan penunjang spesifik
Pelaksanaan skrining
rujuk pulang tingkatkan pemahaman staf
belum konsisten termasuk pasien yang dirujuk
Belum semua staf mampu melaksanakan sesuai pencatatan dengan simulasi secara
lengkap berkala
tingkat kegawatdaruratan
Panduan Triage ATS 1 5 sertakan
mencantumkan peran MPP dan SPO SPO terkait dan SPO mengurangi dampak monev pelaksanaannya
hambatan
kurang terarah pelayanan
mengatasinya Gunakan Form Informasi edukasi
Pelaksanaan belum konsisten khususnya masuk Perintah harian untuk
Ranapmencatatkannya
dan Form Transfer Sediakan
ICU dgn memperhatikan
terutama di dalam RS BOR kriteria
rendah sehingga form transfer
membantu masuk ICU advokasi dan
memfasilitasi
pelaksanaan
ketentuan dan kurang konsisten
konsisten melaksanakan alur koordinasi
dampak stagnasi alur pelayanan Buat hasil
pelayanan pasien
Belum tersedia Sistim Pendaftaran On Line monev
sebagaipelaksanaannya
upay mengurang stagnasi alur
Rajal Ranap
Kewenangan ini ada pada DPJP staf kurang pelaynanan
Dalam penjelasan staf mengarahkan pasien
mengarahkan
sebagai pasien untuk
pertimbangan bertanya
mengambil ke DPJP
langkah lebih aktif bertanya
Penunjang Observasiterutama
di GadarkeRujukan
DPJP
perbaikan ketentuan sehingga ering tdk
memahami Laporan MPP
asesmen awalpenting
sampai sebagai catatan Ringkasan
tercatat serta
terbuka dalamwawancara
RM tdk ditemukan kasus Pasien Pulang
sediakan dan dan
catatbuat monev
kegiatan pelaksanaannya
dalam Form A dan
pelibatan MPP Form A dan B belum tersedia B
Tdk ditemukan kasus yang tercatat karena Form Segera sediakan Form A dan B sekaligus SPO
A dan B bagian
sebagai belum asesmen
tersedia awal dan tdk Pencatatannya
penyediaan Ringkasan Pasien Pulang Resume
menyebutkan keterlibatan keluarga Medis
Pemulangan dengan Izin jika tdk ada kasusnya
tdk adakonsisten
belum kasus yang dantercatat
belum dan dilaporkan
semua dicatat Nihilpemahaman regulasi P3 dan
PPA dan MPP Tingkatkan
terlihat terlibat
Pencatatan laksanakan
rencana tindak lanjut dalam Resume Institusi konsisten
terkait Sertakan Buku Ekspedisi
masih kurang konsisten Distribusi
Panduan Pelayanan Pasien Rajal kurang terarah SPO Pencatatan PRMRJResume Medis Profil
PasienRingkas Medis
dalam mengartikan PRMRJ dan DPJP belum Rawat Jalan
ketentuan pencatatan dlm kolom kolom Form
konsisten
Ketentuanmencatatkannya
baru dilaksanakan 2019 ini dan tdk PRMRJ yang kepatuhan
Buat monev harus dicatatkan oleh DPJP
Pencatatan PRMRJ
ditemukan
resiko medisadanya
akibatevaluasi pelaksnaannya
asuhan belum lengkap dikaitkan mutu dan keselamatan pasien
karena memang tdk ada kasusnya
Tdk ada kasusnya
Tdk ada kasusnya
Tdk ada kasusnya
Pencatatan perawat ttg gangguan psiko kultural asuhan keperawatan yang beresiko Lihat ada
belum
Tdk adakonsisten
kasus pasien melarikan diri shg RS tdk tidaknya keluhan bio psiko sosial pasien
menghubungi
Pemberian pihakterkait
edukasi berwenang
rujukan belum tawaran alternatif Gunakan Form Komunikasi
konsistenkhususnya
minimal tercatat dalam RM mutu dan
dari aspek Edukasi Harian
Lanjutak evaluasi atas data rujukan terkait aspek
keselamatan pasien
ambulance dalam proes rujukan sehingga tdk mutu dan
sehingga ada keselamatan pasien
proses penyelesaianya catat Nihil
tercatat pula proses penanganannya jika Tdk ada problem
Capaian ARK
0.00%
Standar
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan No urut Ada bukti pelaksanaan Elemen isi, Penilaian
jumlah dan jenis
spiritual pasien.
biologis, psikologis, ) sosial, ekonomi, kultural dan 3 melengkapi
asesmen awal disiplinawal.
asesmen keperawatan (D,W)
(D,W) (lihat HPK 2
spiritual pasien.
biologis, psikologis, ) sosial, ekonomi, kultural dan 4 dengan
EP1) penyakit akut/non kronis, asesmen awal
spiritual
biologis, pasien.)
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan 6 diperbaharui
dengan penyakit setelah 1 (satu)
kronis, bulan.
asesmen (D,W)
awal
spiritual pasien.)
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan 7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
spiritual asesmen
tentang pasien.) tambahan untuk populasi 3 Terhadap
(D,W) populasi pasien tsb dilaksanakan
pasien tertentu.)
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi asesmen
2 ulang olehtambahan
masing-masing sesuai PPA
regulasi RS. (D,W)
diintegrasikan.
pasien rawat prioritas
menentukan inap.) kebutuhan mendesak bagi (D,W)bukti hasil asesmen dianalisis untuk
1 Ada
pasien rawatbertanggung
berwenang, inap.) jawab mengelola 2 membuat rencana asuhan.
Ada bukti pelaksanaan (D,W) dan evaluasi
penyusunan
pelayanan laboratorium.)
berwenang, bertanggung jawab mengelola 2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan
pelayanan
berwenang,laboratorium.)
bertanggung jawab mengelola 4 administrasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
pelayanan laboratorium.)
pengalaman yang dipersyaratkan untuk 5 laboratorium
(D,W) yang adekuat untuk memenuhi
mengerjakanyang
pengalaman pemeriksaan.)
dipersyaratkan untuk 1 Ada
kebutuhan pasien.supervisi
pelaksanaan (D,W) pelayanan
mengerjakan
risiko fasilitas pemeriksaan.)
dan program pencegahan dan 4 dan
laboratorium di RS. (D,W) dan pengendalian
program pencegahan
pengendalian infeksi.)pencegahan dan
fasilitas dan program 2 infeksi
sedikit (D,W)
satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
pengendalian infeksi.)
fasilitas dan program pencegahan dan 3 (D,W)
prosedur baru yang menggunakan bahan
pengendalian
untuk mengurangi infeksi.)
risiko infeksi akibat paparan 4 manajemen
berbahaya. (lihat
risikoMFK.11;
fasilitas TKRS.9;
dan risikoKKS.8) (D,W)
infeksi
bahan-bahanrisiko
mengurangi dan limbah biologis
infeksi akibat berbahaya.)
paparan bahan- sesuai regulasi
1 dengan regulasidiPPI RS RS
(D,W)
dan peraturan
bahan dan limbah
mengurangi biologisakibat
risiko infeksi berbahaya.)
paparan bahan- 2 ketentuan
perundang-undangan
sesuai dengan (D,W)butir a) s/d g) dalam
bahan dan limbah biologis berbahaya.)
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan- 3 maksud dan tujuan (D,W)
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
bahan dan limbah
AP.5.3.2(Ada biologis
prosedur berbahaya.)
melaporkan hasil 4 dan
Ada terjadi kecelakaan
bukti tindak lanjut (D,W)
dari pelaporan hasil
laboratorium yang kritis.)
(Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium 3 laboratorium yang kritis secara
ketentuan serta dimodifikasi kolaboratif.
sesuai kebutuhan.(D,W)
yang kritis.)
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil 4 terhadap
(D,W) kegagalan fungsi alat dan
pemeriksaan
untuk didokumentasikan.)
pemeriksaan di laboratorium dan hasil 7 Ada
didokumentasikan.
bukti pelaksanaan (D,W)bila terjadi proses
pemeriksaan
untuk didokumentasikan.)
pemeriksaan di laboratorium dan hasil penarikan
8 tujuan (recall)evaluasi
dilakukan dan didokumentasikan.
berkala dan tindak (D,W)
pemeriksaan didokumentasikan.)
pengiriman, penyimpanan, pembuangan 9 lanjut (D,W)
penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
spesimen
dan rentang dannilai
dilaksanakan.)
untuk interpretasi dan 5 dengan regulasi.
permintaan (D,W)pemeriksaan tertulis disertai
pelaporan hasildilaboratorium
laboratorium, evaluasi dan klinis.)
dicatat sebagai 2 Ada
dengan
buktiringkasan
pelaksanaan klinis.validasi
(D,W) metoda tes.
dokumen.) di evaluasi dan dicatat sebagai
laboratorium, (D,W)dokumentasinya terhadap masalah yang
2 dan
dokumen.) proses untuk pemantapan mutu
AP.5.9.1(Ada 5 timbul. (D,W)
eksternal sebagai tes pembanding mutu.)
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang 2 Ada bukti tindak
diserahkan kepada lanjut dari hasil
pimpinan PME (D)
RS untuk evaluasi
berwenang.)
peraturan perundang-undangan dan standar 4 kontrak klinis tahunan. (D,W)
dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
pelayanan.)
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai 3 (Lihat
untuk juga PAP 3.3darah
pelayanan dan PMKP 9.2 EP (lihat
dan tranfusi 2) juga,
peraturan perundangan
menjamin pelayanan yang dan standar sesuai
diberikan pelayanan.) 1 Ada
PAP.3.3; TKRS.9)
supervisi (R) a) s/d d) di maksud dan
meliputi
peraturan
dan perundangan
pelaksanaan kendalidan standar
mutu. pelayanan.)
Pelayanan darah 2 tujuan.(D,W)
sesuai peraturan
pelaksanaan perundang-undangan.)
kendali mutu. Pelayanan darah 1 Ada
Ditetapkan program kendali
bukti pelaksanaan programmutu. (R) mutu.
kendali
sesuai peraturan perundang-undangan.)
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi 2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
intervensional.)
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi 2 regulasi.
Ada bukti(D,W)
pelaksanaan monitoring dan evaluasi
intervensional.)untuk mengerjakan
dipersyaratkan 6 Ada
semua jenis pelayanan
pelaksanaan RIR pelayanan
supervisi (D,W) RIR di RS.
pemeriksaan.)
pencegahan dan pengendalian infeksi( lihat juga (D,W ) satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
4 sedikit
MFK 5fasilitas
risiko ).) dan program pencegahan dan 3 yang
(D,W)menggunakan
(lihat juga MFK 3) berbahaya (lihat juga,
bahan
pengendalian infeksi( lihat juga MFK
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing 5 ).) 4 MFK.11; TKRS.9;. KKS
RS melaksanakan identifikasi 8) (D,O,W)
dosis maksimun
Dan Radiologi Intervensional)
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing 2 radiasi
Ada pelaksanaan edukasi tentang RIR
untuk setiap pemeriksaan dosis, (D,W).
untuk
Dan Radiologi Intervensional)
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan 3 pemeriksaan imaging (D.W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
hasil pemeriksaan
imajing dan radiologi didokumentasikan.)
intervensional (RIR) dan 8 Maksud
penarikan (recall)
dan tujuan dan didokumentasikan.
dilakukan (D,W)
evaluasi berkala
hasil pemeriksaan
kendali didokumentasikan.)
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan 9 imajing
dan tindakolehlanjut ( D,W ) yang kompeten dan
staf radiologi
didokumentasikan.)
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan berwenang.
3 Ada (D,W)
bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
didokumentasikan.)
intervensional rujukan yang sudah 4 diketemukan masalah. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan
terakreditasi.
intervensional) rujukan yang sudah 2 RIR rujukan. (D,W)
rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
terakreditasi. ) 4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
2022 )
mengakomodir Fakta dan Analisis

ketentuan regulasi asesmen Revisi Form sesuaiRekomendasi
isi regulasinya serta
sehingga hanya
Pencatatan sebagiankeluarga
keterlibatan tercatatdalam proses mencatatkannya
laksanakan konsisten dalam Form Komunikasi
asesmenpelaporan
catatan awal belum konsisten
kegiatan Edukasi
poliklinik tidak ada rawat Harian
jalan tiap 30 hari untuk kondisi kasus
kasusnya akut
Dari wawancara dan catatan pelaporan kegiatan rawat jalan tiap 3 bulan untuk kondisi kasus
poliklinik tidak ada kasusnya kronik
Revisi Form dan sesuaikan isi regulasinya serta
Form tdk mengakomodir
Pelaksanaan asesmen untuk kelompok khusus Form laksanakan konsisten
yg berlaku tdk perlu membuat Form baru
belum di
hanya konsisten
asesmen awal kurang konsisten karena kepatuhan cukup mencatatkan
pencatatan kekhususan dataDPJP
verifikasi oleh terkait
di
Form tidaktetapi
konsisten mengakomodir
di asesmen ulang sdh baik asesmen
rapat ulang
DPJP dalam Form CPPT Buat monev
tercatat di CPPT
tetapi belum pernah dievaluasi untuk kepatuhan
semester atau pelaksanaannya
sekurang2nya setiap akhir tahun
penyempurnaannya
Laporan berkala kurang memadai baik isi anggaran
laksnakan pelaporan berkala dgn konten materi
maupun
Instalasi periode laporannya
tetapi proses pullahta dan analisa sesuai
dan yang program
diambilkrjasebagai bagian IAK dari Tim
minimal
tetapi tdk berdasar hasil analisa di tingkat PMKP diintegrasikan
Nyatakan kecukupan atau kekurangannya serta
Instalasi
Tdk ditemukan catatan pelaksanaan supervisi ajukan ke bag
tunjukkan SDMpelaksanaan serta monevnya
catatan
dalam pelayanan
sebagai lab
bagian menejemen resiko Rs yang Jika tdk ada
fascilitas dankejadian
ke Panitia dicatat
PPI RSdilaporkan Nihil
terkait resiko
dikendalikan IPSRS infeksi
pelaksanaan subprogram menejemen resiko Lab Tambahkan laporan kejadian catat Nihil jika tdk
tetapi tdk adabelum
Pelaksanaan laporan atau catatan
konsisten kejadianTOR ada
dan memang kasusnya
limbah Lab dan Subprogram diklat dengan
tdk tersusun dengan
pelaksanaan baik
kurang representatif materi tatakelola
akibat pullahta Laporkan semua B3 baru terkait resiko di
kejadian
terbatas Instalasi lab termasuk jika tdk ada kasusnya
Tdk ada kasus MSDS
Belum semua jenis kegatan dapat
Laporan berkala mencatat tdk ada kasus atau direalisasikan 7 tatakelola specimen
kejadian
Tersedia data Nilai Kritis tetapi analisa minimal luar untuk klarifikasi Ingat ini 1 dari 12 Indikator
demikian pula tindak
Evaluasi minimal dan lanjutnya
langkah tindak lanjut juga Nasional
hanya table data tetapi harus dilengkapi analisa
minimaltetapi tdk ditemukan catatan atau
shoting sampai saran
Lakukan monev perbaikan
kegagalan alkes lab sesuai
dokuementasi kasus kegagaglan alkes regulasinya
Tdk adapullahta
Upaya kasusnya cukup baik tetapi analisa menyertakan monevnya Jangan hanya tersaji
minimal data tetapi
tracking harus dianalisa
specimen dengan lengkap EP 3 4 5
Kegiatan tracking belum konsisten
pemeriksaan Lab minimal bahkan kurang in ini bagian dari
informatif di Form langkah2 Praanalitik
permimntaan pemeriksaan
formatif kurang konsisten dan tdk atau
Pencatatan Lab
Tunjukkan Rekapitulasi Monev Mutu Lab
kurang
Staf terukur prosedur troubleshooting tetapi mencakup Validasi Test gunakan Check List
memahami
tdk ditemukan catatan pelaksnaannya Catat lengkap
disposisi kasus alkes
Ka Rumkit untukdengan trobleshooting
pelaksanaan tindak
Catatan hasil PME tdk selalu ditindak
pertimbangan meneruskan atau mengakhiri lanjuti lanjutnya
kegiatan PME nya Tunjukkan disposisi Direktur
MOU
Tersedia data pelayanan pemberian darah tetapi atau meneruskan atau menghentikan
laporan berkala MOU
yan darah mencakup ada
e valuasi minimal tidaknya reaksi transfusi
SubInstalasi Transfusi darah merupakan bagian
Lab
pendokumetasiannya sertakan regulasi
Tdk ditemukan
meguraikan data supervisi
lengkap pengendalian mutu Supervisi
ada termasuk
subprogram oleh petugas
Dalmut InstalasiPMI
Lab ada juga
pelayanan darah
pelaksanaan pullahta minimal dan belum subprogram
Lengkapi MonevDalmut Yan Darahsubprogram Dal
pelaksanaan
dianalisa
ditemukan evaluasinya khususnya 3 tahun Mut
Buat pelayanan darah dan dan
evaluasi ketersdiaan Laporan berkala
pemanfaatannya
terakhir
Tersedia data monitoring semaua Jenis semua regulasi RiR
Lakukan analisai semua data semua jenis
Pelayanan
Tdk ditemukanyangcatatan
tersediaSupervisi
tetapi kurang
dalamdianalisa yang
pelayanan RIR mengatur densitas imejing
diinginkan
pelayanan
Instalasi RIRRIR
termasuk menejemen resiko tetapi Lengkapi Pemanfaatan fluoroscopy
laporan pelaksanaan dsb program kerja RIR
tdk tercatat
Sarana adanya
prasarana kejadian
terbatas setta dampak
sehingga jenis resiko berkelnajutan
berkala termasuk walaujikajens
adapemeriksaan
kasus atau kejadian
baru
kegiatan terbatas tak ada hal2
Pesawat Xirograph konvensional maupun CTbaru minimal
dan tunjukkan penggunaannya serta
Scan
Tdk ditemukan Data Edukasi terkait Doses Rate Pencatatan dosis absorbsi lengkap
Khusus Ini untuk
tugas PPR
Staf RIR ada
Level setiap pemeriksaan catatan dosis paparn mingguan bulanan
memuat evaluasi saran serta tindak lanjut
Pullahta minimal
Radiolog part timer dansehingga
analisa juga minimal
pengawasan sesuai disposisi
meliputi Densitas Pimpinan
Superposisi artefak posisi
terbatas
Staf dapat menjelaskan tetapi tdk atau sequence
Tingkatkan kelayakan
kepatuhan di baca
mendokumentasikan
terdokumentasi dengan baik
Tersdia data pasien yang dirujuk dan hasilnya kegiatan koreksi cepat
kontrol mutu Instalasi RIR Rujukan sertakan
tercatat baik tetapi
laporan 2019 sedang analisa pelayanan
disiapkan datanya terbatas
sampai Data rekapitulasinya
Buat Laporan Pelaksanan MOU dengan RIR
Semester pertama Rujukan sekurang2nya akhir tahun anggaran
Capaian AP
0.00%
integrasi serta koordinasiStandarpelayanan dan asuhan No urut dikoordinasikanElemen Penilaian

di dan antar berbagai unit
kepada
serta setiap pasien.)
koordinasi pelayanan dan asuhan kepada 2 diskusi
pelayanan.lain(lihat
tentangjuga kerjasama
ARK 2, EP 3). (D,O,W)
setiap pasien.)dan diterima hasilnya, serta
dilaksanakan 4 asesmen
didokumentasikan dalam CPPT.dalam
serta pencatatannya (D,W)rekam
disimpan di berkas rekam medis pasien.)
hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil 4 medis. (D,W)
hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
asuhan
panduanygpraktik
tidak diharapkan.)
klinis dan peraturan 2 diharapkan
pasien risiko(lihat
tinggijuga
danHPK 2.1.1, Prisiko
pelayanan 2). (D,W)
tinggi.
perundangan.)
panduan praktik klinis dan peraturan 2 dimasukkan
(D,O,W) ke dalam program peningkatan
perundangan.)
dilaksanakan sesuai dengan peraturan mutu rumah
4 meliputi butirsakit. (D,W)dengan f) pada maksud
a) sampai
perundang-undangan.)
dilaksanakan sesuai dengan peraturan dan tujuan
1 Ada (lihat AP 5.11
bukti pelaksanaan EP 2).meliputi
proses (R) a) sampai
dilaksanakan sesuai dengan peraturan 2 dengan f) pada maksud dan tujuan.
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi (D,W)
asuhan pasien yang menggunakan alat bantu 3 (lihat AP 5.11,
Ada bukti EP 1). (D,W)
pelaksanaan asuhan pasien koma
hidup dasar atau pasien koma.)
PAP.3.5(Regulasi mengarahkan asuhan pasien 3 sesuai dengan regulasi.asuhan
Ada bukti pelaksanaan (D,W). pasien penyakit
penyakit menular
(Regulasi mengarahkandan immuno-suppressed.)
asuhan pasien penyakit 2 Ada
menular
buktisesuai denganasuhan
pelaksanaan regulasi.pasien
(D,W).immuno-
menular dan immuno-suppressed.)
PAP.3.6(Regulasi mengarahkan asuhan pasien 3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).
dialisis (cuci
(Regulasi darah).) asuhan pasien dialisis
mengarahkan 1 Ada bukti
regulasi asuhan pasien
pelaksanaan asuhandialisis.
pasien(R)dialisis
(cuci darah).)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis 2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
(cuci darah).) sakit menetapkan pelayanan
PAP.3.7(Rumah 3 secara berkala. (D,W)
alat penghalang (restraint) sesuai dengan
penggunaan
dan alatlainnya
risiko tinggi penghalang (restraint).)
termasuk pasien dengan 2 lemah
regulasi.
dan(D,W)
lanjut usia yang tidak mandiri
bunuhlainnya
risiko tinggi diri.) termasuk pasien dengan menerima
2 anak dengan asuhan sesuai dengan
ketergantungan regulasi.
sesuai dengan (D,W)
bunuhlainnya
risiko tinggi diri.) termasuk pasien dengan 3 risiko
regulasi. (D,W)
tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko
tinggi bunuh
(misalnyadiri.)
terapi hiperbarik dan pelayanan 4 risiko bunuh dirikemoterapi
yang mendapat sesuai dengan atauregulasi.
pelayanan (D,W)
lain
radiologi intervensi).)
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan 1 yang berisiko tinggi. (R)
mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
radiologi
(misalnyaintervensi).)
terapi hiperbarik dan pelayanan 2 (D,W)
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
radiologistatus
dengan intervensi).)
gizi pasien dan konsisten dengan 3 pasien
(D,W) dan risiko kontaminasi serta pembusukan
asuhan klinisnya.)
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan 6 disimpan
sesuai dengansecara regulasi. (D,O,W,S)
benar untuk mencegah
asuhan klinisnya.)
PAP.5(Pasien dengan risiko nutrisi menerima kontaminasi.
7 Asuhan (D,O,W) mencakup rencana,
gizi terintegrasi
terapi gizi terintegrasi.)
PAP 6(Rumah sakit menetapkan pelayanan 3 pemberian,
latar belakang danagama,
monitor terapinilai-nilai
budaya, gizi. (D,W)pasien,
pasien untuk mengatasi nyeri.)
(Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien 3 dan keluarga. (D,W)
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
untuk mengatasi
(Rumah nyeri.) pelayanan pasien
sakit menetapkan 4 Rumah
(D,W,S) sakit melaksanakan pelatihan pelayanan
untuk mengatasi
terhadap nyeri.)tahap terminal dan
pasien dalam mengatasi nyeri
5 diputuskan dengan untuk staf. harapan
kondisi (D,W) hidup yang
keluarganya
terhadap sesuai
pasien dengan
dalam tahapkebutuhan
terminal mereka.)
dan 2 Pasien
kecil sesuai
dalam dengan
tahap regulasi.
terminal (D,W)
dilakukan asesmen
keluarganya sesuai dengan kebutuhan
terhadap pasien dalam tahap terminal dan mereka.) 3 awal dan asesmen ulang. (D,W)
Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan
keluarganya
martabat pasien sesuai dengan
yang kebutuhan mereka.)
didokumentasikan dalam 4 yang diberikan.tentang
Staf diedukasi (D,W) kebutuhan unik pasien
rekam medis.) 2 dalam tahap terminal. (D,W)
2022 )
Fakta ulang
integrasi di asesmen dan Analisis
inter unit dan antar Rekomendasi
prrmntaan rik penunjang ataupun transfer
profesi verifikasi
Proses sudah baik sudah berjalan baik catatan dengan
Awal bukti handdan
Terintegrasi overForm CPPT dalam asuhan
kolaborasi
Tdk belum
ditemukan konsisten
catatan kasusnya baik dalam RM lanjutan
maupun dalam Laporan
permintaan Inform consent Kegiatan
tetapiPilklinik
belum Rajal diharapkan oleh staf kompeten DPJP Gunakan
konsisten
belum semuanya menyediakan dan lainnya
pada jenis asuhan berresiko Form Komunikasi
Sertifikat Daftaredukasi Harian
Hadir serta Sertifikat bagi
melaksanakan
Semua Instalasipelatihan
sdh ada Indikatornya tetapi yang sdh
pada mengikuti
pemakaian diklat terkait
Restraint Resiko Infeksi pada
belum semua terbatas
dilaksanakan diintegrasikan dgnbekerja
sehingga program PMKP
sama Yan Penyakit
SPO Menular
Monitoring dan SPO Reaksi tranfusi
Evaluasi Resiko
denganada
Hanya PMIkegiatan
Regulasi yang ada kurang
permintaan darah lengkap Pemberiandarah
Pelayanan darahmencakup
Sertakan MOU dengan
pengadaan PMI
atau
pengambilan
tetapi terbatasdan
danpemberian darah
catatan monitoring serta permintaan sampai evaluasi resiko
Segera tingkatkan pelatihan staf terkait dan
evaluasinya belum lengkap
ruaangan dan wawancara staf tdk ditemukan tingkatkan kepatuhan monitoringnya
kasusnya
maupun Tekanan neghatif shg pelayanan regulasi penting dikoordinasikan dengan
terbatas pelayanan HIV AIDS dan TB Dots
Tdk ada kasusnya
walaupun dari data tdk tercatat adanya kasus Monitoring asuhan dalam Form CPPT dan
pasien lanjut
lemah resiko usia
jatuhbelum konsisten data pasien Lampirkan
Form Baku data
yangkasus Pasien Jatuh
di modifikasi atau ditambahkan
kelompok iniasuhan
Pencatatan memang minimalini belum
kelompok informasi
pok khususnya
anak khusus Laporan Kegiatan Pelayanan
konsisten bagi anak2 dgn ketergantungan J
tdk ada kasus
Gizi terbatas belum semua pasien yang rerata Pelarangan membawa makanan dari luar
membawa
RS makanan sarana
tdk menyediakan dari luar mendapat edukasi
yangmemadai untuk bagian isiManual
sertakan Form General Consent
Tatacara Penyimpanan
menyimpan makanan
Pelaksanaan dari luar tenaga terlatih
belum konsisten Makanan dan Pencatatan ahli gizi dalam CPPT
Monitoring
minimal
lengkap tetapi asesmen nyeri lanjutan belum agar diketahui
sekaligus DPJP
edukasi ttgdan PPAgunakan
nyeri lainnya Form
konsisten
pembedahan sudah baik info ttg nyeri tetapi Komunikasi Edukasi Harian
informasi edukasi ttg kemungkinan timbul nyeri
kurang tercatat
Pelaksanaan untuk
diklat kasus lainnya
menejemen nyeri belum akibat diteruskan
dapat tindakan dalam tahun anggaran
menyeluruh
belum konsisten dan belum semua tercatat dgn berikutnya
resiko atas kesedihan Buat monev kepatuhan
baik
konsisten dan tdk ditemukan catatn asesmen pencatatannya ada perubahan rencana asuhan
memungkinkan
ulang
rencana asuhan dan asesmen ulang kurang di hari hari berikutnya
terarah
Belum semua staf terkait mendapatkan Tingkatkan
Tingkatakankepatuhan pencatatan
pelaksanaan hasilkepada
edukasi staf asemen
pelatihan menejemn Pelayanan tahap terminal keluarga pasien tahap terminal
Capaian PAP
0.00%
mengelola pelayananStandar
anestesi, serta sedasi No urut menjaga regulasi Elemen
sepertiPenilaian
elemen a) s/d d) di
moderat dan
mengelola dalam.) anestesi, serta sedasi
pelayanan 2 Ada
maksud
buktidan tujuan. (D,W)
penanggung jawab menjalankan
moderat
pada dan dalam.)
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat 3 ulang
programbilapengendalian
terjadi konversimutu. (D,W)dari
tindakan
dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.)
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan 5 lokal/regional ke general. (D,W)
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
dalam
pasien dilaksanakan dan didokumentasikan.)
atau dengan mereka yang membuat 6 program
dijelaskanmutu RS (lihat
tentang risiko,PMKP 2.1). (D,W)
keuntungan dan
keputusan
atau dengan yang mewakili
mereka yangpasien.)
membuat keputusan 1 berwenang
alternatif tindakan sedasi. tentang
diberi edukasi (D,W) pemberian
yang mewakili
keluarga pasien.)
atau orang yang dapat membuat analgesi pasca
2 dijelaskan tindakan
tentang risiko,sedasi. (D,W) dan
keuntungan
keputusan
dicatat mewakili
dalam laporanpasien.)
operasi dan digunakan alternatif
1 operasi tindakan
selesai dan anestesi.
sebelum (D,W)
pasien dipindah ke
untuk
dalam menyusun rencana
laporan operasi danasuhan lanjutan.)
digunakan untuk 2 area lainoperasi
Laporan untuk asuhan biasa (D,W)
dapat dicatat di area asuhan
menyusun rencana asuhan lanjutan.)
pertimbangan khusus tentang tindakan yang 3 intensif lanjutan (D,W)
kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
dimodifikasi.)
pertimbangan khusus tentang tindakan yang 3 telusur
Ada buktiterhadap pasien
alat implan terkait.(D,O,W)
dimasukkan dalam
dimodifikasi.)
memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan 4 ruangan
prioritas sesuai
monitoring unit terkait.
peraturan (D,W)
perundang-undangan.
perundang-undangan.
dalam pelayanan bedah) dilaksanakan dan 2 Rumah
(O,W) Sakit menetapkan program mutu dan
didokumentasikan.)
pelayanan bedah dilaksanakan dan 1 Ada
keselamatan pasien dalam
bukti monitoring pelayanan
dan evaluasi bedah. (R)
pelaksanaan
didokumentasikan.)
pelayanan bedah dilaksanakan dan 2 asesmen pra bedah. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
didokumentasikan.)
pelayanan bedah dilaksanakan dan 3 penandaan lokasi operasi.
Ada bukti monitoring (D,W) pelaksanaan
dan evaluasi
didokumentasikan.)
pelayanan bedah dilaksanakan dan 4 diskrepansi
surgical safety check List
diagnosis pre(lihat juga operasi.
dan post SKP 4). (D.W)
didokumentasikan.)
pelayanan bedah dilaksanakan dan (D,W) program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
5 dengan
didokumentasikan.) 6 (D,W)
2022 )
monev kepatuhan Fakta dan Analisis tetapi tdk

melaksanakannya pelayanan anestesi Rekomendasi
sekurangnya akhir tahun
ditemukan
tentang upayatdk
konversi pengembangannya
tercatat karena tdk ada untuk Pengembangannya
pelaksanaannya melalui
analisa dan analisa
Laporan PDSA
berkala
kasusnya disamping
dilaporkan itu analisa
sebagai bagian monevbelum terarah
indikator nya secara
suatu komprehensif
kegiatan termasuk konversi walau hasilnya
mutu yan anestesi
anestesi tetapi tdk ditemukan pengintegrasian nihil
anestesi yang harus diintegrasikan kedalam
ke program
selalu PMKP
lengkap RS
khususnya jabaran resiko program PMKP RS
lengkap sampai dan harusSetuju
Pernyataan dilaporkan
atau Tdk
tindakan Setuju
mencatatkannya terkait pemberian analgesik
PelaksanaanInformasi
Pemberian belum konsisten
sebagai bagian IC tdk pascaedukasi
Info anestesi
kepada keluarga dan pasien seperti
selalu lengkapJam
mencatatkan khususnya
dibuatnyajabaran resiko
laporan belum yg tertera dalam
dibuatnya laporanForm
yangInform
harus Consent
selesai sebalum
konsisten
Tdk ada kasus pasien dari OK langsung ke ICU pasien meninggalkan Recovery Rooom
tanpa mampir
kasus recall di RR sehingga tdk ada proses
implant
penelusurannya
imoplant termasuk BHP yang harus dimonitor Koordinasikan dgn Instalasi Farmasi terkait
oleh Farmasizona belum sepenuhnya sesuai
Pembagian penympanan
Buku Petunjukdan penggunaan
Prasyarat Kamarimplant
Bedah dari
regulasi perundang
mencantumkan undagan
indikator nasional ttg Kemenkes indikator nasional sebagai bagian
Tambahkaan
Penundaan asemen
Pencatatan operasi elektif
prabedah baik namun indikator pelayanan
Laksankan bedah
evaluasi atas data pencatatan
evaluasi belum konsisten asesmen prabedah dengan konsisten
Pembedahan terkait Side Marking dlm
Pelaksanaan belum
check list sudah baikkonsisten
namun evaluasi belum pelaksanaan pasien hrs dikutsertakan
Laksanakan evaluasi pencatatan surgical check
konsisten belum konsisten terutama
Pelaksanana list dengan konsisten
Laksanakan evaluasoi pencatatan kasus
evaluasinya
Tdk ditemukan laporan pengintegrasian diskrepansi
indikator dengan
PMKP RS konsisten
Tunjukkan Laporan
indikatot mutu yan bedah keProgram PMKP RS pelaksanaannya
Capaian PAB
0.00%
PONEK 24 jam di rumah Standar

sakit beserta No urut kegiatan PONEKElemen Penilaian rumah
dalam perencanaan
monitoring
jam di rumahdan evaluasinya.)
sakit beserta monitoring dan 1 obstetrik
sakit. dan neonatus termasuk pelayanan
evaluasinya.)
jam di rumah sakit beserta monitoring dan 3 1)
kegawat
sampaidaruratan
dengan 4)(PONEK
di maksud24 Jam). (D,W)
dan tujuan.
evaluasinya.)
PN.1.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya 6 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK.
untuk
(Rumah penyelenggaraan
sakit menyiapkan pelayanan PONEK.)
sumber daya untuk 3 (D,W)
Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi
penyelenggaraan
metode kanggurupelayanan PONEK.)
pada bayi berat badan lahir 4 metode
persyaratan untuk (PMK)
kangguru PONEK. (D,O,W)
pada bayi berat badan
rendah (BBLR).) HIV atau AIDS sesuai dengan
penanggulangan lahir rendah
3 Terbentuk (BBLR).(D,O,W)
dan berfungsinya Tim HIV/AIDS
peraturan
HIV perundang-undangan.)
atau AIDS sesuai dengan peraturan rumah sakit (D,W)
4 kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan 5 (D,W)
ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
f) pemberian obat pencegahan. 7 sesuai dengan
Ada bukti kebijakan.
pelaksanaan (D)
surveilans tuberkulosis
)f) pemberian obat pencegahan. 4 dan pelaporannya. (D,W)
tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
)
untuk penyelenggaraan pelayanan dan 5 dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)
penanggulangan tuberkulosis.)
penyelenggaraan pelayanan dan 3 evaluasi
Ada buktiprogram
pelaksanaan program timtuberkulosis.
penanggulangan DOTS. (D,W)
penyelenggaraan pelayanan dan 4 Ada
(D,W)bukti pelaporan dan analisis yang meliputi
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai 5 a) sampai
yang denganpedoman
memenuhi f) di maksud dan tujuan.
pencegahan dan(D,W)
peraturan
prasarana perundang-undangan.)
pelayanan tuberkulosis sesuai 3 pengendalian infeksi tuberkulosis.
memenuhi pedoman pencegahan dan (O,W)
peraturan perundang-undangan.)
pengendalian resistensi antimikroba sesuai 4 pembedahan
pengendalian padainfeksiseluruh
tuberkulosis.
proses (O,W)
asuhan
peraturanantimikroba
resistensi perundang-undangan.)
sesuai peraturan pasien. (D,O,W)
4 Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi 5 Ada
berkala kepada
bukti KPRA.
kegiatan (D,W) yang meliputi a)
organisasi
antimikroba.)
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi 2 sampai dengan d) di maksud
mengacu pada indikator pengendaliandan tujuan. (D,W)
antimikroba.)
inap kronis sesuai dengan tingkat jenis 4 resistensi antimikroba (D,W)
Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi
pelayanan.)
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based 3 kegiatan. (D,O,W)
Community Geriatric Service).) 4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)
2022 )
Fakta dan
kurang komprehensif Analisis
karena keterbatasan SDM Lengkapi Progja Ponek Rekomendasi
2019 dengan
dan sarana
untuk prasarana
melengkapi kemampuan namun masih melampirkan RKApelayanan
penyelenggaraan serta ditetapkan oleh Direktur
Ponek bertahap
terbatas termasuk evaluasi juga belum sesuai program
Lengkapi Laporan kerja tahunan
Progja Ponek termasuk analisa
menyeluruh
Progja Ponek baik 2018 mapun 2019 sdh atau evaluasinya
Lanjutkan Progja yang belum selesai dan
dilaksanakan namun masih ada yang selesai sempurnakan
Ruang Pelayanan Ponek Gadar masih terbatas Kembangkan sarana progja prasarana
Tahun Snggaran berikut
IGD guna
dan terpisah
Semua dari IGD
bayi BBLR di rujuk sehingga tdk ada menunjang pelayanan Ponek 24 jam
pelayanan
Tim baru diasuhan
bentukPMK awal 2019 dengan Progja Tingkat kembangkan pelaksanaan pelayanan HIV
minimal serta
pelatihan terbatas
sebagai upayapelaksanaannya
peningkatan Aids
mendukung penyelenggaranan pelayanan HIV
kemampuan Tim HIV Aids
Kebijakan hanya menetapkan kegiatan Rapid Aids
Test olehsurveilance
kegiatan Tim HIV Aids TBRSserta diaporkan namun Lanjutkan dan laporkan pelaksanaan
masih terbatas
RS Mitra bukan Faskes I shg tdk surveilance TB Dots
menyelenggarakan
dilaksanakan baik divaksinasi
TA 2018 TB
maupun Semester I Laksanakan dan jaga konsistensinya Progja TA
2019 data penanggulangan Tb namum
Teredia berjalan danproses
Tingkatkan buat Laporannya
evaluasi atas data yang sudah
evaluasi masih
Laporan terbatas
atas data pelaksanaan program kerja dikumpulkan
Lengkapi dan pelaksanaan
laporan diolah sesuaiprogram
programdenan
kerja
sukup lengkap namun analisa masih
Tersedia Ruang pengambilan sputum namun terbatas menyertkan analisanya
Sempurnakan Ruang pengambilan sputum
belum sesuaisarana
Tdk tersedia ketentuan
untuk pemeriksaan BTA di sesuai
Lengkapiketentuannya
sarana untuk pemeriksaan BTA di
Instalasi data
tersedia Lab untuk pengunaan antibiotik Iastalasi Laboratorium
penggunaan antibiotik terafik dan pemberiak
prophylaxis bedah antibiotik prophylaxis pembedahan
baruPRA
Program Tim dimulai
2019Tahun
belumAnggaran
semuanya2019
dapat Lanjutkan pelaksanaan progja Tim PRA 2019
dilaksanakan
dilaksanakn dan dilaporkan namun evaluasi secara konsisten
Lanjutkan dan tingkatkan program kerja PRA
masih terbatas
Program kerja yang pelaksanaannya masih 2019 serta
Lanjutkan danlaporan berikutpelaksanaan
tingkatkan analisanya program
terbatas kerja PRA 2019 serta buat laporannya
Laksanakan progam kerja Tim Geriatric TA 2019
Pelayanan Home Care belum dilaksanakan terkait Pelayan Home Care
Capaian PN
0.00%
Standar klinis di rumah

penyelenggaraan pendidikan No urut Ada penetapan Elemen Penilaian
rumah sakit pendidikan yang
sakit.)
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan 1 sampai
masih berlaku.
dengan (D)
d) mengenai maksud dan tujuan
keselamatan pasien.)
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan 1 Ada
(lihatbukti
juga pelaksanaan
KKS 7 EP 1). (R)
dan sertifikat program
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan 2 orientasi peserta pendidikan
peningkatan mutu dan keselamatanklinis. (D,W)
pasien di
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan 3 rumah sakit. (D,W)
keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan 4 pendidikan
EP 3). (D) klinis sekurang-kurangnya sekali
keselamatan pasien.) 5 setahun. (D,W)
2022 )
Fakta dan Analisis Rekomendasi

bukan RS Pendidikann
dikoordinir Timkordik terbatas termasuk subprogja orientasi walau Institusi danRS Utama
kegiatan Orientasi
ditempatkan dan bekerja di RS namun kurang sudah peserta
walau menyelenggarakan
didik sudahprogram
diberikanorientasi
orientasi di
diberikan orientasi
dalam program PMKP di RS
RSjejaring
namun belum Institusi Pendidikannya
Tingkatkan peran serta aktif peserta didik dalam
menyeluruh
kehadiran dan aktifitasmutu
termasuk asuhan
peserta didik klinik
terkait program PMKPatas
kehadirannya RS mutu pelayanan dan asuhan
mutu pelayanan
tetapi dan asuhan
belum menyentuh faktor kehadiran klinik mencakup pula faktor kehadiran dan
pasien
peserta didik klinik pelayanan asuhan peserta didik
Capaian IPKP
0.00%
Standar teknologi
sesuai dengan perkembangan No urut program PMKP yang Elemen Penilaianmeliputi data a)
terintegrasi
informasi.)
sesuai dengan perkembangan teknologi 1 manajemen
sampai dengan dataf) di
dimaksud
RS sesuaidan tujuan.
dengan (R)
sumber
informasi.)
sesuai dengan perkembangan teknologi 2 meliputi
daya yangdataadaa)disampai
rumah dengan
sakit. (D,O,W)
f) dimaksud dan
informasi.)
staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, 3 tujuan. (D,O) dengan pekerjaan mereka sehari-
dilatih sesuai
dan
akanvalidasi datadan
dievaluasi mutu.)
indikator-indikator berdasar 4 hari. (D,W)
pengukuran mutu dengan menggunakan
atas prioritas
atau prosedur,tersebut.)
dan atau atau standing order di 3 perbaikan
indikator area manajemen.
variasi dalam lima(D,W)fokus area pada
prioritas pengukuran
prosedur, dan atau atau mutu pelayanan
standing orderklinis.)
di pemberian
2 atau pelayanan.
audit medis (D,W)
pada panduan praktik klinis
prioritas
pasien pengukuran
serta manajemen muturumah
pelayanan klinis.)
sakit lebih /alur yang
3 data klinismeliputi
prioritasa)disampai
tingkat dengan
rumah sakit
c) yang(D,W)
ada
baik.)
pasien serta manajemen rumah sakit lebih 1 di maksud dan tujuan (Lihat juga
lainnya melakukan koordinasi dengan unit PMKP 2.1 ) (R)
baik.)
pasien serta manajemen rumah sakit lebih 2 pelayanan
manajemendalam pengumpulan
RS, pengkajian praktikdata (D,W)
profesional
baik.)
pasien serta manajemen rumah sakit lebih 3 serta
kepada badan diluar RS sesuai peraturan (D,W)
program PMKP secara menyeluruh dan
baik.) serta manajemen rumah sakit lebih
pasien 4 ekternal
perundangan-undangan.
dengan menjamin (D,W)
keamanan dan
baik.)
pelaporan insiden keselamatan pasien baik 5 Komite
kerahasiaan (D,W)Keselamatan Pasien sesuai
Nasional
internal maupun
melakukan eksternal.)
analisis akar masalah (root cause 5 45
peraturan perundang-undangan.
hari terhitung (D, W)atau
sejak terjadi kejadian
analysis).)
sentinel, serta melaporkan dan melakukan 2 sejak diberi tahu ttg adanya kejadian
Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan (D,W)
analisis akar masalah
untuk melakukan (rootdata
analisis cause
KTDanalysis).)
dan 3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA
jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah (D,O,W)
sakit,
mengambil analisis
melakukan langkahdata
tindaklanjut.)
KTD dan mengambil 2 sebagaimana
sudah dianalisis yang(Lihat juga PAP.3.3)
didefinisikan oleh(D,W)
RS, sudah
langkah tindaklanjut.)
melakukan analisis data KTD dan mengambil dianalisis (Lihat
3 diagnosis juga PKPO.7)
praoperasi (D,W) pascaoperasi
dan diagnosis
melakukan analisis data KTD dan mengambil 5 anestesi
sudah dianalisis (Lihat juga(Lihat
sudah dianalisis PAB.7.2)
juga (D,W)
PAB.3.2 dan
PMKP.10(Ada pengukuran dan evaluasi budaya 6 PAB .5) (D,W)
Direktur rumah sakit telah melaksanakan
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan 2 pengukuran budaya
rumah sakit yang keselamatan.
meliputi 1) sampai (D,W)
dengan 6)
pasien dan staf.)
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain 1 yang ada di Maksud dan Tujuan (R)
a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
terhadap keselamatan
mengurangi cedera serta pasien dan staf.)risiko lain
mengurangi 2 mengurangi
(D,W) risiko yang ada di a) sampai dengan
terhadap keselamatan pasien dan staf.) 3 f) (D,W)
2022 )
Fakta dan
staf klinis g integrasi Analisis
seluruh data diatas baik di b pelaporan c Rekomendasi
analisa d validasi dan
tingkat
data rumah sakit
di lakukan danmanual
secara unit kerja
sehinga mudah e publikasi
lengkap indikator
dengan mutu
sarana prasarana berupa
terjadi kesalahan
analisa dan ke kurang
dan pelaporannya karenatelitian
kurang laptop computer
mereasisaikan wifi printer
dkungan tehnologi yang
didukung tehnologi yang representatif
Belum semua Staf Rumah sakit termasuk staf representatif
Agar semua Staf Rumah sakit termasuk staf
klinis mengikuti
Prioritas RS Tahunpelatihan
Anggaran PMKP
2019 yang sedang klinis mengikuti
Indikatot pelatihan PMKP
Area menejemen yang terkait dengan
berjalan yang diterapkan pullahta yang kurang
Pathway pengukuran
tidaknya Indikator
varian Prioritas
semakin kecil varian berarti CP
terdokumentasi
di RS tidak secara dengan
berkalabaik
dan yang di tetapkan
berlaku sudah baik
di RS Biasakan diadakan berkala
berkesinambungan
b Perbandingan data Benchmark data sekuranr2nya
dengan seluruhsetiap 3 bulan
indikator yang ditetapkan sesuai
c Keamanan
Indikator dan kerahasiaan
Mutu masih data dengan
tidak terjadwal SNARS1
berkala 1x bln Sertakan Jadwal kegiatan Tm
baik
SKP termasuk data terkait Prioritas yg PMKP di Sekretariat
kerja sesuai Area IAKPMKPIAM SKP termasuk data
ditetapkan
yang terkumpul sesuai area pemantauannya terkait Prioritas
area pemantauannyayg ditetapkan
termasuk Laporan ke
termasuk Laporan
terkumpul ke Representasi
masih kurang Pemilikfaktor
memperhatikan Representasi
terkumpul dgnPemilik
tetap memperhatikan faktor
keamanan
IKP termasuk dankhusus
kerahasiaan data eksternal
kasus Sentinel paling keamanan
dan khususdan kerahasiaan
kasus data eksternal
Sentinel paling lambat 2x 24
lambat 2x 24 jam jam
Walaupun tidak ada kasus tetap harus

dilaporkan
dilaporkan
dilaporkan
Budaya Keselamatan mengikuti Parameter yang dilaporkan
Keselamatan mengikuti Parameter yang
ditetapkan
MenejemendalamResikoPanduan Pengelolaan
belum sesuai denganIKP
apa ditetapkan dalam KTD
tidak diharapkan Panduan Pengelolaan
6 Manajemen IKP
terkait
yang ada di maksud dan tujuan
seluruhnya sesuai dengan yang ada pada tuntutan klaim
bekerja di rumah sakit d Fasilitas rumah sakit e
maksud dan
Rencana tujuanRS mengelola Resiko perlu di Buat
Strategis Lingkungan rumah sakit
dan Tunjukkan f Bisnis
Rencana rumahRS
Strategis sakit
lengkapi agar sesuai dengan daftar diatas mengelola Resiko sesuai daftar diatas
Capaian PMKP
0.00%
perundangan-undangan Standar
dan diorganisir untuk No urut obat yang didokumentasikan
Elemen Penilaianselama 12 bulan
memenuhi
dengan kebutuhan
peraturan pasien.)
perundangan-undangan dan 3 obat
terakhir. (D,W)
sesuai dengan peraturan perundang-
diorganisir
dengan untuk memenuhi
peraturan kebutuhan pasien.)
perundangan-undangan dan 5 manajemen
undangan. (D,W)
dan penggunaan obat sesuai
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien.)
senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit 6 peraturan perundang-undangan.
obat yang tidak diharapkan, efek samping(D,W) serta
atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit.)
dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam 2 medication error. (D,W)
kepatuhan terhadap formularium baik dari
atau di luar rumah
psikotropika sakit.)
yang baik, benar, dan aman sesuai 3 psikotropika
persediaan maupun
yang baik,penggunaanya.
benar, dan aman(D,W)sesuai
dengan peraturan
penyimpanan dan perundang-undangan.)
pengawasan penggunaan regulasi. (O,W)
3 dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
obat tertentu. dan
penyimpanan ) pengawasan penggunaan sampai dengan
1 radioaktif e) pada
yang baik, maksud
benar, dan tujuan.
dan aman sesuai(R)
obat tertentu. )
penyimpanan dan pengawasan penggunaan 3 dengan regulasi. (O,W)
bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar,
obat tertentu. dan
penyimpanan ) pengawasan penggunaan 5 dan
untukaman sesuai yang
penelitian dengan regulasi.
baik, benar, (O,W)
dan aman
obat tertentu. )
pakai tidak layak digunakan karena rusak, mutu 6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
substandar, atau
menentukan kadaluwarsa.)
pengertian dan syarat kelengkapan 3 berhenti
dengan regulasi
automatisyang ditetapkan.
(automatic (D,W)
stop order),
resep atau pemesanan.)
PKPO.5(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam 4 mempraktikkan
tapering, dan lainnya.
prinsip(D,W)
penyiapan obat dan
lingkungan
(Obat amandan
disiapkan dandiserahkan
bersih.) di dalam 2 kemoterapi
teknik aseptik (lihat juga
dilakukan PPI).dengan
sesuai (D,W) praktik
lingkungan aman dan bersih.)
(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam 3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan
lingkungan
kompeten danaman dan bersih.)
berwenang untuk memberikan 4 praktik profesi
ditetapkan, (O,W) obat kemoterapi, obat
misalnya
obat.)
(medication error) serta upaya menurunkan 3 (medication
radioaktif, atau obat
error) untuk tim
kepada penelitian. (D,W)
keselamatan
angkanya.)penggunaan obat (medication error)
kesalahan pasien rumah
3 Nasional sakit. (D,W)
Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
serta upaya menurunkan angkanya.) 4 7). (D,W)
2022 )
Lampirkan dataFakta
datadan Analisis
terkait sampai Hasil Kajian Rekomendasi
data data terkait sampai Hasil Kajian
menghasilan
kesalahan RTL atau Redesign
penggunaan obat sesuai peraturan menghasilan
Kesalahan RTL atau Redesign
Penggunaan Obat PTO dgn
perundang
Belum undangan
adanya bukti tindak lanjut terhadap Tembusan Penggunaan
Kesalahan ke Tim PMKPObat PTO dgn
kesalahan
samping dan medicationobat
penggunaan error dan bukti rapat Tembusan
ditambahkanke Tim
dalamPMKP
Formularium baik PTO
KFT untukformularium
terhadap evaluasi obatpersediaan
baru dan maupun MESO sebaiknya setiapPengunaan
Penyediaan obat dan PPA dalam triwulan
penggunaannya
masih kurang sesuai dengan peraturan yang Obat yang terdaftar
Psikotropika dalam Formularium
sesuai peraturan yang berlaku yaitu
berlakusesuai dengan yang ada pada maksud
belum denganinap
rawat sistem Doublenutrisi
b produk Lock c obat program
dan tujuan atau bantuan pemerintah pihak lain darurat
sertakan Skep Pembentuan Tim Pemusnahan Skep Pembentuan Tim Pemusnahan teutama
teutama
telah obat Narkotoika
diberikan 4 MeperidinPsikotropika
setelah 2 hari obat Narkotoika
Alvimopan Psikotropika
setelah 15 dosis telah diberikan 4
penggunaan
Belum ada staf Instalasi Farmasi yang mengikuti Meperidin
Produk Sterilsetelah 2 hari penggunaan
dan Lampirkan Sertifikat nya jika
Pelatihan Penyiapan Produk Steril sudah selesai mengikuti pelatihan tersebut
dilaksanakan oleh perawat ruangan tdk ada
pencampuran produk nutrisi oleh staf farmasi Pahami regulasi dan laksanakan konsisten
Farmasi ke Tim Keselamatan Pasien RS terkait Biasakan membuat laporan medication error
Medication
dan Error
tindak lanjutnya dan bukti penyusunan sebutkan nihilsampai
distribusikan jika tdkkeada kasusnya
Komite Nasional
laporan ke KNKP Keselamatan Pasien
Capaian PKPO
0.00%
KKS.1(Pimpinan rumah Standar

sakit menetapkan No urut strategis dan perencanaan
Elemen Penilaian
tahunan sesuai
perencanaan
(Pimpinan kebutuhan
rumah staf rumah sakit.)
sakit menetapkan 1 strategis,
kebutuhanperencanaan
rumah sakit.tahunan
(R). dan
perencanaan kebutuhan
keterampilan staf rumah
staf klinis sesuai dengansakit.) 2 untuk
perencanaan
evaluasikebutuhan
kinerja stafstaf. (D,W)
klinis (lihat
kebutuhan pasien.)
keterampilan staf klinis sesuai dengan 4 TKRS.11.1). (D,W)
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
kebutuhan
keterampilan pasien.)
staf nonklinis sesuai dengan 5 KKS.11) (D,W)
Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf
persyaratan yang
keterampilan staf ditetapkan.)
nonklinis sesuai dengan 4 (satu)
non klinis.(D,W)
tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
persyaratan
rumah sakit yang
dilatihditetapkan.)
dan dapat melaksanakan KKS.11)
5 dasar (D,W)
pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi
secara benar teknik
KKS.8.2(Rumah sakitresusitasi jantung paru.)
menyelenggarakan staf yang
1 dan ditentukanupaya-upaya
melaksanakan oleh rumahterukur
sakit. (R)untuk
pelayanan kesehatan dan keselamatan
staf medis yang diberi izin memberikan asuhan staf.) 4 mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
kepada pasiendan
pengalaman, secara mandiri.)
lainnya dalam kredensialing 3 TKRS.6.2
staf medisEPmeminta
2) (D,W)kewenangan klinis canggih
staf medis.)
seragam dan transparan untuk menentukan 2 atau subspesialisasi. (D,W)
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
penerimaaanlayanan
memberikan staf medis.)
kliniss kepada pasien 3 tambahan
kredensial setelah
individumelakukan
tersebut. (D,W)verifikasi dari
sesuai denganasuhan
keselamatan kualifikasinya.)
pasien yang diberikan oleh 3 etik
sumber
dan yang mengeluarkan
disiplin staf medis (lihatkredensial. (D,W) EP
juga TKRS.11
setiap anggota
keselamatan staf medis.)
asuhan pasien yang diberikan oleh 1 medis
2 dan TKRS
untuk12peningkatan
EP 1). (R) mutu pelayanan dan
setiap anggota
keselamatan staf medis.)
asuhan pasien yang diberikan oleh 2 keselamatan
kredensial staf pasien.
medis(D,W)
atau dokumen lain yang
setiap anggota staf medis.)
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf 4 relevan (D,W)
Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis
medis.)hasil monitoring dan evaluasi
sesuai 2 diverifikasi
selalu diperbaharui
dari sumber secara periodik.(D,W)
aslinya sesuai peraturan
berkelanjutanregistrasi,
(pendidikan, setiap anggota staf medis.)
izin, kewenangan, perundang-undangan.
3 Terdapat (D)
pelaksanaan verifikasi dari sumber
pelatihan,
staf dan pengalaman).
keperawatan berdasar atas ) partisipasi dalam 3 keperawatan
aslinya yang seragam. (D,W)di dalam program
berpatisipasi
kegiatan peningkatan
keperawatan berdasarmutu rumah sakit.)
atas partisipasi dalam 1 peningkatan
keperawatanmutu rumah sakit. (D,W)
didokumentasikan dalam kredesial
kegiatan peningkatan mutu rumah
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,sakit.) 3 perawat atau dokumen
Terdapat pelaksanaan verifikasilainnya. dari
(D,W) sumber
pelatihan, dan pengalaman).) 3 aslinya yang seragam. (D,W)
2022 )
Lampirkan RKA Fakta

untukdan Analisis
setiap Program Tahunan Rekomendasi
Kerja sesuai Pola Ketenagaan masing2 Unit
R
kesesuaian Jabaran dari yang ditetapkan dalam Lampirkan RKA
kesesuaian untuk
Jabaran setiap
dari yangProgram Tahunan
ditetapkan dalam
Stretegis
Tidak Actiondata
tersedia Planevaluasi
RS bidang
stafSDM
klinis tersedia di Stretegis
Unit Action Plan
mencatatkan RS bidang SDMJadi Ka Unit
pengamatannya
unit layanan
klinis tahunan tetapi tdk mengikutsertakan data tdk menilai
Lengkapi tetapi
data mengkompilasi
penilaian Kinerja staf klinik sesuai
penilaian kinerja dari
tdk ada dokumen Unitada data yang
belum regulasinya
Agar di buat bukti evaluasi staf non klinis
menujukan
tdk evaluasi
ada dokumen Staf non
belum ada klinis
data yang tahunan
Agar danbukti
di buat dokumentasikan
evaluasi stafdengan baik
non klinis
menujukan
Belum evaluasi Diklat
ada Program Staf non
dgnklinis
Materi RJP BHD tahunan
Diklat BHDdan dokumentasikan
minmal dengan baik
1x 2 thn seangkan BHL 1x
bagi seluruh staf
teridentifikasi RS termasuk
Berresiko Tenant
Terjadinya Tindak tahun
teridentifikasi Berresiko Terjadinya Tindak
Kekerasan Kekerasan
Tidak ada kasuskewenangannya setelah terbit SIP

melaksanakan
dan tdk ditemukan kasusnya
Disebutkan tenaga medis harus dinilai Sempurnakan Panduan Penilaian Kinerja staf
kinerjanya
tercatat namun tdketik
pelanggaran rinciprofesi dan kurang medis Penilaian untuk setiap disiplin yang
Matrik
terarah dgn praktir berkelanjutan
medis setiap akhir tahun tetapi krang didukung tersedia
Unit dimana tenaga media yang bersangkutan
data penilaian dari Kepala Unit Pelayanan melaksanakan kewenngannya
Tidak
Tdk ada
ada pemutakhiran
Rekredensial data
penambahan kewenangan Agar selalu dilakukan pemutakhiran data
klinis
Belum semua staf ijazah terverifikasi masih
dalam proses dalam program peningkatan mutu
berpartisipasi PastikanSKP
PMKP semua
dan staf ijazahkegaiatan
kegiatan sudah terverifikasi
lainnya
dan keselamatan
keperawatan pasien Rumah
terdokumentasi Sakitkredensial
dalam dalam menjaga mutu
di revieu dan terdokumentasi dalam kredensial
perawat
kepegawaian yang di periksa Telah di lakukan perawat atau dokumen
yang di periksa dan Telahlainnya
di lakukan verifikasi
verifikasi dari sumber aslinya dari sumber aslinya
Capaian KKS
0.00%
Standar
untuk memastikan terselenggaranya komunikasi No urut professional pemberi Elemen Penilaian
asuhan (PPA) dan antar
efektif di rumah
memastikan sakit.)
terselenggaranya komunikasi efektif 2 unit/instalasi/departemen
unit/instalasi/ departemenpelayananpelayanan.sudah
(R)
di rumah
semua sakit.)
staf dengan melibatkan kepala bidang 4 /divisi
dilaksanakan
dan kepala(D,W)unit pelayanan. (lihat juga,
atau
semua divisi
stafdan kepala
dengan unit pelayanan.)
melibatkan kepala bidang 2 KKS.2 dan Rumah
Ada bukti KKS.8) D,W)
Sakit telah melaksanakan
atau divisi dan kepala unit pelayanan.)
semua staf dengan melibatkan kepala bidang 3 proses kompensasi
pelayanan Rumah Sakit untuk retensi
sesuai staf (D,W)
profesi yang
atau divisi dandalam
keberhasilan kepala unit pelayanan.)
upaya di seluruh rumah 4 program
dibutuhkan. (D,W)
peningkatan mutu prioritas di Rumah
sakit ini.) serta memantau kontrak klinis dan
memilih, Sakit Pendidikan.
3 meliputi (D,W)ada di maksud dan
a) s/d g) yang
kontrak manajerial.)
memilih, serta memantau kontrak klinis dan tujuan. (R)
1 meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian
kontrak
memilih,manajerial.)
serta memantau kontrak klinis dan 2 kinerja.
untuk semua(R) kontrak yang sudah dilaksanakan
kontrak manajerial.)
memilih, serta memantau kontrak klinis dan 3 (D,W)
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
kontrak
memilih,manajerial.)
serta memantau kontrak klinis dan 5 AP.6.1,
jawab EP 5) (D,W peninjauan,
terhadap ) pemilihan, dan
kontrak pelayanan
dengan manajerial.)yang diberikan kepada pasien 6 yang
pemantauan kontrakoleh
akan diberikan manajemen (D,O,W)
dokter praktik mandiri
RS dan
yang peraturan
diberikan perundang-undangan.)
kepada pasien RS dan peraturan 1 klinik
dari luar
oleh Rumah
Rumah Sakit.
Sakit(R)
sesuai peraturan
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan 2 telah
perundang-undangan.
dipantau sebagai (D,W) bagian dari program
sumber daya dengan mempertimbangkan mutu 3 peningkatan
medik dan obat baru yang Sakit.
mutu Rumah masih(D,W)
dalam taraf uji
dan keselamatan.)
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit 4 coba (trial). (D,W)
ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen
lain.)
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit 1 pelayanan
pasien danyang kebutuhan pasien.
mengatur (R)dan isi yang
format
lain.)
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit seragam
2 sistem untuk dokumen
pengaduan perencanaan.
pelayanan (R)
di unit pelayanan.
lain.) memberikan asuhan pasien di unit
yang 3 (periksa
(R) juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
pelayanan tersebut.
yang memberikan )
asuhan pasien di unit 2 (D,W)
sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
pelayanan tersebut. )
rumah sakit sesuai dengan peraturan 3 (D,W)
budaya keterbukaan yang dilandasi
rumah sakit sesuai dengan peraturan 1 akuntabilitas.
perbaikan perilaku (W) yang tidak dapat diterima.
rumah sakit sesuai dengan peraturan 2 bagi
(D,O,W ) individu yang bekerja dalam Rumah
semua
perundang-undangan.) 3 Sakit. (D,O,W )
2022 )
Fakta dan Analisis

departeman pelayanan Rekomendasi
Instruksi SPO Peranan MPP SPO Churgical Check
penerapan churgical check list catatan MPP List
churgical check list catatan MPP dalam Form A
dalam Form yang
kompensasi A danjuga
B dihadiri
D kepala bidang dan B
Rekomendasi dan penerbitan SPK RKK atau Skep
divisi dan unit
program remunerasi kompensasi yang menarik Jabatan bagi yang bukan praktisi
diklat utk pengembangan mandiri
diri terkait Retemsi
untuk
program bisa membuat retensi
pengembangan danstaf
pendidikan staf staf
training dg sasaran Staf Klinis Non klinis
yang melibatkan kepala bidang divisi dan unit Lampirkan TOR setiap Materi Pendidikan Latihan
tidak sesuai dengan kontrak g Review kontrak bertanggung jawab atas kontrak2 yang
untukRKK
SPK perpanjangan
serta MOU kewajiban dan hak staf dterbitkan
sampai Penempatan dg terbitnya SPK RKK serta
medis
Kontrak Klinik dan Menejerial sertkan Dokumen MOU kewajiban dan hak
Klinik dan Menejerial staf medis
sertkan Dokumen
pendukung
meneruskanterkait
atau memutuskan kontrak dan pendukung terkait
kinerja Pihak ke 3 termasuk pemenuhan
mengusulkan
idem TKRS 6 Ep Vendor Baruterkait Kontrak
5 diatas indikator
idem TKRSyg6disepakati
Ep 5 diatas terkait Kontrak
Menejerial sehingga nilai juga Nol Menejerial
Agar dibuat laporan ada atau tidak ada kegiatan

Tidak adakerja
Program laporan
Tahun Anggaran berjalan tidak TIM
terkait pengembangan pelayanan Unit
lengkap di Unit Pelayanan terkait penyusunan
seragam tergantung
Program hasilFormat
dalam analsa yang
PDSAnyaseragam sehingga
Perencanaan
adanya Program
pengaduan pelayanan di unit pelayanan memudahkan
adanya mengkompilasinya
Pengaduan Pelayanan Pasien Ingat ini
belum tersediaasuhan keperawatan di unit
memberikan 1dari 12
untuk Indikator evaluasi
melakukan Nasionalkinerja perawat yang
tersebut
memberikan asuhan klinis lainnya di unit memberi asuhan pada
lainnya yang memberikan unitasuhan
tsb klinis di unit
tersebut
budaya keterbukaan yang di landasi tsb
dalam rangka Budaya keterbukaan yang di
akuntabilitas
pendokumentasian dan upaya perbaikan nya landasi Akuntabilitas
pelanggaran Etik dan Upaya perbaikannya
terhadap
Bukti bahanperilaku
pustakayang tidak dapat
referensi diterima
dan laporan terhadap perilaku
Keselamtan yang
RS untuk tidak dapat
semua diterima
disertai TOR
terkait dengan budaya keselamatan Program dgn sasarannya
Capaian TKRS
0.00%
Standar
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, No urut manajemen meliputi Elemen 1) Penilaian
sampai dengan 2) di
dan staf.)
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, 1 lingkungan
maksud danyang tujuan (R)
teridentifikasi dalam a) sampai
dan staf.) yang aman bagi pasien, keluarga,
lingkungan 4 keamanan
d) di maksud yangdanmeliputi
tujuan. a)(D,W)
sampai dengan f) di
pengunjung, dan staf.)
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan 1 maksud dan tujuan.(R)
yang berhubungan dengan keselamatan dan
staf.)
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan 3 keamanan
yang bekerja fasilitas.
di rumah(D,W)
sakit sudah
staf.) bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan
aman 4 perbaikan
dimplementasikan
dan telah(lihat juga SKP1).perbaikan.
melaksanakan (D,O,W)
staf.) bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan
aman (D,O,W)
5 area yang berisiko keselamatan dan
staf.)
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, keamanannya
6 selama (O,W)
pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
atau renovasi.)
alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi 3 (D,O,W)
dengan menggunakan hospital safety index dari
dimasyarakat.)
lainnya yang memiliki potensi terjadi 3 WHO. (D,W)
ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
dimasyarakat.)
rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan 4 dengan
Ada bukti6) pelaksanaan
di maksud dan dantujuan.
evaluasi(D,O,W)
dari regulasi
peralatan medis dan mendokumentasikan 2 sampai
tersebut. (D,O,W)
dengan d) di maksud dan tujuan (lihat
hasilnya. )medis dan mendokumentasikan
peralatan 1 seluruh
juga AP.5.5, dan AP.6.5).
peralatan medis (R)
yang digunakan di
hasilnya. ) re-call, laporan insiden, masalah,
berbahaya, 2 masalah,
rumah sakitdan(lihat juga AP.5.5,
kegagalan dan AP.6.5).
pada peralatan (D,W)
medis.
dan kegagalan.)
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) 1 (R)
insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap
teknologi
menggantimedik.)
atau meningkatkan fungsi (upgrade) 1 program
dari setiapmanajemen risiko fasilitas
program manajemen (R) fasilitas
risiko
teknologi medik.)
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) 2 direktur
dan sudah dianalisis.
rumah (D,W) 3 bulan (lihat juga
sakit setiap
teknologi
staf tentangmedik.)
peranan mereka dalam MFK 3) dan
4 kontrak (D,W) lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
menyediakan fasilitas yang aman dan efektif.) 3 (D,W)
2022 )
Fakta dan
termasuk Subprogram Analisis Alkes Medis
Pembinaan d melaksanakan Rekomendasi
pemeliharaan preventif dan
RS kalibrasi
tapi program keselamatan dan keamanan RS bayi kamar operasi ruang anak lanjut usia
msih
Belumbelum lengkap
terlihat pemetaan Daerah resiko yang kelompok
dari aspek pasien
Keamananyg rentan dll
dan Keselamatan misal
berhubungan dengantapi
Identitas ID Card terhadap
belum kekerasan
ada data staf TPS B3 Unit RIR terkait paparan
Card bagi semua personil yg berada radiasi
di area RS
Monevnya
sampai RTL Rencana Perbaikan dan Realisasi Buat data Monevnya
Pemeriksaan sampai RTL Rencana Perbaikan
perbaikannya
sudah di pasangD CCTV pada area2 berisiko dan Realisasi
pada perbaikannya
area2 berisiko serta dibuat laporan hasil
tetapi belum
resiko selama dibuat laporan hasil
pembongkaran pemantauan
konstruksi dan pemantauan
resiko dan dokumentasikan dengan baik semua
renovasi
dengan mengacu pada perhitungan Hospital tindakan
Assesment untuk meminimalisir
Kesiapan Menghadapi resiko tersebut
Bencana atas
Safety Index perhitungan Hospital Safety Index
blm
Belumadaada
Ruang Dekontaminasi
evaluasi nya yang terdokumentasikan Agar
Buat di buat Ruang
Monev KepatuhanDekontaminasinya
Staf dan pengunjung
dengan baik mencakup Subprogram Pembinaan
atau belum atas
d Regulasi ini D pemeliharaan preventif dan
melaksanakan
AlkesDaftar
ada MedisRekapitulasi
RS Inventaris Alkes Medis kalibrasiDaftar Ini seragam di seluruh Unit Kerja
Resiko
RS tapi masih belum
Pemeiiharaan Berkalalengkap
agar didan sistematis
lengkapi dengan dimanaSPO
Alkes Alkes tsb ditempatkan
Penarikan SPO Pemusnahan Alkes
SPO lainnya yg di butuhkan
Belum lengkap nya regulasi sistm pelaporan SPO Pelaporan IKP terkait
berjenjang tergatung tingkat Alkes
resiko dan
untuk
Belumsetiap program
ada Laporan manajemen
Insiden Resiko resiko
Fascilitas jka komunikasi dgn pasien pelangan
Tunjukkan Laporan Insiden Resiko Fascilitas jka
tdk ada kasus
Direktur dicatat Nihil pengawasan
atas pelaksanaan tdk ada
yang kasus tanggung
menjadi dicatat Nihil
jawabnya setiap 3 bulan
pelaksanaan
terhadap manajemen
pengunjung Resiko
suplier pekerja kontrak sekali
kepatuhan keterlibatan peserta dan
dan lain lain Dokumentasikan dengan baik
Capaian MFK
0.00%
MIRM.1.1(Rumah sakit Standar

mengelola data dan No urut diintegrasikan sesuai
Elemen Penilaian
dengan kebutuhan untuk
informasi
kepala klinisatau
bidang sertadivisi,
manajerial.)
kepala unit pelayanan, 2 yaitu
mendukung pengambilan
PPA, kepala keputusan.
bidang/divisi, (D,W)unit
dan kepala
serta badan atau
manajemen mutu,pihak
sertalain di luar rumah
pendidikan dan sakit.) 1 menjadi
pelayanan. (D,W) (lihat
informasi juga MFK
mendukung 10) pasien.
asuhan
penelitian.)
sakit dan program manajemen mutu, serta 1 (D,W)
menjadi informasi mendukung manajemen
pendidikan dan penelitian.)
sakit dan program manajemen mutu, serta 2 rumah
menjadisakit. (D,W)mendukung program
informasi
pendidikan
sakit dan penelitian.)
dan program manajemen mutu, serta 3 menjadi
manajemen mutu. mendukung
informasi (D,W) pendidikan dan
pendidikan dan
kehilangan, penelitian.)
kerusakan, gangguan, serta akses penelitian.
4 medis (D,W) perlindungan terhadap akses
menjamin
dan penggunaan
pemberi yang termasuk
asuhan (PPA) tidak berhak.)
manajer dari yangmanajer
4 Aktivitas tidak berhak. (O,W)pasien dicatat
pelayanan
pelayanan pasien (MPP).)
rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi 6 dalam rekam medis. (MPP)
Rekam medis pasien direview (D,O)
secara berkala.
atau review rekam medis.)
secara teratur melakukan evaluasi atau review 2 (D,W)
Review menggunakan sampel yang mewakili.
rekam
secara medis.)
teratur melakukan evaluasi atau review 3 (D,W)
keterbacaan dan kelengkapan rekam medis.
rekam medis.)
secara teratur melakukan evaluasi atau review 4 sesuai
(D,W) dengan peraturan dan perundang-
rekam medis.)
secara teratur melakukan evaluasi atau review 5 yang
undangan.
masih(D, W) dan pasien yang sudah
dirawat
rekam medis.)
secara teratur melakukan evaluasi atau review 6 Hasil
pulang. (D, W)
review dilaporkan secara berkala kepada
rekam medis.)
MIRM.14(Kerahasiaan dan privasi informasi 7 Direktur
Kepatuhan rumah sakit. (D,W)
pelaksanaan regulasi dimonitor.
dijaga.)
manajemen rumah sakit (SIM RS) harus 3 (D,W)
mengetahui tempat / fasilitas yang masih
mengacu peraturan perundang-undangan.) 3 tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
2022 )
Fakta kebutuhan
diintegrasikan sesuai dan Analisisuntuk Rekomendasi
tersedia sesuai kebutuhan dalam mendukung
mendukung
unit pengambilan
kerja masing keputusan
masing belum diintegrasikan pengeambilan
atau keputusan
terpajan infeksi sudah sesuai dengan
denganada
Belum SIMdata
RS dianalisa menjadi informasi kebutuhan
Lakukan pengguna
analisa di unit pelayanan
data menjadi informasi untuk
untuk
Belummendukung asuhanmenjadi
ada data dianalisa pasien informasi mendukung asuhan pasien
Lakukan analisa data menjadi informasi untuk
untuk mendukung manajemen
Belum ada data dianalisa menjadi Rumah Sakit
informasi mendukung
Lakukan analisamanajemen Rumah
data menjadi Sakit untuk
informasi
untuk mendukung program manajemen mutu mendukung manajemen mutu
Ruang penyimpanan berkas Rekam medis medis terpisah dengan aktifitas petugas yang
bersatu dengan
memang belum aktifitas
tersedia petugas
Form A dandi dalamnya
B untuk ada di dalamnya
mencatatkan kegiatan MPP dalam mendukung
mengakomiodirnya
Pelaksanaan Review belum konsisten dan tdk kelancaran pelayanan
Pahami prosedure review pasien
dan laksanakan
didukung prosedure
Tdk ditemukan review
tatacara berkas RMdan
pengambilan secara konsisten dan berkesinambungan
sampel yang di gunakan untuk review sesuai
penetapan sampling
Fokus Review yang mengacu KLPCM dipahami dengan kaidah statistik
pada ketepatan waktu keterbacaan dan
namun kurang
Pelaksanaan rinci dis
belum sesuai peraturan dan kelengkapanreview
Laksanakan rekamisimedis
rekam medis sesuai
perundang2an
review yang berlakumengikuti peraturan
belum sepenuhnya peraturan
pasien yangperundang undangan
masih dirawat dan pasien yang
perundanga2
Belum an hasil review dilaporkan kepada
ada bukti sudah
dan pulang
bukti pengiriman laporan review ke direktur
direktur
Pelaksanaan monitoring belum menyeluruh RS secara
terkait berkala
data pasien dan hak akses pasien
terutama
tersedia hak
saatakses terhadap
ini masih isi catatanmanual
menggunakan RM terhadap isi
SIMRS termasuk rekamdi medis
dalamnya ada informasi
di tempat Admisi pendaftaran rawat inap tentang ketersediaan TT di rawat inap
Capaian MIRM
0.00%
menjamin ketepatanStandar
(akurasi) identifikasi No urut atau lokasi pasien Elemen Penilaian
dirawat sesuai dengan
pasien) ketepatan (akurasi) identifikasi
menjamin 2 tindakan,
regulasi rumah sakit.
prosedur (D,O,W) dan terapeutik.
diagnostik,
pasien) ketepatan (akurasi) identifikasi
menjamin 3 dan
(O,W,S)pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7).
pasien)
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi 4 (O,W,S)
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
pasien)
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui 5 koma.
Ada bukti(O,W,S)
pelatihan komunikasi efektif antar
telpon antar-PPA.)
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui 2 (lihat
profesional pemberi
juga AP 5.3.1 diasuhan.
maksud(D,W)
dan tujuan).
telpon antar-PPA.)
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui (D,W,S)
3 dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
telpon antar-PPA.)
melakanakan proses komunikasi Serah Terima (D,W,S)(hand over) untuk memperbaiki proses.
4 pasien
(hand over).)
operasi atau ruang tindakan sebelum operasi 3 (D,W)
prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar
dimulai.)
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan 4 operasi. (D,O,W) kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP
terkait pelayanan
kesehatan.)
SKP.6(Rumah sakit melaksanakan upaya 66 ). (D,W)
risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh.) 4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
2022 )
langkah sebalum Fakta dan Analisis

tindakan diagnostik maupun Tingkatkan sosialisasi Rekomendasi
kepatuhan untuk
terafitiktepat melaksanakan identifikasi pada
belum melakukan
visual sebelum identifikasi pasien sesuai
melaksanakan regulasinya
pemberian obat
saat akan
belum melakukan
tepat tindakan
melaksanakan identifikasi pada tindakan
visual dll melaksanakan pemberian obat
sebelum
saat akan melakukan tindakan
EKG pemberian cairan intravena sebagian staf tindakan dll
terkait tatacara identifikasi pasien yang benar
belum tepatdgn
komunikasi melaksanakan
SBAR dan TBAK identifikasi
namunpasien
catatan setiap sebelum
Undangan laporan melaksanakan
pelaksanaan tindakan
daftar hadir
di RM khususnya
pesan di konfirmasikonfirmasi belum baik
ditulis lengkap konsisten evaluasi
verbal viadan sertifikat
telephon dengan mengisi konfirmasi
penerima
diisi denganmaupun
lengkappelapor masih kosong
yaitu berupa tanda tangan berikiut tanggal
tangan nama tanggal
dan jamjam dansetiap
pada tandakonfirmasi
tangan
nama jelas
waktu serah tanggal dan jam
terima pasien dan dilaksanakan hasil laporan kritis
memperbaiki prosesatau laporan lainnyaproses
dokumentasikan
pada
BelumBukuada terpisah
pengisiandari rekam
check medis surgery
list safety dan hasil evaluasi
Laksanakan pengisian checklist safety surgery di
diluar
belum konsisten dan tidak spesifikGigi
kamar operasi seperti Klinik terkait luar kamar operasi
Tingkatkan Klinik Gigi
sistim evaluasi upaya menurunkan
upaya menurunkan
mengurangi angka
risiko jatuh infeksi
belum konsisten angka infeksi melalui proses PDSA
pencegahan sesuai kriterianya secara konsisten
dilaksanakan ringan sedang berat lakukan evaluasi dan tindak lanjut
Capaian SKP
0.00%
bertanggung jawab dan Standar

mendukung hak pasien No urut dan keluarga, juga Elemen
dapatPenilaian
menjelaskan tanggung
dan keluarga
informasi selama
pasien sertadalam asuhan.) kebutuhan
menghormati 4 privasi
jawabnya melindungi
selama pelayanan hak dan
pasien. (D,W)
pengobatan.
privasinya.)
fisik serta kelompok pasien yang berisiko 5 dalam
(D,O,W)tanggung jawabnya dalam melaksanakan
diidentifikasi
proses untuk dan dilindungi.)
mendukung partisipasi pasien dan 3 proses
keluarga perlindungan.
untuk berpartisipasi(D,O,W) dalam proses
keluarga di dalam proses asuhan.)
HPK 2.1(Pasien diberitahu tentang semua aspek 2 pelayanannya. (D,W,S)
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
asuhan diberitahu
(Pasien medis dan tentang
tindakan.) semua aspek asuhan 3 pengobatan
(D,W) (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan
medis danasesmen
terhadap tindakan.) dan manajemen nyeri yang PAP.2.4). (D,W)
5 manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1
tepat. ) sakit mendukung hak pasien terhadap
(Rumah EP 1). melaporkan
2 untuk (D,W) rasa nyeri, serta asesmen dan
asesmen dan manajemen nyeri
hormat dan penuh kasih sayang pada akhir yang tepat. ) 3 manajemen
pasien yang menghadapi akurat.
nyeri secara kematian (D,W)
dengan
kehidupannya.)
dan penuh kasih sayang pada akhir 2 kebutuhan yang unik. (D,W)
di dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13
kehidupannya.)
menginformasikan tentang hak pasien untuk 3 EP 2)
menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan
berpartisipasi
tentang dalamuntuk
hak pasien proses ini.)
berpartisipasi dalam 2 Pasien
pendapat. dan(D,W)
atau keluarga pasien ikut serta dalam
proses ini.)
consent) harus menjelaskan cakupan dan 4 saat
proses penyelesaian.
pertama kali pasien (D,W)masuk rawat jalan atau
batasannya.)
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai 2 dengan
setiap masuk rawat
kode etik inap. (D,W)
profesi/penelitian. (D,O,W)
subjek penelitian.)
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai 2 (lihat juga TKRS.12)
rumah sakit tentang penelitian yang
subjek
program penelitian.)
penelitian dapat berjalan dengan 3 menggunakan
undangan dan manusia persyaratan sebagai
profesisubyek.
yang (D,W)
efektif.) daya yang layak agar program penelitian
sumber 1 menyediakan
berkaitan dengan sumber penelitian.
daya yang(R) adekuat agar
dapat berjalan
sumber daya yang dengan
layakefektif.)
agar program penelitian program yang
2 kejadian penelitian
tidak berjalan
diharapkan efektif. (D,W)
(adverse event).
dapat berjalan
penelitian ataudengan
uji klinisefektif.)
(clinical trial) yang 3 (clinical
(D,W) trial) yang relevan dengan kebutuhan
melibatkan
klinis (clinical manusia sebagai
trial) yang subjek.)manusia
melibatkan 1 pengobatan mereka (R)
diberikan penjelasan tentang manfaat yang
sebagai subjek.)
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia 2 diharapkan. (D,W)
diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
sebagai subjek.)
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia 3 nyamanan
penjelasan dan tentangrisiko. (D,W) yang dapat
altenatif
sebagai
klinis subjek.)
(clinical trial) yang melibatkan manusia 4 kepadanya
menolong mereka.
diberikan (D,W)
penjelasan tentang
sebagai
klinis subjek.)
(clinical trial) yang melibatkan manusia 5 partisipasi
prosedur yang tidakharus diikuti. (D,W)
mempengaruhi akses mereka
sebagai subjek.)
penelitian atau uji klinis (clinical trial) terhadapprosedur
6 tentang pelayanan rumahrumah sakit.
Sakit untuk(D,W)menelaah
mendapatkan perlindungan.)
uji klinis (clinical trial) mendapatkan 1 protokol penelitian. (D,W)
tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
perlindungan.)
uji klinis (clinical trial) mendapatkan 2 manfaat dan risikorumah
tentang prosedur bagi peserta.
sakit untuk(D,W)
perlindungan.)
uji klinis (clinical trial) mendapatkan 3 tentang
mendapatkanprosedur persetujuan.
rumah sakit (D,W)
untuk
perlindungan.)dalam penelitian atau uji klinis
berpartisipasi mengundurkan diridalam
4 didokumentasikan dari keikutsertaan.
rekam medis (D,W) pasien
(clinical trial).)dalam penelitian atau uji klinis
berpartisipasi 1 ikut
disertai
serta tanda
dalam tangan persetujuan.
penelitian (R)(clinical
/ uji klinis
(clinical trial).)dalam penelitian atau uji klinis
berpartisipasi 2 trial).
consent)(D,W)
penelitian didokumentasikan sesuai
(clinical trial).)
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis 3 peraturan perundang-undangan.
untuk mendapatkan persetujuan (D,W) dicatat dalam
(clinical trial).)
yang melibatkan manusia atau pasien sebagai 4 rekam medis pasien.
termasuk suatu pernyataan (D,W) yang jelas mengenai
subjeknya.) manusia atau pasien sebagai
melibatkan 1 Kegiatan
maksud dari pengawasan
pengawasan kegiatan.
tersebut (R)
mencakup
melibatkan 2 prosedur
penelaahan prosedur.
untuk menimbang (D,W) risiko dan manfaat
melibatkan yang relatif
3 prosedur bagi subyek.
menjaga (D,W) dan keamanan
kerahasiaan
subjeknya.)
melibatkan manusia atau pasien sebagai 4 informasi penelitian. (D,W)
Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
subjeknya.)
memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan 5 penelitian
jaringan lain (D,W)
sesuai peraturan perundang-
lainnya.)
serta keluarga tentang bagaimana memilih 1 dan
undangan.
keluarga (R)tentang proses donasi sesuai
untukkeluarga
serta mendonorkan tentangorgan dan jaringan
bagaimana lainnya.)
memilih regulasi.
2 dan (D,W)tentang organisasi penyediaan
keluarga
untukkeluarga
serta mendonorkan tentangorgan dan jaringan
bagaimana lainnya.)
memilih 3 merasa
organ sesuai
dipaksaregulasi.
untuk (D,W)
donasi sesuai regulasi.
untuk mendonorkan organ dan
kemungkinan terjadi jual beli organ dan jaringan lainnya.) 4 (D,W)
undangan, agama dan nilai nilai budaya
jaringan.)
kemungkinan terjadi jual beli organ dan 1 setempat
Rumah sakit (R)menetapkan proses untuk
jaringan.)
kemungkinan terjadi jual beli organ dan 2 mendapatkan
terkait donasi organpersetujuan sesuai regulasi. (D,W)
dan tersedianya
jaringan.)
kemungkinan terjadi jual beli organ dan 3 menghargai
tranplantasi dan (D,W) melaksanakan pilihannya
jaringan.) pengambilan serta ransplantasi organ
terhadap 4 mendonasi
melakukan donasiorgan atau (D,W)? jaringan serta proses
dan jaringan.)
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ 1 transplantasi. (R)
dan jaringan.)
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ 2 Staf dilatih untuk
mengenai regulasi tersebut.
isu dan persoalan(D,W)tentang
dan jaringan.)
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ 3 donasi organ dan ketersediaan
Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor transplan. (D,W)
dan jaringan.) 4 hidup. (D,W)
2022 )
3 dari 7 dapatFakta dan Analisis harapan dan agar dapat menjelaskan

mengidentifikasi Rekomendasi
tanggung jawabnya
kebutuhan
harapan privasi
dan selamaprivasi
kebutuhan pelayanan dan asuhan kebutuhan
selama melindungi privasi
hak pasien
selama pelayanan dan
pelayanan
jawab dalamdan pengobatan proses perlindungan tanggung
melaksanakan pengobatan jawab dalam melaksanakan proses
pada pasien berisiko perlindungan
Belum ada Pelatihan kepada staf tentang second dengan melengkapi proposal pelatihan laporan
opinion
namun pengambilan keputusan belum yang dilengkapi
dilakukan dengan UMAN
dan berpartisipasi dalam pengambilan
sepenuhnya
Belum semuapasien dan keluarga
penjelasan berpartisipasi diharapkan
dan pemahamam keputusan catat
dalamdalam rekam
asuhan medis pasien
Gunakan Form
pasien tentang
sepenuhnya hasil yangpaduan
memahami diharapkan tercatat
menejemen Informasi
kepada Edukasi
staf Harian
tentang untuk mencatatnya
manajemen nyeri catat
nyeri5 belum dapat membedakan antara skrining nyeri
dari dalammelalui
rekam medis
sosialisasi secara konsisten dan
dan asesmen nyeri
Asesmen pasien pada akhir kehidupan baru berkesinambungan
Laksanakan sosialisasi dan Implementasikan
dibuat belumhak
menghormati di implementasikan
pasien menghadapi kematian asesmen
menghormatipasien
hakpada akhir
pasien kehidupan kematian
menghadapi
dalam rekam medis pasien
alur penyampaian komplain belum terlihat dalam rekam medis pasien
Menejemen komplain merupakan 1 dari 12
kotak saran
Belum semuapada areadistrategis
pasien RS dalam
ikutsertakan Indikator Nasional
Tingkatkan keIkutsertakan pasien keluarga
proses ada
Belum penyelesaian
persetujuankomplin dalam penyelesaian
umum untuk rawat jalan Lengkapi persetujuankomplin
umum untuk pasien rawat
yang ada hanya rawap inap jalan
Capaian HPK
0.00%
pada pengenalan populasiStandaryang dilayani rumah No urut strategi komunikasi Elemen Penilaian
dengan komunitas dan
sakit.)
dan keluarga didasarkan pada pengenalan 1 termasuk
populasi yang dilayani
hambatan rumah
dalam sakit (D,W).
berkomunikasi.
populasidikomunikasikan
asuhan yang dilayani rumah sakit.)
antarstaf klinis selama 2 kompleks
(D,W) dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
bekerja dalam sif antarstaf
dikomunikasikan atau antarsif.)
klinis selama bekerja 4 (D,O,W)
diberikan(lihat
padajuga ARK.4.3)
proses transfer dan rujukan.
dalam sif atau antarsif.)
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja 5 (D,O) (lihat juga PKPO.4.3
Terdapat bukti dokumentasi EP pada
2) proses serah
dalam sif atauedukasi
memberikan antarsif.)
harus mampu memberikan 6 pengetahuan
terima (hand over). (D,W) tentang
yang cukup (lihat juga SKP.2.2)
materi yang
edukasi secarakemauan
kemampuan, efektif.) belajar, dan kebutuhan diberikan
2 Hasil asesmen(W) digunakan untuk membuat
edukasi yang dicatat
MKE.9(Pemberian di dalam
edukasi rekam medis.)
merupakan bagian perencanaan
3 Terdapat buktikebutuhan edukasi
edukasi asuhan (D,O) di
lanjutan
penting dalam proses asuhan kepada
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar pasien.) 3 rumah. (D,W)
oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
edukasi efektif dilaksanakan.)
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar 2 (D,W)
Informasi verbal diperkuat dengan materi
edukasi efektif dilaksanakan.)
yang berkesinambungan, upaya promosi 5 tertulis. (D,W) rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
meninggalkan
kesehatan harus dilakukan
berkesinambungan, berkelanjutan.)
upaya promosi kesehatan 2 pasien
4.1) yang rencana pemulangannya
harus dilakukan berkelanjutan.) 3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
2022 )
sebagai strattegiFakta dan Analisis

komunikasi dengan masyarakat menentukan strategiRekomendasi
komunikasi dengan
komunitas
Data yang populasi
demografi dilayani Rumah Sakitagama dan
hanya ada masyarakat
dan bahasa serta hambatan sebagai dasar untuk
wilayah
Form PRMRJ sebagai pengganti Summary List menentukan
Segera strategi
buat Form komunikasi
PRMRJ dan SPOdi Rumah Sakit
belum
terbukatersedia
tdk semua pemberian informasi pencatatannya kemudian sosialisasikan
Tingkatkan kepatuhan pencatatan pemberian
tercatat dalam proses
pasien tersebut tidaktransfer
masuk kerujuk
dalam informasi pada pasien saat
dokumen rekam medis sebagai proses transfer
bukti data data
dokumen rekam
komunikasi medis
efektif yangpasien
dibuktikan dengan pasien Menejemen Komunikasi Effektif dengan
Materi
terbitnya Sertifikat
ketersediaan pasienPelatihan
menerima edukasi belum sasaran semua
asesmen edukasiPPA dapatkesediaan
seperti mengikutinya
pasien
diperhatikan
medis tertutup dari 7 tidak ada bukti edukasi menerima
edukasi edukasi
asuhan adakah
lanjutan hambatan dlldengan
pertimbangkan
asuhan
kepada lanjutan di rumah
pasien keluarga secara kolaboratif oleh kegiatan Pelayanan
tingkatkan peran PPAGeriatric terkait Homeedukasi
dalam pemberikan Care
PPA
dilaksanakan namun belum diperkuat dengan kepada paasien keluarga secara kolaboratif
setelah pemberian edukasi di verifikasi dan
materi edukasi
Ada bukti Pasien di rujuk ke Fasilitas kes lainnya diberikan
mencapai leaflet
hasil asuhan yang optimal setelah
tetapi untuk
Belum ke Komunitasnya
ada bukti pasien pasienbelum ada bukti
yang diagnosis meninggalkan edukasi
mendapatkan rumah sakit
berkelanjutan agar
kompleks mendapatkan edukasi berkelanjutan mencapai asuhan yang optimal
Capaian MKE
0.00%
sumber daya untuk mendukung Standar pelaksanaan No urut mendukung program Elemen Penilaian
PPI, khususnya terkait
programpelayanan
dengan PPI.) kesehatan pada pasien, staf 3 menurunkan
dengan data dan risiko analisis angka
tertular infeksi.
infeksi pada(D,O,W)
pasien.
klinis, dan
terkait nonklinis.)
layanan kesehatan untuk menurunkan 2 diintegrasikan
(D,O,W,S) dengan program mutu dan
angka
layanan infeksi tersebut.)
kesehatan untuk menurunkan angka 1 keselamatan
penurunan infeksipasien. (D,W) atas investigasi dan
berdasar
infeksi tersebut.)
layanan kesehatan untuk menurunkan angka 2 hasil analisis. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan
infeksi tersebut.)
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk 3 asuhan
rancanginvasif
ulang yang
serta ada di EPuntuk
strategi 2 (D,W)
menurunkan
menurunkan
berisiko risiko
infeksi sertainfeksi.)
menerapkan strategi untuk risiko infeksi.
2 proses asuhan(D,W) invasif yang berisiko infeksi.
menurunkan
berisiko risiko
infeksi sertainfeksi.)
menerapkan strategi untuk (D,O,W,S) untuk menurunkan risiko infeksi di
3 pelatihan
menurunkan risiko infeksi.)
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi 4 dalam proses-proses
menurunkan kegiatan
risiko infeksi padatersebut.
kegiatan(D,W)
untuk menurunkan risiko infeksi.)
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi 2 sterilisasi alat. (D,W)
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
untuk menurunkan
yang berisiko infeksirisiko
sertainfeksi.)
menerapkan strategi 3 pengelolaan
menurunkanlinen/londri.
risiko infeksi (D,W)
pada kegiatan
untukberisiko
yang menurunkaninfeksirisiko
sertainfeksi.)
menerapkan strategi 4 menurunkan
pengelolaan sampah. (D,W)
risiko infeksi pada kegiatan
untukberisiko
yang menurunkaninfeksirisiko
sertainfeksi.)
menerapkan strategi 5 menurunkan
penyediaan makanan. (D,W)
risiko infeksi di kamar jenazah.
untuk menurunkan
benar sesuai denganrisiko infeksi.)
peraturan perundang- 6 dan
(D,W)sesuai dengan peraturan perundang
undangan.)
melalui pengelolaan limbah infeksius dengan 3 undangan (O, W)dan dilaksanakan monitoring,
dengan regulasi
benar.)
kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai 5 evaluasi, serta
Pemulasaraan jenazahtindak lanjutnya.
dan bedah (D,O,W)
mayat sesuai
dengandan
mayat peraturan
kamar bedahperundang-undangan.)
mayat sesuai dengan 1 bedah
denganmayat
regulasi.
sudah (D,O,W)
dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi peraturandan
2 mekanis perundang-undangan.
teknis (mechanical dan (O,W)
engineering
gedung.)
pakai (single-use) bila peraturan dan 2 kontruksi
control). (D,danO,demolisi
W) sesuai dengan regulasi.
perundangan
imunitas rendah mengijinkan.)
(immunocompromised) dari 2 (D,O,W)
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan
infeksi yang rentan mereka alami.)
diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah 2 perundang-
tekanan negatif undangan. (O,W)
dan penempatan pasien secara
sakit.)
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan 3 rutin. (D,O,W)
peraturan perundang-undangan termasuk di
mekanik).)
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan 2 tekanan
ruang gawat darurat
negatif dan ruang
(ventilasi alamiahlainnya. (O,W)
dan mekanik).
negatif (ventilasi
lonjakan mendadak alamiah dan mekanik).)
(outbreak) penyakit infeksi 4 (outbreak)
(D,W) sesuai dengan peraturan
air borne.) (outbreak) penyakit infeksi air
mendadak perundangan.
2 pasien (outbreak) (O,W)penyakit infeksi air borne.
borne.)
indikator yang secara epidemiologik penting bagi 3 (D,W)
membahas hasil surveilans dan merancang
rumah sakit.) 2 ulang untuk perbaikan. (D,W)
2022 )
Sistem informasi Fakta

belumdanmengintegrasikan
Analisis data program PPI khususnya Rekomendasi
terkait data dan analisis
surveilans infeksi
subprogram dianalisis
Penurunan menjadi
Resiko informasi
Infeksi pada angka infeksi
program PPI untuk menurunkan risiko tertular
pasien belum
investigasi danterarah infeksi pada pasien
menganalisis ulang laporan hasil integrasikan dengan sesuai
program program
mutu dan di EP 1
surveilans dari komite PPI keselamatan pasien
Merancang Ulang Upaya penuruan resiko infeksi berdasar atas investigasi dan hasil analisis di EP
baik
Ulangterhadap
berakibatpasien
Belum maupun
ada buktistaf RS 1
Laksanakan rancang ulang sebagai tindak lanjut
implementasinya
strategi untuk menurunkan risiko infeksi dari bukti
dan EP 2 strategi untuk penurunan infeksi tata
tersebut
menurunkan nya sehingga pelaksanaan strategi lanjut kelola EP
risiko infeksi pencampuran obat suntik
2 seperti
menurunkan
perawat dalamangka infeksi
rangka juga belum
menurunkan dilakukan
risiko pemberian
infeksi siapkan TORsuntikan terapi cairan
materi pelatihan daftar hadir
di dalam proses kegiatan tersebut jadwal pelatihan evaluasi
Bukti kegiatan sudah ada namun belum terfokus proses sterilisasi dan strategi untuk dan sertifikat
penurunan
pada manajemen risiko pada kegiatan sterilisasi infeksi tata kelola risiko
Bukti kegiatan sudah ada namun belum terfokus pengelolaan laundry dan strategi untuk infeksi
pada manajemen risiko pada kegiatan laundry penurunan pengelolaaninfeksi
sampah tata
dankelola risiko
strategi infeksi
untuk
pengelolaan
pada limbah
manajemen risiko pada kegiatan penurunan infeksi
pengelolaan makanantatadan
kelola risikountuk
strategi infeksi
pengelolaan
pada makanan
manajemen risiko pada kegiatan kamar penurunan infeksi
pengelolaan kamartata kelola
jenazah danrisiko infeksi
strategi untuk
jenazah penurunan infeksi tata kelola risiko infeksi
evaluasi dan tindak lanjut bila tidak ada
Tidak ada bukti laporan
melaksanakan pajanan limbah
pemulasaraan cair
jenazah kejadian laporan NIHIL
tidak ada
Tidak bukti data dalam
melaksanakan satu tahun
pemulasaraan ini
jenazah
tidak ada bukti
seluruhnya data dalamtersedia
dilaksanakan satu tahun ini
laporan terstruktur lakukan monitoring evaluasi dan
kalibrasi
ICRA alat sudah disusun namun tidak
Renovasi bukti laporan
Pastikan kegiatan
strategi di dokumentasikan
dan tindak lanjut yang sudah
melaksanakan strategi dan tindak
Selama satu tahun tidak ada pasien denganlanjutnya tersusun dilaksanakan sesuai regulasi
immunitas rendah Laksanakan monitoring ruang tekanan negatif
belum memenuhi persyaratan terkait dan penempatan
Pastikan pasien
ruang Isolasi secaraGawat
di Ruang rutin darurat
ventilasinya memenuhi
rumah sakitpersyaratan dan prinsip
tidak mempunyai kamarprinsip
denganPPI
tekanan
bila negatif
terjadi ledakanventilasi
pasienalamiah
outbreak dansesuai
mekanik
dengan peraturan
pengelolaan pasienperundangan
infeksius jika terjadi ledakan
Pertemuan dengan komite Mutu baru terlaksana pasien dan Komiteoutbreak penyakit infeksi
PPI Laksanakan secara airteratur
borne dan
satu kali sudah dilengkapi degan UMAN konsiten
Capaian PPI
0.00%

Iid Fitriyani

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Iid Fitriyani

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Reguler(22 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Mitra Husada - ( Berlaku Sampai Tanggal : 21 Jul 2022 )

Standarmisi serta sumber

mengakomodir Fakta dan Analisis

integrasi serta koordinasiStandarpelayanan dan asuhan No urut dikoordinasikanElemen Penilaian

monev kepatuhan Fakta dan Analisis tetapi tdk

PONEK 24 jam di rumah Standar

Standar klinis di rumah

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Walaupun tidak ada kasus tetap harus

KKS.1(Pimpinan rumah Standar

Lampirkan RKA Fakta

Tidak ada kasuskewenangannya setelah terbit SIP

Fakta dan Analisis

Agar dibuat laporan ada atau tidak ada kegiatan

MIRM.1.1(Rumah sakit Standar

langkah sebalum Fakta dan Analisis

bertanggung jawab dan Standar

3 dari 7 dapatFakta dan Analisis harapan dan agar dapat menjelaskan

sebagai strattegiFakta dan Analisis

Sistem informasi Fakta

Anda mungkin juga menyukai