EP 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan

pemberi asuhan yang kompeten terus memantau kondisi pasien,

persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan fasilitas kesehatan penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan
dan kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke yang telah dilakukan (Format Surat Persetujuan Rujukan)
fasilitas kesehatan yang lain (D, W

10
EP 2 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai
kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat
terjamin. (D,W)

10
EP 3 Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien memberikan informasi secara
lengkap (SBAR) kepada petugas. lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada petugas penerima transfer pasien. (Format Surat Rujukan)

10

EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian

ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari
FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O)
10
EP 2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan 10
kebijakan dan prosedur yang
( )
EP 3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form
monitoring. (D)

10

EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang,
termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan dan dirujuk atau meninggal, meliputi. Regulasi yang harus disusun antara lain :(1) SK Pelayanan Rekam Medis
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W) yang minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan, registrasi pasien, pendisitribusian
rekam medis, isi rekam medis dan pengisian rekam medis, pengolahan data dan pengkodean, klaim
pembiayaan, penyimpanan rekam medi, penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan, pemusnahan
rekam medis, koreksi pengisian rekam medis. (2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis. (3) SOP Pelayanan
rekam medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP Penyimpanan Rekam Medis. Untuk Dokumen Bukti
10 antara lain Form Rekam Medis, kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam medis.

EP 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tanga Dokter, Dokter
Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan, serta apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
10

EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur jenis-jenis pelayanan laboratorium
untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium. (R) pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi, proses permintaan pemeriksaan,
penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada
Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja, proses pemeriksaan
laboratorium kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri,
pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan dan nilai kritis (2)Pedoman
Pelayanan Laboratorium (3) SOP Pelayanan Laboratorium seperti Permintaan, penerimaan, pengambilan
dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan
dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan
10
bahan berbahaya dan beracun (B3). Dokumen yang dibutuhkan adalah Form hasil pemeriksaan
laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai rentang rujukan

EP 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check list), bukti perhitungan kebutuhan
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, reagensia termasuk buffer stock, bukti pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan reagensia (Format
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W) Material Safety Data Sheet (MSDS).

10
EP 3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti monitoring penggunaan APD dan TL
dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan da prosedur yang (Format Monitoring Pelayanan Laboratorium)
ditetapkan. (D, O, W)

10
EP 4 Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (D,O,W) Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan (Format
Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal)

10
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan , hasil pemeriksaan laboratorium (Format
pemeriksaan laboratorium. (D,W) Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Laboratorium, Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan
Waktu Penyerahan Hasil Laboratorium)

10

EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian yang minima mengatur pengelolaan
sedian farmasi dan BMHP, pelayanan farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat
kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwasapadai, obat emergensi. Dokumen yang dibutuhkan
adalah Tersedia Formularium Puskesmas,
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di Puskesmas perlu
disusun sebagai acuan dalam pemberian pelayanan pada pasien, mengacu pada formularium nasional dan
10 pemilihan jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan mempertimbangkan kebutuhan
pasien, keamanan, dan efisiensi.

EP 2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, kartu stok, bukti penanganan obat kadaluarsa,
telah ditetapkan. (D,O,W)
10

EP 3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan dengan Obat yang telah didapatkan
tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. pasien dengan tahapan antara lain pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan komunikasi. Dokumen yang
(D,O,W) 10 dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi dalam rekam medis

EP 4 Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat (D, O, W)
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah resep.

10
EP 5 Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara
penggunaan obat. (D,O,W) 10 Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO (

EP 6 Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat

diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi,
dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (O, D, W) Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan obat emergensi serta
monitoringnya

10
EP 7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian
peresepan dengan formularium. (D,W)
Puskesmas Kab./Kota
Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting
EP 1
disertai analisis capaiannya (R,D,W)'
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan
EP 2
stuntiung (R)
Kegaiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif
dikordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, proisedur dan kerangka acuan yang
EP 3 telah ditetapkan (R,D,O,W)
Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan tindak lanjut
EP 4 terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D,W)
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur
EP 5
yang telah ditetapkan ((R,D)
Ditetapkannya indiukator dan target kinerja pelayanan
kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian
dan dianalisisnya (R,D)
EP 1
Ditetapkann program penuruan AKI dan AKB
(R) Lihat Standar 1.1 dan 2.1)
EP 2
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratn maternal
EP 3 dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R,D,O,W)
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil,
masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan,
kewajiban penggunaan partograph pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra
rujukan pada kasus komplikasi termasuk pelayanan
pada Puskesmas mampu PONED sesuai dengan
kebijakan, pedoman, /pandua prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R,D,O,W) Lihat standar
EP 4
3.3
Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R,D,O,W)
EP 5
Kegiatan penurunan AKI dan AKB dikoordinasikan
dan diulaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan
yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor
EP 6 (D, W)
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan
AKB termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
EP 7
persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas (D,W)
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur
EP 8
yang telah ditetapkan ((R,D)
Jumlah
Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap
formularium, (2) Hasil evaluasi dan tindak lanjut keseuaian dengan resep dengan formularium
10
1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan Target
Program Gizi 2. Secara
periodik seusuai ketentuan , lakuka evaluasi : untuk melihat
capaian, analisis, dan RTL yang
akan dilakukan kemudian lakukan �ndak lanjut (Indikator,
10 taget, capaian, masalah, analisis, RTL)
1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan mengenai
masalah stun�ng di Wiayahnya sampai diperoleh iden�fikasi
masalah penyebab stun�ng di wilayah 2. SK dan KAK
tentanag Program Pencegahan dan Penurunan Stun�ng.
3. Pencegahan dan penurunan stun�ng dilakukan bersama LP
dan LS yang terintegrasi yang
tercantum dalam RUK dan RPK.
10
1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi
Penurunan Stun�ng terintegrasi di Kabupaten/Kota
2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stun�ng Puskesmas SK Tim
Penurunan Stun�ng Kecamatan X
3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan Stuyn�ng 4 Ada Kerangka
Acuan Kegiatan 5.
Ada SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi 6.
Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan ( Notulen
10 Lokmin LP dan LS, Laporan MMD, Laporan Pelaksanaan
surveilans gizi)
1. Buk� pemantauan dan evaluasi dengan
mengacu kepada RPK contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan
dan Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen (Da�ar
hadir, undangan, notulensi, foto) 2. Buk� Tindak
lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan
3. Ada Grafik PWS - KIA, ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Program Gizi 4. Hasil Monev
dibahas secara terintegrasi baik UKM maupun UKP untuk
10 �ndak lanjut
1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan
Penurunan Program Stun�ng 2.
Buk� Pencatatan dan Pelaporan Program Stun�ng
3. Pelaporan Program Pencegahan dan Penurunan Stun�ng
10 (EPPGBM, KOHORT IBU, PWS)
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan Target
Pencapaian KJi nerja Puskesmas Tahun 2021
2. Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan
evaluasi untuk melihat capaiannya, ji ka belum
sesuai tetapkan masalah , analisis dan RTL yang yang akan
10 dilakukan kemudian lakukan �ndak
lanjut (dokumen Analis masalah (Indikator, taget,
1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK
dianalisis dan dilakukan Perumusan
masalah (Iden�fikasi masalah, Prioritas masalah, penentuan
10 akar masalah, alterna�f pemecahan masalah, RUK dan RPK
1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek ketersedian
Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu , l ihat kondisinya
2. Asuhan Kebidanan
kehgawatdaruratan maternal neonatal
10 3. Susun Perencanaan kebutuhan alat, obat, BHP dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan
Kesehatan masasebelum hamil , masa hamil, persalinan dan
masa sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan
kontasepsi serta pelayanan kesehatan seksual
2. SK Tim Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas 3. SOP Pelayanan
ANC di Puskesmas
10
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan
Kesehatan masasebelum hamil , masa hamil, persalinan dan
masa sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan
kontasepsi serta pelayanan kesehatan seksual
2. SK Jeni s pelayanan (Pelayanan persalinan) 3. SK
10 Tim Ruang Bersalin di Puskesmas 4. SK
1. Pertemuan penyususnan rencana kegiatan KIA (dapat
dilakukan bersama dengan Program lain dalam satu pertemuan
(Buk� pelaksanaan
kegiatan pelayanan KIA dalam rangka penurunan AKI/AKB) 2.
10 RPK Pelayanan UKM KIA
3. Buk� pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
1. RPK Pelayanan UKM KIA 2.
Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
pelayanan Puskesmas ( Pelayanan ANC secara kuan�tas,
Pelayanan ANC secara kualitas)
10
1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan
10 pelaporan 2.
SOP P t t d P 3 B k
0 80 0.00%
 Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi
yang disertai capaian dan analisisnya (R,D)
EP 1
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
pencapaian pelayanan UKM
2. Contoh format draf : Jeni s UKM, Kriteria (Input,
Proses,Output ), Indikator, Nilai, Keterangan
10

1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2.

Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi
3. SOP Penyimpanan Vaksin 4.
KAKA Pelaksanaan Bias Campak 5. DLL
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi (R) 10

EP 3 10 1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logis�

2. PMK No. 12 Tahun 2017 tentang Penyelenggaran Imunisasi
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan Pasal 15 (Logis�k Program Imunisasi), Bab III Pasal 12(2)
program imunisasi (D,O,W) 3.Jukni s Pelayanan

1. SK Pengelolaan vaksin 2.
SOP DIstribusi Vaksin 3.SOP
Penyimpanan Vaksin 4. SOP
Pemakaian Vaksin 5. SOP
Pelaksanaan Imunisasi 6. SOP
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan Pemantauan KIPI, dll 7. Ada For Pencatatan
EP 4 rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur 10 stok vaksin dan logis�k
(R,D,O,W) 8. Form Pencatatan suhu

Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R,D,W)
EP 5
1. Ada Buk� pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan
Imunisasi (dapat dilakukan bersama program lain dalam satu
pertemuan) : ada RUK
Pelayanan UKM Imunisasi (Tahunan dan Bulanan)
2. Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi
kegiatan imunisasi (untuk pencapaian cakupan
imunisasi) 3. Ada SK, SOP
media komunikasi yang digunakan di Puskesmas
10

EP 6 Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut 10 1. Ada BRPK Program imunisasi 2.
Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM
upaya perbaikan program imunisasi (D,W) imunisasi Puskesmas
3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan

1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan Pelaporan

2. Ada SOP
Pencatatan dan Pelaporan 3. Ada buk� Pencatatan
Dilakukan pencatanan dan pelaporan sesuai prosedur dan Pelaporan 4. Ada Form pencatatan dan pelaporan
EP 7 10 imunisasi
yang telah ditetapkan (R,D)

1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja

Ditetapkannya indikator dan target kinerja
EP 1 pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan
analisisnya (R,D)
Pengendalian Tuberculosis (dapat
di jadi kan satu SK dengan indikator program lainnya)
2.
DItetapkannya indikator dan target kinerja
pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan analisisnya
10 3.
Adacapaian dan analisis kesenjangan terhadap
target kinerja

EP 2 10 1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2.

Ada Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program Penanggulangan
Ditetapkan rencana program penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas
tuberculosis (R)

Ditetapkan tim DOTS di Puskesmas yang terdiri dari
dokter, perawat, analisis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R)
EP 3
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim
yangbertanggungjawab thd pelaksanaan program TB minimal
tdd : dokter, perawat, analisis
laboratorium, petugas pencatatan dan pelaporan
10 2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016

1. Ada SOP Permintaan OAT 2.

Ada SOP Penerimaan OAT 3.
AdaSOP Pengelolaan OAT 4. Ada SOP
Pendistribusian OAT 5. Ada
Pemusnahan OAT 6. Ada surat
Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan permintaan, tanda terima, berita acara terkait
EP 4 sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai 10 permintaan, penerimaan, pengelolaan,
pendistribusian dan pemusnahan OAT dan nob OAT
dengan prosedur (R,D,O,W) 7. Perlu dihindari stock out OAT dan non OAT agar
kesinambungan pelayanan dan

Dilakukan tata laksana kasus tuberculosis mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur yang telah ditetapkan
(R,D,O,W)
EP 5
1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan
Tuberculosis Resistan obat di Indonesia 2.
Ada SOP Pencatatan dan pelaporan Program
Penanggulangan Tuberculosis 3. Ada buk� tata laksana
kasus (diagnosis Pengobatan
Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd : rekam medis, register
10 laboratorium, Panduan wawancara (instrumen)

EP 6 Program penanggunalangan tuberculosis 10 1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB 2. Ada buk�

koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan Monitoring Pelaksanaan
rencana yang disusun bersma lintas program dan lintas Program Penanggulanagan Tuberculosis (LP dan LS)
sektor (D,W)

Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur 1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program
Penaggulanagn Tuberculosis 2.
EP 7 yang telah ditetapkan ((R,D) 10 Ada buk� Pencatatan dan Pelaporan Program
P l T b l 3 Ad

1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja

Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit
EP 1 Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya
(R,D, W)
Pengendalian Penyakit Tidak Menular
(dapat di jadi kan satu SKM dengan Indikator program lainnya)
2. Ada buk� target nasional dan daerah
yang harus dicapai, capaian target tahun sebelumnya, analis
situasi
wilayah kerja, kebutuhan dan harapan masyarakat
3. Ada capaian dan analisis kesenjangan terhadap target kinerja
(Tabel capaian dan analisis
10 indikator Program Penyakit Tidak Menular
(Indikator, target, capaian, GAP, Analisis, Upaya Pemecahan
Masalah)

Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak 1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menular 2. Ada
Menular termasuk rencana peningkata kapasitas panduan wawancara
EP 2 10
tenaga terkait P2PTM (R)

Kegiatan pengendalian penyakit tidak menula
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas Program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
EP 3 pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (D,O,W
1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Ada buk� koordinasi, Pelaksanaan,
Pemantauan dan
Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menula (LP dan LS)
10 3. Ada Panduan Wawancara

EP 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan 10 1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan kegiatan
2. Ada Buku
PTM di Posbindo sesuai dengan ketentuan yang Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular
berlaku (R,D,OW)
 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara 1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan Pemantauan
Evaluasi Tindak Lanjut untuk terdiri dari Rekam Medis, Regiter
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan , Laboratorium, Panduan wawancara, ada Panduan adaptasi
pemantauan dan evaluasi dan tindak lanjut sesuai kebiasaan
EP 5 dengan panduan praktik klinis dan algoritma 10 baru 2. Ada Buku pedoman manajemen Penyakit Tidak
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang Menular
berkompeten (R,D,O,
)
1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya :
a.
Peneyelenggaraan UKBM melalui Pos Pembinaan Terpadu PTM
b. Deteksi dini kanker payudara melalui
SADANIS
c. Deteksi dini kankers leher Rahim melalui
pemeriksaan IVA d.
Menindaklanju� Program Rujukan Balik (PRB) PTM e.
Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit DM, HT, kanker
payudara/leher rahim dan penyakity
katastropik lainnya sesuai PPK f. Peningkatan kapasitas
Dilakukan pemantauan , evaluasi dan tindak lanjut SDM dalam penanganan PTM dan faktor risiko PTM g.
EP 6 terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit 10 Dan Lain-lain
tidak menular (D,W) 2. Ada Buk� Pemantauan, evaluasi dan �ndak lanjut
(Monitoring Pelaksanaan Program
Pengendalian Penyakit Tidak Menular )

1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program

Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Ada buk� Pencatatan dan Pelaporan Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular
3. Ada register kunjungan di Posbindu 4.
Ada Register Pemeriksaan IVA 5. Ada Register
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur Pasien Program Rujuk Balik (PRB)
EP 7 10
yang telah ditetapkan ((D)

Hasil evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisys untuk perumusan masalah ( Iden� fikasimasalah, Prioritas masalah, Penentuan akar masalah,
Alterna�f pemecahan masalah, RUK) 2. Ada Kaji an hasil dan pelaksanaan �ndak lanjut (Indikator kinerja, Target, Cakupana, Hasil kaji an) lanjutkan dengan
iden�fikasi masalah/hambatan Pelaksanaan kinerja program , Tindak lanjut,
evaluasi �ndak lanjut

Puskesmas Kab./Kota

Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu, Ada Program Mutu,
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mut 10
Program Kes. Pasien danProgram Manajemen Resiko

EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanj 10 Hasil Pemantauan dilakukan penilaian kesesuaiaan d

EP 1 Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pel SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK Sasar
10

EP 2 Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mut 10

EP 3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Pus 10

EP 4 Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampil 10

Ada bukti Puskesmas melakukan pengumpulan data baik melalui

EP 1 Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator m 10
aplikasi dan manual
EP 2 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indi 10 Ada bukti validasi data sesuai ketentuan

EP 3 Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding 10 Ada bukti Puskesmas melalukan analisis data

Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien

EP 1 Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaik 10 dan melaksanakan PDCA

EP 2 Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut Ada dokumen bukti melakukan evaluasi
terhadap hasil uji coba perbaikan. (D.W) 10

EP 3 Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi

dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP. (DW) 10

Jumlah 0 30 0.00%

Register Resiko Pelayanan UKM dan UKP

EP 1 Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi 10

Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum terjadi dalam Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko dan
EP 2 area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam Identifikasi Daftar 10 potensi resiko
Potensi Risiko. (D,W)

EP 1 Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejad 10 Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian

Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan Pemantauan

EP 2 Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi d 10

EP 3 Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko, dan r 10 Ada bukti FMEA

EP 4 Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak lanju 10 Ada bukti program MR dan Tindak Lanjut