CLINICAL PATHWAY

MALARIADENGAN
MUNTAH-MUNTAH

DISUSUN OLEH:
ASSIVA FARADIBA
101001034

PEMBIMBING :
Dr. NAMSO SARAGIH, Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA
RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH
PEMATANGSIANTAR
2015
 DOKUMEN MALARIA DENGAN MUNTAH MUNTAH

Dokumen Kasus Malaria Dengan Muntah Muntah

RSUD Dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar

1. ACUAN PELAYANAN MEDIK

I. Kriteria Diagnose
DEFINITIF
1. Demam periodik,
menggigil
2. Pernah mengunjungi
daerah endemis malaria
3. Splenomegali
4. Anemia
5. Darah tepi : Plasmodium
(+)
6. Kesadaran menurun
7. Kejang-kejang
8. BAK hitam,anuria
Strength Of Diagnosis
PROBABLE POSSIBLE
1. Demam periodik, 1. Demam periodik,
menggigil menggigil
2. Pernah mengunjungi 2. Pernah mengunjungi
daerah endemis malaria daerah endemis malaria
3. Splenomegali 3. Splenomegali
4. Malaria darah tepi belum
diperiksa

Keterangan :
1. Yang dimaksud dengan demam adalah demam secara periodik selang 2-3 hari. Diantara
periode tersebut pasien tidak demam sama sekali. Disertai dengan sakit semua badan
2. Yang termasuk dengan daerah endemis malaria di Indonesia adalah Tapteng, Tapsel, NAD,
Riau,Sumsel,Bengkulu,Lampung, Batam : Pernah dikunjungi dalam 6 bulan terakhir
3. Splenomegali dengan pemeriksaan fisik maupun imaging
4. Anemia bila kadar Hb < 12 gr %.
5. Plasmodium (+) dengan sediaan darah apus atau darah tebal.
6. Kesadaran menurun mulai dari apatis,sopor,eksaltasi sampai dengan koma
7. Kejang-kejang disertai sakit kepala dan demam

1
II.Difrensial Diagnosa
1. Demam Tifoid
2. TBC
3. DHF
4. Meningitis
5. Leptospirosis

III. Pemeriksaan Penunjang.

III. A. Pemeriksaan Penunjang Standar Untuk Diagnosa

No. Jenis Pemeriksaan Kepentingan Wajib / Tak Wajib

1 Darah rutin dan urine Mengetahui leukositosis, proteinuria sebagai Wajib

rutin komplikasi ginjal, pyouria mengetahui angka
trombosit, leokosit, prosudur rutin

2 Darah Tepi Mengetahui adanya kelainan morfologi, Wajib

leokosit, dan trombosit, mengetahui jenis
anemia

3 Sediaan apus darah Mengetahui adanya pemeriksaan Wajib

menggunakan sediaan apus darah, darah
diambil pada puncak panas/ menggigil, karena
pada saat itulah terjadi parasitemia (parasit
malaria berada dalam darah tepi)

4 Foto Thoraks Menyingkirkan adanya TB Paru Wajib

5 Head CT scan Menyingkirkan adanya DD meningitis / wajib

encephalitis

6 Widal Test Mengetahui adanya anti body terhadap kuman wajib

salmonella Thypi dan Parathypi yang
merupakan penyebab utama demam tifoid

2
III.B.PEMERIKSAAN PENUNJANG SEBELUMNYA YANG DIANGGAP MASIH VALID
DIGUNAKAN SEKARANG.
No Nama Pemeriksaan Diperiksa di dan hasil Valid/Sdh tak Valid
1 Darah rutin Di periksa di Klinik Valid (3 hari)
Hasil : HB,Leukosit,LED,Ht

IV.Varian Diagnose sebagai Indikasi Opname (ICD)

No ICD Kompetensi
1 Malaria dengan muntah muntah 4
2 DHF 3A

V.Long Of Stay (LOS)

1. Malaria impor vivax, ovale, falsiparum. 3 hari
2. Malaria vivax, ovale, falsiparum dengan muntah-muntah 3 hari
3. Malaria vivax, ovale, falsiparum dengan muntah-muntah atau sudah berobat 10 hari
jalan tetapi tetap demam.
4. Malaria falsiparum berat dengan muntah-muntah atau kesadaran menurun 10 hari
5. Malaria falsiparum dengan anuria atau black water fever 10 hari

VI. Luaran atau target perawatan yang mau dicapai

1. Malaria impor vivax, ovale, falsiparum. Demam (-), keadaan baik, malaria
darah tepi (-)
2. Malaria vivax, ovale, falsiparum dengan muntah- Demam (-), keadaan baik, malaria
muntah darah tepi (-)
3. Malaria vivax, ovale, falsiparum dengan muntah- Demam (-), keadaan baik, malaria
muntah atau sudah berobat jalan tetapi tetap darah tepi (-)
demam
4. Malaria falsiparum berat dengan muntah-muntah Demam (-), keadaan baik, malaria
atau kesadaran menurun darah tepi (-)
5. Malaria falsiparum dengan anuria atau black water Demam (-), keadaan baik, malaria
fever darah tepi (-), fungsi ginjal dan hati
baik, urine baik 800-3000 cc/hari

3
B. CLINICAL PATHWAY
I. Pedoman Perawatan Ruangan
PERIHAL
Diagnosa Induk
Diagnosa Varians (ICD)
Kriteria Tambahan ICD
PETUNJUK
Malaria
Malaria dengan muntah-muntah
Tegak sebagai malaria secara klinis dan pemeriksaan laboratorium,
ada muntah-muntah dalam beberapa hari terakhir yang
sebelumnya tidak

II. Presentasi kasus

Nama Tiolam Marpaung
Umur 47 tahun
Alamat Jl. Penyabungan
Jenis Kelamin Laki-Laki
Tgl/ masuk 10 desember 2014
Dokter dr. Namso Saragih Sp.PD
Tgl/ keluar 14 Desember 2014
LOS 4 hari

RIWAYAT PENYAKIT : -
KU Demam
Telaah Demam dialami os sudah + 1 bulan ini. Demam berlangsung sekitar 4-6 jam, hal ini
timbul setiap 2-3 hari, tidak terus-terusan demam selama 1 bulan ini. Demam dimulai
dengan kedinginan disertai menggigil setelah itu os berkeringat banyak. Kemudian
demam tinggi dan demam mereda beberapa jam. Sebelumnya os pernah
mengunjungi daerah endemik malaria ke Riau
Keluhan Badan terasa lemas, nafsu makan menurun, kepala pening saat demam, pada hari
Tambahan tidak demam os biasa sehat. Mual muntah (+) + 4 hari ini dengan frekuensi 2-3 x/hr.
Volume aqua gelas 220 cc dan darah (-). Oleh karena mual, os sama sekali tidak
bisa makan. BAB dan BAK(+) normal. Kejang tidak ada.
RPT Tidak Ada

4
 RPO Tidak Ada
PEMERIKSAAN KLINIS
Status Compos mentis Refleks Fisiologis : (+) normal
Presen TD : 110/70 mmHg Refleks Patologis : (+) normal
HR : 100 x/menit Temp : 390C
RR : 20 x/menit TB : 165 cm
BB : 65 Kg
IMT : 23,8 kg/m2
Kepala Mata Konjungtiva palpebra inferior anemis (+), sklera ikterus (-)
Mulut Cyanosis (-), bibir pecah-pecah, kering
Wajah Oedem (-), Dypsnoe (-)
Lidah Tepi hiperemis, kotor
Leher TVJ (R-2) cm H2O, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar thyroid (-)
Dada Paru Inspeksi : Simetris Fusiformis
Palpasi : Stem fremitus ka = ki
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : SP : vesikuler
ST : -
Perut Inspeksi : Simetris
Palpasi : Nyeri tekan hipokondrium kiri, splenomegali (+) S1.
Perkusi : Thympani
Auskultasi : Peristaltik (+) sedikit meninggi
Kelamin Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas Superior dan Inferior : Turgor menurun, akral dingin.
RT Tidak dilakukan pemeriksaan

Indikasi Opname Demam

Luaran Mengurangi demam dan menggigil
Expected LOS 4 hari
Kompetensi 4
Prinsip Pera 1. Memperbaiki Quality of life
2. Menegakkan diagnosa demam malaria

5
 3. Memulai pengobatan malaria

Alur Pulang ke Alur pasien setelah keluar dari RS kontrol ke Poli Gastro RSUD Dr. Djasamen
Saragih Pematangsiantar

Keterangan Tidak ada

III. Triage (UGD)

Diet MII MB
Aktivitas Bed Rest
Rencana Sudah ada Darah rutin
Penjajakan Rencana Ureum/Kreatinin, Foto Thorax
Terapi Supportif Rehidrasi dengan IVFD NaCL 0,9% 30 gtt/i
Paracetamol 3x 500mg
Neurodex 1x1
Inj ranitidine 1 amp/12jam
Obat muntah : Metokhlopramide
Terapi utama Kloroquin Difospat/Sulfat 2 ampul/hari
Evaluasi Melihat masih ada atau tidaknya demama dan keluhan lainnya
Konsul ke -

Penjelasan 1. Berdasarkan dari pengamatan sementara bapak menderita demam malaria

sehinga bapak membutuhkan perawatan untuk memperbaiki kondisi bapak.
2. Bapak akan dirawat di ruangan Paviliun B
Target UGD 1. Menegakkan diagnosa
2. Menurunkan demam
3. Memperbaiki QoL

6
IV. Transport ke Ruangan
NO Perihal Keterangan

1. Lama Perawatan Pasien berada di IGD selama jam (30 menit)

2. Model Transportasi Pasien dibawa ke ruangan menggunakan bed

3. Serah terima dengan perawat ruangan Perawat IGD ke perawat ruangan

4 Obat-obatan Selama di IGD OS diberikan obat :

- IVFD NaCL 0,9% 30 gtt/i
- Paracetamol 3x 500 mg
- Nerodex 2x1
- Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
- Obat muntah Metokhlopramide

5. Lain-lain Serah terima pasien, terapi yang sudah diberikan,

laboratorium yang sudah ada

V. DAY TO DAY CARE RUANGAN

PERAWATAN HARI SELANJUTNYA

Perihal HARI II HARI III

Diet Makanan tinggi kalori Makanan tinggi kalori

Aktivitas Bed rest Bed rest

penjajakan Sudah ada Darut

Darut
Hb : 7,2 gr%
Hb : 6,9 gr%
Leukosit : 3400/mm3
Leukosit : 3900/mm3
Trombosit : 23000/ul
Trombosit : 23000/ul
Ht : 21,2 %
Ht : 19,8 %
Darah Tepi : Plasmodium
Darah Tepi : Plasmodium Vivax (+2)
Vivax (+2)

Rencana Ureum/Kreatinin, Foto Thorax

7
VS (TD,t,N,RR) Compos Mentis Compos Mentis
TD : 110/70 mmHg TD : 100/70 mmHg
t : 39 0C HR : 72 x/i
HR : 100 x/i t : 36,8 0C
TB : 165 cm RR: 22 x/i
BB : 65 Kg TB : 165 cm
BB : 65 Kg
Evaluasi Subject masih menggigil, ,sering berkeringat masih menggigil, terkadang
SOAP (S) tetapi tidak terlalu banyak.kadang sedikit berkeringat, mual
kadang muntah apabila selesai muntah sudah membaik
makan.

Objective Demam sudah menurun (temp : Suhu tubuh sudah membaik

(O) 370C) (Temp : 36,80C)

Analisa Obat dilanjutkan dan ditambahkan Obat dilanjutkan

(A) dengan, klorokuin difospat 4 amp IVFD NaCL 0,9% 30 gtt/i
dalam 6 jam Paracetamol 3x500 mg
Neorodex 1x1
Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
Klorokuin difospat/sulfat 2
amp/hari

Planning Dilakukan pemeriksaan darah rutin Pengobatan dilanjutkan

(P) yang dianjurkan
Terapi Penunjang Rehidrasi : IVFD NaCL 0,9% 30 gtt/i Rehidrasi : IVFD NaCL 0,9%
Paracetamol 3x500 mg 30 gtt/i
Neorodex 1x1 Paracetamol 3x500 mg
Inj. Ranitidine Neorodex 1x1
Inj. Ranitidine

Terapi Utama Kloroquin Difospat/Sulfat 2 ampul/hari Kloroquin Difospat/Sulfat 2

ampul/hari

Penjelasan Harian Dari hasil pemeriksaan dan Dari hasil pemeriksaan dan

8
Kepada Ps atau Keluarga laboratorium, Bapak menderita laboratorium, Bapak
Malaria & Bapak Diopname karena menderita Malaria & Bapak
demam dan muntah muntah Diopname karena demam
dan muntah muntah

Perihal HARI IV

Vital sign Sensorium : CM

TD : 120/80 mmHg
HR : 64x/i
RR : 22x/i
Temp : 360C

Diet MB

Aktivitas Bed rest

Hasil penjajakan -

Subject Os tidak menggigil dan tidak demam lagi

(S)

Objective QOL membaik (T : 36,00C)

(O)
Analisa Obat dilanjutkan
(A) IVFD NaCL 0,9% 30 gtt/i
Paracetamol 3x500 mg
Neorodex 1x1
Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
Klorokui difospat/sulfat 2 amp/hari

Planning Os sudah diperbolehkan pulang

(P)
Terapi Rehidrasi : IVFD NaCL 0,9% 30 gtt/i

9
 Penunjang Paracetamol 3x500 mg
Neorodex 1x1
Inj. Ranitidine
Primakuin tab 1x1
Klorokuin difospat/sulfat 2 amp/hari

Terapi Utama Kloroquin Difospat/Sulfat 2 ampul/hari

Target Harian Demam dan menggigil sudah tidak ada

Penjelasan Dari hasil pemeriksaan yang sudah ada Bapak menderita malaria dimana bapak
Harian Kepada diopname untuk memperbaiki kondisi umum Bapak.
Ps atau
Keluarga

VI. Transport Pemulangan

No. Perihal Keterangan

1 Model Transportasi Menggunakan kursi roda dari ruangan sampai ke mobil yang
akan membawa pasien pulang kerumahnya, tidak boleh jalan
sendiri di dalam RS.

2 Serah terima Serah terima perawat ruangan, menyerahkan kepada keluarga

3 Obat-obatan Primaquin 15 mg 1 x 1 selama 14 hari

4 Discharge Planning -

5 Lain-lain Kalau ada keraguan control ke dokter terdekat

VII. Nasehat pada pemulangan (Discharge Planning Advices)

Nasehat ini seharusnya diberikan secara tertulis kepada pasien atau keluarganya sewaktu
dipulangkan sebagai petunjuk lanjutan (continuty of care) sehingga dicapai perawatan seoptimal
mungkin pasca perawatan. Nasehat ini hanya diberikan kepada pasien yang tidak dirujuk tetapi pulang
terutama untuk kompetensi 4.

10
 NO HAL PENJELASAN
1 Tujuan Kontrol ulang ke Poli Gastroentrologi RSUD dr. Djasamen Saragih
Perawatan Pematangsiantar bila ada keluhan pasca pemulangan
2 Obat - Obat yang dibawa hanya berupa Vitamin, Simptomatik dan barangkali
Primaquin yang harus dihabiskan oleh penderita.
- Obat demam hanya dimakan jika perlu
- Kalau bapak muntah, maka obat malaria stop dulu dan control ulang

3 Diet - Usahakan makan 3x sehari dengan teratur, jangan sampai terlambat

makan
- Porsi makan usahakan tiap makan sama
- Sudah bebas nantinya makan sayuran, daging dan ikan
- Jangan makan terlalu pedas

4 Pantangan jangan bekerja terlalu berat dulu sampai pulih kembali

5 Aktivitas Biasa (kegiatan harian)
6 Alarm Symptom Jika terjadi demam dan menggigil yang hebat pada tubuh

7 Peranan Tolong diusahakan agar pasien dapat menjaga makanannya dengan baik
keluarga dan istirahat cukup
8 Lain-lain Jika nanti kembali ke Riau, maka hubungi puskesmas setempat dan
mintalah nasehat atau obat agar jangan kambuh lagi malarianya.

VIII. KETERANGAN TAMBAHAN ICD

1. Adanya riwayat beraktivitas berpergian ke daerah endemis seperti Tapteng, Tapsel, yang pernah
dikunjungi dalam 6 bulan terakhir.
2. Penegakkan diagnosa demam malaria berdasarkan pemeriksaan laboraturium sediaan darah.
3. Gold standart berupa sediaan darah tebal dan tipis (thick and thin blood smear) dengan mikroskop.
4. Demam malaria merupakan kompetensi 4 dimana dokter umum mampu membuat diagnosis klinik
berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan lain sampai tuntas.
5. Tujuan perawatan adalah :
Mengobati malaria vivax
Mengobati gejala menggigil
Memperbaiki QoL

11