KEGIATAN VALIDASI DATA INDIKATOR PENTING PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TRIWULAN IV TAHUN 2020

PERBANDINGAN KETERANGAN
HASIL
HASIL DATA (valid jika nilai
SATUA PEMANTAUAN
NO INDIKATOR TARGET PENGUMPULAN PENGUMPUL perbandingan
N DATA SAMPLING
DATA TW IV DENGAN DATA ≥
VALIDASI
VALIDASI 90%)
A Indikator Area Klinik (IAK)

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan ≤ 140

1 menit 114,24 Menit 114,24 Menit 100 %
Laboratorium menit Valid
2 Waktu Tunggu Hasil Radiologi menit ≤ 120 14,27 Menit 14,27 Menit 100 % Valid
menit
3 Angka Pembatalan Operasi % <1% 0,13 % 0,13 % 100 % Valid

Kepatuhan Penggunaan
4 % ≥ 90 % 94,75 % 94,75 % 100 %
Formularium Nasional Valid
5 Angka Phlebitis % ≤5% 0,073 % 0,073 % 100 % Valid

B Indikator Area Manajemen (IAM)

Angka Kepuasan Pasien Di

1 % ≥ 80 % 79,26 % 79,26 % 100 %
RSPG (tahunan) Valid
Edukasi Hand Higiene Kepada
2 % > 50 % 97,43 % 97,43 % 100 %
Pasien Rawat Inap Valid
C Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
(ISKP)
ketetapan Pemasangan Gelang
1 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Identitas Pasien Valid
 2 Kepatuhan Cuci Tangan % > 50 % 69,33 % 69,33 % 100 % Valid

D Indikator Library Measure (ILM) 100 %

1 Angka Dekubitus % < 1,5 % 0% 0% 100 % Valid

2 Penerapan Keselamatan % 100 % 100 % 100 % 100 % Valid

Bronkoskopi
6
Proses validasi :

A. Indikator Area Klinik (IAK) 1. Pengkajian Awal Pasien Baru Dalam 24 Jam
Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Ka. Instalasi Rekam Medis dan staf
(Pengukur) RM yang sudah dilatih terkait pengumpulan data.
Menggunakan instrumen ceklis.
Alat ukur (Instrumen)
Cara Pengambilan Dengan metode telusur rekam medis pasien baru
Data (Metode) masuk rawat inap dalam 24 jam.
Pengisian kelengkapan pengkajian awal pasien baru
Apa yang diukur
dalam 24 jam.
Jumlah pengkajian awal pasien yang diisi lengkap
Numerator
dalam < 24 jam.
Jumlah rekam medis pasien baru dalam 24 jam yang
Denumerator
dipantau (sampling).
Tempat pengambilan
Seluruh ruang pelayanan rawat inap pasien.
data

2. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Ka. Instalasi Laboratorium dan staf laboratorium yang
(Pengukur) sudah dilatih terkait pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Data baris pasien yang dilayani di laboratorium.
Random menulis waktu (jam) pasien diambil
Cara Pengambilan
sampel pemeriksaan darah dan waktu (jam) hasil
Data (Metode)
laboratorium sampai diterima pasien.
Apa yang diukur Waktu tunggu
Jumlah kumulatif waktu tunggu selama 1 bulan
Numerator
(sampling)
Jumlah pasien yang disurvei dalam 1 bulan
Denumerator
(sampling)
Tempat pengambilan
Instalasi Laboratorium
data

3. Waktu Tunggu Hasil Radiologi

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Ka. Instalasi Radiologi dan staf radiologi yang sudah
(Pengukur) dilatih terkait pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Data baris pasien yang dilayani di Radiologi
Random menulis waktu (jam) pasien yang dilayani
Cara Pengambilan
di radiologi dan waktu (jam) hasil radiologi yang
Data
sudah diexpertisi sampai diterima pasien.
Apa yang diukur Waktu tunggu
Jumlah kumulatif waktu tunggu selama 1 bulan
Numerator
(sampling).
Jumlah pasien yang disurvei dalam 1 bulan
Denumerator
(sampling).

3
 Tempat pengambilan
Instalasi Radiologi.
data
4. Angka Pembatalan Operasi
Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Ka. Instalasi Bedah sentral dan staf instalasi bedah
Pengumpul Data
sentral yang sudah mendapatkan pelatihan terkait
(Pengukur)
pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Data baris pasien pembatalan operasi.
Cara Pengambilan Mencatat semua pasien yang mengalami pembatalan
Data operasi.
Apa yang diukur Jumlah operasi yang dibatalkan.
Numerator Jumlah operasi yang dibatalkan pada bulan berjalan
Jumlah tindakan operasi yang dijadwalkan pada
Denumerator
bulan berjalan.
Tempat pengambilan
Instalasi Bedah Sentral.
data

5. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data
Ka. Instalasi Farmasi.
(Pengukur)
Data kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan
Alat ukur (Instrumen)
Fornas pada pasien JKN.
Cara Pengambilan
Random
Data
Apa yang diukur Efisiensi pelayanan obat pada pasien JKN
Jumlah resep yang sesuai dengan fornas pada bulan
Numerator
berjalan (random)
Denumerator Jumlah total resep JKN yang dibandingkan (random)
Tempat pengambilan
Instalasi Farmasi
data

6. Penulisan Resep Obat Yang Mengakibatkan KNC

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Ka. Instalasi Farmasi staf instalasi farmasi yang sudah
(Pengukur) mendapatkan pelatihan terkait pengumpulan data.

Daftar kejadian penulisan resep yang diterima farmasi

Alat ukur (Instrumen) yang penulisannya tidak dapat dibaca/dimengerti
petugas
Cara Pengambilan
Mencatat semua temuan dalam daftar formulir
Data
Apa yang diukur Risiko kejadian salah pemberian obat
Jumlah resep obat yang tulisannya tidak jelas (dalam
Numerator
bulan berjalan)
Denumerator Jumlah resep yang dilayani (dalam bulan berjalan)

4
 Tempat pengambilan
Instalasi Farmasi
data

7. Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi Dan Kesalahan

Penempatan Endotrakeal Tube (ETT)
Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Ka. Instalasi Bedah sentral dan staf instalasi bedah
Pengumpul Data
sentral dan staf ICU yang sudah mendapatkan
(Pengukur)
pelatihan terkait pengumpulan data.
Data baris pasien yang mengalami komplikasi
Alat ukur (Instrumen)
anestesi.
Cara Pengambilan
Pencatatan kasus/kejadian.
Data
Apa yang diukur Indikator keselamatan pasien pada proses anestesi.
Jumlah kejadian komplikasi anestesi di IBS dan ICU
Numerator
(dalam bulan berjalan).
Jumlah pasien yang dilakukan anestesi di IBS dan
Denumerator
ICU (dalam bulan berjalan).
Tempat pengambilan
IBS dan ICU.
data

8. Angka kesalahan pemberian Darah

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Ka. Instalasi Laboratorium
Pengumpul Data
Ka. Unit Bank Darah
(Pengukur)
Ka. Sie Keperawatan Rawat Inap
Formulir/data baris pasien yang mengalami
Alat ukur (Instrumen)
kesalahan pemberian darah.
Cara Pengambilan
Pencatatan kasus/kejadian.
Data
Apa yang diukur Mengukur manajemen risiko di Bank Darah RSPG
Jumlah pasien yang salah diberikan transfusi darah
Numerator
(dalam 1 bulan)
Denumerator Jumlah total pasien transfusi (dalam 1 bulan)
Instalasi Laboratorium
Tempat pengambilan
Unit Bank Darah Rawat
data
Inap

9. Kelengkapan Berkas Rekam Medik 24 Jam Selesai Pelayanan Metode

validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Ka. Instalasi Rekam Medis dan staf
(Pengukur) RM yang sudah dilatih terkait pengumpulan data.
Menggunakan instrumen ceklis.
Alat ukur (Instrumen)
Dengan metode Random : telusur rekam medis
Cara Pengambilan
pasien 24 jam setelah selesai pelayanan (keluar dari
Data
RS).

5
 Pengisian ketepatan waktu dan kelengkapan berkas
Apa yang diukur
Rekam medik pasien yang keluar dari RS.
Jumlah berkas RM rawat inap pasien yang keluar diisi
Numerator
lengkap dalam 24 jam.
Jumlah total berkas RM rawat inap pasien yang keluar
Denumerator
(pulang dari rawat inap) yang diperiksa.
Tempat pengambilan Seluruh ruang pelayanan rawat inap pasien. Instalasi
data RM

10. Angka Phlebitis

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data
IPCN
(Pengukur)
Alat ukur (Instrumen) Formulur surveilans harian PPI
Cara Pengambilan
Survei aktif, telusur ke rawat inap
Data
Kejadian pasien terpasang infus yang megalami
Apa yang diukur
phlebitis
Jumlah pasien yang mengalami phlebitis (dalam 1
Numerator
bulan)
Jumlah total hari pasien terpasang infus (dalam 1
Denumerator
bulan)
Tempat pengambilan
Pelayanan ruang rawat inap pasien.
data

11. Pertumbuhan Penelitian Yang Dipublikasi

Metode validasi dengan konfirmasi kepada pengumpul data, dan melihat
data baris daftar penelitian yang dipublikasi, ada penelitian yang dipublikasi
selama Januari sampai dengan Desember 2017.
Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data
Ka. Instalasi Diklit.
(Pengukur)
Alat ukur (Instrumen) Data Baris Daftar Penelitian Yang Publikasi.
Cara Pengambilan Mencatat (Record) dalam formulir daftar penelitian
Data yang publikasi.
Jumlah penelitian yang dipublikasi pada tahun
Apa yang diukur
berjalan.
Jumlah penelitian yang telah dipublikasi pada tahun
Numerator
berjalan.
Jumlah penelitian yang telah dipublikasi pada tahun
Denumerator
lalu.
Tempat pengambilan
Instalasi Diklit
data

B. Indikator Area Manajemen (IAM) 1. Ketidaktersediaan Obat Dan Alkes

Emergency Di IGD
Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Ka. Instalasi IGD

6
 (Pengukur) Ka. Instalasi Farmasi
Alat ukur (Instrumen) Formulir amprahan obat/alkes diluar jadwal
Cara Pengambilan
Pencatatan kejadian
Data
Pengukuran kecukupan ketersediaan obat dan alkes
Apa yang diukur
emergency di IGD
Jumlah permintaan obat dan alkes emergency diluar
Numerator
jadwal rutin
Denumerator Jumlah obat dan alkes emergency di IGD
Tempat pengambilan
IGD dan Instalasi Farmasi
data

2. Laporan Keuangan Berdasarkan SAK

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data
Ka. Bagian Keuangan
(Pengukur)
Alat ukur (Instrumen) Bukti penyampaian laporan keuangan
Cara Pengambilan
Telusur dokumen, pencatatan dokumen pelaporan
Data
Apa yang diukur Ketepatan waktu laporan keuangan
Numerator Tanggal pelaporan keuangan tiap 3 bulan
Denumerator -
Tempat pengambilan
Bagian Keuangan
data

3. Tidak Ada Kejadian Tertinggal Benda Asing Pada Tubuh Pasien Setelah
Operasi

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada

komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data
Ka. IBS
(Pengukur)
Alat ukur (Instrumen) Daftar/laporan Insiden di IBS
Cara Pengambilan
Pencatatan insiden
Data
Keselamatan pasien dan pemantauan manajemen
Apa yang diukur
risiko
Jumlah tidak ada kejadian tertinggal benda asing
Numerator
pada tubuh pasien saat dilakukan operasi
Jumlah seluruh pasien yang dioperasi pada bulan
Denumerator
tersebut
Tempat pengambilan
IBS
data

4. Utilisasi Peralatan Radiologi (CR)

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada

komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Ka. Instalasi Radiologi

7
 (Pengukur)
Daftar baris nama pasien pemeriksaan radiologi
Alat ukur (Instrumen)
dengan CR
Cara Pengambilan
Pencatatan layanan
Data
Apa yang diukur Efektifitas Utilisasi pearalatan Radiologi
Jumlah pemeriksaan radiologi dengan CR periode 1
Numerator
bulan
Denumerator Jumlah kapasitas alat CR
Tempat pengambilan
Instalasi Radiologi
data

5. Angka Kepuasan Pasien Di RSPG

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada

komponen:

KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Ka. Instalasi PID dan staf PID yang sudah
(Pengukur) mendapatkan pelatihan tentang pengumpulan data
Alat ukur (Instrumen) Quesioner kepuasan Pasien
Cara Pengambilan
Pengision formulir quesioner oleh Paien rawat inap
Data
Apa yang diukur Angka kepuasan pasien di RSPG
Numerator Total skor penilaian responden
Denumerator Total skor maksimal dalam kuesioner
Tempat pengambilan
Rs Paru dr. M Goenawan P Cisarua Bogor
data

6. Tingkat Kepuasan Karyawan

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Ka. Instalasi PID dan staf PID yang sudah
(Pengukur) mendapatkan pelatihan tentang pengumpulan data
Alat ukur (Instrumen) Quesioner kepuasan karyawan
Cara Pengambilan
Pengision formulir quesioner oleh seluruh karyawan
Data
Apa yang diukur Tingkat kepuasan karyawan
Numerator Jumlah karyawan yang menyatakan puas
Denumerator Jumlah total karyawan yang disurvey
Tempat pengambilan
Rs Paru dr. M Goenawan P Cisarua Bogor
data

7. Laporan 10 Besar Penyakit (Demografi Pasien)

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data
Ka. Instalasi RM
(Pengukur)
Alat ukur (Instrumen) Data baris diagnosis pasien

8
 Cara Pengambilan Pengambilan data pada SIM RS tentang diagnosis
Data pasien
Mengetahui pola 10 besar penyakit yang ada di
Apa yang diukur RSPG Cisarua Bogor untuk peningkatan dan
pengembangan pelayanan
Numerator 10 besar penyakit dengan dasar diagnosa dokter
Denumerator -
Tempat pengambilan
Instalasi RM
data

8. Rasio Pendapatan PNBP Terhadap Biaya Operasional

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data
Ka. Bagian Keuangan
(Pengukur)
Alat ukur (Instrumen) Laporan Keuangan
Cara Pengambilan
Telusur Dokumentasi laporan keuangan
Data
Apa yang diukur Akuntabilitas keuangan RSPG
Pendapatan Negara Bukan Pajak pada tahun
Numerator
berjalan
Denumerator Biaya operasional RS pada tahun berjalan
Tempat pengambilan
Bagian Keuangan
data

9. Edukasi Hand Higiene Kepada Pasien Rawat Inap

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada

komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data
IPCN
(Pengukur)
Formulir observasi Harian edukasi hand higiene Input
Alat ukur (Instrumen)
data edukasi hand higiene per ruangan
Cara Pengambilan
Survei observasi langsung ke pasien/keluarga pasien
Data
Tingkat edukasi oleh staf kepada pasien/keluarga
Apa yang diukur
pasien
Jumlah pasien/keluarga pasien rawat inap yang
Numerator
diedukasi
Jumlah total pasien/keluarga pasien rawat inap yang
Denumerator
disurvei
Tempat pengambilan
Area perawatan rawat inap
data

9
C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) 1. Ketetapan Pemasangan
Gelang Identitas Pasien

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada

komponen:

KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data

(Pengukur)
Alat ukur (Instrumen)

Cara Pengambilan

Data
Apa yang diukur

Numerator

Denumerator

Tempat pengambilan
data

2. Pelaksanaan Komunikasi Efektif Dokter Dalam Penerapan Write Back,

Read Back, Dan Repeat Back (Renconfirm)
Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data

(Pengukur)
Alat ukur (Instrumen)

Cara Pengambilan

Data
Apa yang diukur

Numerator

Denumerator

Tempat pengambilan
data

3. Ketidaktepatan Penggunaan KCL

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data

(Pengukur)
Alat ukur (Instrumen)

10
 Cara Pengambilan

Data
Apa yang diukur

Numerator

Denumerator

Tempat pengambilan
data

4. Tidak Ada Kejadian Operasi Salah Sisi

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data

(Pengukur)
Alat ukur (Instrumen)

Cara Pengambilan

Data
Apa yang diukur

Numerator

Denumerator

Tempat pengambilan
data

5. Kepatuhan Cuci Tangan

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data
IPCN
(Pengukur)
Formulir observasi Harian kepatuhan hand higiene
Alat ukur (Instrumen) Input data kepatuhan hand higiene per profesi
Input data kepatuhan hand higiene per moment
Cara Pengambilan Observasi kegiatan pada saat staf melakukan
Data tindakan pelayanan kepada pasien
Tingkat kepatuhan melakukan hand
Apa yang diukur
higiene/kebersihan tangan pada staf medis
Numerator Jumlah moment melakukan hand hygiene baik

11
 handrub maupun hand wash
Jumlah total opportunity hand hygiene (yang
Denumerator
melakukan+yang tidak melakukan hand higiene)
Tempat pengambilan
Semua arean pelayanan pasien di RSPG
data

6. Tidak Ada Kejadian Pasien Jatuh

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:

KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data

(Pengukur)
Alat ukur (Instrumen)

Cara Pengambilan

Data
Apa yang diukur

Numerator

Denumerator

Tempat pengambilan
data

D. Indikator Library Measure (ILM) 1. Angka Dekubitus

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data

(Pengukur)
Alat ukur (Instrumen)

Cara Pengambilan

Data
Apa yang diukur

Numerator

Denumerator

Tempat pengambilan
data

12
2. Kemampuan Menangani BBLR
Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data

(Pengukur)
Alat ukur (Instrumen)

Cara Pengambilan

Data
Apa yang diukur

Numerator

Denumerator

Tempat pengambilan
data
3. Angka Kejadian Ventilator Associated Pneumonia
Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data

(Pengukur)
Alat ukur (Instrumen)

Cara Pengambilan

Data
Apa yang diukur

Numerator

Denumerator

Tempat pengambilan
data
4. Penerapan Keselamatan Bronchoscopy
Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data

(Pengukur)
Alat ukur (Instrumen)

Cara Pengambilan

Data
Apa yang diukur

Numerator

Denumerator

13
 Tempat pengambilan
data
5. Angka Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data
(Pengukur)
Alat ukur (Instrumen)
Cara Pengambilan
Data
Apa yang diukur
Numerator
Denumerator
Tempat pengambilan
data

VII. Analisis dan Tindak Lanjut

Berdasarkan hasil pengumpulan data indikator mutu triwulan IV 2017 dari
semua unit kerja telah dilaksanakan pemantauan data sampling dan divalidasi
sebanyak 31 indikator, hasil validasi dari indikator mutu tersebut dinyatakan valid
sehingga data dapat dipublikasikan dan siap diinformasikan ke dalam website
RSPG Cisarua Bogor.

VIII. Rekomendasi
1. Sistem monitoring pelaporan indikator mutu lebih ditingkatkan sehingga
peningkatan mutu dapat lebih membudaya.
2. Indikator mutu yang telah di validasi dan sudah dinyatakan data valid bisa
segera disosialisasikan.
3. Data indikator yang sudah divalidasi dan dinyatakan valid bisa di
publikasikan dan diinformasikan melalui website sesuai dengan ketentuan
publikasi data RSPG sehingga bisa bermanfaat bagi masyarakat.

IX. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan pelaksanaan ronde kendali mutu tentang validasi
data internal RSPG Cisarua, disampaikan dengan harapan dapat menjadi bahan
pertimbangan dan masukan untuk meningkatkan pelayanan mutu Rumah Sakit.

Cisarua Bogor, 10 Januari 2018

Mengetahui
Direktur Utama, Ketua Tim Mutu,

14
 ttd ttd

dr. Wuwuh Utami Ningtyas, M.Kes. dr. Suwarga Adam

15