Laporan kasus

Bronkopneumonia
Oleh:
Sausan Hanun M , S.Ked
Pembimbing :
dr. Aspri Sulanto.,M.Sc, Sp. A

Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Universitas Malahayati – RS. Pertamina Bintang Amin Bandar Lampung 2020
 Identitas pasien
● Nama : An. A
● MR : 15.83.68
● Jenis kelamin : Laki - Laki
● Tanggal Lahir : 11 November 2020
● Usia : 6 bulan
● Alamat : Cempaka - Bandar Lampung
● Agama : Islam
● Masuk IGD RSPBA : Selasa, 20 April 2021, pukul : 02.50 WIB
● Masuk Rawat Inap : Selasa, 20 April 2021, pukul : 05.30 WIB
● Diagnosis Masuk : Obs. Febris ke 2
● Ruang Perawatan : Ruang Anak RS Pertamina Bintang Amin
 Anamnesa :
(Dilakukan secara alloanamnesa terhadap ibu pasien) pada hari Selasa, 21 April 2021 pukul 09.00

Keluhan Utama : Demam naik turun +/- 2 hari yang lalu

Keluhan Tambahan : BAB Cair (+) Batuk (+) Pilek (+) Muntah (+) Lemas (+)
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dibawa oleh orang tuanya ke IGD RS Pertamina Bintang Amin dengan keluhan demam
sejak 2 hari yang lalu. Keluhan juga disertai batuk pilek kurang lebih 3 hari yang lalu. Pasien juga
mengeluh lemas dan sesak nafas, disertai BAB cair satu kali dan muntah satu kali.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Ibu os mengatakan os tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat penyakit
lain disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Ayah os terdapat batu batuk berdahak sudah lama dan tidak pernah periksa ke dokter.
Riwayat Perinatal :
 Riwayat
Imunisasi :
Ibu os mengatakan os mengikuti imunisasi lengkap selama 6 bulan
• Hepatitis B : 0, 2, 3, 4 bulan
• Polio : 0, 2, 3, 4 bulan
• BCG : 2 bulan
• DPT : 2, 3, 4 bulan
Riwayat Nutrisi :
ASI : Diberikan pada os usia 0 – 6 bulan
ASI diberikan pada os usia 0 bulan – sekarang.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Saat ini tinggal bersama orangtuanya dalam keadaan ekonomi yang cukup. Ayah os bekerja
sebagai pedagang dan ibu os sebagai ibu rumah tangga. Ayah OS memiliki kebiasaan merokok
Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
Berat Badan : 8,5 kg
•HR : 86x / menit
Panjang Badan : 66 cm
•RR : 22x / menit
Lingkar Kepala : 44 cm
•T : 36,9
•SpO2 : 98%
Pemeriksaan Fisik :
• Kepala : Normocephali, rambut hitam dan tidak mudah dicabut
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+)
• Telinga : Sekret (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), tinitus (-)
• Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), pernapasan cuping hidung (-), sekret dan darah (-)
• Mulut : Lidah kotor (+) bibir kering (+), sianosis (-), pembesaran tonsil (-), tanda tanda
peradangan (-)
• Leher: Pembesaran KGB (-) Peningkatan JVP (-)
Thorax :
I : Simetris, retraksi (-), jejas (-)
P : Vokal fremitus (+/+) pada kedua lapang paru, nyeri tekan (-/-)
P : Sonor (+/+) pada kedua lapang paru
A : Vesikuler (+/+) pada kedua lapang paru, ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen :
I : Bentuk normal, asites (-), jejas (-)
A : Bising usus dalam batas normal
P : Nyeri tekan epigastrium (+), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
P : Timpani pada seluruh lapang abdomen
Ekstremitas : Sianosis (-), akral hangat, CRT <2 detik
 HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Hemoglobin 11,5 Lk 14-18 Wn 12-16 gr/dl
Pemeriksaan
Leukosit 18.800 4.500 - 10.700 ul
Penunjang :
Hit. Jenis Leukosit Basofil 0 0–1 %
Hit. Jenis Leukosit Eosinofil 0 0–3 % Pemeriksaan
Hit. Jenis Batang 1 2–6 % Darah Lengkap
Hit. Jenis Leukosit Segmen 73 50 – 70 % Tanggal : 20 April
Hit. Jenis Leukosit Limposit 16 20 – 40 %
2021
Hit. Jenis Monosit 10 2–8 %
Eritrosit 4,8 Lk 4,6-6,2 Wn 4,2-6,4 10^6/ul
Hematokrit 35 Lk 50-54 Wn 38-47 %
Trombosit 430.000 159.000 - 400.000 ul
MCV 78 80 – 96 fl
MCH 24 27 – 31 pg
MCHC 31 32 - 36 g/dl
 IMUNOLOGI

Pemeriksaan Hasil Normal

SARS-COV-2 IgG Non reaktif (-) Non reaktif (-)

SARS-COV-2 IgM Non reaktif (-) Non reaktif (-)

Pemeriksaan Penunjang :
Antibodi SARS-COV-2
Tanggal : 20 April 2021
 Resume:
Pasien datang dibawa oleh orang tuanya ke IGD RS Pertamina Bintang Amin dengan keluhan
demam sejak 2 hari yang lalu. Keluhan juga disertai batuk pilek kurang lebih 3 hari yang lalu. Pasien
juga mengeluh lemas dan sesak nafas, disertai BAB cair satu kali dan muntah satu kali.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan, kesadaran composmentis, tanda vital: nadi 86 kali/menit, suhu
badan 36,9 ºC, respirasi 22 kali/menit, spo2 98%. Auskultasi thorax ronkhi (+/+). Pemeriksaan thorax
dan abdomen dalam batas normal. pemeriksaan neurologi dalam batas normal.
Pada Pada pemeriksaan laboratorium tggl 20 April 2021, didapatkan HB 11,5 gr/dl, leukosit :
18.800 μL, trombosit : 430.000 μL, MCV: 78 fl, MCH : 24 Pg, MCHC: 31 g/dl. Pada pemeriksaan rontgent
AP terdapat kesan suspek Bronkopneumonia bilateral.
• Pemeriksaan Penunjang :
Rontgen Thorax PA (20 April 2021) :
• Radiografi Thorax AP saat ini menunjukkan adanya suspek Bronkopneumonia bilateral, perlu
dipeertimbangkan ( bagaimana klinis dan lab ? )
• Tidak tampak kardiologi
Diagnosis Diferensial :
• Bronkopneumonia
• Bronkitis
• Bronkiolitis

Diagnosis Kerja :
• Bronkopneumonia

Diagnosis Komorbid :
Diare Cair Akut
Medikamentosa oleh dokter IGD
Medikamentosa oleh DPJP
• IVFD RL X tpm
• IVFD RL XXX tpm
• Inj. Ceftriaxone 400 mg vial/ 24
• Inj. Ceftriaxone 2x450 mg vial / IV
jam
• Paracetamol 500 mg 3x1 tab/oral
• Paracetamol syr 3x1 cth/oral
• Sucralfat syr 3x2 cth/oral
• Ambroxole syr 3x1/2 cth/oral
• 02 nasal 2 tpm
• inj. Ondansentron 3x1 mg vial/ IV
• Sanmol syr 4x3/4 cth/oral
• Orezinc syr 1x1 cth/oral
• nebulisasi ventolin ½ resp + NaCl 0,9 % 2 cc tiap 12
jam
• Ambroxol 3x2 cc/oral
 PROGNOSIS :
Mars Saturn
Despite being red, Mars It’s composed mostly of
is a cold place, not hot hydrogen and helium

• Quo ad vitam : bonam

2007
• Quo ad functionam 2010
: bonam 2014 2018
• Quo ad Sanationam : bonam

Mercury Venus
Mercury is the closest It has a beautiful name,
planet to the Sun but it’s terribly hot
 FOLLOW UP
Selasa, 20 April 2021 Pukul 11.05

S : Demam hari ke 2, batuk pilek , muntah 1x, BAB cair 1x, lemas
O : - Kesadaran : Compos mentis
-T : 38,1°C
- RR : 22x/mnt
- HR : 100x/mnt
A : Pneumonia+Diare Cair Akut
P : - IVFD RL XXX tpm
- Inj. Ceftriaxone 2x450 mg vial / IV
- Paracetamol 500 mg 3x1 tab/oral
- Sucralfat syr 3x2 cth/oral
- 02 nasal 2 tpm
- inj. Ondansentron 3x1 mg vial/ IV
- Sanmol syr 4x3/4 cth/oral
- Orezinc syr 1x1 cth/oral
- nebulisasi ventolin ½ resp + NaCl 0,9 % 2 cc tiap 12 jam
- Ambroxol 3x2 cc/oral
 FOLLOW UP
Rabu, 21 April 2021 Pukul 09.05

S : Demam berkurang tetapi masih terdapat batuk, pilek

O : - Kesadaran : Compos mentis
-T : 36,0°C
- RR : 22x/mnt
- HR : 102x/mnt
A : Broncopneumonia
P : - IVFD RL XXX tpm
- Inj. Ceftriaxone 2x450 mg vial / IV
- Paracetamol 500 mg 3x1 tab/oral
- Sucralfat syr 3x2 cth/oral
- 02 nasal 2 tpm
- inj. Ondansentron 3x1 mg vial/ IV
- Sanmol syr 4x3/4 cth/oral
- Orezinc syr 1x1 cth/oral
- nebulisasi ventolin ½ resp + NaCl 0,9 % 2 cc tiap 12 jam
- Ambroxol 3x2 cc/oral
 Analisis Kasus

Manifestasi klinis :
Pasien datang dibawa oleh orang tuanya ke IGD RS Pertamina Bintang Amin dengan keluhan demam
sejak 2 hari yang lalu. Keluhan juga disertai batuk pilek kurang lebih 3 hari yang lalu. Pasien juga
mengeluh lemas dan sesak nafas, disertai BAB cair satu kali dan muntah satu kali.
Pemeriksaan fisik :
Pada pemeriksaan thoraks ditemukan ronkhi +
Pemeriksaan Penunjang :
Anemia Mikrositik Hipokrom
Leukositosis
Radiografi Thorax AP saat ini menunjukkan adanya suspek Bronkopneumonia bilateral.
• Menurut IDAI pada tahun 2017, mengatakan bahwa; Tanda – tanda balita mengalami pneumonia
adalah terjadi peningkatan frekuensi nafas sehingga anak tampak sesak. Selain itu, jika diamati
pada daerah dada tampak tarikan dinding dada bagian bawah setiap kali anak menarik nafas.
• Gejala dan tanda klinis pneumonia bervariasi tergantung dari kuman penyebab, usia pasien, status
imunologis pasien, dan beratnya penyakit. Manifestasi klinis biasanya berat yaitu sesak, sianosis,
tetapi dapat juga gejalanya tidak terlihat jelas seperti pada neonatus. Gejala infeksi umum meliputi
demam, menggigil, sefalgia, resah dan gelisah.
• Beberapa pasien mungkin mengalami gangguan gastrointestinal seperti muntah, kembung, diare,
atau sakit perut. Gejala gangguan respiratori seperti takipnea, batuk, nafas cuping hidung, retraksi,
ronki, dan suara nafas melemah.
• Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda klinis seperti pekak atau redup perkusi, auskultasi
ronki +, serta tampak retraksi dada. akan tetapi pada neonatus dan bayi kecil, gejala dan tanda
pneumonia lebih beragam dan tidak selalu jelas terlihat.
• Pada pneumonia bakteri didapatkan leukositosis yang berkisar antara 15.000-40.000/mm3. Kadang-
kadang terdapat anemia ringan dan laju endap darah (LED) yang meningkat. Adanya anemia
hipokromik mikrositer ditandai dengan Hb, MCV, MCH menurun. Secara umum, hasil pemeriksaan
darah perifer lengkap dan LED tidak dapat membedakan antara infeksi virus dan infeksi bakteri
secara pasti.
• Gambaran foto rongen toraks pneumonia pada anak meliputi infiltrat ringan pada satu paru hingga
konsolidasi luas pada kedua paru. Pada suatu penelitian ditemukan bahwa lesi pneumonia pada
anak terbanyak berada di paru kanan, terutama lobus atas
Terimakakasi
h