BAGIAN ILMU RADIOLOGI FEBRUARI 2024

UNIVERSITAS TADULAKO REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN

“WILMS TUMOR PADA ANAK”

Disusun Oleh :

NAMA : RESKY GAU

NIM : N11121057

PEMBIMBING KLINIK :

dr. Ria Sulistiana, M.Kes., Sp.Rad.

DEPARTEMEN ILMU RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM SIS AL-JUFRI
PALU
2024
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Resky Gau

No. Stambuk : N11121057
Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Profesi Dokter
Universitas : Universitas Tadulako
Judul Refarat : Wilms Tumor
Bagian : Bagian Ilmu Radiologi

Bagian Ilmu Radiologi

RSU Sis Al-Jufri
Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

Palu, Rabu 28 February 2024

Pembimbing Klinik Mahasiswa

dr. Ria Sulistiana, M.Kes., Sp.Rad. Resky Gau

ii
 DAFTAR ISI

I. Pendahuluan....................................................................1
II. Klasifikasih dan Stadium.............................................2
III. Embriologi Ginjal.........................................................3
IV. Anatomi.........................................................................6
V. Defenisi...........................................................................13
VI. Epidemiologi................................................................13
VII. Etiologi.........................................................................15
VIII. Patofisiologi...............................................................17
IX. Manajemen Diagnosis................................................19
X. Diagnosis Banding.........................................................35
XI. Penatalaksanaan.........................................................38
XII. Prognosis......................................................................42
XIII. Kesimpulan...............................................................44
XIV. Kesimpulan...............................................................44

iii
I. Pendahuluan
Tumor Wilms atau yang disebut juga nefroblastoma merupakan keganasan
ginjal yang paling sering pada anak. Tumor Wilms mencakup 5% dari seluruh
keganasan pada anak. Sekitar 85% keganasan primer ginjal pada anak adalah
tumor Wilms. Tumor Wilm merupakan 6-7% kasus keganasan pada anak-
anak. Usia rerata yang terkena adalah usia 2-3 tahun, seringkali mengenai
anak sampai usia 8 tahun, tetapi jarang pada orang dewasa. Kebanyakan anak
dengan tumor Wilms terdiagnosis antara usia 1-5 tahun, dengan usia tersering
pada 3 tahun(1,2).
Orang dewasa dan anak-anak dengan tumor Wilms memiliki gejala yang
berbeda. Orang dewasa biasanya mengalami sakit abdomen dan hematuria,
sedangkan tumor pada anak-anak tidak menimbulkan rasa sakit dan sering
menyebabkan abdomen membesar yang mudah teraba. Perbedaan histologis
dan radiologi antara tumor Wilms dewasa dan anak tidak terlihat secara
signifikan(3).
Dua Pedoman kerjasama multidisiplin internasional Children’s Oncology
Group (COG) Renal Tumour Committee, yang sekarang dikenal National
Wilms Tumour Study Group (NWTSG), dan International Society of
Paediatric Oncology (SIOP) Renal Tumour Study Group (RTSG) telah
melakukan studi pendekatan diagnostik dan terapeutik saat ini. Pedoman
NWTSG/COG dan SIOP adalah dua pedoman utama yang digunakan untuk
pengelolaan Tumor Wilms di seluruh dunia saat ini. Perbedaan utama yang
terdapat dalam kedua pedoman ini adalah waktu pembedahan: SIOP
merekomendasikan penggunaan kemoterapi pra operasi dan NWTSG/COG
lebih memilih menggunakan pembedahan primer sebelum pengobatan
tambahan apa pun. Terapi yang diberikan berupa kombinasi operatif, dan
radioterapi(1,4,5). Kelangsungan hidup pasien dengan Tumor Wilms saat ini
tinggi (90%). Namun, perbedaan kelangsungan hidup masih terjadi di dalam
suatu negara dan negara lainnya berbagai belahan dunia sehingga 20% pasien
kambuh setelah terapi lini pertama dan hingga 25% pasien yang selamat
melaporkan morbiditas parah akibat pengobatan(4,5).

1
II. Klasifikasih dan Stadium
Stadium tumor ditentukan dari hasil pencitraan dan temuan operasi dan
patologi saat nefrektomi. Pasien harus dikarakteristikkan dengan pernyataan 2
kriteria yaitu: stadium dan tipe histologi(2).
a. Stadium
Kriteria stadium tumor Wilms didasari dari persebaran tumor yang
ada, tanpa pertimbangan riwayat genetik, biologis, dan marker
molekular. Berikut adalah klasifikasi stadium tumor Wilm NWTS
yang dilakukan sebelum kemoterapi(2).
Tabel. Klasifikasi stadium tumor Wilm berdasarkan NWTS/COG dan SIOP(2)

b. Tipe histologi
1) Favorable histology (FH), terdapat tiga tipe sel, yakni blastemal,
epitelial, stromal.
2) Anaplastik (10%), kriterianya ditemukan adanya gambaran mitotik
poliploid yang ditandai dengan pembesaran inti dan
polihiperkromasi.
3) Nephrogenic rests (1%)

2
 Anaplastik merupakan klasifikasi dasar dari NWTS, walaupun
demikian, gambaran anaplastik tidak akan berubah setelah
kemoterapi.

III. Embriologi Ginjal

Secara fungsional, sistem urogenital dapat dibagi menjadi dua komponen
yang sama sekali berbeda: sistem urinarium dan sistem genitalia. Namun
secara embriologis dan anatomis, keduanya berkaitan erat. Keduanya berasal
dari satu mesodermal ridge (mesoderm intermediet) di sepanjang dinding
posterior rongga abdomen, dan pada mulanya, saluran ekskresi kedua sistem
masuk ke rongga yang sama, kloaka. Selama kehidupan intrauterin, pada
manusia terbentuk tiga sistem ginjal yang sedikit tumpangtindih dalam urutan
dari kranial-ke-kaudal: pronefros, mesonefros dan metanefros. Pronefros
bersifat rudimenter dan non-fungsional; mesonefros mungkin berfungsi
dalam jangka pendek selama awal kehidupan janin; metanefros membentuk
ginjal permanen(12).
a. Pronefros
Di awal minggu keempat, pronefros terdiri dari 7-10 kelompok sel padat di
regio servikal. Kelompok ini membentuk unit ekskretorik vestigial,
nefrotom, yang mengalami regresi sebelum kelompok yang terletak lebih
ke kaudal terbentuk. Pada akhir minggu keempat, semua tanda adanya
sistem pronefros telah lenyap(12).
b. Mesonefros
Mesonefros dan duktus mesonefrikus berasal dari mesoderm
intermediet dari segmen atas toraks hingga segmen atas lumbal (L3). Di
awal minggu keempat perkembangan, selama regresi sistem pronefros,
muncul tubulus ekskretorik pertama pada sistem mesonefros. Tubulus-
tubulus ini memanjang dengan cepat, membentuk lengkung berbentuk S,
dan mendapat berkas kapiler yang akan membentuk sebuah glomerulus di
ekstremitas medialnya. Di sekitar glomerulus, tubulus membentuk kapsula
Bowman, dan bersama-sama, struktur ini membentuk korpuskulum renis.
Di lateral, tubulus masuk ke duktus koligens (collecting duct) longitudinal
yang dikenal sebagai duktus mesonefrikus atau duktus Wolffii(12).

3
 Di pertengahan bulan kedua, mesonefros membentuk organ ovoid
besar di kedua sisi garis tengah. Karena gonad yang sedang berkembang
terletak di sisi medial, bubungan yang terbentuk oleh kedua organ dikenal
sebagai urogenital ridge (bubungan urogenital). Sementara tubulus kaudal
masih berdiferensiasi, tubulus kranial dan glomerulus menunjukkan
perubahan degeneratif, dan pada akhir bulan kedua, sebagian besar telah
lenyap. Pada pria, beberapa tubulus kaudal dan duktus mesonefrikus
menetap dan ikut dalam pembentukan sistem genitalia, tetapi
strukturstruktur ini menghilang pada wanita(12).
c. Metanefros: Ginjal Definitif
Organ urinarium ketiga, metanefros atau ginjal permanen, muncul di
minggu kelima. Unit ekskretoriknya dibentuk dari mesoderm metanefros
dengan cara yang sama seperti pada sistem mesonefros. Perkembangan
sistem duktusnya berbeda dengan sistem ginjal lainnya(12).

Gambar. Potongan transversal melalui mudigah dalam berbagai tahapan

perkembangan yang menunjukkan pembentukan tubulus renalis. A. 21 hari. B. 25
hari. Perhatikan pembentukan glomerulus eksterna dan interna dan adanya
hubungan langsung antara rongga intraembrional dan tubulus renalis(12).

4
Gambar. A. Potongan transversal melalui urogenital ridge di regio toraks bawah
pada mudigah berusia 5 minggu yang menunjukkan pembentukan tubulus
ekskretorik pada sistem mesonefros. Perhatikan kemunculan kapsula Bowman
dan gonadal ridge. Mesonefros dan gonad menempel pada dinding abdomen
posterior melalui mesenterium urogenital yang lebar. B. Hubungan gonad dan
mesonefros. Perhatikan ukuran mesonefros. Duktus mesonefrikus (duktus wolffii)
berjalan di sepanjang sisi lateral mesonefros(12).

Seperti halnya pada sebagian besar organ, diferensiasi ginjal

melibatkan interaksi epitel mesenkim. Pada contoh ini, epitel tunas ureter dari
mesonefros berinteraksi dengan mesenkim blastema metanefros. Mesenkim
mengekspresikan WT1, suatu faktor transkripsi yang membuat jaringan ini
kompeten untuk berespons terhadap induksi oleh tunas ureter. WT1 juga
mengatur pembentukan glial-derived neurotrophic factor (GDNF) dan
hepatocyte growth factor (HGF atau scatter factor) oleh mesenkim, dan
protein-protein ini merangsang percabangan dan pertumbuhan tunas ureter.
Reseptor tirosin kinase RET, untuk GDNF, dan MET, untuk HGF, disintesis
oleh epitel tunas ureter, yang membentuk jalur pembentukan sinyal di antara
kedua jaringan. Selanjutnya, tunas menginduksi mesenkim melalui fibroblast
growth faktor 2 (FGF2) dan bone morphogenetic protein 7 (BMP7). Kedua
faktor pertumbuhan ini menghambat apoptosis dan merangsang proliferasi di

5
 mesenkim metanefros sambil mempertahankan produksi WT1. Perubahan
mesenkim menjadi epitel untuk pembentukan nefron juga diperantarai oleh
tunas ureter melalui ekspresi WNT9B dan WNT6, yang meningkatkan PAX2
dan WNT4 di mesenkim metanefros. PAX2 mendorong pemadatan
mesenkim yang bersiap untuk membentuk tubulus, sedangkan WNT4
menyebabkan mesenkim yang telah memadat mengalami epitelisasi dan
membentuk tubulus. Karena interaksi-interaksi ini, terjadi pula modifikasi di
dalam matriks ekstraselular. Dengan demikian, fibronektin, kolagen I, dan
kolagen III digantikan oleh laminin dan kolagen tipe IV, yang khas untuk
lamina basalis epitel. Selain itu, juga disintesis molekul adhesi sel syndecan
dan E-cadherin yang penting untuk pemadatan mesenkim menjadi epitel(12).

Gambar. Gen-gen yang terlibat dalam diferensiasi ginjal. A. WTI, diekspresikan

oleh mesenkim serta GDNF dan HGF, yang juga dihasilkan oleh mesenkim. B.
WNT9B dan WNT6 yang disekresi oleh cabang-cabang epitel tunas ureter
menyebabkan peningkatan PAX2 dan WNT4 di mesenkim sekitar. Selanjutnya,
gen-gen ini menyebabkan mesenkim mengalami epitelisasi (PAX2) dan kemudian
membentuk tubulus (WNT4). Perubahan dalam matriks ekstraselular juga terjadi
sedemikian rupa sehingga laminin dan kolagen tipe IV membentuk membrana
basalis (oranye) untuk sel epitel(12).

IV. Anatomi
Ren yang berbentuk seperti biji kacang terletak retroperitoneale di regio
abdominalis posterior. Ren terletak dalam jaringan ikat extraperitoneale tepat
di lateral columna vertebralis. Pada posisi supinasi, ren terletak kira-kira
setinggi vertebra TXII di superior dan vertebra LIII di inferior, dengan ren

6
dextra terletak lebih rendah dibandingkan ren sinistra karena posisinya
terhadap hepar. Meskipun ren dextra dan sinistra serupa dalam ukuran dan
bentuk, ren sinistra lebih panjang dan lebih ramping dibandingkan ren dextra,
dan lebih dekat dengan garis tengah tubuh(13).
Ren (ginjal) yang berbentuk oval berfungsi mengeluarkan air, garam, dan
hasil buangan metabolisme protein yang berlebihan saat membawa kembali
zat gizi dan zat kimia ke darah. Ren terletak retroperitoneal pada dinding
abdomen posterior, sutu pada setiap sisi columna vertebralis setinggi vertebra
T12-L3. Ren destra (ginjal kanan) biasanya terletak sedikit di inferior ren
sinistra(ginjal kiri), kemungkinan karena hubungannya dengan hepar(14).

Gambar. Pendekatan lumbal terhadap ren (ginjal) dan hubungan ginjal

dengan otot dan fascia(14).
Selama hidup, ren berwarna cokelat kemerahan dan memiliki ukuran
panjang sekir 10 cm, lebar 5 cm, dan tebal 2,5 cm. Di superior, ren
berhubungan dengan diaphragma, yang memisahkan cavitas pleuralis dan
passangan ke-12 costa lebih inferior, permukaan posterior ginjal berhubungan
dengan musculus quadratus lumborum. Nervus dan pembuluh darah
subcostalis serta nervus ilioinguinalis dan iliohypogastricus eurun secara
diagonal menyilang permukaan posterior ginjal. Hepar, duodenum dan colon
ascendens di sebelah anterior ren dextra. Ren dextra dipisahkan dari hepar
oleh recessus hepaterenalis. Ren sinistra berhubungan dengan gaster, lien,
pancreas, jejunum, dan colon descendens(14).

7
 Gambar. Gambaran eksterna dan interna ren (ginjal) serta pandangan
inferior potongan transversa(14).
a. Pembuluh darah
Arteria dan Vena Renalis. Arteria renalis berasal dari area setinggi
discus IV diantara vertebra L1 dan L2. Arteria renalis dextra yang lebih
panjang di pasterior inferior vena cava (IVC). Biasanya, setiap arteri
terbagi di dekat hilum menjidi lima arteri segmental yang merupakan end-
artery (misalnya, arteri tersebut tidak beranastomosis secara signifikan
dengan arteri segmental lain, sehingga area yang diperdarahi ranastomosis
oleh setiap arteri segmental adalah unit independen yang dapat direseksi
secara bedah atau segmen renalis). Arteri segmental tersebar ke segmen
renalis sebagai berikut(14):

8
  Segmen superior (apikal) diperdarahi oleh arteria segmenti
superioris (apikal) segmen-segmen anterosuperior dan
anteroinferior diperdarabi oleh arteria segmenti anterosuperior dan
segmenti anterioris inferioris; dan segmen inferior diperdarahi oleh
arteria segmenti inferioris. Arteri-arteri tersebur berasal dari cabang
anterior arteria renalis.
 Arteria segmenti posterioris, yang berasal dan lanjutan cabang
posteriot arteria renalis, memperdarahi segmen posterior ginjal.

Satu arteria renalis, yang merupakan cabang lateral aorta abdominalis,

menyuplai masing-masing ren. Biasanya pembuluhpembuluh darah ini
muncul tepat di inferior dari pangkal arteria mesenterica superior, di antara
vertebrae L1 dan L2. Biasanya arteria renalis sinistra muncul pada level
yang sedikit lebih tinggi dibandingkan dengan yang dextra, dan arteria
renalis dextra lebih panjang dan lewat di posterior vena cava inferior. Saat
setiap arteria renalis mendekati hilum renale, arteria ini terbagi menjadi rami
anteriores dan posteriores, yang menyuplai parenchyma renalis. Arteriae
renalis accessorius umum ditemui. Arteriae ini berasal dari aspectus
lateralis aorta abdominalis, baik di atas atau di bawah arteria renalis utama,
memasuki hilum renale bersama arteria renalis utama atau lewat langsung
menuju ren pada level yang sedikit berlainan, dan biasanya disebut sebagai
arteriae extrahilare(13).

9
Gambar. Suplai arterial pada ren (ginjal) dan ureter. Aorta abdominalis terletak
di anterior corpus vertebrae L1-L4. biasanya tepat di sebelah kiri garis tengah.
Terdapat suatu arteria renalis sinistra accessorius Sering terdapat banyak arteria
renalis dan biasanya memasuki hilum renale, seperti yang diperlihatkan pada
gambar ini. Arteria renalis ekstrahilar dari arteria renalis atau aorta dapat masuk
permukaan eksterna ginjal, seringkal pada polusnya. Keberadaannya
menggambarkan suatu bahaya selama operasi pada ginjal(14).
Venae renales multipel berperan pada pembentukan venae renales
dextra dan sinistra, keduanya terdapat di anterior arteria renalis, Lebih
penting lagi, vena renalis sinistra yang lebih panjang dari yang dextra
menyilang garis tengah tubuh di anterior aorta abdominalis dan di
posterior dari arteria mesenterica superior dan dapat mengalami penekanan
oleh suatu aneurisma salah satu dari kedua arteriae tersebut(13).

Beberapa vena renalis mendrainase setiap ginjal dan menyatu dengan

cara yang berbeda-beda unruk membentuk vena renalis sinistra dan dextra.

10
 Vena renalis dextra dan sinistra terletak dianterior arteria renalis dextta dan
sinistra. Vena renalis sinistra yang lebih panjang menerima vena
suprarenalis sinistra, vena gonadal (testicularis atau ovarica) sinistra dan
sutu komunikasi dengan vena lumbalis decendens, kemudian berjalan di
anterior aorta. Setiap vena renalis bermuara ke dalam IVC(14).

Gambar. Aliran darah ke Ginjal(15).

b. Pembuluh Limfatik
Limfatik Ren (Ginjal), Ureter, dan Glandula Suprarenalis. Pembulub
Limfatik renalis mengikuti vena renalis dan bermuara ke dalam nodi
lambales dextri dan sinistri (cavales dan aortici). Pembuluh limfatik dari
bagian superior ureter dapat bergabung dengan pembuluh limfatik dari
ginjal atau berjalan secara langsung ke nodi lumbales. Pembuluh limfatik
dari bagian tengah ureter biasanya bermuara ke dalam nodi iliaci
communis, sedangkan pembuluh dari bagian inferiornya bermuara ke nodi
iliaci communis, externa, dan interni. Pembulub limfatik suprarenal
berasal dari plexus di dalam capsula kelenjar dan dari plexus di dalam
medullanya. Limf berjalan ke nodi lumbales. Banyak pembuluh limfatik
meninggalkan glandula suprarenalis. Drainase lymphatici masing-masing
ren bermuara ke nodi aortici laterales (lumbrdes) di sekeliling pangkal
arteria renalis(13,14).

11
 Gambar. Pembuluh limfatik pada ren (ginjal) dan glandula
suprarenalis(14).
c. Persarafan
Saraf pada Ren (Ginjal), Ureter, dan Glandula Suprarenalis.
Persarafan ginjal berasal dari plexus renalis dan terdiri dari serat simpatis
dan parasimpatis. Plexus renalis dipersarafi oleh serat-serat dari nervus
splanchnicus abdominopelvicus (terutama imus). Persarafan pada bagian
abdominal ureter berasal dari plexus hypogastricus superior, aorta
abdominalis, dan renalis. Serat aferen visceral yang membawa sensasi
nyeri (misalnya, disebabkan oleh obstruksi dan akibatnya distensi)
mengikuti serat simpatis retrograd ke ganglia spinalis dan segmen medulla
T11-L2. Nyeri ureterik biasanya dialihkan ke quadran bawah ipsilareral
dinding abdomen anterior dan terutama ke lipat paha(14).

12
 Gambar. Pesarafan ren (ginjal) dan glandula suprarenalis(14).

V. Defenisi
Nefroblastoma sering dikenal dengan nama tumor Wilms atau karsinoma
sel embrional adalah tumor ginjal ganas primer yang paling umum terjadi
pada masa kanak-kanak yang berasal dari tumor embrio yang berkembang
dari sisa-sisa ginjal yang belum matang(16).

VI. Epidemiologi
Tumor Wilms adalah tumor ginjal yang paling umum terjadi pada anak-
anak. Secara global, penyakit ini menyumbang 6% dari seluruh keganasan
anak. Tumor ginjal ganas mencakup 5% dari seluruh kanker yang terjadi
sebelum usia 15 tahun19. Setiap tahun ~14.000 anak (usia 0–14 tahun)
terdiagnosis di seluruh dunia, dan 5.000 anak meninggal karena penyakit ini,
dengan tingkat mortalitas yang bervariasi. Insiden tumor ginjal pada masa
kanak-kanak tidak berhubungan dengan status ekonomi, namun angka
kematian lebih tinggi di daerah berpendapatan rendah dibandingkan daerah
berpendapatan tinggi (0,5 per juta di daerah berpendapatan tinggi versus 7,5
per juta di daerah berpendapatan rendah)(5,6).

13
 Penelitian tumor Wilms menemukan variasi kejadian antar wilayah atau
etnis. Insidensi tumor Wilms tahunan di Asia Timur lebih rendah
dibandingkan di Amerika Utara atau Eropa (4,3 per sejuta berbanding 8-9 per
sejuta). Di AS, anak-anak dengan keturunan Afrika-Amerika memiliki
insiden tertinggi (9,7 per juta) sedangkan anak-anak dengan keturunan
Kepulauan Asia-Pasifik memiliki insiden terendah (3,7 per juta). Namun,
karena kurangnya populasi berdasarkan pencatatan kanker pada masa kanak-
kanak di wilayah dengan sumber daya terbatas, atau karena rendahnya
kualitas data (yaitu, tidak semua kanker dilaporkan atau tidak semua anak
dilaporkan), estimasi kejadian global menjadi sulit. Selain itu, 50% pasien
dari daerah dengan sumber daya yang lebih sedikit memiliki metastasis saat
didiagnosis(5).
Tumor Wilms menyumbang sekitar 6% hingga 7% dari seluruh kanker
pada masa kanak-kanak. Ini adalah tumor ginjal paling umum pada masa
kanak-kanak, terhitung 95% dari seluruh kanker ginjal pada anak-anak di
bawah usia 15 tahun di Amerika Serikat. Menurut pencatatan Surveillance,
Epidemiology, and End Results (SEER), rata-rata tingkat kejadian tahunan
tumor Wilms yang disesuaikan dengan usia adalah 8,0 per juta. Lebih dari
80% kasus didiagnosis sebelum usia 5 tahun, dengan usia rata-rata 3,5 tahun.
Namun demikian, anak-anak yang lebih tua dan kadang-kadang bahkan orang
dewasa dapat terkena dampaknya. Usia rata-rata saat diagnosis lebih rendah
pada anak-anak dengan tumor Wilms bilateral dan anak-anak dengan
kecenderungan sindrom terhadap tumor Wilms. Tumor Wilms muncul pada
usia lebih dini pada pria dengan tumor unilateral dan bilateral(16).
Usia rerata yang terkena adalah usia 2-3 tahun, seringkali mengenai anak
sampai usia 8 tahun, tetapi jarang pada orang dewasa. Sekitar 75%-80% kasus
terjadi sebelum usia 5 tahun dengan median usia 3,5 tahun, data RSUD dr.
Soetomo menunjukan hasil yang sama. Data yang diperoleh dari RSCM,
Jakarta dan RSUP H. Adam Malik, Medan pada tahun 2013-2017 didapatkan
32 kasus tumor Wilm. Insiden tumor Wilm berkisar 8 dari 1 juta anak di
bawah usia 14 tahun, umumnya ditemukan pada anak usia di bawah 7 tahun.
Sebanyak 2-5% terjadi pada kedua sisi ginjal dan 5-7% tumor Wilms
bermanifestasi sebagai kasus bilateral. Rasio laki-laki dan perempuan adalah

14
 0,60-1,00 pada kasus bilateral dan usia saat diagnosis rata-rata 31 bulan pada
tumor Wilms bilateral.Angka kesintasan 5 tahun adalah 90% (2,6).

Gambar. Angka kejadian tumor Wilms menurut wilayah geografis dan etnis.
Tingkat kejadian terstandar usia (ASR) tumor ginjal pada anak usia 0–14 tahun
menurut wilayah dan etnis dunia, 2001-2010 (N = 15.320). Tumor ginjal ganas
yang tidak spesifik dan tidak spesifik(5)

VII. Etiologi
Penyebab tumor Wilms belum diketahui secara pasti. Namun,
diasumsikan bahwa hal ini terjadi karena perubahan genetika yang
bertanggung jawab untuk mengembangkan saluran genitourinari dengan
karakteristik embriologis normal. Sekitar 1% pasien tumor Wilms memiliki
riwayat yang mengidap penyakit tersebut dan secara konvensional bukan
orang tua. Tumor Wilms dikaitkan dengan berbagai sindrom, termasuk
sindrom WAGR. Sindrom WAGR mengacu pada adanya tumor Wilms,
aniridia, kelainan genitourinari, dan keterbelakangan mental. Kemungkinan
berkembangnya tumor Wilms pada anak-anak dengan sindrom WAGR adalah
50%. Kelainan kromosom tertentu pada gen WT1 berkaitan dengan
perkembangan ginjal dan gonad pada anak-anak dengan sindrom ini. Sindrom

15
 Denys-Drash, atau hanya sindrom Drash, adalah sindrom lain yang terkait
dengan tumor Wilms. Ini melibatkan pseudo-hermafroditisme pria dan gagal
ginjal lanjut yang dimulai pada masa bayi. Penyakit ginjal ini dimulai dengan
proteinuria dasar pada bayi baru lahir dan bayi, yang kemudian berkembang
menjadi sindrom nefrotik dan, tentu saja, kegagalan total pada sistem ginjal.
90% pasien yang terkena dampak pada akhirnya akan mengembangkan tumor
Wilms(3).
Tabel. Lanskap gen kanker yang berpotensi bekerja dalam tumorigenesis Wilms(5)

Tumor Wilms disebabkan oleh mutasi di gen WTI pada 1 lp 1 3, dan

dapat terkait dengan abnormalitas dan sindrom lainnya. Sebagai contoh,
sindrom WAGR ditandai dengan tumor Wilms, aniridia, gonadoblastoma
(tumor pada gonad), dan retardasi mental (disabilitas intelektual). Kumpulan
defek ini disebabkan oleh mikrodelesi di kromosom 11 yang mencakup gen
PAX6 (aniridia) dan gen WTI yang hanya terpisah 700 kb(12).
Tabel. Gene Mutations in Wilms Tumors(16).

Etiologi tumor Wilms masih belum diketahui pasti. Beberapa dikaitkan

dengan predisposisi sindrom-sindrom tertentu. Ada yang mengaitkan dengan
mutasi pada gen WT1 yang merupakan faktor penting untuk transkripsi dalam

16
 embriogenesis ginjal dan gonad, yang penting dalam pembentukan sistem
genitourinarius yang normal. Mikrodelesi dari gen WT1 menghasilkan
sindrom WAGR. Sindrom WAGR adalah suatu sindrom yang terdiri dari
aniridia, kelainan sistem genitourinarius, dan retardasi mental. Anak dengan
sindrom ini memiliki kemungkinan 50% terkena tumor Wilms(1).

VIII. Patofisiologi
Pada tahun 1990 Beckwith dan rekannya mengusulkan tata nama dan
klasifikasi yang disederhanakan dari lesi prekursor tumor Wilms yang dikenal
sebagai nephrogenic rests (NR). Dua kategori NR yang berbeda diidentifikasi
dan ditetapkan sebagai NR perilobar dan NR intralobar. Salah satu konsep
perkembangan tumor Wilms mengusulkan bahwa beberapa NR tetap tidak
aktif selama bertahun-tahun, dengan beberapa mengalami involusi dan
sklerosis dan yang lainnya menimbulkan tumor Wilms. Tumor Wilms yang
khas terdiri dari elemen blastemal, epitel, dan stroma dalam proporsi yang
bervariasi. Tumor yang terdiri dari blastema dan stroma atau blastema saja
telah dijelaskan. Bentuk tubular dan papiler murni yang sangat mirip dengan
RCC papiler juga telah dijelaskan(17).
Cacat genetik yang mendasari juga berdampak pada adanya sisa
nefrogenik pada ginjal yang terjadi pada 30-40% pasien. Lesi prekursor ini
merupakan fokus sel ginjal embrionik yang menetap secara abnormal setelah
usia kehamilan 36 minggu. Istirahat nefrogenik secara histologis dan anatomi
diklasifikasikan sebagai perilobar atau intralobar. Tumor wilms yang
berhubungan dengan WT1 sering kali membawa sedikit sisa nefrogenik
intralobar, terletak di tengah atau berdekatan dengan medula ginjal,
menunjukkan adanya lesi perkembangan awal. Tumor wilms yang
berhubungan dengan TRIM atau sindrom Beckwith-Wiedemann cenderung
menyimpan sisa nefrogenik perilobar di jaringan ginjal yang berdekatan
daripada sisa nefrogenik intralobar(5).

17
 Gambar. Biologi tumor ginjal anak. Sel-sel yang berasal dari mesoderm
perantara membentuk ceruk nefrogenik dan berkembang menjadi berbagai jenis
sel ginjal normal. Perubahan molekuler pada sel-sel ini dapat menyebabkan
beragam tumor ginjal: ~90% adalah tumor Wilms (WTs) dan ~10% adalah tumor
ginjal primer lainnya(5).
Analisis molekuler telah mengungkap heterogenitas tumor wilms
intratumoural, dengan perubahan atau mutasi jumlah salinan kromosom,
misalnya, pada WTX atau TP53, hanya terdapat pada sebagian kecil sel
sebagai bukti evolusi tumor. Perbedaan-perbedaan ini mungkin menjadi lebih
jelas dengan analisis sel tunggal atau inti tunggal, yang telah menyoroti
keragaman seluler yang besar. Bahkan gen pendorong utama
mengelompokkan WT berdasarkan usia anak (misalnya, TRIM28, WT1 pada
WT terjadi pada usia lebih muda (umumnya <2 tahun), TP53 (umumnya >4
tahun) dan sindrom Beckwith–Wiedemann terjadi pada usia yang lebih tua
(3-4 tahun), lokasi nefrogenik rests (intralobar versus perilobar) atau histologi
(WT1 pada WT stroma, TRIM28 pada tumor wilms epitel dan TP53 pada
tumor wilms anaplastik). Namun demikian, sebagian besar tumor wilms yang

18
 didominasi trifasik atau blastemal tidak membawa perubahan genetik yang
jelas(5).

IX. Manajemen Diagnosis

A. Anamnesis
Pasien tumor Wilms paling banyak datang dengan keluhan massa di
abdomen yang tidak ada gejala (asimptomatik). Massa atau benjolan
benjolan tersebut seringkali ditemukan secara kebetulan (insidental).
Sekitar 83% kasus tumor Wilms ditemukan dengan gejala massa di
abdomen, 37% disertai nyeri, 23% dengan demam, diikuti 25% dengan
hipertensi dan 21- 25% dengan hematuria. Manifestasi klinis atipikal
ditemukan kurang pada dari 10% kasus, seperti asites, gagal jantung
kongestif, dan hepatomegali yang terjadi akibat penyebaran tumor ke vena
renalis atau vena cava inferior ditemukan pada 4% kasus(1).
Diagnosis tumor Wilms paling sering ditegakkan setelah
ditemukannya massa tanpa gejala oleh anggota keluarga atau dokter
selama pemeriksaan fisik rutin. Gejala umum yang muncul meliputi sakit
abdomen dan kembung, anoreksia, mual dan muntah, demam, dan
hematuria. Tanda paling umum adalah massa abdomen. Hipertensi terlihat
pada 25-60% kasus dan disebabkan oleh peningkatan kadar renin. Hingga
30% pasien menunjukkan hematuria dan koagulopati dapat terjadi pada
10%(17).
Kebanyakan anak-anak dengan tumor wilms tidak menunjukkan
gejala apa pun dan sebagian besar memiliki abdomen membesar dengan
massa yang teraba. Seringkali, orang tua memperhatikan adanya massa
seperti itu saat berpakaian atau berpelukan. Tumor wilms biasanya
menunjukkan massa panggul yang besar dan tidak nyeri tekan, yang tidak
bergerak saat bernapas, berbeda dengan splenomegali. Kira-kira hanya
satu dari lima anak yang mempunyai gejala yang berbeda; nyeri,
hematuria, demam, hipertensi, infeksi saluran kemih, konstipasi, dan
penurunan berat badan merupakan keluhan yang paling sering muncul.
Meskipun jarang, gejala yang berhubungan dengan metastasis, seperti
sesak napas (paru-paru), sakit abdomen (hati), atau trombus tumor pada

19
 vena ginjal atau vena cava atau varikokel, dapat terjadi. Pada akhirnya,
beberapa anak dengan perdarahan subkapsular parah dapat mengalami
pembesaran abdomen yang cepat, anemia, dan nyeri hebat. Usia saat
muncul biasanya berkisar antara 2-5 tahun dan kejadian tumor wilms pada
anak >10 tahun jarang terjadi. Pada anak-anak yang diketahui memiliki
sindrom predisposisi, tumor wilms dapat terdeteksi selama pemeriksaan
rutin dan seringkali pada usia atau tahap yang lebih dini, dan anak-anak ini
bahkan lebih cenderung tidak menunjukkan gejala dibandingkan anak-
anak yang tidak memiliki sindrom predisposisi. Lebih dari 90% penderita
ditemukan massa abdomen. Nyeri abdomen, hematuria dan demam jarang
ditemukan. Rupturnya tumor dengan perdarahan intra-abdomen
menyebabkan keadaan acute abdomen. Ekstensi tumor ke dalam vena
renalis akan menyebabkan varikosel, hepatomegali karena obstruksi vena
hepatika, asites dan kadang gagal jantung. Hipertensi sering ditemukan
karena peninggian kadar renin(2,5).
B. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik sangat penting dicari tanda yang berkaitan
dengan sindroma tumor Wilm yaitu aniridia, hemihipertrofi dan anomali
genitourinari(2). Pemeriksaan fisis yang sering ditemukan pada kasus tumor
Wilms adalah terabanya massa di abdomen bagian atas, bisa disertai
ataupun tanpa nyeri. Benjolan yang ditemukan dari pemeriksaan fisik di
regio abdomen kanan atas menandakan bahwa nyeri abdomen tersebut
bukan disebabkan dari massa yang teraba. Nyeri tekan di abdomen kanan
bawah pada pasien, besar kemungkinan disebabkan karena apendisitisnya
dan bukan bagian dari gejala tumor Wilms(1).

20
 Gambar. Tumor wilms pada anak(18)

C. Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium
Urinalisis mungkin menunjukkan bukti hematuria, dan anemia
mungkin muncul, terutama pada pasien dengan bukti perdarahan
subkapsular. Pasien dengan metastasis hati mungkin memiliki kimia
serum yang abnormal. Tidak ada tes diagnostik khusus untuk tumor
Wilms dewasa untuk memastikan penyakit atau menentukan
perkembangan tumor. Namun pemeriksaan penunjang rutin tertentu
meliputi Tes darah komprehensif, Profil biokimia, Tes fungsi ginjal,
Urinalisis, Studi koagulasi, Studi sitogenetika untuk mencari
penghapusan 1p dan 16q(3,17).
b) Radiologi
Pemeriksaan pencitraan memegang peranan penting. Tujuan dari
pencitraan adalah untuk memastikan tumor bersifat unilateral atau
bilateral dan mencari metastasis. Pemeriksaan ultrasound abdominal
menjadi modalitas pertama yang digunakan. CT scan atau MRI
abdomen digunakan untuk mengevaluasi penyebaran tumor. Pencitraan
penting dalam diagnosis tumor wilms. Modalitas pencitraan yang dapat
digunakan adalah; USG abdomen, foto polos adbomen, CT scan
abdomen dan MRI(1,7).
1) Foto Polos Abdomen
Foto polos abdomen sering menunjukkan(18,20):
a. Kepadatan jaringan lunak dengan perpindahan lengkung
usus ke arah inferior dan ke sisi kontralateral.
b. Kadang-kadang terlihat kalsifikasi (<10%). Kalsifikasi
biasanya terletak di tepi tumor, sedangkan kalsifikasi pada
neuroblastoma berbintik-bintik.

21
 Gambar. Rontgen abdomen untuk dua pasien dengan tumor Wilms sisi kiri dan
kanan. Perhatikan kepadatan jaringan lunak yang mendorong usus ke samping dan
ke bawah(18).

Gambar. Radiografi Polos Abdomen menunjukkan distensi abdomen disertai

kepenuhan pada sayap kiri (∗) dan disertai perpindahan lengkung usus ke sisi
kontralateral, inferior dan superior (tanda panah blok putih)(7).
2) BNO IVP (Blass Nier Overzicht Intravenous Pyelogram)
Intravena pyelogram/Urografi intravena berguna untuk(18,20):
a. Menilai fungsi normal ginjal kontralateral anak-anak
dengan tumor Wilms.
b. Urografi intravena (IVU), yang digunakan selama bertahun-
tahun untuk menilai massa ginjal, tidak memiliki peran apa
pun dalam pemeriksaan saat ini dan telah digantikan oleh
USG dan CT/MRI.

22
Gambar. Urografi intravena menunjukkan tumor Wilms sisi kiri(18).
3) Ultrasonografi (USG)
Ultrasonografi digunakan untuk melihat hal-hal (5,8-11, 20) :
a) Menentukan asal tumor dan apakah massanya kistik atau
padat.
b) Parenkim ginjal terlihat di sepanjang pinggiran lesi pada
kasus dengan massa yang besar. Pseudokapsul dapat
dideteksi pada USG yang membatasi tumor dari parenkim
ginjal lainnya.
c) Massa ginjal biasanya mendistorsi parenkim ginjal normal
dengan “tanda cakar”/“claw sign” dari parenkim ginjal
normal yang mengelilingi massa, sedangkan massa
ekstrarenal menggantikan ginjal.
d) Ekogenisitas tumor Wilms bisa sangat bervariasi
tergantung pada derajat nekrosis jaringan/perdarahan
intratumoral. Hipoechoic dan anechoic dalam massa
biasanya menunjukkan nekrosis sentral atau degenerasi
kistik sedangkan daerah ekogenik dalam massa sering
disebabkan oleh perdarahan dan lebih jarang disebabkan
oleh kalsifikasi.
e) Mengevaluasi ginjal kontralateral dan apakah ada tumor
atau tidak.
f) USG Doppler mendeteksi perluasan tumor pada vena
ginjal dan vena cava inferior serta luas perluasannya
mengevaluasi vena ginjal dan vena cava inferior dengan
USG Doppler skala abu-abu dan berwarna. Gambar

23
 Doppler skala abu-abu dan warna pada vena ginjal sangat
penting untuk menyingkirkan perluasan intravaskular
karena trombus tumor bersifat vaskular dan dapat
menghasilkan evaluasi Doppler warna negatif palsu.

Gambar. Massa abdomen sebelah kiri teraba pada anak laki-laki berusia 7 bulan
(Kanan). a, b Gambar sonografi Transverse (a) dan longitudinal (b) menunjukkan
massa ginjal kiri dengan “tanda cakar”/ “claw sign” (panah) yang disebabkan oleh
parenkim ginjal normal yang mengelilingi massa dan (Kiri) Pemindaian
ultrasonografi mode B sagital menunjukkan ginjal kiri membesar dengan massa
heterogen (panah blok) yang sangat besar yang melibatkan bagian tengah dan
kutub bawah ginjal kiri, sehingga mendistorsi arsitektur parenkim ginjal(7,8).

Gambar. Pemindaian dupleks ginjal kiri (tampilan Sagittal) menunjukkan massa

ginjal kiri heterogen yang sangat besar dengan peningkatan aliran pada color
Doppler interrogation (CDI) dan tidak ada area kalsifikasi di dalamnya(7).

24
 Gambar. Mode B sagittal dan transversal dari massa ginjal kiri dengan dilatasi
upper pole calyx (panah putih kecil) dan renal pelvis (bintang)(7).

Gambar. USG mode B transversal menunjukkan massa ginjal kiri melintasi garis
tengah, menekan aorta abdominalis (panah blok putih) dan IVC (panah
melengkung putih); dan memindahkannya ke sisi kontralateral, tetapi tidak
membungkusnya (kanan) dan USG mode sagittal B menunjukkan ginjal kanan
dan hati. Ginjal kanan membesar (8,1 cm × 3,9 cm), tetapi menunjukkan
ekogenisitas normal dan diferensiasi kortikomedullary yang baik. Dilatasi
pelviokalises ringan juga terlihat (tanda panah blok). Ukuran hati (9,7 cm) normal
dan menunjukkan gema parenkim normal (kiri)(7).

4) CT-Scan
a. Pada pemeriksaan CT scan dapat terlihat “claw sign”(1).
b. CT-scan dada dan abdomen berguna menentukan lokasi
tumor, mengidentifikasi, adanya pembesaran kelenjar
getah bening, mengevaluasi ginjal kontralateral untuk
kemungkinan adanya tumor wilms kedua, menilai
keterlibatan tumor ke dalam vena ginjal, vena cava
inferior, dan atrium kanan, menentukan apakah pasien

25
 memiliki penyakit sekunder intra-abdomen yang
berhubungan dengan hati(18).
c. Tampak sebagai massa heterogen yang besar dan berbatas
tegas, dengan tingkat peningkatan yang lebih rendah
dibandingkan dengan parenkim ginjal normal. “Tanda
paruh atau cakar positif”/ “positive beak or claw sign”.
d. Menunjukkan area hipoatenuasi intratumoral akibat
nekrosis, perubahan kistik, dan/atau penumpukan lemak.
e. Kalsifikasi, bila ada, paling baik terlihat pada.
f. Pola pertumbuhan eksofitik dengan kontur yang tidak
teratur mungkin menunjukkan invasi kapsuler.
g. Vena ginjal dan IVC juga dapat dievaluasi pada gambar
CT pascakontras untuk mendeteksi perluasan trombus
tumor(20).

Gambar. CT-Scan abdomen aksial sebelum dan sesudah kontras pada kedua
ginjal menunjukkan massa heterogen yang sangat besar (bintang putih) dengan
komponen padat dan kistik terlihat di ginjal kiri yang menunjukkan peningkatan
heterogen pada pasca kontras. Gambaran coronal juga menunjukkan dilatasi
pelvicalyceal ringan pada ginjal kiri (panah hitam)(7).

26
 Gambar. Nefroblastomatosis difus pada bayi perempuan berusia 16 bulan.
Gambar CT pasca kontras pada aksial (C-D) dan coronal (E-F) menunjukkan
nefromegali kanan dengan massa subkortikal hipodens multipel yang tidak
meningkatkan distorsi kontur ginjal normal. Dua sisa nefrogenik kecil pada ginjal
kiri (D, panah) dan efek massa pada parenkim ginjal kanan (F, panah) juga
diamati(11).

Gambar. Tumor Wilms ruptur pada bayi laki-laki berusia 4 tahun. Gambar CT
non-kontras aksial (A) menunjukkan massa ginjal kanan yang tampak hipodens
tidak homogen dengan area hiperdens spontan (panah hitam). Gambar CT dengan
kontras aksial (B) menunjukkan massa ginjal kanan dengan peningkatan
heterogen dan ruptur tumor (panah putih). Gambar CT dengan kontras aksial (C)
dan coronal (D) menunjukkan cairan retroperitoneal baik subkapsular (∗) dan
ekstrakapsular (panah) dan ascitis (panah hijau)

27
Gambar. tumor wilms ginjal kiri pada seorang gadis berusia 2 tahun. Gambar CT
aksial (a, b), parasagital kiri (c) dan koronal (d) menunjukkan massa kiri yang
besar, berbatas tegas, padat, hipodens, menonjol secara heterogen dengan sedikit
area yang tidak menonjol di dalamnya (tanda bintang di (a) ) kemungkinan karena
nekrosis. Massa tersebut menyebabkan perpindahan limpa, pembuluh limpa, dan
pankreas ke anterior dengan peregangan dan perluasan sisa parenkim ginjal ke
inferior pada kutub bawah yang menunjukkan “tanda cakar positif” (panah abu-
abu pada (b) dan (c)). Arteri ginjal kiri (panah di (a)) dan vena ginjal (panah hitam
di (a)) terlihat keruh di bagian proksimal lesi. Lesi kecil, oval, hipodens, dan tidak
membesar terlihat di kutub bawah(20).

5) MRI (Magnetic Resonance Imaging)

a. Pada pencitraan MRI, tumor biasanya heterogen,
berlobulasi dan umumnya hipointens pada gambar T1-
weighted dan hiperintens pada gambar T2-weighted;
setelah pemberian bahan kontras gadolinium secara
intravena, tumor wilms menunjukkan peningkatan pada
tingkat yang lebih rendah dibandingkan korteks ginjal
normal, namun heterogenitas tumor meningkat karena
perdarahan, nekrosis dan kista(9,11).
b. Perdarahan intratumoral biasanya terlihat pada pencitraan
MR non-kontras sebagai area dengan intensitas sinyal T1
yang tinggi(9,11).
c. Pada MRI, tumor wilms terlihat sebagai massa berlobulasi
heterogen dengan pertahanan yang relatif baik, tampak
hipointens pada gambar T1W dan sedikit hiperintens pada

28
 gambar T2W dibandingkan dengan korteks ginjal
normal(20).
d. Nekrosis intra-tumoral dan perubahan kistik menunjukkan
sinyal hiperintens T2(20).
e. Sinyal hiperintens T1 biasanya disebabkan oleh
perdarahan intratumoral(20).
f. Pseudokapsul terlihat sebagai tepi peri-tumoral hipointens
T1 dan T2(20).
g. Asal usul tumor dari ginjal dipastikan dengan adanya
“tanda paruh positif” atau “tanda cakar” yang mengacu
pada peregangan dan perluasan parenkim ginjal normal di
pinggiran massa. Tumor menunjukkan peningkatan
heterogen pascakontras yang karakteristiknya lebih sedikit
dibandingkan dengan peningkatan parenkim ginjal normal.
Gadolinium chelates dengan dosis 0,1-0,2 ml/kg berat
badan digunakan sebagai agen kontras(20).

Gambar. Lesi kistik berukuran 1,2 cm (lingkaran merah) di superior ginjal kanan.
(A: T1-weighted axial slice; B: T1-weighted coronal slice; C: T2-weighted
sagittal slice; D: T2-weighted axial slice)(6).

29
Gambar. MRI abdomen menunjukkan tumor Wilms sisi kiri yang besar dengan
area perdarahan dan atau nekrosis(18).

Gambar. MRI abdomen menunjukkan tumor Wilms sisi kanan yang besar(18).

Gambar. MRI di tumor wilms pada anak laki-laki berusia 5 tahun. Gambar T2W
aksial (a) dan koronal (b) menunjukkan lesi massa hiperintens berbatas jelas yang
timbul dari ginjal kiri dengan sisa parenkim ginjal (tanda bintang) yang dicakar
dengan pseudokapsul hipointens (panah hitam). Catatan dibuat mengenai area
yang relatif lebih hiperintens (panah abu-abu) di dalam tumor yang konsisten
dengan nekrosis/degenerasi kistik(20).

30
 Gambar. MRI di WT pada seorang gadis berusia 3 tahun. Gambar MR T2W
aksial (a) menunjukkan massa iso- hingga hipointens dengan sedikit area
hiperintens fokus yang menunjukkan nekrosis. Pseudokapsul hipointens (panah di
(a)) terlihat jelas memisahkan massa tumor (M) dari sisa ginjal (tanda bintang)
yang terletak di anterior. Pada gambar pasca kontras (b) parenkim ginjal (tanda
bintang) terlihat lebih menonjol dibandingkan massa tumor (M). Kelenjar getah
bening retroperitoneal multipel hipointens (panah pada (a) dan (b)) terlihat di
anterior dan kiri aorta(20).

Kelebihan dan kekurangan masing-masing modalitas pemeriksaan

radiologi dirangkum dalam Tabel dibawah.

Tabel. Kelebihan dan kekurangan pemeriksaan radiologi pada tumor wilms(9,20)

Pemeriksaan
Kelebihan Kekurangan
Radiologi
Ultrasonografi (USG)  Modalitas non-invasif  Bidang pandang dibatasi
 Tidak menggunakan radiasi pengion untuk evaluasi massa besar
 Mudah tersedia  Ketergantungan pada
 Resolusi yang baik, terutama pada operator
anak-anak  Tidak boleh digunakan untuk
 Evaluasi waktu nyata pementasan atau penilaian
 Tidak memerlukan kontras atau respons
sedasi
 Kemampuan menggunakan
Doppler untuk menilai aliran darah
di pembuluh darah kecil atau
terkompresi
 Tidak ada obat penenang/anestesi di

31
 hampir semua kasus
 Bidang pandang luas
 Lebih mudah didapat dibandingkan
MRI
Computed
 Waktu pencitraan singkat (kurang  Radiasi pengion
tomography (CT-
dari 5 menit)  Diperlukan kontras intravena
Scan)
 Tidak diperlukan obat penenang
pada anak yang lebih besar (sedasi
singkat diperlukan pada anak kecil)
 Bidang pandang luas
 Radiasi non-ionisasi  Tidak tersedia dengan
 Resolusi kontras jaringan lunak mudah/ Kurang tersedia
terbaik  Waktu pencitraan yang lama
Magnetic resonance  Pencitraan fungsional dapat  Diperlukan sedasi yang lama
imaging (MRI) dilakukan  Diperlukan kontras intravena
 Kontras dan karakterisasi jaringan  Sedasi/anestesi biasanya
lunak lebih superior diperlukan pada usia >6
 Pencitraan multifase tanpa radiasi bulan hingga <6 tahun
pengion

c) Sidik Jari
Spektrum Raman dibuat dengan mengukur intensitas optik dari
peristiwa hamburan Raman pada rentang panjang gelombang
(frekuensi), menghasilkan “sidik jari Raman” dari ikatan kimia dalam
molekul tertentu. Spesifisitas molekuler ini menghasilkan lebih banyak
informasi dibandingkan fluoresensi. Secara khusus, spektroskopi
Raman telah terbukti mahir dalam mengeksploitasi perbedaan biokimia
antara berbagai jaringan normal dan ganas. Penelitian menunjukkan
bahwa spektrum Raman sedikit lebih sensitif terhadap tumor Wilms
dibandingkan spektrum fluoresensi (masing-masing 93% vs 81%),
seperti yang diharapkan, mengingat peningkatan informasi. Data
Raman dari jaringan kriopreservasi dapat digunakan untuk
mengklasifikasikan spesimen tumor Wilms baru secara akurat. Hal ini
sebelumnya telah ditunjukkan pada neuroblastoma. Implikasinya
adalah bahwa spesimen tumor langka yang dikriopreservasi dapat
digunakan untuk membangun model untuk mendiagnosis spesimen
baru(21,22).

32
d) Histopatologi
Biopsi untuk menegakkan diagnosis patologis sangat dianjurkan
untuk anak-anak dengan tumor ginjal unilateral yang awalnya tidak
dapat direseksi namun tanpa kondisi predisposisi. Aspirasi jarum halus
tidak dianjurkan. Biopsi jarum yang dipandu oleh radiologi intervensi
atau biopsi terbuka dapat dipertimbangkan(2).
Pemeriksaan makroskopik, tumor Wilms secara khas adalah suatu
massa besar, soliter, tegas terpisah, dan hanya 10% bilateral atau
multisentrik pada waktu diagnosis. Pada potongan jaringan, tumor
berkonsistensi lunak, homogen, dan berwarna kecoklatan sampai abu-
abu, disertai fokus hemoragik dibeberapa tempat, degenerasi kistik dan
nekrosis(19).
Pada pemeriksaan mikroskopik, tumor Wilms ditandai oleh
gambaran upaya rekapitulasi stadium yang berbeda dari nefrogenesis.
Kombinasi trifase yang klasik, dari sel jenis blastema, stroma dan
epitel dapat diobservasi pada sebagian besar lesi, walaupun prosentase
dari tiap komponen bervariasi. Lembaran-lembaran dari sel kecil, biru,
dengan beberapa perangai yang dapat dibedakan, menandakan
komponen blastema. "Diferensiasi" epitel biasanya terlihat dari
gambaran tubulus atau glomerulus yang abortif. Sel stroma biasanya
tampak bersifat fibrokistik atau miksoid, walaupun "diferensiasi" otot
skelet tidak jarang. Jarang, ditemukan unsur heterolog lain, termasuk
epitel skuamosa atau musinosa, otot polos, jaringan lemak, tulang
rawan, dan jaringan osteoid serta neurogenik. Sekitar 5% tumor
mengandungi fokus anaplasia (sel dengan inti besar, hiperkromatik,
pleomorfik dan mitosis abnormal)(19).

33
Gambar. Tumor Wilms pada kutub bawah ginjal dengan warna khas kecoklatan
sampai abu-abu dan berbatas tegas(19).

Gambar. A, Tumor Wilms dengan sel-sel biru yang tersusun sangat padat
sesuai dengan unsur blastema dan disusupi tubulus primitif, yang
merupakan unsur epitelial.Walaupun terlihat gambaran mitosis banyak,
tidak ada yang bersifat atipik pada lapangan ini. B, Anaplasia fokal
terdapat pada area lain dalam tumor Wilms, ditandai oleh sel-sel dengan
inti pleomorfi hiperkromatik dan mitosis abnormal(19).
Menurut National Comprehensive Cancer Network (NCCN) tahun 2021
penegakkan diagnosis yang direkomendasikan untuk anak-anak dengan massa
abdomen yang mencurigakan mencakup (1) anamnesis dan pemeriksaan fisik,
termasuk pengukuran tekanan darah serta penilaian malformasi genitourinari
(yaitu kriptorkismus, hipospadia) dan kelainan kongenital lainnya yang terkait
dengan tumor Wilms; (2) pemeriksaan kimia darah, termasuk fungsi ginjal,
fungsi hati, hitung darah lengkap, dan penilaian koagulasi; dan (3) pencitraan,
termasuk USG abdomen dan CT atau MRI abdomen(10).

34
 Gambar. Alogaritma Diagnosis Tumor Wilms(10)

X. Diagnosis Banding
Diagnosis banding massa panggul pada anak meliputi Tumor ginjal
selain tumor wilms termasuk :
a. Clear cell sarcoma of the kidney
CCSK menyumbang 3% dari tumor ginjal yang dilaporkan ke
NWTSG. Nama tumor ini diambil dari sitoplasma bening dari tipe sel
yang dominan. Pemindaian tulang dan CT scan otak atau MRI
merupakan bagian dari pemeriksaan pasien ini. Usia saat pertama kali
didiagnosis berkisar antara 2 bulan hingga 14 tahun, dengan usia rata-
rata saat diagnosis adalah 36 bulan. Insiden tertinggi (50% kasus)
sarkoma sel bening pada ginjal terjadi pada anak usia 2-3 tahun. Ini
lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan.
Diagnosis sarkoma sel bening didasarkan pada histologi(16,18).
b. Rhabdoid Tumor of the Kidney
RTK adalah tumor ginjal masa kanak-kanak yang paling agresif dan
mematikan yang menyumbang 2% dari tumor ginjal. Istilah rhabdoid
berasal dari penampakan mikroskopis sel tumor yang menyerupai sel
otot. Tumor rhabdoid ganas pada ginjal dapat didiagnosis dalam
kandungan. Presentasi pasien ini meliputi: Massa perut, Hipertensi,
Hiperkalsemia, Demam, Hematuria. Usia saat timbulnya tumor

35
 rhabdoid ganas pada ginjal sama dengan usia pada nefroma
mesoblastik kongenital. Ini harus diingat Gambaran klinis dan
radiologis yang khas dari tumor rhabdoid ganas pada ginjal mirip
dengan nefroma mesoblastik kongenital, sarkoma sel jernih pada
ginjal, dan tumor Wilms(16,18).

Gambar. MRI abdomen menunjukkan tumor ginjal sisi kiri yang besar. Ini
direseksi dan ditemukan tumor rhabdoid ganas pada ginjal(18).
c. Congenital mesoblastic nephroma
CMN adalah tumor ginjal paling umum pada bayi dengan usia rata-
rata saat terdiagnosis adalah 3½ bulan. Ini adalah tumor ginjal paling
umum yang didiagnosis pada USG antenatal. Nefroma mesoblastik
kongenital merupakan tumor yang sangat keras jika dilihat secara
kasar, dan permukaan potongannya tampak seperti leiomioma
trabekulasi berwarna abu-abu kekuningan. Terdapat tiga subtipe
histologis: klasik, seluler, dan campuran (menunjukkan area klasik
dan seluler). Subtipe klasik, ditandai dengan jalinan lembaran sel
gelendong lunak, menyerupai fibromatosis infantil. Varian seluler,
dengan pola pertumbuhan seperti lembaran padat dan mitosis yang
sering, secara histologis hampir identik dengan fibrosarkoma
kongenital. Nefroma mesoblastik kongenital timbul dari mesenkim
ginjal dan biasanya jinak. Tumor tersebut dianggap sebagai
hamartoma.Nefroma mesoblastik paling sering didiagnosis pada 3

36
 bulan pertama kehidupan. Sekitar 90% hadir pada tahun pertama
kehidupan(16,18).

Gambar. CT-scan perut menunjukkan tumor ginjal sisi kanan yang sangat besar.
Ini dipotong dan ditemukan sebagai nefroma mesoblastik(18).
d. Renal cell carcinoma
Karsinoma sel ginjal (RCC) adalah keganasan ginjal yang paling
umum terjadi pada dekade kedua kehidupan. Hanya 5% RCC terjadi
pada anak-anak. Massa di perut merupakan gambaran yang paling
umum, namun hematuria lebih sering terjadi dibandingkan tumor
Wilms. Studi pencitraan tidak dapat membedakan RCC dari tumor
ginjal padat lainnya. Terdapat insiden RCC papiler yang lebih tinggi
pada anak-anak. Namun, histologi RCC yang paling umum pada
anak-anak dan remaja, sekitar 50%, adalah RCC terkait translokasi.
Tumor ini, biasanya terlihat pada masa remaja atau dewasa muda,
secara genetik unik karena memiliki translokasi kromosom yang
melibatkan titik putus umum pada gen TFE3 yang terletak di
Xp11.2(16).
e. Angiomyolipoma
Angiomyolipoma ginjal adalah lesi hamartomatous yang jarang
terlihat pada masa kanak-kanak. Mayoritas pasien dewasa menderita
angiomyolipoma sporadis. Pada anak-anak, penyakit ini paling sering
terdeteksi pada pasien dengan tuberous sclerosis complex (TSC), dan
gejalanya lebih sering bilateral pada pasien ini. USG tahunan
direkomendasikan dengan pertimbangan MRI untuk mereka yang
berusia lebih dari 11 tahun dan memiliki lesi lebih kecil dari 2 cm.

37
 Gambar. Angiomyolipoma ginjal kanan pada pasien tuberous sclerosis(18).
Keganasan intrabdominal lain yang dapat menyebabkan massa panggul
termasuk Burkitt lymphoma, desmoplastic small roundcell tumors , Ewing
sarcoma, extrarenal Wilms Tumors, hepatoblastoma, neuroblastoma,
rhabdomyosarcoma, malignant germ cell tumors, atau keganasan langka
lainnya. Pasien dengan nefroblastomatosis berisiko mengalami perkembangan
tumor wilms dan pasien dengan nefroma kistik berisiko mengalami
transformasi menjadi sarkoma ginjal. Kondisi ginjal jinak perlu disingkirkan,
termasuk adrenal hemorrhage, angiomyolipoma, dysplastic kidney,
hydronephrosis, metanephric tumors (ie, adenoma, stromal tumor,
adenofibroma), adenofibroma), multicystic kidney disease, polycystic kidney
disease, renal hemorrhage, dan renal vein thrombosis(10).

XI. Penatalaksanaan
Pendekatan tatalaksana secara umum,meliputi operasi, kemoterapi dan
radioterapi(1). Tujuan NWTS dan SIOP memiliki perbedaan konsep pada
pemberian kemoterapi pre-operatif pada pasien. Untuk mengurangi risiko
ruptur tumor pada upfront nephrectomy, SIOP menerapkan konsep pemberian
kemoterapi pre-nefrektomi pada seluruh pasien di atas usia 6 bulan untuk
mengecilkan ukuran tumor dan mencegah tumpahan ruptur selama operasi.
Berbeda dengan SIOP, NWTS merekomendasikan upfront nephrectomy
sebagai tata laksana awal untuk mendapatkan data stadium dan histologi yang
akurat, sebelum dilakukan kemoterapi dan dengan atau tanpa radioterapi(2).
a. Kemoterapi

38
 Pada NWTS/COG, algoritma tata laksana dimulai dari stadium
klinis dan dilanjutkan dengan stadium pembedahan (hasil histologi), yang
kemudian diikuti dengan kemoterapi. Adapun dosis kemoterapi dan
radiasi protokol NWTS/COG hingga saat ini masih sama.Namun,
pemberian kemoterapi tumor Wilms berdasarkan protokol NWTS/COG
mempertimbangkan hasil diagnosis histologi, yang terbagi menjadi
favourable histology atau unfavourable histology(2).
Tabel. Tata laksana tumor Wilms berdasarkan protokol NWTS/COG(2)

Tatalaksana tumor Wilms, dengan mempertimbangkan stadium

klinis, yakni terlokalisir atau metastasis. Untuk regimen kemoterapi post-
operatif disesuaikan dengan stadium tumor, dengan/tanpa keterlibatan
KGB.
b. Radioterapi
Protokol NWTS/COG Radioterapi dilaksanakan 9-14 hari setelah
tindakan pembedahan dilakukan, kecuali terdapat kontraindikasi.
Radioterapi diberikan pada area pelvis atau terdapat indikasi pada daerah
abdomen (whole abdominal irradiation [WAI]). Adapun indikasi WAI
ialah ruptur tumor intraperiotenal, tumpahan tumor difus, dan
perdarahan, atau sitologi cairan asites positif. Pada protokol
NWTS/COG, pasien dengan tumor FH yang tidak respon terhadap

39
 kemoterapi hingga minggu ke-6, perlu mendapatkan radiasi paru
menyeluruh (whole lung irradiation [WLI]). Begitupula dengan radiasi
hati menyeluruh (whole liver irradiation), dilakukan jika lesi metastasis
hati tidak dapat direseksi dengan sempurna, atau tidak respon terhadap
kemoterapi. Protokol SIOP Radioterapi diberikan pada minggu ke-2
hingga ke-4 setelah dilakukan kemoterapi post-operatif(2).
Tabel. Rekomendasi radioterapi pada tumor Wilm berdasarkan
Stadium dan hasil histologi(2)

Tabel. Treatment protocols for Wilms tumor from NWTSG and SIOP studies(3).

40
 Gambar. Alogaritma kemoterapi tumor wilms(2).
c. Pembedahan
Pada nefrektomi radikal, pendekatan transabdominal dilakukan,
dengan menghindari ruptur tumor saat pengangkatan tumor, sedangkan
insisi lumbotomi tidak dianjurkan karena keterbatasan
exposure.Pengambilan sampel pada KGB dilakukan minimal sebanyak
tujuh sampel, yakni di (1) no pra-hilar parakaval, (2) nodus infra-hilar
parakaval, (3) nodus supra-hilar paraaorta, (4) nodus infra-hilar
paraaorta, (5-6) kedua nodus illiaka, (7) KGB mesentrika. Pembedahan
renal-sparing dilakukan jika terdapat tumor Wilm bilateral, atau pasien
yang memiliki faktor predisposisi untuk memiliki tumor bilateral, seperti
pada sindrom Denys-Drash atau sindrom Frasier.

41
 Nefrektomi parsial tidak direkomendasikan kecuali pada kasus
tumor bilateral, ginjal soliter, ginjal tapak kuda, sindroma Denys-Drash
atau Frasier dengan maksud menunda untuk dialisis. Pengambilan KGB
hilar, periaortik, iliaka dan seliaka harus dikerjakan walaupun pada
penampakan seperti normal.Batas reseksi, tumor residu, atau KGB yang
dicurigai sebaiknya diberi tanda dengan klip titanium. Kemoterapi
neoadjuvant diindikasikan pada keadaan sebagai berikut.
a. Tumor metachronous bilateral;
b. Ginjal soliter;
c. Ekstensi trombus tumor diatas batas vena hepatika;
d. Tumor mengenai jaringan sekitar (lien, pankreas, kolon);
e. Fungsi paru-paru yang kompromais karena metastasis;
f. Ruptur retroperitoneal dengan cairan bebas di fasia Gerota.
Tujuan dari operasi yaitu mengangkat tumor Wilms tanpa
membuatnya ruptur (no gross tumor spill) dengan mengambil sampel
kelenjar getah bening untuk pemeriksaan patologi. Nefrektomi
merupakan protokol tatalaksana yang dilakukan pada hampir semua
pasien tumor Wilms unilateral. Pada pasien, tumor menyerang hanya satu
sisi (unilateral) dengan fungsi ginjal baik sehingga bisa dilakukan radikal
nefrektomi. Metode operasi yang biasa dipilih adalah pendekatan insisi
transabdominal atau torakoabdominal untuk menghindari tumor spillage.

Gambar. Foto intraoperatif menunjukkan nefrektomi radikal untuk tumor Wilms.

XII. Prognosis
Saat ini, kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan pada anak-anak
dengan tumor Wilms diperkirakan sekitar 90%. Namun, hal ini bervariasi,

42
 dan prognosisnya sangat bergantung pada stadium dan pengobatan tumor.
Hilangnya heterozigositas (LOH) spesifik tumor untuk kromosom 1p dan 16q
mengidentifikasi sebagian pasien tumor Wilms yang memiliki peningkatan
risiko kekambuhan dan kematian secara signifikan(18).
Prognosis Keseluruhan Tumor Wilms Tahap I: 98% kelangsungan hidup
4 tahun; 85% kelangsungan hidup 4 tahun jika anaplastik. Tahap II: 96%
kelangsungan hidup 4 tahun; 70% kelangsungan hidup 4 tahun jika
anaplastik. Tahap III: 95% kelangsungan hidup 4 tahun; 56% kelangsungan
hidup 4 tahun jika anaplastik. Tahap IV: 90% kelangsungan hidup 4 tahun;
17% kelangsungan hidup 4 tahun jika anaplastik. Tahap V: Kelangsungan
hidup 4 tahun adalah 94% untuk pasien yang lesi paling lanjutnya adalah
stadium I atau stadium II; 76% pada pasien dengan lesi terparah stadium III.
Pasien dengan tumor bilateral sinkron memiliki tingkat kelangsungan hidup
70-80%, sedangkan pasien dengan tumor metachronous memiliki tingkat
kelangsungan hidup 45-50%. Pasien dengan tumor Wilms anaplastik
memiliki prognosis yang lebih buruk. dibandingkan dengan histologi tumor
Wilms yang baik; tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 4 tahun adalah
83%, 83%, 65%, dan 33% masing-masing untuk stadium I, II, III, dan IV(18).

Tabel. Tingkat kelangsungan hidup pada pasien dengan histologi tumor Wilms
favorable(18).

43
XIII. Kesimpulan
1. Tumor Wilms adalah tumor ginjal ganas primer yang berasal dari tumor
embrio (mesoderm) yang berkembang dari sisa-sisa ginjal yang belum
matang.
2. Tumor Wilms disebabkan oleh mutasi di gen WTI pada 1 lp 1 3.
3. Manajemen penegakkan diagnosis berddasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik, pemeriksaan kimia darah, fungsi ginjal, hati, darah
lengkap, penilaian koagulasi; dan pencitraan, termasuk USG abdomen
dan CT atau MRI abdomen dengan adanya tanda “Claw Sign”.
4. Tatalaksana secara umum,meliputi operasi, kemoterapi dan radioterapi
sesuai rekomendasi National Wilms’ Tumor Study (NWTS) dan Societe
Internationale D’oncologie Pediatrique/International Society of
Paediatric Oncology (SIOP).

XIV. Kesimpulan
Sebaiknya dalam pembuatan menggunakan kaidah-kaidah kedokteran
berdasarkan EBM agar dapat diterapkan dalam praktik klinis sehari-hari

44
 DAFTAR PUSTAKA

1. Suwandy N, Ardani SM. Tumor Wilms asimptomatik pada anak. Damianus J

Med. 2022;21(3):284–93.
2. Hamid ARAH, Umbas R, Oka AAG, Mochtar CA, Djatisoesanto W,
Soedarso MA. Pedoman Tata Laksana Kanker Ginjal. Edisi ke-2. Jakarta :
IAUI. 2019.29–39 p.
3. Sakthivel V, Ismail Z A, Vijayabalan D. Recent Improvements in Adult
Wilms Tumor Diagnosis and Management: Review of Literature. J Kidney
Cancer VHL. 2023;10(3):32–6.
4. Wang J, Li M, Tang D, Gu W, Mao J, Shu Q. Current treatment for Wilms
tumor: COG and SIOP standards. World J Pediatr Surg. 2019;2(3):11–4.
5. Spreafico F, Fernandez C V., Brok J, Nakata K, Vujanic G, Geller JI, et al.
Wilms tumour. Nat Rev Dis Prim. 2021;7(1):1-21.
6. Wahyudi I, Aritonang J, Hamid ARAH, Situmorang GR, Mirza H, Widia F,
et al. Management of bilateral Wilms’ tumour: A case report. Int J Surg Case
Rep. 2020;77(71):53–6.
7. Ikhuoriah T, Oboh D, Musheyev Y, Abramowitz C, Ilyaev B. Wilms tumor:
A case report with typical clinical and radiologic features in a 3-year-old
male. Radiol Case Reports. 2023;18(5):1898–904.
8. Servaes SE, Hoffer FA, Smith EA, Khanna G. Imaging of Wilms tumor: an
update. Pediatr Radiol. 2019;49(11):1441–52.
9. Artunduaga M, Eklund M, van der Beek JN, Hammer M, Littooij AS,
Sandberg JK, et al. Imaging of pediatric renal tumors: A COG Diagnostic
Imaging Committee/SPR Oncology Committee White Paper focused on
Wilms tumor and nephrogenic rests. Pediatr Blood Cancer. 2023;70(S4):4–9.
10. Balis F, Green DM, Anderson C, Cook S, Dhillon J, Gow K, et al. Wilms
tumor (nephroblastoma), version 2.2021. JNCCN J Natl Compr Cancer Netw.
2021;19(8):945–77.

45
11. Varchetta G, Mei S, Tanzillo P. Current role of imaging in the management
of children with Wilms tumor according to the new umbrella protocol. J Adv
Heal Care. 2020;2(1).
12. Sadler, T. W. Langman Embriologi Kedokteran. Edisi 12. Baltimore :
Lippincott Williams & Wilkins. 2012.
13. Drake R. L. et al. Gray Dasar-Dasar Anatomi. International Edition.
Philadelphia : Churchill Livingstone Elsevier Inc. 2012.
14. Moore, Keith L.,, et al. Anatomi Berorientasi Klinis. Edisi 5. Surabaya :
Penerbit Erlangga. 2015.
15. Mescher, A. L., Junqueira’s Basic Histology Text And Atlas. 13 th Edition.
Singapore : McGraw-Hill Education. 2019.
16. Campbell, M.F., Kavoussi, L.R. and Wein, A.J. Campbell-Walsh Urology.
12th Edition. Philadelphia : Elsevier Saunders. 2021.
17. McAninch J.W. & Lue T.F. Smith & Tanagho’s General Urology. 8 th Edition.
New York : McGraw-Hill Companies, Inc. 2013.
18. Al-Salem A.H. Atlas of Pediatric Surgery Principles and Treatment. Qatif :
Springer Nature Switzerland AG. 2020.
19. Kumar V. Abbas A.K. & Aster J.C. Buku Ajar Patologi Robbins. Edisi 9.
Philadelphia : Churchill Livingstone Elsevier Inc. 2013.
20. Sarin Y.K. Wilms’ Tumor. New Delhi : Springer Nature Switzerland AG.
2022.
21. Lieber CA, Kabeer MH. Characterization of pediatric Wilms’ tumor using
Raman and fluorescence spectroscopies. J Pediatr Surg. 2010;45(3):549–54.
22. Wills H, Kast R, Stewart C, Sullivan B, Rabah R, Poulik J, et al. Diagnosis of
Wilms’ tumor using near-infrared Raman spectroscopy. J Pediatr Surg.
2009;44(6):1152–8.

46