ASUHAN KEPERAWATAN PADA

TN. B DENGAN MALIGNANT NEOPLASM:BLADDER

DIRUANG BUGENVIL RS PARU JEMBER

NAMA : SHELA WULANDARI

NIM : 2001032031

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2021
 HALAMAN PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan pada klien Tn. B dengan Malignant neoplasam : Bladder

Telah dilaksanakan pada tanggal 09 Agustus 2021 sampai dengan 14 Agustus 2021 di Ruang
Bugenvil RS Paru Jember

Oleh
Nama : Shela Wulandari
Nim : 2001032031

Jember, 14 Agustus 2021

Mahasiswa,

Shela Wulandari
(2001032031)
Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

( Suparman,S.Kep.,Ners)
NIP : 197505153007011016 (Ners Hendra Kurniawan, S.Kep.,M.Ked.Trop)
NPK. 19840512 1 1103585
Kepala Ruangan PJMK Departemen

(Ners Ginanjar Sasmito Adi., M.Kep.,Sp.Kep M.B)

( Ners. Erik Verawati, S.Kep)
NPK.19900210 1 1509368
NIP. 197911062007012006
 LEMBAR KONSULTASI
NO MATERI YANG DIKONSULATASIKAN DAN NAMA & TANDA
URAIAN PEMBIMBING TANGAN PEMBIMBING
1 Asuhan keperawatan pasien Malignant neoplasam : Bladder di
ruang Bugenvil RS Paru Jember

( Suparman,S.Kep.,Ners)
NIP : 197505153007011016
 LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
CA BULI

NAMA : Shela Wulandari

NIM : 2001032031

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Ca Buli
1. Pengertian
Kanker (karsinoma) kandung kemih (buli-buli / vesika urinaria) adalah
tumor ganas yang menyerang permukaan dinding kandung kemih atau
tumbuh dalam dinding tersebut dan dengan cepat menginvasi otot
disekitarnya. Kanker buli-buli adalah kanker yang mengenai organ buli
buli (kandung kemih). Buli- buli adalah organ yang berfungsi untuk
menampung air kemih yang berasal dari ginjal. Jika buli-buli telah penuh
maka air kemih akan dikeluarkan. Carcinoma buli adalah tumor yang
didapatkan pada buli-buli atau kandung kemih yang akan terjadi gross
hematuria tanpa rasa sakit yaitu keluar air kencing warna merah terus.
Klasifikasi Kanker :

a) Ta :Tumor terbatas pada epitelium

b) Tis :carsinoma in situ
c) T1 : Tumor sampai dengan lapisan subepitelium
d) T2 : Tumor sampai dengan lapisan otot superficial
e) T3a : Tumor sampai dengan lapisan otot dalam
f) T3b : Tumor sampai dengan lapisan lemak perivesika
g) T4 : Tumor sampai dengan jaringan di luar buli-buli:
prostat, uterus, vagina,dinding pelvis, dan dinding abdomen
Stadium Ta, Tis dan T1 digolongkan sebagai tumor superficial,
sedangka stadium T2 sampai dengan T4 digolongkan sebagai tumor
invasive.

2. Etiologi

Penyebab yang pasti dari kanker vesika urinaria tidak diketahui.

Tetapi penelitian telah menunjukkan bahwa kanker ini memiliki beberapa
faktor resiko:
1. Usia, resiko terjadinya kanker kandung kemih meningkat sejalan
dengan pertambahan usia.
2. Merokok
 Resiko untuk mendapatkan karsinoma buli-buli pada perokok adalah
2 sampai 6x lebih besar daripada yang bukan perokok. Rokok
mengandung bahan karsinogen berupa amin aromatik dan
nitrosamin. Pada perokok ditemukan adanya peningkatan metabolit-
metabolit triptopan-triptopan yang berada dalam urinnya bersifat
karsinogenik.
3. Lingkungan kerja. Beberapa pekerja memiliki resiko yang lebih tinggi
untuk menderita kanker ini karena di tempatnya bekerja ditemukan
bahan - bahan karsinogenik(penyebabkanker). Misalnya pekerja industri
karet, kimia, kulit.
4. Infeksi,
Telah diketahui bahwa kuman-kuman E.Coli dan proteus spp
menghasilkan nitrosamine yang merupakan zat karinogen.
5. Riwayat keluarga
Orang-orang yang keluarganya ada yang menderita kanker kandung
kemih memilikiresiko lebih tinggi untuk menderita kanker ini.
3. Manifestasi Klinik
1. Keluhan yang paling utama adalah hematuria (85-90%) baik
mikroskopik maupun makroskopik tanpa disertai rasa nyeri dan
intermiten.
2. Nyeri suprapubik setelah berkemih.
3. Iritabilitas kandung kemih.
4. Sering berkemih terutama malam hari dan pada fase selanjutnya sukar
kencing.
5. Nyeri pinggang karena tekanan saraf.
6. Keluhan obstruksi juga dapat ditemukan bila tumor menyumbat
muara uretra interna leher kandung kemih.
7. Penebalan kandung kemih atau terabanya masa tumor baru
didapatkan pada perabaan bimanual pada pasien dengan pengaruh
obat anastesi bila tumor berukuran besar atau invasif.
4. Patofisiologi

Tumor urothelial, lebih dari 90% adalah karsinoma sel

transisional. Namun, sampai dengan 5% kanker kandung kemih berasal
dari sel skuamosa dan 2% adalah adenokarsinoma. Nonurothelial tumor
kandung kemih primer sangat langka dan mungkin termasuk karsinoma
sel kecil, carcinosarcoma, limfoma primer dan sarkoma. Kanker
kandung kemih sering digambarkan sebagai mutasi poliklonial yang
berpotensi tinggi untuk transformasi ganas. Namun, kanker kandung
kemih juga implantasi dan imigrasi dari kanker lain. Setelah muncul
riwayat, 55-60% pasien biasanya dirawat secara konservatif dengan
reseksi transurethral dan cytoscopy berkala. Sebanyak 40-45% pasien
biasanya diperlakukan kistektomi radikal (Muttaqin da Sari, 2011:217)

Berbagai prekursor telah banyak dikemukakan oleh para ahli.

Initi dari penyakit kanker adalah adanya perubahan struktur anatomi
fisiologis dai sebuah organ atau jaringan. Kanker pada vesika urinari
dengan stadium awal biasanya tidak menimbulkan manifestasi klinis
yang berarti. Seiring dengan pertumbuhan jaringan sekitarnya sehingga
menimbulkan beberapa tanda dan gejala (nyeri, hematuri). Pada kondisi
inilah klien akan merasakan pada pola eliminasinya (Judith, 2006)
WOC Ca Buli
5. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium Rutin

Biasany tidak ditemukan kelainan selain hematuria. Anemia dapat
dijumpai sebagai tanda adanya perdarahan kronis atau pendesakan
sel metastasis ke sumsum tulang, sedangkan uremia dapat
dijumpai bila tumor menyumbat kedua muara ureter baik
karena obstruksi tumornya sendiri atau limfadenopati.
2. Pemeriksaan Radiologi
Dilakukan foto polos abdomen, pielografi intravena, dan foto
torax. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai keadaan traktus
urinarius yaitu berupa adanya gangguan fungsi ekskresi ginjal,
hidronefrosis, hidroureter, dan filling defect pada buli-buli;
menilai infiltrasi tumor ke dinding buli-buli; dan melihat adanya
metastase regional
atau jauh.
3. Pemeriksaan Sistoskopi dan Biopsi
Pada persangkaan adanya tumor buli-buli maka pemeriksaan
sistoskopi adalah mutlak dilakukan, bila perlu dapat dilakukan CT-
Scan. Pada pemeriksaan sistoskopi, dapat dilihat adanya tumor
dan sekaligus dapat dilakukan biopsi atau reseksi tumor yang juga
merupakan tindakan pengobatan pada tumor-tumor superficial
6. Penatalaksaan
Penanganan kanker kandung kemih tergantung pada derajat tumornya
(yang didasarkan pada derajat deferiensi sel), stadium pertumbuhan tumor
(derajat invasi local serta ada tidaknya metastase) dan multisentrisitas
tumor tersebut (apakah tumor tersebut memiliki banyak pusat).Usia
pasiaen dan status fisik, mental serta emosional harus dipertimbangkan
dalam menentukan bentuk terapinya.
1. Reseksi transuretra (TUR) atau vulgurasi (kauterisasi) dapat
dilakukan pada papiloma yang tunggal (tumor epitel benigna)
 prosedur ini akan melenyapkan tumor lewat insisi
bedah atau arus listrik dengan menggunakan instrument yang
dimasukkan melalui uretra.
2. Kemoterapi dengan menggunakan kombinasi metotreksat, vinblastin,
doxorubisin (adreamisin) dan cisplatin (M-VAC) terbukti efektif
untuk menghasilkan remisi parsial karsinoma sel transisional
kandung kemih pada sebagian pasien. Kemoterapi intra vena
dapat dapat dilakukan bersama dengan terapi radiasi.
3. Radiasi tumor dapat dilakukan sebelum pembedahan untuk
mengurangi mikroekstensi neoplasma dan viabilitas sel-sel tumor
sehingga kemungkinan timbulnya kanker tersebut didaerah sekitarnya
atau kemungkinan penyebaran sel-sel kanker lewat sirkulasi darah
atau system infatik dapat dikurangi.Terapi radiasi juga dilakukan
bersama pembedahan atau dilakukan untuk mengendalikan penyakit
pada pasien dengan tumor yang tidak dapat
dioperasi.
4. Sistektomi sederhana (pengangakatan kandung kemih) atau sistektomi
radikal dilakukan pada kanker kandung kemih yang invasive atau
multifocal.Sistektomi radikal pada pria meliputi pengangkatan
kandung kemih, prostat serta vesikulus seminalis dan jaringan vesikal
disekitarnya.Pada wanita, sistektomi radikal meliputi pengangkatan
kandung kemih, ureter bagian bawah, uterus, tuba fallopi, ovarium,
vagina anterior dan uretra.Operasi ini dapat mencakup pula
limfadenektomis (pengangkatan nodus limfatikus).Pengangkatan
kandung kemih memerlukan prosedur difersi urin (mengalihkan aliran
urin dari kandung kemih ketempat keluar yang baru, yang biasanya
melalui lubang yang dibuat lewata pembedahan pada kulit (stoma).

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas
Kanker buli-buli (kanker vesika urinari) biasanya diderita oleh laki-laki
 (laki-laki : wanita; 3:1)
b. Keluhan utama
Biasanya keluham yang dialami adalah hematuria intermitten, disuria,
urgency, frekuensi, nokturia, nyeri supra pubik, kelemahan, dan nyeri
pinggang.
c. Pola Nutrisi dan Metabolik
Klien dengan kanker biasanya mengalami hipermetabolisme, sehingga
sering terjadi kelemahan, anoreksia, nausea dan vomiting. Selain itu,
berat badan sering mengalami penurunan akibat asupan (intake) yang
tidak adekuat dan peningkatan energi sel.
d. Pola eliminasi
Eliminasi urin terjadi gangguan berupa hematuri (gross hematurial
microscopic), disuria, dan anuria.
e. Pola aktivitas istirahat
Klien sering mengalami kelemahan, masa otot mengecil, dan intoleransi
aktivitas. Klien sulit mengalami tidur karena adanya kecemasan akan
kanker/ tindakan supportif pada penyakitya.
f. Pemeriksaan Fisik

Dari hasil pemeriksaan Tanda- tanda vital biasanya ditemukan suhu

badan sedikit meningkat, tekanan darah relatif normal, nadi relative
normal (kecuali ada kecemasn) dan penapasan normal. Dari inspeksi
regio hipogastric ditemukan adana pembesaran suprapubik. Palpasi
menunjukan adanya masa suprapubic dan hasil pemeriksaan rectal
toucher/ vaginal toucher ditemukan adanya sensasi rabaan tumor pada
vesika urinaria.
2. Diagnosa Keperawatan
A. Nyeri akut yang berhubungan dengan kerusakan jaringan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam tingkat
nyeri akan menurun
Kriteria hasil : tingkat nyeri menurun, ttv dalam batas normal,wajah
nampak rilek
Intervensi keperawatan :
Manajemen nyeri (I.08238)
1) Observasi
a. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respon nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
g. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
h. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
i. Monitor efek samping penggunaan analgetik
2) Terapeutik
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
b. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
d. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
3) Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
d. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
e. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
4) Kolaborasi
 a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

B. Gangguan eliminasi urine yang berhubungan dengan gangguan

anatomic penyebab multiple, gangguan sensori motoric
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
eliminasi urin kontinensia
Kriteria hasil :
- Kemampuan untuk menahan urine baik
- Pola BAK normal
- Pengosongan bladder komplet
- Asupan cairan adekuat
- Tidak adanya tetesan urine setelah berhenti miksi
- Tidak adanya tetesan urine dengan proses mengejan dan
kontraksi abdomen
- Pola eliminasi normal
- Tidak ada rasa nyeri pada waktu miksi
- Tidak ada rasa terbakar pada waktu miksi
- Tidak ada hesistansi/ frekuensi/ urgensi/ retensi/ nokturia/
inkotinensia

- Karakteristik urine (bau, jumlah, warna, sendimentasi) sesuai

batas normal
- Tidak ada darah dalam urine
- Tidak ada endapan dalam urine
- Haluaran urine sesuai dengan nilai normal
- Kemampuan mengeluarkan urine di toilet sewaktu ada
keinginan untuk miksi

Outcome : Eliminasi Urine membaik (L.04034 )

Intervensi Keperawatan :

Manajemen Eliminasi Urine (I.04152)

1. Observasi
 Identifkasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine
Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia
urine
 Monitor eliminasi urine (mis. frekuensi, konsistensi, aroma,
volume, dan warna)
2. Terapeutik
 Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
 Batasi asupan cairan, jika perlu
 Ambil sampel urine tengah (midstream) atau kultur
3. Edukasi
 Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
 Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine
 Anjurkan mengambil specimen urine midstream
 Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk
berkemih
 Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot
pinggul/berkemihan
 Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi
 Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat suposituria uretra jika perlu

C. Risiko infeksi yang berhubungan dengan penyakit kronis

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
tidak terjadi tanda-tanda infeksi
Kriteria hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi, tanda-tanda vital dalam
batas normal
Inervensi keperawatan :
Pencegahan infeksi (I.14539)

1. Observasi

 Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi

 Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi
 Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke pelayanan
kesehatan

2. Terapeutik
  Berikan suntikan pada pada bayi dibagian paha anterolateral
 Dokumentasikan informasi vaksinasi
 Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang tepat

3. Edukasi

 Jelaskan tujuan, manfaat, resiko yang terjadi, jadwal dan efek

samping
 Informasikan imunisasi yang diwajibkan pemerintah
 Informasikan imunisasi yang melindungiterhadap penyakit namun
saat ini tidak diwajibkan pemerintah
 Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus
 Informasikan penundaan pemberian imunisasi tidak berarti
mengulang jadwal imunisasi kembali
 Informasikan penyedia layanan pekan imunisasi nasional yang
menyediakan vaksin gratis
 DAFTAR PUSTAKA

1. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing

Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley
Blackwell.
2. Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical
surgical Nursing. Mosby: ELSIVER
3. Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia (SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
4. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
5. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl / jam MRS : 11/08/2021 Ruang : Bugenvil

Tgl. Pengkajian : 12/08/2021 No. Register : 21003458
Diagnosa Medis : Malignant neoplasam : Bladder + Hematuria + Hydronephrosis with ureteral
stricture

A. Identitas Klien
Nama : Tn. B Suami / Istri / Orang tua :
Umur : 37 tahun Nama : Ny. L
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam Alamat : Pancoran Bondowoso
Suku / Bangsa : Madura
Bahasa : Indonesia Penanggung jawab :
Pendidikan : SMA Nama : Ny.L
Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Pancoran Bondowoso
Status : Kawin Sumber
Alamat : Pancoran Bondowoso Biaya : BPJS

B. Keluhan Utama
Klien mengatakan kencing darah dan saat kencing merasakan nyeri
P: Nyeri timbul saat kencing keluar
Q: Seperti diremas-remas
R: Nyeri pada daerah symphisis pubis
S: skala 5
T: ± 30 detik sampai 1 menit

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan nyeri saat kencing beberapa bulan yang lalu, kemudian diperiksakan di poli
urologi rumah sakit Bhayangkara Bondowoso. Dilakukan pemeriksaan usg yang didapatkan
pembesaran prostat dan hydronephrosis renal dekstra. Kemudian diberikan obat anti nyeri dan
anitbiotik oleh dokter untuk dirumah. Setelah 1 bulan klien control kembali karena ada keluhan
kencing darah dan nyeri saat kencing namun tidak disertai demam. Kemudian direncanakan untuk
operasi yang akan dilakukan di rumah sakit paru jember. Saat pengkajian klien mengatakan
bahwa setelah operasi dilakukan pasti sakitnya akan sembuh.

Upaya yang telah dilakukan :

Klien membawa kondisi klien tersebut kerumah sakit untuk diperiksakan

Terapi yang telah diberikan : na diclofenac 3x1 tab, cefixime 2x1

D.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Dahulu klien tidak pernah sakit seperti sakit yang sekarang ini. Dahulu klien juga
tidak mempunyai riwayat penyakit seperti DM, hipertensi, kanker, dll. Tidak ada
riwayat alergi.
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

Riwayat Kesehatan Keluarga

E. Klien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita kline dan
tidak ada riawayt penyakit menurun seperti DM, HT dan asma

Genogram :

F. Perilaku dan Lingkungan Yang Mempengaruhi Kesehatan

Tn.B senang minum minuman berenergi seperti ekstrajos, hampir setiap hari mengkonsumsi
minuma tersebut dan jarang minum air putih.
Klien mengatakan bahwa kesehatan adalah sesuatu yang sangat penting dan berharga.
Jika keluarga ada yang sakit, keluarga berusaha memberi obat diwarung terlebih
dahulu dan berusaha membawa keluarganya ke rumah sakit yang terdekat, walaupun
kondisi keadaan ekonomi dikeluarganya masih kurang, tetapi di keluarga Tn.B lebih
mengutamakan pemeliharaan kesehatan keluarganya.

G. Riwayat Psikososial dan Spiritual

1. Adakah orang yang terdekat dengan pasien : Klien mengatakan yang terdekat dengan pasien
adalah istri yang saat ini menemani/ merawat klien di RS Paru
2. Interaksi dalam keluarga?
 Pola Komunikasi : klien mengatakan jika ada permasalahan dalam keluarga
mendiskusikannyadengan istrinya selama klien sakit
 Pembuatan keputusan : Klien mengatakan yang mengambil keputusan adalah dia
 Kegiatan kemasyarakatan : Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan apapun
3. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : klien dan keluarga mengatakan hanya saja
anggota keluarga yang mencari nafkah tidak bisa bekerja karena sakit
4. Masalah yang mempengaruhi pasien? : klien mengatakan tidak ada masalah yang dapat
mempengaruhi kesehatan klien
 FORM KEP MEDIKAL BEDAH

5. Mekanisme koping terhadap stress?

() Pemecahan masalah () Minum Obat
() Makan () Cari pertolongan
() Tidur () lain-lain :........................
6. Persepsi pasien terhadap keluarga
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan
berkumpuldengan keluarga dirumah serta dapat bekerja lagi untu membiayai anggota
keluarganya
 Harapan setelah menjalani perawatan : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan mau
melakaukan pengobatan yang dianjurkan oleh dokter.
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Klien mengatakan mudah lelah dan tidak
bisa beraktifitas terlalu berat
7. Sistem nilai Kepercayaan?
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Klien mengatakan tidak ada hal atau
kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan yang di alami, klien mengatakan sakit yang
dideritanya saat ini ada murni karena klien kurang menjaga pola hidup sehat
 Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan : Klien mengatakan tidak mengikuti aktivitas
keagamaan seperti pengajian di masjid

H. Pola Kebiasaan
1. Pola nutrisi dan metabolism
Skreening Gizi (MST)
1. Adakah penurunan berat badan 6 bulan 2. Asupan makan menurun/tidak nafsu
terakhir makan
□ Tidak ada (Skor 0) □ Tidak (Skor 0) □ Ya (Skor 1)
□ Tidak yakin/tahu (Skor 1)
/baju longgar Hasil
□ Ada, berapa Penurunannya □ < 2 = tidak beresiko mal nutrisi
□ 1-5 Kg (Skor 1) □ 11-15 Kg (Skor 3) □ ≥ 2 = beresiko mal nutrisi
□ 6-10 Kg (Skor 2) □ >15 Kg (Skor 4)

Hal Yang Dikaji Sebelum Sakit Di RS/Saat ini

 Frekuensi makan : ...x/hari 3x sehari 3x sehari
 Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi 6 sendok sedikit2
 Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
 Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
 Makanan pantangan
- -
 Makanan diet - -
 Penggunaan obat sebelum makanan - -
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
3. Pola eliminasi
BAK
Sebelum sakit : Tn. B BAK sehari ± 400 cc dengan warna urine sudah merah dan
urine yang dikeluarkan cukupbanyak
Setelah dirawat : Tn. B terpasang kateter 3W sehari BAK ± 250 cc dengan warna
urine merah dan saat urine keluar terasa nyeri

BAB
Sebelum sakit : Tn. B BAB sehari 1x saat pagi biasanya dengan konsistensi normal
dan tidak ada keluhan
Setelah dirawat : Tn. B mengatakan tidak bisa BAB sudah 2 hari
 FORM KEP MEDIKAL BEDAH

4. Pola aktifitas
Aktivity Daily Living (Mandiri, dibantu sebagian, dibantu total)
Makan/minum : dibantu sebagian
Berpakain : dibantu total
Toileting : dibantu total
Mobilisasi di tempat tidur : mandiri
Berpindah : diabntu sebagian
Ambulasi : dibantu sebagian
Respon tubuh terhadap aktifitas
Badan terasa lemas dan nyeri diatas symphisis
5. Pola istirahat – tidur

Sebelum sakit : Tn. B biasanya tidur malam 20.30 WIB dan bangun pukul 04.00 WIB
dan klien tidak pernah tidur siang karena bekerja, terkadang klien
hanya istirahat untuk tidur-tiduran saja.
Setelah dirawat : Tn. B biasanya selama dirawat tidur malam pukul 22.00 WIB dan
bangun pagi pukul 04.30 WIB, sering terbangun jika klien merasakan
nyeri.
Klien tidur siangnya pukul 13.00 WIB dan bangun pukul 14.00 WIB.
Tetapi klien hanya bisa tidur siang jika setelah diinjeksi anti nyeri.

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

a. Klien mengatakan sebelum sakit tidak pernah mengalami gangguan dalam

pendengaran, penghirupan dan pengecapan
b. Klien mengatakan selama sakit mulutnya agak terasa tidak enak (pahit) dan saat
BAK klien merasakan nyeri pada saluran kemihnya

7. Pola konsep diri

• Citra Tubuh: Klien mengatakan tidak memiliki masalah pada tubuhnya yang
mempengaruhikesehatan
• Identitas Diri: Klien mengatakan sebagai kepala rumah tangga dan bekerja untuk pemenuhan
kebutuhan rumah tangga
• Harga diri: Klien mengatakan tidak mampu mengatasi masalah penyakitnya tanpa bantuan
medis dan dukungan dari keluarga terdekat.
• Ideal Diri: Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera beraktivitas seperti semula dan
bekerja lagi untuk memenuhi kebutuhan keluarga
• Peran Diri: Klien mengatakan sebagai seorang s u a m i d a n ayah dari 2 anak
Klien mengatakan setelah dirawat di rumah sakit klien merasa sakit dan cemas saat ditanya
program diberikan dari dokter akan dilakukan operasi

8. Pola fungsi seksual – seksualitas

Klien mengatakan bahwa klien adalah seorang suami dan ayah dari 2 orang anak. Saat
ditanya tentang reproduksi dan seksual klien hanya tersenyum dan mengatakan kondisinya
saat ini sedang sakit sehingga tidak bisa kumpul dengan istri

I. Pemeriksaan Fisik
1. Status kesehatan umum
Keadaan / penampilan umum : cukup
Keadaan umum cukup
 FORM KEP MEDIKAL BEDAH

Kesadaran : compos mentis G C S : 4-5-6

BB sebelum sakit : 45 kg TB : 162 cm
BB saat ini : 45 kg BB ideal :
Status gizi :
Tanda– tanda Vital :
TD : 130/80 mmHg Suhu : 36,5 C
N : 80 x/mnt RR 24 x/mnt, spo2 100%

2. Kepala & Leher

Kepala : mesochepal
Rambut : hitam ada uban sedikit, lurus, pendek agak kotor da nada ketombe
Mata : konjungtiva anemis, sclera putih
Mulut : mukosa bibir kering, mulut dan bibir terlihat agak kotor

3. Thorax (dada)
Pemeriksaan Paru Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi: bentuk dada normal chest, - Inspeksi: tidak terlihat ictus cordis di ics 5
tidakada lesi, ruam, maupun kelainan - Palpasi: iktus cordis tak teraba
bentuk tulang seperti scoliosis, lordosis, - Perkusi: batas atas ICS II S, Batas kiri
kiposis MCLICS VII S, Batas kanan PSL ICS V
- Palpasi: taktilfremitus tidak D
mengalami penurunan - Auskultasi S1 S2 tunggal
- Perkusi: suara nafas sonor seluruh lapang
paru
- Auskultasi: vesikuler

4. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk abdomen flat, tidak ada ruam, lesi
- Palpasi : tidak teraba mengeras pada abdomen bagian epigastrium, hipokondrium, iliaka
kanan dan iliaka kiri, hanya perut ada nyeri di regio hiposgastric dan tidak keras
- Perkusi: Timpani
- Auskultasi : bunyi bising usus 10 x/mnt

5. Tulang belakang
Tidak ada kelainan bentuk tulang seperti lordosis, kifosis scoliosis

6. Ekstrimitas
Tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm
Tidak ada oedem maupun pitting oedem
Kekuatan otot
5555 5555
5555 5555

7. Integumen
Tidak ada lesi / ruam, warna kulit sawo matang, turgor kurang

8. Genetalia dan anus

Terpasang kateter 3W

9. Pemeriksaan neurologis
Tidak ada gangguan pada sytem persyarafan dari nervous 1 sampai dengan nervous 12
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

J. Pemeriksaan Diagnostik
Tgl Jenis Hasil
Pemeriksaan
11/08/2021 USG abdomen Nampak pembesaran prostat dan Hydronephrosis renal dekstra

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Normal Satuan

11/08/2021
Rapid Antigen SAR Cov-2 Negatif Negatif
LED 58/ 1-15 mm/jam
Hb 10,5 12-15 g/dL
Eritrosit 3,48 3,9 – 5,6 Juta/uL
Hematokrit 28,6 35 – 47 %
MCV 82,80 80 - 100 fL
MCH 26,40 26 – 34 Pg
MCHC 32,20 32 – 36 g/dL
Leukosit 3,60 3.6-11.0 /uL
Eosinofil 0.0 2–4 %
Basofil 0.3 0 -1 %
Neutrofil 75.5 50 – 70 %
Limfosit 20.0 25 – 40 %
Monosit 4.2 2–8 %
Trombosit 205,0 150 – 440 /uL
Plasma
Prothrombin
Time
Waktu 16,0 10.0-15.0 Detik
prothrombin
PPT control 13.8 Detik
Partial
Thromboplastin
Time
Waktu 32,4 23,4-36,8 Detik
Thromboplastin
APTT kontrol 29.0 Detik
Kimia darah
Gula darah 131 80-110 Mg/dl
sewaktu
Ureum 13 18 – 39 Mg/dl
Creatinin 0.69 0,60 – 1,30 Mg/dl
Albumin 3.0 3,4 – 5,0 Mg/dl
Elektrolit
Natrium 137 136-145 mmol/L
Kalium 3.6 2,5-5,1 mmol/L
Chlorida 106 98-107 mmol/L
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

K. Terapi
No Nama Obat Rute Dosis Efek
Samping
1 Infus RL 20 tpm IV 1500cc/24 jam
2 Inj. Asam tranexamat IV 3x500mg

3 Inj. Ceftriaxone IV 2x1 gr

4 Inj. Antrain IV 3x1gr

5 Irigasi NaCl 0,9% 60 tpm (post op)

Jember, 12 Agustus 2021

Mahasiswa,

Shela Wulandari,S.Kep
NIM. 2001032031
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

ANALISA DATA

TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH

12/08/2021 Pre op Adanya stressor Ansietas
DS : klien menanyakan tentang tindakan operasi pre operasi
yang akan dilaksanakan
DO :
- operasi belum dilakukan
- tampak cemas
- klien terlihat lelah
- klien selalu bertanya tentang
penyakitnya , tindakan operasi dan
setelah operasi
- TD : 130/80 mmHg
- Suhu : 36,5 C
- N : 80 x/mnt
- RR 24 x/mnt

12/08/2021 DS : klien mengatakan nyeri saat BAK Adanya Gangguan

DO : diskontinuitas rasa
- P: Nyeri timbul saat kencing keluar jaringan nyaman
- Q: Seperti diremas-remas nyeri
- R: Nyeri pada daerah perut di
kuadran ke IV sebelah kanan bawah
- S: skala 5
- T: ± 30 detik sampai 1 menit
- TD : 130/80 mmHg
- N : 80 x/mnt

12/08/2021 DS : klien mengatakan kencing berwarna Kerusakan jaringan Risiko tinggi

merah kandug kemih infeksi
DO :
- terpasang kateter 3W
- urine mengalir di urine bag berwarna
merah
- post operasi TURB hari pertama
- penurunah kadar hemoglobin dalam
darah (10,5 mg/dl)
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

SESUAI PRIORITAS

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN PARAF

1. Ansietas berhubungan dengan Adanya stressor pre operasi

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya

diskontinuitas jaringan Shela
3. Risiko infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan
kandung kemih
 FORM KEP MEDIKAL BEDAH INTERVENSI KEPERAWATAN
TglL/Jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Rencana Tindakan Rasional Paraf
Keperawatan Hasil
12/08/2021 Ansietas Tujuan : setelah 1. Observasi 1. Observasi
07.30 berhubungan dilakukan tindakan - Monitoring tingkat ansietas - Untuk mengetahui tingkat perkembangan masalah
dengan adanya keperawatan selama - Monitoring tanda-tanda vital kesehatan jiwa klien, mengganli factor penyebab
stressor pre 2x24 jam, cemas dapat - Monitoring cara yang dilakukan ansietas klien Shela
operasi berkurang saat merasa cemas - Memantau tanda ansietas
Kriteria hasil : - Monitoring suport system keluarga - Untuk mengetahui usaha yang dilakukan klien dan
- klien dapat menyamakan persepsi saat diajarkan teknik mengatasi
mengurangi rasa 2. Nursing Threatment ansietas
cemasnya - Tenangkan klien - Didapatkan cara lain yang sehat yang akan membantu
- klien rileks - Berusaha memahami keadaan klien klien untuk mencari cara yang adaptif dalam
- klien Nampak lebih - Beri kesempatan pada klien untuk mengurangi atau menghilangkan ansietasnya.
tenang mengespresikan atau mengungkapkan
- tanda-tanda vital perasaannya 2. Nursing Threatment
dalam batas normal - Ajarkan teknik mengurangi atau
mengatasi ansietas dengan cara - Membantu merileksasikan perasaan klien
a. Rileksasi nafas dalam - Memberikan rasa nyaman dan empati pada klien
b. Teknik spiritual - Dengan mengenal ansietasnya klien lebih kooperatif
c. Distraksi terhadap tindakan keperawatan dan menyamakan
persepsi bahwa ansietas terjadi pada klien.
- Didapatkan cara lain yang sehat yang akan membantu
3. Health education klien untuk mencari cara yang adaptif dalam
Jelaskan tentang diagnosis, penyebab dan mengurangi atau menghilangkan ansietasnya
cara mengatasi kondisi klien
3. Health education

4. Kolaborasi - Meningkatkan pengetahuan klien untuk melakukan

intervensi mandniri pada saat merasa cemas.
Menambah penegtahuan klien agar klien koperatif
pada saat dilakukan tindakan keperawatan.

Tgl/Jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Rencana Tindakan Rasional Paraf

Keperawatan Hasil
 FORM KEP
12/08/2021 MEDIKALrasa
Gangguan BEDAH Tujuan : setelah dilakukan 1. Observasi 1. Observasi
07.30 nyaman nyeri tindakan keperawatan - Lokasi, karakteristik, durasi, kualitas - Untuk mengetahui tingkat, derajat, lokasi dan
berhubungan dengan selama 3x24 jam nyeri dan intensitas nyeri karakteristik nyeri, mengetahui respon verbal yang Shela
adanya berkurang - Identifikasi skala nyeri dirasakan dan memonitor keberhasilan tindakan
diskontinuitas 1. Kriteria hasil : - Identifikasi respon verbal nyeri keperawatan yang telah dilakukan.
jaringan - Skala nyeri - Monitor respon pemberian analgesic
- berkurang 1-3 2. Terapeutik
2. Tidak terjadi nyeri - Berikan teknik nonfarmakologis untuk 2. Nursing Treatment
tekan pada kandung mengurangi nyeri(tekhnik relaksasi dan Pemberian terapi nonfarmakologi secara mandiri
kemih nafas dalam, distraksi, membaca membantu mengurangi nyeri yang dirasakakn,
3. Tidak meringis shalawat) memberikan klien control diri ketika nyeri muncul
4. Tidak bersikap - Control lingkugan yang memperberat dan dapat digunakan pada klien yang sehat ataupun
protektif rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan, sakit.
(menghindari nyeri) kebisingan).
- Fasilitasi istirahat tidur.
3. Health education 3. Health Education
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu Agar dapat mengurangi tingkat kecemasan dan
nyeri. membmantu klien dalam membentuk mekanisme
- Jelaskan strategi meredakan nyeri koping terhadap nyeri.
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri.
- Anjurkan klien agar melakukan aktivitas 4. Kolaborasi
seperti duduk, jalan atau miring ke kanan - Medis :
dan ke kiri pemberian analgetik dapat membantu meerdakan
4. Kolaborasi nyeri yang dirasakan.
- Medis: pemberian analgetik jika nyeri
berat

Tgl/Jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Rencana Tindakan Rasional Paraf

Keperawatan Hasil
 FORM KEPRisiko
12/08/2021 MEDIKAL BEDAH
infeksi Tujuan : setelah dilakukan
07.30 berhubungan tindakan keperawtan
dengan kerusakan selama 3x24 jam resiko
jaringan kandung tigngi infeksi tidak terjadi
kemih Kriteria hasil :
- Tidak ada tanda-
tand ainfeksi
- Tanda-tanda vital
dalam batas
normal
1. Observasi 1. Sebagai dasar awal untuk mengetahui telah muncul
- Identifikasi riawayat kesehatan dan tanda-tanda infeksi atau tidak
riwayat alergi 2. Meminimalisir mikroorganisme berpindah dari tangan Shela
- Indentifikasi gejala risiko tinggi infeksi ke luka bekas operasi
2. Terapeutik 3. Nutrisi yang terpenuhi secara adekuat membantu
- Cuci tangan sebelum melakukan menjaga tubuh agak terproteksi dengan baik
tindakan. Keluarga juga dianjurkan 4. Menekan pertumbuhan mikroorganisme yang ada
melakukan hal yang sama didalam tubuh secara meluas
- Jaga personal hygiene klien dengan baik
3. Health education
- Anjurkan keluarga dan pasien untuk
menjaga personal hygiene
- Anjurkan pasien untuk memenuhi
kebutuhan nutrisinya secara adekuat
4. Kolaborasi
- Kolaborasi denga dokter untuk
memberikan antibiotic bila diindikasikan
 FORM KEP MEDIKAL BEDAH IMPLEMENTASI HARI KE 1

Tanggal/jam DX Tindakan Keperawatan Paraf

1. Mengidentifikasi riawayat kesehatan dan riwayat alergi dan
12/08/2021 1,2,3 gejala risiko tinggi infeksi
07.30 R/ tidak ada alergi dan tidak ada tanda-tanda infeksi seperti
demam Shela
2. Mengidentifikasi skala nyeri , lokasi, karakteristik, durasi,
kualitas dan intensitas nyeri
07.40 R/ P: Nyeri timbul saat kencing keluar
Q: Seperti diremas-remas
R: Nyeri pada daerah symphisis pubis
S: skala 5
T: ± 30 detik sampai 1 menit

07.45 3. Mengidentifikasi respon verbal nyeri

R/ klien Nampak meringis

4. Memonitor respon pemberian analgesic

08.10 R/ dalam satu jam masih belum terasa/masih nyeri

5. Memonitoring tingkat ansietas, cara yang dilakukan saat

08.45 merasa cemas, memonitoring suport system keluarga
R/: klien menanyakan tentang tindakan operasi yang akan
dilaksanakan, bagaimana keadaannya setelah dioperasi

6. Memonitoring tanda-tanda vital

09.10 R/ TD : 130/80 mmHg
Suhu : 36,5 C
N : 80 x/mnt
RR 24 x/mnt, spo2 100%

09.30 7. Memberi kesempatan pada klien untuk mengespresikan atau

mengungkapkan perasaannya, Berusaha memahami keadaan
klien
R/ klien menceritakan ketakutannya untuk operasi

10.15 8. Mengajarkan teknik mengurangi atau mengatasi ansietas dengan

cara
- Rileksasi nafas dalam
- Teknik spiritual dengan membaca shalawat dan distraksi
- Memberikan lingkugan yang memperberat rasa nyeri (suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan).
R/ klien mengatakan belum mampu melakukan aktifitas tersebut
, hanya membca shalawat saja

9. Menganjurkan untuk istirahat tidur

10.45 R/ klien istirahat

10. Melakukan cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Keluarga

10.55 juga dianjurkan melakukan hal yang sama
R/ istri klien belajar cuci tangan

11. Menjelaskan tentang diagnosis, penyebab dan cara mengatasi

11.10
kondisi klien
R/ klien sedikit mengerti

11.25 12. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

R/ klien sedikit mengerti

11.35 13. Menjelaskan strategi meredakan nyeri

R/ klien dan keluarga sedikit paham
 FORM KEP MEDIKAL BEDAH
14. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
12.00 R/ klien dan keluarga sedikit mengerti

12.10 15. Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri

dan menganjurkan klien agar melakukan aktivitas seperti
duduk, jalan atau miring ke kanan dan ke kiri
R/ klien mempraktekkannya

16. Menganjurkan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya

secara adekuat
12.30 R/ keluarga klien mendulang pasien
FORM KEP MEDIKAL BEDAH EVALUASI HARI KE 1

TGL/JAM DX CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

12/08/2021 1 S : klien menanyakan tentang tindakan operasi yang akan
12.45 dilaksanakan
O: Shela
- operasi belum dilakukan
- tampak cemas
- klien bertanya tentang penyakitnya , tindakan
operasi dan setelah operasi
- TD : 130/80 mmHg
- Suhu : 36,5 C
- N : 80 x/mnt
- RR 24 x/mnt
A : masalah keperawatan teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi keperawatan

12/08/2021 2 S : klien mengatakan nyeri saat BAK

12.45 O:
- P: Nyeri timbul saat kencing keluar Shela
- Q: Seperti diremas-remas
- R: Nyeri pada daerah perut di kuadran ke IV sebelah
kanan bawah
- S: skala 5
- T: ± 30 detik sampai 1 menit
- TD : 130/80 mmHg
- N : 80 x/mnt
A : masalah keperawatan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi keperawatan
Manajemen nyeri, manajemen lingkungan

12/08/2021 3 S : klien mengatakan kencing berwarna merah

12.45 O:
- terpasang kateter 3W Shela
- urine mengalir di urine bag berwarna merah
- post operasi TURB hari pertama
- penurunah kadar hemoglobin dalam darah (10,5
mg/dl)
A: masalah keperawatan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi keperawatan
 FORM KEP MEDIKAL BEDAH IMPLEMENTASI HARI KE-2

Tanggal/jam DX Tindakan Keperawatan Paraf

1. Mengidentifikasi gejala risiko tinggi infeksi
13/08/2021 1,2,3 R/ tidak ada tanda-tanda infeksi seperti demam
14.05
2. Mengidentifikasi skala nyeri , lokasi, karakteristik, durasi, Shela
14.15 kualitas dan intensitas nyeri
R/ P: Nyeri timbul saat kencing keluar
Q: Seperti diremas-remas
R: Nyeri pada daerah symphisis pubis
S: skala 4
T: ± 30 detik sampai 1 menit
14.30 3. Mengidentifikasi respon verbal nyeri
R/ klien Nampak meringis, namun lebih tenang

15.00 4. Memonitor respon pemberian analgesic

R/ masih nyeri namun sudah berkurang

15.15 5. Memonitoring tingkat ansietas, cara yang dilakukan saat

merasa cemas, memonitoring suport system keluarga
R/ klien sudah lebih tenang karena sudah dioperasi, dan
kondisi setelah operasi

16.00 6. Memonitoring tanda-tanda vital

R/ TD : 125/80 mmHg
Suhu : 36,6 C
N : 83 x/mnt
RR 24 x/mnt, spo2 99%

7. Memberi kesempatan pada klien untuk mengespresikan atau

16.15
mengungkapkan perasaannya, Berusaha memahami keadaan
klien
R/ klien menceritakan sudah lebih tenang setelah operasi
16.30
8. Mengajarkan teknik mengurangi atau mengatasi ansietas dengan
cara
16.45 - Rileksasi nafas dalam
- Teknik spiritual dengan membaca shalawat dan distraksi
R/ klien mampu melakukan relaksasi dan membaca sholawat
17.00
9. Memberikan lingkugan yang memperberat rasa nyeri (suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan).
R/ klien lebih bisa istirahat jika keadaan lampu dimatikan

18.00 10. Menganjurkan untuk istirahat tidur

R/ klien istirahat

11. Melakukan cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Keluarga

19.00 juga dianjurkan melakukan hal yang sama
R/ istri klien melakukan cuci tangan

19.15 12. Menjelaskan tentang diagnosis, penyebab dan cara mengatasi

kondisi klien
R/ klien sedikit mengerti
19.20
13. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
R/ klien mengerti
19.35
14. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
R/ klien dan keluarga kooperatif dan memahami yang
 FORM KEP MEDIKAL BEDAH
dijelaskan

15. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri

R/ klien dan keluarga mengerti
19.40
16. Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri
dan menganjurkan klien agar melakukan aktivitas seperti
19.55 duduk, jalan atau miring ke kanan dan ke kiri
R/ klien mempraktekkannya

17. Menganjurkan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya

20.00
secara adekuat
R/ keluarga klien mendulang pasien
FORM KEP MEDIKAL BEDAH EVALUASI HARI KE-2

TGL/JAM DX CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

13/08/2021 1 S : klien menanyakan tentang tindakan operasi yang akan
20.05 dilaksanakan
O: Shela
- operasi sudah dilakukan
- tampak lebih tenang
- klien bertanya tentang penyakitnya , tindakan
operasi dan setelah operasi
- TD : 125/80 mmHg
- Suhu : 36,6 C
- N : 83 x/mnt
- RR 24 x/mnt
A : masalah keperawatan teratasi
P : lanjutkan intervensi keperawatan

13/08/2021 2 S : klien mengatakan nyeri saat BAK

20.05 O:
- P: Nyeri timbul saat kencing keluar Shela
- Q: Seperti diremas-remas
- R: Nyeri area symphisis pubis
- S: skala 4
- T: ± 30 detik sampai 1 menit
- TD : 125/80 mmHg
- N : 83 x/mnt
A : masalah keperawatan teratasi tertasi sebagian
P : lanjutkan intervensi keperawatan
Manajemen nyeri, manajemen lingkungan

13/08/2021 3 S : klien mengatakan kencing berwarna merah

20.05 O:
- terpasang kateter 3W Shela
- urine mengalir di urine bag berwarna merah
- post operasi TURB hari pertama
- penurunah kadar hemoglobin dalam darah (10,5
mg/dl)
A: masalah keperawatan teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi keperawatan
 FORM KEP MEDIKAL BEDAH IMPLEMENTASI HARI KE-3
Tanggal/jam DX Tindakan Keperawatan Paraf
1. Mengidentifikasi gejala risiko tinggi infeksi
14/08/2021 1,2,3 R/ tidak ada tanda-tanda infeksi seperti demam
14.10
2. Mengidentifikasi skala nyeri , lokasi, karakteristik, durasi, Shela
14.15 kualitas dan intensitas nyeri
R/ P: Nyeri timbul saat kencing keluar berkurang
Q: Seperti diremas-remas
R: Nyeri pada daerah symphisis pubis
S: skala 3
T: ± 30 detik
14.30 3. Mengidentifikasi respon verbal nyeri
R/ klien nampak lebih tenang

15.05 4. Memonitor respon pemberian analgesic

R/ masih nyeri namun sudah berkurang

15.15 5. Memonitoring tingkat ansietas, cara yang dilakukan saat

merasa cemas, memonitoring suport system keluarga
R/ klien sudah lebih tenang karena sudah dioperasi, dan
kondisi setelah operasi lebih baik

16.00 6. Memonitoring tanda-tanda vital

R/ TD : 123/78 mmHg
Suhu : 36,5 C
N : 84 x/mnt
RR 22 x/mnt, spo2 99%

7. Memberi kesempatan pada klien untuk mengespresikan atau

16.15
mengungkapkan perasaannya, Berusaha memahami keadaan
klien
R/ klien menceritakan sudah lebih tenang setelah operasi
16.25
8. Mengajarkan teknik mengurangi atau mengatasi ansietas dengan
cara
16.50 - Rileksasi nafas dalam
- Teknik spiritual dengan membaca shalawat dan distraksi
R/ klien mampu melakukan relaksasi dan membaca sholawat
17.00
9. Memberikan lingkugan yang memperberat rasa nyeri (suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan).
R/ klien lebih bisa istirahat jika keadaan lampu dimatikan

17.55 10. Menganjurkan untuk istirahat tidur

R/ klien istirahat

11. Melakukan cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Keluarga

19.00 juga dianjurkan melakukan hal yang sama
R/ istri klien melakukan cuci tangan

19.15 12. Menjelaskan tentang diagnosis, penyebab dan cara mengatasi

kondisi klien
R/ klien sedikit mengerti
19.20
13. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
R/ klien mengerti
19.35
14. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
R/ klien dan keluarga kooperatif dan memahami yang
 FORM KEP MEDIKAL BEDAH
dijelaskan

19.40 15. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri

R/ klien dan keluarga mengerti

16. Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri

19.55 dan menganjurkan klien agar melakukan aktivitas seperti
duduk, jalan atau miring ke kanan dan ke kiri
R/ klien mempraktekkannya
20.00
17. Menganjurkan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya
secara adekuat
R/ klien mampu makan sendiri
FORM KEP MEDIKAL BEDAH EVALUASI HARI KE-3
TGL/JAM DX CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
14/08/2021 S : klien menanyakan tentang perawatan dirumah
20.05 O:
- operasi sudah dilakukan Shela
- tampak lebih tenang
- klien bertanya tentang penyakitnya , perawatan
dirumah
- TD : 123/78 mmHg
- N : 84 x/mnt
- RR : 22 x/mnt
A : masalah keperawatan teratasi
P : lanjutkan intervensi keperawatan

14/08/2021 S : klien mengatakan nyeri saat BAK sudah berkurang

20.05 O:
- P: Nyeri timbul saat kencing keluar sudah berkurang Shela
- Q: Seperti diremas-remas
- R: Nyeri pada symphisis pubis
- S: skala 3
- T: ± 30 detik
- TD : 123/78 mmHg
- N : 84 x/mnt
A : masalah keperawatan teratasi tertasi sebagian
P : lanjutkan intervensi keperawatan
Manajemen nyeri, manajemen lingkungan

14/08/2021 S : klien mengatakan kencing berwarna merah sudah

20.05 berkurang
O: Shela
- terpasang kateter 3W dan spooling nacl
- urine mengalir di urine bag berwarna merah muda
- post operasi TURB hari ketiga
- penurunah kadar hemoglobin dalam darah (10,5
mg/dl)
A: masalah keperawatan teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi keperawatan
 FORM KEP MEDIKAL BEDAH

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl / jam MRS : 11/08/2021 Ruang : Bugenvil

Tgl. Pengkajian : 12/08/2021 No. Register : 21003458
Diagnosa Medis : Malignant neoplasam : Bladder + Hematuria + Hydronephrosis with ureteral
stricture

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. B Suami / Istri / Orang tua :
Tanggal lahir : 14/07/1984 Nama : ny. L
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : ibu rumah tangga
Agama : Islam Alamat : Pancoran Bondowoso
Suku / Bangsa : Madura
Bahasa : Indonesia Penanggung jawab :
Pendidikan : SMA Nama :ny. L
Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Pancoran Bondowoso
Status : Kawin
Alamat : Pancoran Bondowoso

B. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan kencing darah dan saat kencing merasakan nyeri

P: Nyeri timbul saat kencing keluar
Q: Seperti diremas-remas
R: Nyeri pada daerah symphisis pubis
S: skala 5
T: ± 30 detik sampai 1 menit

C. RIWAYAT PENYAKIT

Klien mengatakan nyeri saat kencing beberapa bulan yang lalu, kemudian diperiksakan di poli urologi
rumah sakit Bhayangkara Bondowoso. Dilakukan pemeriksaan usg yang didapatkan pembesaran
prostat dan hydronephrosis renal dekstra. Kemudian diberikan obat anti nyeri dan anitbiotik oleh
dokter untuk dirumah. Setelah 1 bulan klien control kembali karena ada keluhan kencing darah dan
nyeri saat kencing namun tidak disertai demam. Kemudian direncanakan untuk operasi yang akan
dilakukan di rumah sakit paru jember. Saat pengkajian klien mengatakan bahwa setelah operasi
dilakukan pasti sakitnya akan sembuh.

Upaya yang telah dilakukan :

Klien membawa kondisi klien tersebut kerumah sakit untuk diperiksakan

D. PENGKAJIAN
1. DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF
klien mengatakan nyeri saat BAK
DATA OBJEKTIF

- P: Nyeri timbul saat kencing keluar

- Q: Seperti diremas-remas
- R: Nyeri pada daerah perut di kuadran ke IV sebelah kanan bawah
- S: skala 5
FORM KEP MEDIKAL BEDAH
- T: ± 30 detik sampai 1 menit
- TD : 130/80 mmHg
- N : 80 x/mnt

E. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya diskontinuitas jaringan
 FORM KEP MEDIKAL BEDAH

F. INTERVENSI KEPERAWATAN

TglL/Jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Rencana Tindakan Rasional Paraf

Keperawatan Hasil
12/08/2021 Gangguan rasa Tujuan : setelah dilakukan 5. Observasi 5. Observasi
07.30 nyaman nyeri tindakan keperawatan - Lokasi, karakteristik, durasi, kualitas - Untuk mengetahui tingkat, derajat, lokasi dan Shela
berhubungan dengan selama 3x24 jam nyeri dan intensitas nyeri karakteristik nyeri, mengetahui respon verbal yang
adanya berkurang - Identifikasi skala nyeri dirasakan dan memonitor keberhasilan tindakan
diskontinuitas 5. Kriteria hasil : - Identifikasi respon verbal nyeri keperawatan yang telah dilakukan.
jaringan - Skala nyeri - Monitor respon pemberian analgesic
- berkurang 1-3 6. Terapeutik
6. Tidak terjadi nyeri - Berikan teknik nonfarmakologis untuk 6. Nursing Treatment
tekan pada kandung mengurangi nyeri(tekhnik relaksasi dan Pemberian terapi nonfarmakologi secara mandiri
kemih nafas dalam, distraksi, membaca membantu mengurangi nyeri yang dirasakakn,
7. Tidak meringis shalawat) memberikan klien control diri ketika nyeri muncul
8. Tidak bersikap - Control lingkugan yang memperberat dan dapat digunakan pada klien yang sehat ataupun
protektif rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan, sakit.
(menghindari nyeri) kebisingan).
- Fasilitasi istirahat tidur.
7. Health education 7. Health Education
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu Agar dapat mengurangi tingkat kecemasan dan
nyeri. membmantu klien dalam membentuk mekanisme
- Jelaskan strategi meredakan nyeri koping terhadap nyeri.
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri.
- Anjurkan klien agar melakukan aktivitas 8. Kolaborasi
seperti duduk, jalan atau miring ke kanan - Medis :
dan ke kiri pemberian analgetik dapat membantu meerdakan
8. Kolaborasi nyeri yang dirasakan.
- Medis: pemberian analgetik jika nyeri
berat
FORM KEP MEDIKAL BEDAH
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

G. IMPLEMENTASI
Tanggal/jam DX Tindakan Keperawatan Paraf
1. Mengidentifikasi riawayat kesehatan dan riwayat alergi dan
12/08/2021 1,2,3 gejala risiko tinggi infeksi Shela
07.30 R/ tidak ada alergi dan tidak ada tanda-tanda infeksi seperti
demam
2. Mengidentifikasi skala nyeri , lokasi, karakteristik, durasi,
kualitas dan intensitas nyeri
07.40 R/ P: Nyeri timbul saat kencing keluar
Q: Seperti diremas-remas
R: Nyeri pada daerah symphisis pubis
S: skala 5
T: ± 30 detik sampai 1 menit

07.45 3. Mengidentifikasi respon verbal nyeri

R/ klien Nampak meringis

4. Memonitor respon pemberian analgesic

08.10 R/ dalam satu jam masih belum terasa/masih nyeri

5. Memonitoring tingkat ansietas, cara yang dilakukan saat

08.45 merasa cemas, memonitoring suport system keluarga
R/: klien menanyakan tentang tindakan operasi yang akan
dilaksanakan, bagaimana keadaannya setelah dioperasi

6. Memonitoring tanda-tanda vital

09.10 R/ TD : 130/80 mmHg
Suhu : 36,5 C
N : 80 x/mnt
RR 24 x/mnt, spo2 100%

09.30 7. Memberi kesempatan pada klien untuk mengespresikan atau

mengungkapkan perasaannya, Berusaha memahami keadaan
klien
R/ klien menceritakan ketakutannya untuk operasi

10.15 8. Mengajarkan teknik mengurangi atau mengatasi ansietas

dengan cara
- Rileksasi nafas dalam
- Teknik spiritual dengan membaca shalawat dan distraksi
- Memberikan lingkugan yang memperberat rasa nyeri (suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan).
R/ klien mengatakan belum mampu melakukan aktifitas tersebut
, hanya membca shalawat saja

9. Menganjurkan untuk istirahat tidur

10.45 R/ klien istirahat

10. Melakukan cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Keluarga

10.55 juga dianjurkan melakukan hal yang sama
R/ istri klien belajar cuci tangan

11. Menjelaskan tentang diagnosis, penyebab dan cara mengatasi

11.10
kondisi klien
R/ klien sedikit mengerti

11.25 12. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

R/ klien sedikit mengerti

11.35 13. Menjelaskan strategi meredakan nyeri

R/ klien dan keluarga sedikit paham
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

14. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri

12.00 R/ klien dan keluarga sedikit mengerti

12.10 15. Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri

dan menganjurkan klien agar melakukan aktivitas seperti
duduk, jalan atau miring ke kanan dan ke kiri
R/ klien mempraktekkannya

16. Menganjurkan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya

secara adekuat
12.30 R/ keluarga klien mendulang pasien

H. EVALUASI
TGL/JAM DX CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
12/08/2021 2 S : klien mengatakan nyeri saat BAK
12.45 O: Shela
- P: Nyeri timbul saat kencing keluar
- Q: Seperti diremas-remas
- R: Nyeri pada daerah perut di kuadran ke IV sebelah
kanan bawah
- S: skala 5
- T: ± 30 detik sampai 1 menit
- TD : 130/80 mmHg
- N : 80 x/mnt
A : masalah keperawatan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi keperawatan
Manajemen nyeri, manajemen lingkungan

Jember, 12 Agustus 2021

Mengetahui
Pembimbing Klinik Mahasiswa

(Suparman, S.Kep., Ners) ( Shela Wulandari)