ASUHAN KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK

THYPOID

Nama : Shela Wulandari

NIM : 2001032031

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan keperawatan anak pada An. E dengan Obs. Febris + Thypoid fever +Diare. Telah
dilaksanakan pada tanggal 13 September – 18 September 2021.Oleh :
Nama : Shela Wulandari
NIM : 2001032031

Jember, 18 September 2021

Shela Wulandari
2001032031

Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

( Suparman,S.Kep.,Ners)
(Dr. Nikmatur Rohmah, S.Kep., M.Kes)
NIP : 197505153007011016 NIP. 19720626 200501 2 001

Kepala Ruangan
PJMK Departemen Anak

( Erik Verawati, S.Kep.,Ners)

(Ners. Zuhrotul Eka Yulis, S. Kep., M.Kes)
NIP : 197911062007012006
NIP: 19850717 1 1503619
 LAPORAN PENDAHULUAN
DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK
THYPOID

Nama : Shela Wulandari

NIM : 2001032031

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Tumbuh Kembang

1. Definisi
Pertumbuhan berkaitan dengan masalah perubahan dalam besar,
jumlah ukuran atau dimensi tingkat sel, organ maupun individu, yang bisa
diukur dengan ukuran berat, ukuran panjang, umur, tulang dan
keseimbangan metabolic.
Perkembangan adalah bertambahnya kemampuan (skill) dalam
struktur dan fungsi tubuh yang lebih kompleks dalam pola yang teratur
dan dapat diramalkan, sebagai hasil dari proses kematangan. Menyangkut
adanya proses diferensiasi dari sel-sel tubuh , jaringan tubuh, organ-organ
dan system organ yang berkembang sedemikian rupa sehingga masing-
masing dapat memenuhi fungsinya. Termaksud perkembangan emosi
intelektual dan tingkah laku sebagai hasil interaksi dengan lingkungan.
2. Faktor – fakto yang mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan
Secara umum ada 2 faktor, yaitu faktor heriditer dan faktor lingkungan
a. Faktor heriditer
Factor genetic merupakan modal dasar dlam mencapai hasil akhir
proses tumbuh kembang anak. Melalui intruksi genetic yang
terkandung di dalam sel telur yang dibuahi, dapat ditentukan kualitas
dan kuantitas pertumbuhan. Factor bawaan yang normal dan
patologik, jenis kelamin, suku atau bangsa.
b. Faktor lingkungan
1) Lingkungan integensi
a) Intelegensi
b) Hormonal
c) Emosional
2) Lingkungan eksternal
a) Budaya lingkungan
b) Nutrisi baik kuantitas maupun kualitas
c) Olahraga
 d) Urutan posisi anak dalam keluarga
e) Status social dan ekonomi keluarga
f) Iklim atau cuaca
3. Periode perkembangan anak
NO PERIODE SUB PERIODE WAKTU
1 Pranatal a. Embrio Konsepsi 8 minggu
b. Fetus Fetus muda (8-28
minggu)
Fetus tua (28 mggu –
lahir)
2 Post natal a. Neonatal Lahir – 28 hari
b. Bayi 1-12 bulan
3 Awal masa a. Toddler 1-3 tahun
anak b. Prasekolah 3-6 tahun
4 Pertengahan Usia sekolah 6-12 tahun
masa anak
5 Akhir masa a. Pubertas a. Perempuan: 10-
anak b. Adolescent 11 tahun dan
laki-laki: 12-13
tahun
b. Perempuan: 13-
18 tahun dan
laki-laki: 14-19
tahun
Rata-rata : 12-17
tahun
B. Konsep Penyakit Demam Thypoid
1. Definisi
Thypoid merupakan suatu penyakit infeksi iskemik bersifat akut yang

disebabkan oleh Salmonella typhi. Penyakit ini ditandai oleh panas

berkepanjangan, ditopang dengan bakteremia tanpa keterlibatan struktur

endhotelia atau endokardial dan invasi bakteri sekaligus multiplikasi

kedalam sel fagosit monocular dari hati, limpa, kelenjar limfe usus dan

peyer’s pacth dan dapat menular pada orang lain melalui makanan atau air

yang terkontaminasi (Hardhi kusuma,2015)

2. Etiologi

Salmonella enterica serotype thypi bakteri ini berbentuk batang, gram

negatif, tidak membentuk spora, motil, berkapsul dan mempunyai flagella

(bergerak dengan rambut getar). Bakteri ini dapat hidup sampai beberapa

minggu di dalam bebas seperti di dalam air, es,dan debu. Bakteri ini dapat

mati dengan pemanasan (suhu 60°C) selama 15 - 20 menit, pasteurisasi,

pendidihan dan khlorinisasi. Salmonella typhi mempunyai 3 macam

antigen, yaitu :

a. Antigen O (Antigen somatik), yaitu terletak pada laisan luar dari

tubuh kuman. Bagian ini mempunyai struktur kimia suatu

lipopolisakarida atau disebut juga endotoksin. Antigen ini tahan

terhadap panas dan alkohol tetapi tidak tahan terhadap formaldehid.

b. Antigen H (Antigen Flagella). Yang terletak pada flagella, fimbriae

atau pili dari kuman. Antigen ini mempunyai struktur kimia suatu

protein dan tahan terhadap formaldehid tetapi tidak tahan terhadap

panas dan alcohol

 c. Antigen Vi yang terletak pada kapsul (envelope) dari kuman yang

dapat melindungi kuman terhadap fagositosis.

Ketiga macam antigen tersebut dai atas di dalam tubuh penderita akan

menimbulkan pula pembentukan 3 macam antibodi yang lazim disebut

agglutinin (Kurniawan, 2012)

3. Manifestasi Klinis

Gejala klinis demam tifoid pada anak biasanya lebih ringan jika di

bandingkan dengan penderita dewasa. Masa inkubasi rata-rata 10 – 20

hari. Setelah massa inkubasi maka di temukan gejala prodromal, yaitu

perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala, nyeri otot, pusing, kulit

kemerahan dan tidak semangat. Kemudian menyusul gejala klinis yang

biasa di temukan, yaitu :

a. Demam

Pada kasus yang khas, demam berlangsung 3 minggu. Bersifat febris

remiten dan tidak berapa tinggi. Selama minggu pertama, suhu tubuh

berangsur-angsur meningkat setiap hari, biasanya menurun pada pagi

hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari. Dalam minggu

kedua, penderita terus dalam keadaan demam. Dalam minggu ketiga

suhu tubuh berangsur-angsur turun dan normal kembali pada akhir

minggu ketiga.

b. Gangguan pada saluran pencernaan

Pada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap. Bibir kering dan pecah

– pecah (ragaden). Lidah ditutupi selaput putih kotor (coated tongue),

 ujung dan tepinya kemerahan, jarang di sertai tremor. Pada abdomen

mungkin ditemukan perut kembung (metiorismus). Hati dan Limfe

membesar disertai nyeri pada perabaan. Biasanya didaptkan

konstipasi, akan tetapi mungkin pulanormal bahkan dapat terjadi diare

c. Gangguan kesadaran

Umumnya kesadaran penderita menurun walaupun tidak berapa

dalam, yaitu apatis sampai somnolen. Jarang terjadi sopor, koma atau

gelisah ( Kurniawan,2012).

4. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan darah terapi : dapat ditemukan leukopenia, limfositosis

relatif, aneosinofilia, trombositopenia, anemia.

b. Biakan empedu : basil salmonella typhi ditemukan dalam darah

penderita biasanya dalam minggu pertama sakit.

c. Uji Widal

Uji Widal adalah suatu reaksi aglutunasi antara antigen dan antibodi

(aglutinin). Aglutinin yang spesifik terhadap salmonella typhi terdapat

dalam serum klien dengan typhoid juga dapat pada orang yang pernah

divaksinasikan. Antigen yang di gunakan pada uji widal adalah

suspensi salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium.

Tujuan dari uji widal ini adalah untuk menentukan adanya aglutinin

dalam serum klien yang disangka menderita typhoid abdominalis.

Akibat infeksi oleh salmonella thypi, klien membuat antibodi dan

aglutinin yaitu:
 1) Aglutinin O, yang di buat karena serangan antigen O (berasal dari

tubuh kuman)

2) Aglutinin H, yang di buat karena rangsangan antigen H (berasal

dari flagel kuman)

3) Aglutinin Vi, yang di buat karena rangsangan antigen Vi (berasal

dari simpai kuman)

Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang

ditentukan titernya untuk diagnosa, makin tinggi titernya makin besar

klien menderita typhoid.

d. Pemeriksaan SGOT dan SGPT

SGOT dan SGPT pada typhoid abdominalis sering kali meningkat

tetapi dapat kembali normal setelah sembuhnya typhoid

5. Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan thypoid abdominalis terdiri dari 3 bagian yaitu:

a. Perawatan

Penderita typhoid perlu di rawat di rumah sakit untuk isolasi,

observasi, serta pengobatan. Penderita harus istirahat 5-7 hari bebas

panas, tetapi tidak harus tirah baring seperti pada perawatan demam

typhoid di masa lalu. Mobilisai dilakukan sewajarnya sesuai dengan

situasi dan kondisi penderita. Pada penderita dengan kesadaran yang

menurun harus diobservasi agar tidak terjadi aspirasi. Mengenai

lama perawatan di rumah sakit, sampai saat ini sangat bervariasi dan

tidak ada keseragaman. Hal ini sangat bergantung pada kondisi

 penderita serta adanya komplikasi selama penyakitnya berjalan.

(Kurniawan, 2012).

b. Diet

Dimasa lalu, thypoid diberi bubur saring, kemudian bubur kasar dan

akhirnya nasi sesuai tingkat kesembuhan penderita. Banyak pasien

tidak suka dengan diet ini karena tidak sesuan dengan seleranya dan

hal ini mengakibatkan keadaan umum dan gizi penderita semakin

mundur dan memperlama penyembuhan. Beberapa peneliti

menganjurkan makanan padat dini yang wajar sesuai dengan

keadaan penderita dengan memperhatikan segi kualitas ataupun

kuantitas dapat diberikan dengan aman. Kualitas makanan di

sesuaikan dengan baik kalori, protein, elektrolit, vitamin, mineral,

serta diusahakan makanan yang rendah / bebas selulosa dan

menghindari makanan yang irilatif. Pada penderita dengan gangguan

kesadaran pemasukan makanan harus lebih di perhatikan. Pemberian

makanan padat dini banyak memberiakan keuntungan, seperti dapat

menekan turunnya berat badan selama perawatan, masa perawatan di

rumah sakit menjadi lebih pendek, dapat menekan penurunan kadar

albumin dalam serum, dan mengurangi kemungkinan kejadian

infeksi nosokomial. ( Kurniawan,2012).

c. Obat

Beberapa obat- obatan antimikroba yang sering digunakan untuk

typhoid abdominalis antara lain:

 1) Kloramfenikol, dengan dosis yang di anjurkan adalah 50-100

mg/kgBB/hari selama 10-14 hari.

2) Tiamfenikol, mempunyai efek yang sama dengan kloramfenikol

karena susunan kimianya hampir sama dan hanya berbeda pada

gugus R-nya. Dosis oral yang di anjurkan adalah 50-100

mg/kgBB/hari selama 10-14 hari

3) Kotrimoksasol, kelebihannya adalah dapat digunakan untk kasus

yang resisten terhadap kloramfenikol, penyerapan di usus cukup

baik, dan kemungkinan timbulnya kekambuhan pengobatan

lebih kecil dibandingkan dengan kloramfenikol. Kekurangannya

adalah dapat terjadi skin rash, agranulositosis, trombositopenia,

anemia megaloblastik. Dosis oral yang di anjurkan adalah 30-40

mg/kgBB/hari Sulfametoksazol dan 6-8 mg/kgBB/hari untuk

Tremetroprim, diberikan dalam 2 kali pemberian 10-14 hari

4) Amoksisilin 100 mg/kgBB/hari selama 10-14 hari

5) Cefotaxime 150-200 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3-4 dosis IV

6) Ciprofloxacin 2 x 200 – 400 mg/kgBB/hari oral pada anak > 10

tahun (Kurniawan,2012 ).

6. Komplikasi

Perdarahan usus diketahui dengan pemeriksaan tinja dengan benzidine.

Dapat terjadi melena, disertai nyeri perut dengan tanda renjatan. Perforasi

usu biasa terjadi pada minggu III bagian distal illeum. Perforasi yang

tidak disertai peritonitis terjadi bila ada udara di rongga peritoneum

dengan tanda pekak hati menghilang,terdapat udara dihati dan diagfragma

pada foto RO abdomen posisi tegak. Peritonitis gejala akut abdomen yang

ditemui nyeri perut hebat, dinding abdomen tegang ( defence muscular)

,dan nyeri tekan

 Bakteri Salmonella thypi

Masuk saluran pencernaan

Berkurangnya HB dalam Lolos dari asam lambung inflamasi

MRS darah
Pembuluh limfe
Masuk saluran pencernaan Bakteri masuk k usus
Stimulasi lingkungan baru Sirkulasi darah menurun
Peredaran darah
Sesak nafas, lemah, gelisah inflamasi

Merasa tidak nyaman Inflamasi pada hati

Bakteri masuk ke dalam dan limfa
B6. MK Intoleransi Aktivitas darah
B8. MK Ketakutan
Masuk saluran pencernaan
endotaksin Hepatomegali Splenomegali

Terjadi B3. MK Nyeri Metabolisme

kerusakan sel Bising usus
Akut meningkat menigkat, BAB
konsistensi cair
Mempengaruhi pusat Anoreksia, mual, dan sering
thermoregulator di muntah
hipotalamus
B5 MK
MK Intake menurun /
Peningkatan Diare
hipovolemia tidak adekuat
suhu tubuh

B2. MK B5. MK
Kehilangan
Hipertermia
cairan Deficit nutrisi
C. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas.

Typhoid bisa menyerang segala golongan umur tetapi kebanyakan

pada masa anak-anak dan remaja pada usia 2-19 tahun. Typhoid

biasanya terjadi pada individu dengan kebiasaan tidak cuci tangan

sebelum makan, makan-makanan di tempat sembarangan, serta sangat

mudah terjadi pada lingkungan dengan sanitasi yang buruk .

b. Keluhan Utama.

Pada pasien typhoid abdominalis biasanya mengeluh perut merasa

mual dan kembung, nafsu makan menurun, panas dan demam .

c. Riwayat Penyakit Dahulu.

Pasien pernah mengalami sakit typhoid, dan menderita penyakit

lainnya .

d. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada umumnya pasien typhoid mengalami demam, anorexia, mual,

muntah, diare, perasaan tidak enak di perut, pucat (anemi), nyeri

kepala/pusing, nyeri otot, lidah kotor, gangguan kesadaran berupa

somnolen sampai koma .

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Biasamya typhoid bisa menular karena makanan dalam keluarga

terkontaminasi oleh bakteri salmonella typhosa

f. Keadaan Lingkungan Penularan

 Penyakit typhoid ini sangat mudah terjadi pada lingkungan dengan

sanitasi yang buruk .

g. Pola-pola

1) Pola nutrisi dan metabolisme

Biasanya nafsu makan pasien berkurang karena terjadi gangguan

pada usus halus .

2) Pola eliminasi

Kebiasaan dalam BAK akan mengalami retensi bila dehidrasi

karena panas yang meninggi, konsumsi cairan yang tidak sesuai

kebutuhan .

3) Pola aktifitas

Pasien akan terganggu aktifitasnya akibat adanya kelemahan fisik.

4) Pola istirahat tidur

Selama sakit pasien merasakan tidak dapat istirahat karena sakit

pada perutnya, mual, muntah dan kadang diare.

5) Pola kognitif dan presepsi sensori

Pada pasien thypoid abdominalis jika terjadi komplikasi akan

mengalami penurunan persepsi sensori .

6) Pola hubungan peran

Terjadi penurunan interaksi atau hubungan dengan orang lain

akibat dari gejala sensorik motorik maupun kognitifnya .

7) Pola mekanisme koping

 Pasien umumnya melakuakan sesuatu yang membuatnya lebih

tenang untuk mengatasi stress yang di alami karena penyakit yang

di derita .

8) Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Biasanya pada pasien thypoid mengalami badan lemah,
panas, pucat, mual, perut tidak enak, anorexia .
2. Pada pasien thypoid abdominalis dalam melakukan

pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara persistem:

a) Sistem Pernapasan.

I: Pada pasien typhoid abdominalis umunya pernapasan

semakin cepat.

P: Pada pasien typhoid abdominalis tidak ada nyeri

tekan, ekspansi dada simetris.

P: Sonor.

A: Pernafasan vesikuler .

b) Sistem Kardiovaskuler.

Pada pasien typhoid abdominalis biasanya mengalami

hipotensi, takikardi.

I: Pada pasien normalnya apeks jantung tampak pada

ICS 5 – 6 mid klavikula line sinistra.

P: Pada pasien normal apeks jantung teraba pada ICS 5 –

6 mid klavikula line sinistra, nadi meningkat dan denyut

lemah.

P: Redup
 A: Bunyi jantung S1, S2 tunggal kecuali ada kelainan

c) Sistem Persyarafan

Pada pasien thypoid abdominalis biasanya mengalami

penurunan kesadaran sampai dilirium atau stupor

d) Sistem Gastrointestinal

I: Pada pasien typhoid abdominalis umumnya

mengalami mual, muntah, nafsu makan berkurang,

mukosa bibir kering, lidah kotor (putih di tengah,

kemerahan di tepi).

A: Bising usus terkadang tidak terdengar, penurunan

peristaltik usus.

P: Nyeri pada abdomen, distensi Abdomen, penurunan

peristaltik usus.

P: Tympani

e) Sistem Perkemihan

Pada pasien thypoid bisa mengalami penurunan produksi

urin

f) Sistem Integumen

I: Pada pasien typhoid umunya kulit tampak kemerahan

karena peningkatan suhu tubuh / demam.

P: Pada pasien typhoid umumnya turgor kulit menurun,

CRT > 2 detik, akral hangat .

g) Sistem Muskuloskeletal
 I: Pada pasien typhoid umumnya tampak lemah dan

mudah capek.

P: Kekuatan klien dalam melakukan aktifitas sehari-hari

(ADL) mengalami penurunan .

h) Sistem Pengindraan

Pada pasien thypoid bisa mengalami gangguan

penglihatan saat terjadi penurunan kesadaran .

i) Sistem Reproduksi

Pada pasien thypoid yang sudah menikah akan terjadi

penurunan frekuensi/menghindari aktifitas seksual

karena di anjurkan bed rest/tirah baring .

j) Sistem Imun

Sistem imun yang rendah mudah tertular oleh bakteri

salmonella typhosa melalui makanan dan kebiasaan tidak

cuci tangan sebelum makan .

k) Sistem Endokrin

Pada pasien typhoid tidak ada gangguan pada endokrin

kecuali ada kelainan hormon .

9) Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada pasien dengan thypoid abdominalis

adalah pemeriksaan laboratorium, yang terdiri dari :

1) Pemeriksaan leukosit
Didalam beberapa literature ditanyakan bahwa demam thypoid

terdapat leupenia dan limposistosik relatif tetapi kenyataannya

leupenia tidaklah sering dijumpai. Pada kebanyakan kasus

 demam thypoid abdominal, jumlah leukosit pada sediaan darah

tepi berada pada batas-batas normal bahkan kadang-kadang

terdapat leukosit walaupun tidak ada komplikasi atau infeksi

sekunder. Oleh karena itu pemeriksaan leukosit tidak berguna

untuk diagnosa demam thypoid .

2) Pemeriksaan SGOT dan SGPT

SGOT dan SGPT pada demam thypoid seringkali meningkat

tetapi dapat kembali normal setelah sembuhnya thypoid .

3) Uji Widal

Uji widal adalah suatu rekasi aglitinasi antara antigen antibody

(agglutinin). Agglutinin yang spesifik terhadap salmonella

thyposa dalam serum pasien dengan thypoid juga terdapat

terdapat pada orang yang pernah divaksinasikan. Antigen yang

digunakan pada uji widal adalah suspense salmonella yang

sudah dimatikan dan di olah dilaboratorium. Tujuan dari uji

widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum

pasien yang disangka menderita thypoid. Akibat infeksi oleh

salmonella thyposa, pasien membuat antibody atau agglutinin

yaitu :

a) Agglutinin O, yang dibuat karena ransangan antigen O

(berasal dari tubuh kuman)

b) Agglutinin H, yang dibuat karena ransangan antigen H

(berasal dari flagel kuman)

 c) Agglutinin Vi, yang dibuat karena ransangan antigen Vi

(berasal dari simpai kuman)

3. Diagnose Keperawatan

a. Hipertemi yang berhubungan dengan proses infeksi bakteri salmonella

thyposa (Nanda,2015)

b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang

berhubungan dengan anorexia (Nanda,2015)

c. Nyeri akut yang berhubungan dengan proses peradangan

(Nanda,2015)

4. Perencanaan

a. Hipetermi berhubungan dengan proses infeksi bakteri salmonella

thyposa (Nanda,2015)

Tujuan : hipetermi pasien dapat berkurang dalam waktu 3x24 jam

dengan tindakan keperawatan yang mememenuhi kriteria hasil.

Kriteria hasil :

1) Suhu tubuh dalam batas normal (36-37 C)

2) Turgor kulit elastis

3) Membran mukosa lembab

4) CRT < 2 detik

5) Tidak ada perubahan warna kulit

6) Nadi dan RR dalam batas normal Nadi (60-100x/m) RR (18-

20x/m)

Intervensi :
1) Jelakan pada keluarga tentang penyebab dari peningkatan suhu

tubuh

Rasional : pengetahuan yang memadai meningkatkan kooperasi

keluarga

2) Observasi membran mukosa dan turgor kulit

Rasional : memebran mukosa kering menunjukan tanda-tanda

dehidrasi

3) Beri kompres dingin pada daerah dahi, ketiak dan lipatan paha

Rasional : dengan pemberian kompres dingin terjadi proses

konduksi

4) Anjurkan untuk menggunakan pakaian tipis dan menyerap

keringat

Rasional : evoprasi adalah perubahan cairan menjadi uap

sehingga keringat yang keluar dapat dengan mudah menguap

atau diserap oleh kain tipis

5) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi antipiretik

sesui indikasi

Rasional : antipiretik berpengaruh terhadap pusat pengatur suhu

sehingga dapat menurunkan suhu tubuh

6) Pemberian antibiotik (klorampenikol) sesuai program medik

Rasional : dengan pemberian antibiotik mengatasi infeksi dan

mencegah penyebaran infeksi

7) Pemberian cairan parental sesai program medik

Rasional : penggantian cairan akibat penguapan panas tubuh

 8) Observasi hasil pemeriksaan darah (widal kultur) dan feses

Rasional : mengetahui perkembangan penyakit thypoid

abdominalis dan efektifitas terapi (Wahit Iqbal Mubarak,2015).

b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan anoreksia (Nanda,2006)

Tujuan : Nutrisi pasien dapat terpenuhi dalam waktu 3x24 jam dengan

tindakan keperawatan yang memenuhi

Kriteria hasil : BB stabil/ peningkatan BB, tidak ada tanda-tanda

malnutrisi dan nafsu makan meningkat

Intervensi :

1) Diskusikan dengan keluarga tentang diet yang harus

diberikan (mudah dicerna)

Rasional : penjelasan yang adekuat pada keluarga

meningkatkan kooperasi dalam tindakan keperawatan

2) Dorong tirah baring atau pembatasan aktivitas selama fase

akut

Rasional : menurunkan kebutuhan metabolik untuk

mencegah penurunan kalori dan simpanan energi

3) Timbang berat badan tiap hari

Rasional : memeberikan informasi tentang kebutuhan diet/

keefektifan terapi

4) Berikan makanan dengan porsi kecil dan frekuensi sering

(6x24 jam)
 Rasional : porsi kecil menyebabkan pengurangan tegangan

pada lambung

5) Berikan diet sesuai kondisi pasien

Rasional : meminimalkan, fungsi usus selama proses akut

serta diet TKTP rendah serat yang protein perlu untuk

menyembuhkan integritas jaringan, serta rendah serat

menurunkan respons peristaltik terhadap makanan

6) Catat masukan dan pengeluaran

Rasional : memberikan rasa kontrol pada pasien dan

kesempatan untuk memilih makanan yang diinginkan sesuai

dengan kondisi pasien dapat meningkatkan masukan

7) Lakukan kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian nutrisi

parental bila nutrisi peroral sulit dicapai

Rasional : program ini mengistirahatkan saluran

gastrointestinal sementara memberikan nutrisi penting

c. Nyeri akut yang berhubungan dengan proses peradangan (Nanda,2015)

Tujuan : nyeri akut dapat teratasi dalam waktu 3x24 jam dengan

tindakan keperawatan yang memenuhi

Kriteria hasil :

1) Mampu mengontrol nyeri dengan tehnik distraksi, relaksasi,

massage

2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan skala nyeri 1-0

3) Mampu mengenali nyeri

4) Menyatakan nyaman setelah nyeri berkurang

Intervensi :

1) Melakukan pengkajian nyeri yang yang dialami pasien

Rasional : nyeri adalah pengalaman subjectif yang tampil

pada bariasi respon verbal dan nonverbal yang juga bersifat

individual sehingga perlu digambarkan untuk menentukan

intervensi yang tepat

2) Melakukan tindakan observasi tanda-tanda vital

Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien

3) Berikan posisi yang nyaman untuk pasien

Rasional : posisi yang nyaman akan membantu menambah

kenyamanan bagi pasien

4) Berikan healt education cara mengurangi rasa nyeri dengan

tehnik distraksi, relaksasi dan massage

Rasional : membantu menurunkan persepsi nyeri dengan

memanipulasi adaptasi fisiologi tubuh terhadap nyeri

5) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat

analgesik

Rasional : obat-obat analgesik dapat mengurangi rasa nyeri

pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Huda, Amin Nurarif & Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc Edisi revisi Jilid 1,
Mediaction, Jogjakarta.

Kurniawan, Hendra. (2012). Buku Ajar Penyakit Infeksi Tropis.

Rohmah, Nikmatur & Walid, Saiful. (2013). Proses Keperawatan Teori dan

Aplikasi. Yogjakarta : Ar-Ruzz.

 FORMAT PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF
DIADAPTASI DARI NIKMAH’S THE TREE MODEL OF PEDIATRIC BODY
SYSTEM ASSESSMENT(N-PBSA TREE MODEL)
Nama: An. E Penanggung Jawab: No regester: : 21005259
UMUM

Umur: 3 tahun 3 bulan 7 hari Tn. D DX. Medis:

(06/06/2018) Alamat : Antirogo, Jember Obs. Febris + Thypoid fever +
Diare
Agama:Islam
Tgl/jam MRS: 13/09/2021
Pekerjaan ortu: Karyawan RS Paru (12.30)
Tgl/jam pengkajian:
13/09/2021 (14.15)
Keluhan utama: Demam

Riwayat Penyakit: Ibu klien mengatakan klien demam sejak 3 hari yang lalu, demam tinggi
terutama saat malam hari, mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu, buang air besar cair berampas 5
kali per-hari sejak 3 hari yang lalu dirumah, nafsu makan berkurang, rewel. Pada tanggal
11/09/2021 sudah dibawa periksa ke klinik , diberikan paracetamol syrup dan antibiotic
cotrimoxazole syrup namun demam tidak kunjung turun, hanya turun saat diberikan paracetamol
setelah itu demam lagi. Pada saat pengkajian tanggal 13 /09/2021 pasien mengeluh demam, mual
dan muntah 1 kali, nyeri perut, nafsu makan berkurang, bab cair berampas 4 kali

B1 Airway: Breathing:
☑ Jalan napas bersih □ nyeri dada saat batuk/napas □ Merintih
☑ RR: 30 Kpm;spo2 99% ☑ ekspansi dada
□ Sumbatan jalan napas □ Kesulitan bernapas adekuat
□ ronchi □ batuk produktif/ tidak produktif □ skore
□ wheezing □ barell cest down…………………..
□ stridor □ pigeon cest □ Sianosis perifer/central
□ Retraksi dinding dada □ pernafasan cuping hidung
□ dyspnea/orthopnea/apnea □ lain-lain……………………
B2 Blood/kardiovaskuler: Sirkulasi: Imunitas:
☑nadi 130 Kpm , kuat ☑ akral panas ☑ imunisasi HB0
□ tensi ……………..mmHg ☑ CRT < 3 detik ☑ imunisasi BCG
☑ BJ 1-BJ2 tunggal ☑ suhu 38˚C ☑ imunisasi DPT 1,2,3
□ murmur ☑ mata : konjungtiva tidak ☑ imunisasi Polio, 1,2,3,4
□ nyeri dada anemis, sclera putih ☑ imunisasi campak
□ pucat/sesak saat aktifitas ☑ turgor > 3 detik ☑ reaksi imunisasi : panas
Hematologi: ☑ haus □ tidak pernah imunisasi
□ perdarahan dari………… □ UUB ………………………….. □ alasan:
□ jumlah darah ………….cc ☑ in take cairan = 1352 cc ………………………………..
□ ptecie - Infus 1000cc ………………………………..
□ rumple leed test posistif - Makan+minum 200 cc ................................................
- Air metabolism (1-3th)
8cc/kgbb/hari 8x14=
112cc
☑ out put cairan 1796 cc
- Urin 300 cc
- Feses 400 cc
- Muntah 100 cc
- IWL= (30-
3th)xcc/kgBB/hari 
27x14 = 378 cc
- Kenaikan suhu =
IWL+200(38-36,8) 
378+200x1,2 = 378+240 =
618 cc
☑ cairan balans 1352 – 1596 = -

1
 444 cc
☑ dehidrasi □ overhidrasi
□ edema
B3 Brain/Persyarafan: Persyarafan: Persepsi sensoris:
☑ KU lemah Pupil: ☑ isokor□ unisokor□ Gangguan indera:
☑GCS: 4-5-6 midriasis□ miosis□ unrespon □ penghidu □ penglihatan
☑ CM □ Apatis Reflek: ☑ normal□ abnormal□ □ perabaan □ pendengaran,
□ Somnolent □ Sopor parese ┼ □ plegi ┼ □ pengecapan
□ Coma □ Kejang □ nyeri kepala Istirahat-tidur:
□ Kaku kuduk □ Tremor ☑ nyeri di abdomen region ☑tidur: 10 jam/ hari
☑ Rewel ☑ Gelisah epigastrik □ insomnia □ enuresis
Menggunakan wong baker face □ tidak segar sewaktu bangun
pain rating scale :
- Nyeri dengan skala 6,
- Nyeri yang dirasakan anak
lebih banyak
- Mengganggu aktifitas

B4 Bladder/Perkemihan:
☑BAK 2 Kph □ dysuria □ pyuria □ kateter □ cytostomy
☑Warna kuning □hematuria □ poliuri ☑ pancaran urine kuat
☑ Bau amonia □ inkontinensia □ oligouria □ phymosis□ sirkumsisi
☑PU 300 cc/hari □ anuria □retensi urin
Lain-lain :
..................................
B5 Bowel/Pencernaan: Pencernaan: Nutrisi:
☑ bibir merah cerry □ asites □ melena □ ASI □ susu formula
☑bibir/sudut pecah, mukosa □ spider nevi ☑bising usus naik, □ bubur halus ☑ bubur kasar
bibir kering BU 19x/mnt □ sari buah □ sonde
□ gusi bengkak □ nyeri mc burney □ retensi ….……………….cc
☑ lidah kotor ☑nyeri ulu hati □ intake(I) 700 kkal/hari
□ gigi susu tumbuh □ nyeri supra pubis □ kebutuhan (K) 1428
□ gigi susu lepas kkal/hari
☑ caries gigi, Nutrisi : □ I-K= 700 – 1428 = - 728
☑ gigi berlubang ☑ anoreksia ☑ mual ☑ muntah kkal/hari
□ moniliasis ☑ nyeri telan □colostomy □ diet TETP (tinggi energy
□ copliks spot ☑ nyeri perut tinggi protein)
□ psudomembran ☑ Nampak memegangi perutnya □ makanan pantangan………..
□ tonsil membesar ☑ kembung □ alergi makanan…….…….…
☑ BAB 4 Kph, cair berampas
☑ diare Lain-lain : makan 3x/hari, 2
sendok
□ konstipasi
□ sariawan
B6 Bone/ Muskuloskletal: Integument /perawatan diri:
☑Sendi: bebas ☑ rambut kotor □ AKL bersih/kotor
□ terbatas pada …………… □ lanugo+ □ ketombe □ iritasi perianal
□ radang□nyeri □ kutu □ rontok □ meconium +
□ tulang intak/open/close ☑ hidung kotor □ lubang anus +
frak.di .............................… ☑ mulut kotor □ mandiri/parsial

2
 □ eksternal fiksasi ☑ kulit kotor ☑ mandi/berpakaian/makan/
di........................................... □ kulit intak toileting/instrumental dibantu
☑ kekuatan otot: kuat □ tali pusat blm lepas □ jejas……….
□ icterus
Lain-lain : ..........................
☑wajah Nampak merah
B7 Breast: seksualitas Data anak: Data anak:
Data Ibu: Perinatal: female:
Payudara ibu : periksa kehamilan 7 kali □ menarche
□ lunak □ keras usia kehamilan 39-40 mmg □ menstruasi teratur/tidak
□ nyeri tekan lahir ditolong : bidan teratur
□ benjolan (fixed/ bergerak) BBL 3000 gram □ menorrhagia □ metrorraghia
Puting : AS………… □ dysmenorrea □ amenorrhea
□ menonjol □ datar □ keputihan □ gatal
□ tenggelam □ lecet/luka male: Payudara klien:
ASI : □ mimpi basah □ suara berubah □ lunak □ keras □ nyeri tekan
□ keluar/ tidak keluar □ tumbuh jakun □ sex pranikah □ benjolan (fixed/ bergerak)
□ menyusui □ homosex □merokok
□ tidak menyusui

B8 Bonding attachment: Psikologis anak: Development:

□ IMD □ ASI ekslusif □ takut ☑menangis □ menjerit □ new ballard
☑ kunjungan keluarga □ menolak perawat ☑ sedih score………mgg □ KMK
☑ kelahiran diharapkan ☑ cemas ☑gelisah □ marah □ SMK □ BMK
□ meronta □ menolak tindakan (Reflek primitive)
☑ keluarga responsive
☑ingin pulang □ berduka □ reflek hisap kuat/lemah
☑ tidak ada kekerasan □ kehilangan □ depresi □ reflek rooting +/-
fisik/non Fisik □ panik □ rendah diri □ reflek genggam
Psikologis orangtua: □ malu □ menunduk □ reflek babinski +/-
□ ortu menangis / □ kontak mata negatif
unkooperatif □ reflek moro +/-
□ berduka □ kehilangan □ sulit bicara □ menarik diri □ kunj. posyandu rutin/tidak
□ depresi □ panic Growth: rutin
☑ cemas ☑ banyak Tanya □ BBL 3000 gram □ KPSP (S/M/G)
□ menyalahkan diri sendiri ☑ BBS 14 kg □ TDD (N/G)
□ menyalahkan orang lain □ BBD 15,5 kg □ BBI= (usia □ TDL (N/G)
□ tidak menghiraukan anak dalam tahun x 2 ) +8  (3x2)+8 =
□ CHAT (N/G)
□
14 kg □ KMME (N/G)
……………………………
… □ status gizi normal □ GPPH (N/G)
□ LK 46 cm (N/L/K) (normal 46-
53 cm) □ Aktifitas bermain baik
□ LILA 16 cm (N/L/K) (normal ☑malas bermain
☑ lain-lain: hanya menonton
16,50 cm)
tv dan hp
□ TB 96,5 cm

B9 Behavior and community: Spiritual value: Cultural value:

☑ peran berhubungan ☑ belum mencapai internalisasi □ memercayai nilai dalam
dengan keluarga / sebaya/ nilai baik-buruk masyarakat tentang
lingkungan terganggu □ memahami nilai beragama ……………………………
□ minum alcohol □ melaksanakan kegiatan ibadah ……………………………
□ narkoba □ distress spiritual □ melaksanakan ritual/tradisi
□ kebutuhan belajar: budaya
…………………………… ……….……………………
.…………………………..

3
 □ lingkungan keluarga/ …………………………….
sekolah/kelompok social/
masyarakat tidak sehat □ mempunyai adat-istiadat
tentang kesehatan
……………………..……. …………………………….
…………………………….

B10 Blood examination Pemeriksaan penunjang: Terapi/medikasi:

□ Laboratorium □ Radiologi (tanggal/hasil) (tanggal/ nama obat dengan
(tanggal/hasil/satuan) ........................................................ lengkap/ dosis pemberian/ cara
pilih yang focus dan sesuai ........................................................ pemberian)
13/09/2021 □ ECG (tanggal/hasil) 13/09/2021
Widal ........................................................
- KaEn3B 1000 ml/24 jam
□ lain-lain (tanggal/hasil)
- Widal O +1/40 - Injeksi cefotaxime 2x 500
- Widal H +1/160 mg (iv)
- Widal A +1/40 - Infus paracetamol 3x150
mg/8 jam (iv)
- Widal B +1/160
- Injeksi ondancentron 2x
- Trombosit 2,5 mg (iv)
- Leukosit 6,8 /mm - Injeksi ranitidine 2x15 mg
- Hb : 13 g% (iv)
- Hematocrit - LBio 1x1
- Apialys 1x1

Jember, 13 September 2021

Shela Wulandari, S.Kep

NIM. 2001032031

4
2. Diagnosa keperawatan
a. Analisis Data
Tgl/Jam Pengelompokan data Masalah Kemungkinan
Penyebab
13/09/2021 DS : ibu klien mengatakan badan Hipertermia bakteri masuk ke
14.30 klien demam dalam usus halus
DO :
1. Suhu 38˚C
2. Akral panas Inflamasi
3. Keadaan umum lemah
4. Bibir merah cerry
5. Wajah Nampak merah
6. Nadi 130 x/mnt kerusakan sel
7. RR 30 x/mnt

mempengaruhi
pusat
thermoregulator di
hipotalamus

peningkatan suhu
tubuh

13/09/2021 DS : ibu klien mengatakan nyeri Nyeri akut Proses imflamasi

14.30 perut bagian atas
DO :
1. Nyeri di abdomen region Iritasi lambung
epigastrik
2. Nyeri dengan skala 6 (wong
baker face pain scale) Nyeri epigastrik
3. Nyeri yang dirasakan anak
lebih banyak
4. Mengganggu aktifitas Nyeri akut

5. Nampak memegangi perutnya

6. Nyeri telan
7. Nadi 130 x/mnt
8. Rr 30 x/mnt
9. Menangis

5
13/09/2021 DS : ibu pasien mengatakan Nausea Inflamasi
14.30 pasien mual
DO :
1. Mual Iritasi mukosa
2. Muntah lambung
3. Mulut kotor
4. Lidah kotor
5. Sudut/bibir pecah
6. Nadi 130 x/mnt Produksi HCL
7. Keadaan umum lemah meningkat

Rasa pahit di dalam

mulut

13/09/2021 DS : ibu pasien mengatakn makan Defisit nutrisi Splenomegali

14.30 hanya sedikit
DO :
1. Keadaan umum lemah Metabolisme
2. Anoreksia meningkat
3. Mual
4. Muntah
5. Nyeri telan Anoreksia, mual,
6. Makan 3x/hari, 2 sendok muntah

7. - Intake(I) 700 kkal/hari

- Kebutuhan (K) 1428 Intake
kkal/hari
menurun/tidak
- I-K= 700 – 1428 = - 728
adekuat
kkal/hari

8. BBS 14 kg
9. BBD 15,5 kg
10. BBI= (usia dalam tahun x
2 ) +8  (3x2)+8 = 14 kg
11. LILA 16 cm
12. Status gizi normal

6
13/09/2021 DS : ibu pasien mengatakan BAB Risiko Bakteri masuk
14.30 cair berampas 4 kali ketidakseimbangan tubuh
DO : cairan
1. Turgor kulit >3 detik Inflamasi
2. Haus
3. Mata cowong
4. Mukosa bibir kering
5. Bibir/sudut pecah Pengeluaran
6. in take cairan = 1352 cc melalui
- Infus 1000cc feses/peningkatan
- Makan+minum 200 cc suhu tubuh
- Air metabolism (1-3th)
8cc/kgbb/hari 8x14= Kehilangan cairan
112cc / intake cairan
7. out put cairan 1796 cc tidak adekuat
- Urin 300 cc
- Feses 400 cc
- Muntah 100 cc
- IWL= (30-
3th)xcc/kgBB/hari 
27x14 = 378 cc
- Kenaikan suhu =
IWL+200(38-36,8) 
378+200x1,2 = 378+240 =
618 cc
8. Cairan balans 1352 – 1596
= - 444 cc
9. Nadi 130x/mnt, kuat
10. Suhu 38˚C
11. BB 14 kg
13/09/2021 DS : ibu pasien mengatakan Ansietas Virus masuk
14.30 pasien sering menangis minta dalam tubuh
pulang
DO : Menimbulkan
1. Pasien Nampak cemas gejala
2. Menangis
3. Cemas
4. Gelisah Mrs
5. Ingin pulang
6. Rewel Stress
7. Malas bermain hospitalisasi
8. TD 130 x/mnt
9. Tampak menarik
tangannya
13/09/2021 DS : ibu pasien mengatakan bab Diare Metabolisme
14.30 cair 4 kali sehari, berampas meningkat
DO :
1. BAB cair 4 kali Penyerapan cairan
2. Cair berampas intraselular
3. Bising usus meningkat meningkat
4. Bising usus 19 x/mnt
5. Nyeri perut
6. Nampak memegangi BAB cair sering
perutnya
7. Kembung
8. Suhu 38˚C

7
b. Daftar Diagnosis
No Tgl/Jam DX keperawatan Paraf
1 13/09/2021 Hipertermia berhubungan dengan
14.30 peningkatan suhu tubuh ditandai dengan
Suhu 38˚C, Akral panas, Keadaan umum
lemah, Bibir merah cerry, Wajah Nampak
merah, Nadi 130 x/mnt, RR 30 x/mnt

Risiko ketidakseimbangan cairan

2 berhubungan dengan kehilangan cairan
berlebih dan intake cairan tidak adekuat

Defisiti nutrisi berhubungan dengan intake

3 menurun/tidak adekuat ditandai dengan
Keadaan umum lemah, Anoreksia, Mual,
Muntah, Nyeri telan, Makan 3x/hari, 2
sendok

4 Diare berhubungan dengan metabolisme

meningkat ditandai dengan BAB cair 4 kali,
Cair berampas, Bising usus meningkat,
bising usus 19 x/mnt, Nyeri perut, Nampak
memegangi perutnya, Kembung , Suhu 38˚C

Nausea berhubungan dengan iritasi mukosa

5 lambung ditandai dengan Mual, Muntah,
Mulut kotor, Lidah kotor, Sudut/bibir pecah,
Nadi 130 x/mnt, Keadaan umum lemah

6 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi

lambung ditandai dengan Nyeri di abdomen
region epigastrik, Nyeri dengan skala 6
(wong baker face pain scale), Nyeri yang
dirasakan anak lebih banyak, Mengganggu
aktifitas, Nampak memegangi perutnya,
nyeri telan,nadi 130 x/mnt,Rr 30
x/mnt,Menangis

Ansietas berhubungan dengan hospitalisasi

7 ditandai dengan Pasien Nampak cemas,
Menangis, Cemas, Gelisah, Ingin pulang,
rewel, Malas bermain, TD 130 x/mnt,
Tampak menarik tangannya

8
3. Rencana Tindakan
Tgl/Jam Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf

13/09/2021 Risiko Tujuan : PEMANTAUAN CAIRAN (I.03121) dan Shela

14.30 ketidakseimbangan Keseimbangan cairan pasien MANAJEMEN CAIRAN (I.03098)
cairan berhubungan teratasi dalam waktu 3x24
dengan kehilangan jam 1. Observasi status hidrasi - Status hidrasi indikasi
cairan berlebih dan Kriteria hasil :  Monitor frekuensi dan kekuatan pemenuhan kebuthan
intake cairan tidak 1. Turgor kulit < 3 detik nadi, suhu dan tanda-tanda vital cairan tubuh
2. Mata tidak cowong  Monitor frekuensi nafas
adekuat (D0036)
3. Mukosa bibir lembab  Monitor elastisitas atau turgor
4. Intake cairan = output kulit
cairan  Monitor jumlah, waktu dan
5. Balance cairan berat jenis urine
seimbang  Monitor berat badan harian
6. Bibir / sudut bibir  Monitor kelembapan mukosa
pecah berkurang  Catat intake output dan hitung
7. Nadi 70-120 x/mnt balans cairan dalam 24 jam - Menentukan balance
8. Teraba kuat  Dokumentasi hasil pemantauan cairan per hari
9. Suhu 36,5 – 37,5 ˚C 2. Terapeutik - Memenuhi kebutuhan
10. Rr 23-34 x/mnt  Berikan asupan cairan sesuai cairan tubuh
kebutuhan - Memberikan akses lebih
 Berikan cairan intravena bila cepat dalam pemenuhan
perlu kebuthan cairan
 Atur interval waktu pemantauan - Sebagai evaluasi secara
sesuai dengan kondisi pasien berkala
 Bantu ibu pasien dalam - Memberikan support
memberikan kebutuhan cairan kepada keluarga dalam
kepada pasien pemenuhan kebutuhan
 Fasilitasi istirahat tidur cairan pasien
 Sediakan asupan cairan per oral - penjelasan yang tepat
di dekat pasien memberikan edukasi

9
 3. Edukasi agar pasien dan keluarga
 Jelaskan tujuan dan prosedur lebih kooperatif
pemantauan - mempercepat
 Informasikan hasil pemantauan, pemenuhan kebutuhan
jika perlu cairan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian terapi
cairan intravena

13/09/2021 Hipertermia (D0130) Tujuan : Manajemen hipertermi (I.15506) Shela

14.30 berhubungan dengan Hipertermi pasien teratasi 1. Observasi
peningkatan suhu tubuh dalam waktu 3x24 jam Monitor :  Mengukur tanda-tanda
 Suhu tubuh vital dan tanda-tanda
Kriteria Hasil:  Nadi hipertermi
1. Suhu tubuh / suhu kulit  Respiratory rate
(5)36,5-37,5  Akral
2. nadi 70-120 x/mnt  KU
3. rr 22-34 x/mnt  Warna kulit
4. akral hangat
 Respon pasien
menurun
5. KU baik
2. Terapeutik
6. Kulit merah (5)
 Sediakan lingkungan yang  Lingkungan dingin
7. Anak tidakrewel(5) memberikan pengaruh
dingin
dingin untuk permukaan
 Longgarkan atau lepaskan
KET : kulit
pakaian
1 : Memburuk  Meningkatkan
2 : Cukup  Basahi dan kipasi
pertukaran panas dalam
memburuk3 permukaan tubuh
tubuh dengan udara
: Sedang  Berikan cairan oral
sekitar
4 : Cukup membaik5 :  Ganti linen setiap hari

10
 Membaik
13/09/2021 Defisit nutrisi Nutrisi pasien terpenuhi Observasi
14.30 berhubungan dengan dalam waktu 3x24 jam
intake menurun/tidak
Kriteria hasil :
adekuat
a. Pola makan
dihabiskan
b. Nafsu makan baik
c. Tidak ada mual
Terapeutik
d. Tidak ada muntah
e. Tidak ada nyeri
perut
f. Tidak ada nyeri telan
g. Frekuensi makan
baik ( 3x sehari
atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis
(keringat berlebih)
 Lakukan pendinginan
eksternal (misal kompres
di dahi, leher, dada,
abdomen, aksila)
 Memastikan kebutuhan
nutrisi adekuat
3. Edukasi
 Anjurkan untuk tirah
baring atau
mengistirahatkan
anak
4. Kolaborasi
 Pemberian cairan
 Pemberian antipiretik
 Identifikasi status nutrisi
 Monitor asupan makanan
(frekuensi, jumlah, adanya keluhan
saat makan)
 Catat intake – output
 Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
 Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi kalori dan
 Memenuhi kebutuhan
cairan
 Menyalurkan panas dari
tubuh pasien
 Memenuhi kebutuhan
energi pasien
 Memperbaiki kondisi
tubuh pasien
 Memenuhi kebutuhan
cairan pasien
Shela
a. Status nutrisi baik
menunjukkan kebutuhan
nutrisi terpenuhi
b. Jumlah asupan makanan
merupakan status kebutuhan
nutrisi perhari
c. Berat badan ideal
menunjukkan status nutrisi
baik
d. Bentuk makanan berpotensi
dalam meningkatkan nafsu
makan
11
 dihabiskan ) tinggi protein e. Asupan nutrisi melalui oral
h. Intake dan  Berikan makanan berbentuk lunak efektif dalam memenuhi
kebutuhan kalori secara bertahap sampai nasi biasa kebutuhan nutrisi
seimbang  Bantu pasien makan makanan yang f. Diet sesuai membantu dalam
telah disediakan meminimalisir adanya
i. Tidak ada penurunan  Berikan asupan cairan sesuai kompplikasi tambahan
BB kebutuhan g. Gizi sesuai menentukan
 Sediakan lingkungan yang nyaman jumlah kebuthuan nutrisi
Edukasi pada pasien
 Ajarkan diet yang diprogramkan
 Anjurkan posisi duduk
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (misal pereda
nyeri)
 Kolaborasi pemberian anti emetik
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang dibutuhkan
13/09/2021 Diare berhubungan Tujuan : diare paasien Manajemen diare (I.03101) Shela
14.30 dengan metabolisme teratasi dalam waktu 3x24
meningkat jam Observasi
 Penyebab, tanda gejala
Kriteria hasil :  Identifikasi penyebab diare (mis. serta tanda-tanda vital
a. BAB cair menurun Inflamasi gastrointestinal, iritasi sebagai acuan kondisi
b. Konsistensi feses gastrointestinal)
diare pasien serta
lunak  Identifikasi riwayat pemberian
pemenuhan nutrisi dan
c. Bising usus menurun makanan
cairan
d. Bising usus 6-15  Monitor dan evaluasi warna,
x/mnt volume, frekwensi, dan konsistensi
e. Tidak nyeri perut tinja.
f. Nampak lebih rileks  Monitor tanda dan gejala

12
g. Kembung berkurang hipovolemia
h. Suhu 36,5-37,5 ˚C  Monitor iritasi dan ulserasi kulit
didaerah perineal
 Monitor jumlah pengeluaran diare

Terapeutik
 Membantu memenuhi
 Berikan makan secara bertahap
kebutuhan cairan pasien
yang telah disediakan tim gizi
 Buang feses dengan cepat, berikan  Mencegah terjadinya
pengharum ruangan dehidrasi yang memberat
 Berikan toileting
 Sajikan minum per oral secara
bertahap. Hindari minuman yang
dingin
 Tingkatkan periode istirahat
 Cegaha makanan yang asam dan
banyak mengandung gas
 Cegah minuman bersoda

Edukasi

 Anjurkan makanan porsi kecil dan

sering secara bertahap
 Anjurkan menghindari
makanan, pembentuk gas, pedas,
dan mengandung lactose  Pengetahuan yang baik,
 Anjurkan melanjutkan pemberian memberikan perawatan
susu formula keuarga yang baik pula
bagi pasien
Kolaborasi

13
  Kolaborasi pemberian obat
antimotilitas
 Kolaborasi pemberian obat
antispasmodic/ spasmolitik  Menghentikan bab cair
 Kolaborasi pemberian obat yang berampas, untuk
pengeras feses. mengurangi sedikit gejala

13/09/2021 Nausea (D.0076)
14.30 berhubungan dengan
iritasi mukosa lambung
Tujuan : mual pasien Manajemen mual (I.03117)
teratasi dalam waktu 3x24
Observasi
jam
Kriteria hasil :
 Mual berkurang
 Tidak Muntah
 Mulut bersih
 Lidah bersih
 Sudut/bibir merah,
mukosa bibir kering
 Nadi 70-120 x/mnt
 Keadaan umum
cukup
Shela
 Identifikasi pengalaman mual  Mengidentifikasi mual
 Identifikasi isyarat nonverbal untuk melakukan
ketidak nyamanan (mis. Bayi, tindakan selanjutnya
anak-anak, dan mereka yang
tidak dapat berkomunikasi secara
efektif)
 Identifikasi dampak mual
terhadapkualitas hidup (mis.
Nafsu makan, aktivitas dan
tidur)
 Identifikasi faktor penyebab
mual (mis. Pengobatan dan
prosedur)
 Identifikasi antiemetik untuk
mencegah mual
 Monitor mual (mis. Frekuensi,
durasi, dan tingkat keparahan)
 Monitor asupan nutrisi dan kalori

Terapeutik

14
  Kendalikan faktor lingkungan
penyebab mual (mis. Bau tak
sedap, suara, dan rangsangan  Mengurangi rangsangan
visual yang tidak mual
menyenangkan)
 Kurangi atau hilangkan keadaan
penyebab mual (mis.
Kecemasan, ketakutan,
kelelahan)
 Berikan makan dalam jumlah
kecil dan menarik
 Berikan makanan dingin, cairan
bening, tidak berbau dan tidak
berwarna, jika perlu
 Bersihkan bekas muntahan di
sekitar pasien ( mengurangi rasa
tidak nyaman )

Edukasi

 Anjurkan istirahat dan tidur yang

cukup
 Anjurkan sering membersihkan
mulut, kecuali jika merangsang  Istirahat cukup
mual menurunkan produksi
 Anjurkan makanan tinggi energy asam lambung
dan tinggi protein
 Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk
mengatasi mual (mis.
Biofeedback, hipnosis, relaksasi,
terapi musik, akupresur)

15
 Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
antiemetik, jika perlu

 Menekan hormone
untuk mengurangi mual
muntah

13/09/2021 Nyeri akut berhubungan Tujuan : Nyeri akut 1. Lakukan manejemen Nyeri 1. Manajemen gangguan pola Shela
14.30 dengan iritasi lambung pasien menurun dalam  Berikan teknik non tidur yang tepat dapat
waktu 3x24 jam farmakologis untuk mengurangi dicegah
rasa kompres air hangat, a. Mengatasi nyeri tanpa
Kriteria Hasil: massage tindakan medis, Dapat
1.Tidak Merintih  Ajarkan distraksi membantu klien dalam
2. Tidak Menangis  Ajarkan rileksasi nafas dalam mengurangi rasa nyeri\
3. Tidak Nyeri tekan bila nyeri datang b. Istirahat tidur dengan posisi
abdomen  Fasilitasi istirahat dan tidur yang nyaman dan tepat oleh klien
4. Skala nyeri 0 - 2-4 cukup dapat mnegurangi nyeri yang
(wong baker)  Pertimbangkan yaitu jenis dan dirasakan klien
5. TTV juga sumber nyeri didalam c. Rileksasi nafas dalam
N: 70 -120 x/menit pemilihan strategi dalam meningkatkan ventilasi,
S: 36,5 – 37,5 C meredakan nyeri meningkatkan rileksasi otot
RR: 23-34 x/menit  Kendalikan lingkungan panas, sehingga intensitas nyeri
6. Tidak menghindari kotor dan berbau ( yang dapat dapat berkurang. Ditraksi
nyeri meningkatkan ketidaknyamanan ) mengalihkan perhatian ke hal
7. Posisi bebas lain sehingga dapat
2. Lakukan monitoring dan evaluasi menurunkan kewaspadaan
a. Respon non verbal terhdap nyeri dan dapat
meningkatkan toleransi
16
 b. lokasi, karakteristik, durasi, terhadap nyeri.
frekuensi,kualitas, intensitas nyeri d. Untuk mengurangi rasa nyeri
c. Nyeri tekan yang dirasakan oleh klien
d. Skala nyeri dan untuk mengetahui
e. TTV seberapa jauh klien mammpu
f. Menghindari Nyeri mengontrol nyeri
g. Posisi
2. Pemantauan yang kontinue
3. Edukasi memberikan informasi
a. Jelaskan tanda penyebab, perkembangan pasien.
periode,jugadan pemicu padanyeri a. Dengan mengidentifikasi
b. Jelaskan pada strategi meredakan respon verbal dapat
padanyeri membantu klien dapat
c. Ajarkan teknik nin farmakologis mengetahui seberapa kuat
untukmengurangi rasa nyeri nyeri yang dirasakan oleh
4. Laksanakan hasil kolaborasi klien
pemberiananalgetik norages b. Lokasi menentukan tindakan
3x500mg/1v yang tepat untuk mengatasi
c. Nyeri tekan menentukan
seberpaa berat nyeri yang
dirasakan dan menentukan
lokasi nyeri
d. Indikasi perubahan nyeri
dilihat dari ekspresi wajah
menurut Wong
e. Tanda vital meningkat saat
nyeri terjadi
f. Penyebab nyeri dapat
dihindari
g. Perubahan posisi tubuh
dapat dipengaruhi oleh
perubahan posisi sesuai
dengan lokasi nyeri

17
 3. Edukasi
Agar klien kooperatif pada saat
dilakukan tindakan
keperawatan dan pemberian
teknik nonfarmakologi dapat
membantu klien dalam
mengurangi intensitas nyeri

4. Profesionalisme lebih tepat :

Pemberian obat analgetik
dapat memblok nyeri pada
system saraf
13/09/2021 Ansietas berhubungan Ansietas pasien menurun 1. Lakukan manejemen ansietas 1. Manajemen Ansitas yang Shela
14.30 dengan hospitalisasi dalam waktu 3 x 24 jam a. Gunakan pendekatan yang tepat dapat dicegah
menyenang a.Pendekatan yang
Kriteria Hasil: b. Tenangkan klien menyenangkan membuat
1. Respon verbal tidak c. Berusaha memahami keadaan anak merasakan
mengeluh, tidak klien kenyamanan sehingga
khawatir, tidak takut d. Beri kesempatan pada klien anak kooperatif pada
2. Tidak menangis untuk mengespresikan atau saat
3. Tidak rewel mengungkapkan dilakukan tindakan
4. Tampak tidak perasaannya keperawatan
kesakitan/mena e. Ajarkan teknik mengurangi b. Membantu
rik tangannya atau mengatasi ansietas merileksasikan perasaan
5. Tidak marah, rileks dengan cara klien
6. Tidak gelisah 1) Rileksasi nafas dalam c. Memberikan rasa
7. Mau bermain 2) Teknik spiritual nyaman dan empati pada
8. TTV : Nadi 60 -100 3) Distraksi (misal terapi klien
x/mnt, S: 36,5 – 37,5C, bermain) d. Dengan mengenal
RR: 23 – 34 x/menit ansietasnya klien lebih
9. Wajah tidak tegang 2. Lakukan monitoring dan evaluasi kooperatif terhadap
a. Respon verbal tindakan keperawatan
b. Menangis dan menyamakan

18
 c. Menghindari nyeri atau sakit persepsi bahwa
d. Kesakitan ansietas terjadi pada
e. Emosi klien.
f. Meronta e. Didapatkan cara lain
g. TTV yang sehat yang akan
h. Ekspresi Wajah membantu klienuntuk
mencari cara yang
3. Melalakukan komunikasi terapeutik adaptif dalam
dan menjelaskan tentang mengurangi atau
tindakankeperawatan menghilangkan
4. Kolaborasi dengan medis: ansietasnya.
pemasanganbidai infus
2. Pemantauan yang
kontinue memberikan informasiperk
a. Ansietas ditunjukakn
dengan respon verbal
yangmenunjukkan
anak tidak kooperatif
b. Untuk mengetahui
tingkat perkembangan
masalahkesehatan jiwa
klien. Untuk
mengetahui usaha
yang dilakukan klien
dan menyamakan
persepsi saat diajarkan
teknik mengatasi
ansietas
d. Memantau tanda
ansietas
e. Emosi menunjukkan
f. Mencari cara yang
sehat yang akan

19
 membantu klien untuk
mencari cara yang
adaptif dalam
mengurangi atau
menghilangkan
ansietasnya.
g. Memantau
perkembangan klien
untuk intervensi
selanjutnya.
h. Ekpresi wajah
menunjukkan tanda
derajat ansietas

3. Meningkatkan
pengetahuan klien untuk
melakukan intervensi
mandniri pada saat merasa
cemas. Menambah
penegtahuan klien agar
klien koperatif pada saat
dilakukan tindakan
keperawatan.
4. Pemasangan bidai
mencegah terlepas
prosedur invasif

20
21
No Dx Tgl/Jam Tindakan Paraf
1,2 13/09/2021 1. Melakukan monitor frekuensi dan kekuatan Shela
nadi, suhu dan tanda-tanda vital, frekuensi
nafas, elastisitas atau turgor kulit, memonitor
jumlah, waktu dan berat jenis urin, berat badan
harian, kelembapan mukosa, akral, warna kulit

R/ nadi 130 x/mnt, suhu 38 ˚C, rr 30 x/mnt,

turgir kulit > 3 detik, bak 2 kph, jumlah 300 cc,
warna kuning, bb 14 kg, mukosa bibir kering,
akral panas, warna kulit merah, mata cowong

3,5 2. Melakukan monitor status nutrisi, asupan

makanan ( frekuensi, jumlah, adanya keluhan
saat makan ), mengidentifikasi isyarat
nonverbal ketidak nyamanan, memonitor mual
(frekuensi, durasi, tingkat keparahan)
R/ Makan 3x/hari, 2 sendok
- Intake(I) 700 kkal/hari
- Kebutuhan (K) 1428 kkal/hari
- I-K= 700 – 1428 = - 728 kkal/hari
Anoreksia, mual, muantah, nyeri
telan,keadaan umum lemah, sudut/bibir
pecah. Lidah kotor, mulut kotor, mata
cowong

4 3. Mengidentifikasi penyebab diare (mis.

Inflamasi gastrointestinal, iritasi
gastrointestinal), riwayat pemberian makanan,
memonitor dan evaluasi warna, volume,
frekwensi, dan konsistensi tinja.

R/ bab cair 4 kph, cair berampas, bu meningkat,

bu 19 x/mnt, nyeri perut, kembung, nafsu
makan berkurang

6 4. Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri, Nyeri tekan, Skala
nyeri

R/ Nyeri di abdomen region epigastrik

- Nyeri dengan skala 6 (wong baker face pain
scale)
- Nyeri yang dirasakan anak lebih banyak
- Mengganggu aktifitas
 - Nampak memegangi perutnya
- Nyeri telan
- Menangis

7 5. Melakukan monitoring dan evaluasi respon

verbal pasien, menangis, menghindari nyeri,
ekspresi wajah

R / pasien menangis, Nampak cemas, gelisah,

ingin pulang, rewel, malas bermain, tampak
menarik tangannya

1,3 6. Menjelaskan tujuan pemantauan, Mencatat

intake dan output cairan dan balance cairan
selama 24 jam

R / in take cairan = 1352 cc

- Infus 1000cc
- Makan+minum 200 cc
- Air metabolism (1-3th) 8cc/kgbb/hari
8x14= 112cc
out put cairan 1796 cc
- Urin 300 cc
- Feses 400 cc
- Muntah 100 cc
- IWL= (30-3th)xcc/kgBB/hari  27x14 =
378 cc
- Kenaikan suhu = IWL+200(38-36,8) 
378+200x1,2 = 378+240 = 618 cc
Cairan balans 1352 – 1596 = - 444 cc

1,2 ,4 7. Memberikan asupan cairan sesuai kebutuhan

dan membantu ibu pasien dalam memberikan
kebutuhan cairan pada pasien

R/ pasien minum hanya 100 cc susu, 100 cc air

2 8. Menyediakan lingkungan dingin, melonggarkan

atau melepaskan pakaian yang terlalu ketat,
basahi dan kipasi permukaan tubuh

R/ menyalakan ac dan mengganti pakaian anak

2 9. Mengganti linen setiap hari atau lebih sering

jika mengalami hyperhidrosis
 R / mengganti baju pasien

2 10. Melakukan pemberian kompres di dahi , leher ,

dada, abdomen dan aksila

R / pasien belum kooperatif

3 11. Melakukan oral hygiene jika pasien kooperatif

R / pasien belum kooperatif

3,5 12. Menyajikan makanan secara menarik dan dalam

kondisi hangat dalam porsi kecil

R / mau makan hanya ayamnya saja

3 13. Membantu menyuapi pasien sambil diajak

bermain

R / pasien bermain balon yang dibuat dari

handscoon dan sambil makan

3,4,5 14. Menganjurkan ibu pasien untuk memberikan

makan dalam porsi kecil tapi sering

R / ibu memahami

5 15. Memberikan makanan dingin, cairan bening dan

tidak berbau untuk mengurangi rasa mual saat
akan makan

R /pasien belum mau makan

6 16. Mengajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi

untuk anak saat merasakan nyeri, mengajak
anak untuk bermain dan bercerita

R / anak awalnya masih ragu-ragu , kemudian

mau diajak bercerita

6 17. Memfasilitasi istirahat dan tidur

R / keluarga kooperatif

7 18. Menggunakan pendekatan yang menyenangkan,

memberikan kesempatan pasien untuk
mengekspresikan atau mengungkapkan
perasaannya
 R / pasien masih belum kooperatif

6,7 19. Mengajak pasien untuk bercerita dan bermain

menggunakan balon , memanfaatkan tiang infus
untuk bermain

R / awalnya ragu-ragu kemudian mau bermain

1,2,3,4,5,6,7 20. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam

pemberian anti emetic, analgetik, antipiretik,
carian per iv, memberikan bidai infus agar tidak
tertarik oleh pasien, kolaborasi dengan tim gizi
dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan
pasien

R / masih Nampak menarik tangannya

21. Melakukan dokumentasi keperawatan

Evaluasi hari ke-1
Tgl/Jam Masalah Kep/kolaboratif Catatan Perkembangan Paraf
Risiko ketidakseimbangan S : ibu pasien mengatakan BAB cair Shela
13/09/2 cairan berhubungan dengan berampas 4 kali
021 kehilangan cairan berlebih O:
dan intake cairan tidak 1. Turgor kulit >3 detik
adekuat 2. Haus
3. Mata cowong
4. Mukosa bibir kering
5. Bibir/sudut pecah
6. in take cairan = 1352 cc
- Infus 1000cc
- Makan+minum 200 cc
- Air metabolism (1-3th)
8cc/kgbb/hari 8x14= 112cc
7. out put cairan 1796 cc
- Urin 300 cc
- Feses 400 cc
- Muntah 100 cc
- IWL= (30-3th)xcc/kgBB/hari
 27x14 = 378 cc
- Kenaikan suhu = IWL+200(38-
36,8)  378+200x1,2 =
378+240 = 618 cc
8. Cairan balans 1352 – 1596 = -
444 cc
9. Nadi 130x/mnt, kuat
10. Suhu 38˚C
11. BB 14 kg
A : risiko ketidakseimbangan cairan
P : lanjutkan intervensi keperawatan
13/09/2 Hipertermia berhubungan S : ibu klien mengatakan badan klien Shela
021 dengan peningkatan suhu demam
tubuh O:
1. Suhu 38˚C
2. Akral panas
3. Keadaan umum lemah
4. Bibir merah cerry
5. Wajah Nampak merah
6. Nadi 130 x/mnt
7. RR 30 x/mnt
A : hipertermia belum teratasi
P : lanjutkan intervensi keperawatan
13/09/2 Defisiti nutrisi berhubungan S : ibu pasien mengatakn makan hanya Shela
021 dengan intake sedikit
menurun/tidak adekuat O:
1. Keadaan umum lemah
2. Anoreksia
3. Mual
4. Muntah
5. Nyeri telan
6. Makan 3x/hari, 2 sendok

7. - Intake(I) 700 kkal/hari

- Kebutuhan (K) 1428 kkal/hari
- I-K= 700 – 1428 = - 728
kkal/hari

8. BBS 14 kg
9. BBD 15,5 kg
10. BBI= (usia dalam tahun x 2 )
+8  (3x2)+8 = 14 kg
11. LILA 16 cm
12. Status gizi normal

A : deficit nutrisi belum teratasi

P : lanjutkan intervensi keperawatan

13/09/2 Diare berhubungan dengan S : ibu pasien mengatakan bab cair 4 Shela
021 metabolisme meningkat kali sehari, berampas
O:
1. BAB cair 4 kali
2. Cair berampas
3. Bising usus meningkat
4. Bising usus 19 x/mnt
5. Nyeri perut
6. Nampak memegangi perutnya
7. Kembung
8. Suhu 38˚C
A : diare belum teratasi
P : lanjutkan intervensi keperawatan
13/09/2 Nausea berhubungan S : ibu pasien mengatakan pasien mual Shela
021 dengan iritasi mukosa O:
lambung 1. Mual
2. Muntah
3. Mulut kotor
4. Lidah kotor
5. Sudut/bibir pecah
6. Nadi 130 x/mnt
7. Keadaan umum lemah
A : nausea belum teratasi
P : lanjutkan intervensi keperawatan

13/09/2 Nyeri akut berhubungan S : ibu klien mengatakan nyeri perut Shela
021 dengan iritasi lambung bagian atas
O:
- Nyeri di abdomen region
epigastrik
- Nyeri dengan skala 6 (wong baker
face pain scale)
- Nyeri yang dirasakan anak lebih
banyak
- Mengganggu aktifitas

- Nampak memegangi perutnya

- Nyeri telan
- Nadi 130 x/mnt
- Rr 30 x/mnt
- Menangis

A : nyeri akut belum teratasi

P : lanjutkan intervensi keperawatan
13/09/2 Ansietas berhubungan S : ibu pasien mengatakan pasien Shela
021 dengan hospitalisasi sering menangis minta pulang
O:
- Pasien Nampak cemas
- Menangis
- Cemas
- Gelisah
- Ingin pulang
- Rewel
- Malas bermain
- N 130 x/mnt
- Tampak menarik tangannya
A : ansietas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi keperawatan
Implementasi hari ke – 2

No Dx Tgl/Jam Tindakan Paraf

1,2 14/09/2021 1. Melakukan monitor frekuensi dan kekuatan
nadi, suhu dan tanda-tanda vital, frekuensi
nafas, elastisitas atau turgor kulit, memonitor
jumlah, waktu dan berat jenis urin, berat badan
harian, kelembapan mukosa, akral, warna kulit

R/ nadi 128 x/mnt, suhu 37,9 ˚C, rr 28 x/mnt,

turgir kulit > 3 detik, bak 2 kph, jumlah 300 cc,
warna kuning, bb 14 kg, mukosa bibir kering,
akral panas, warna kulit merah, mata cowong

3,5 2. Melakukan monitor status nutrisi, asupan

makanan ( frekuensi, jumlah, adanya keluhan
saat makan ), mengidentifikasi isyarat
nonverbal ketidak nyamanan, memonitor mual
(frekuensi, durasi, tingkat keparahan)
R/ Makan 3x/hari, 2 sendok, makan roti ¼
potong
- Intake(I) 750 kkal/hari
- Kebutuhan (K) 1428 kkal/hari
- I-K= 750 – 1428 = - 678 kkal/hari
Anoreksia, mual, muantah, nyeri
telan,keadaan umum lemah, sudut/bibir
pecah. Lidah kotor, mulut kotor, mata
cowong
4
3. Mengidentifikasi penyebab diare (mis.
Inflamasi gastrointestinal, iritasi
gastrointestinal), riwayat pemberian makanan,
memonitor dan evaluasi warna, volume,
frekwensi, dan konsistensi tinja.

R/ bab cair 4 kph, cair berampas, bu meningkat,

bu 19 x/mnt, nyeri perut, kembung, nafsu
makan berkurang
6
4. Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri, Nyeri tekan, Skala
nyeri

R/ Nyeri di abdomen region epigastrik

- Nyeri dengan skala 4 (wong baker face pain
scale)
- Nyeri yang dirasakan anak agak banyak
- Agak Mengganggu aktifitas
 - Nampak memegangi perutnya
- Nyeri telan
- Menangis

7 5. Melakukan monitoring dan evaluasi respon

verbal pasien, menangis, menghindari nyeri,
ekspresi wajah

R / pasien menangis, Nampak cemas, gelisah,

ingin pulang, rewel, malas bermain, tampak
menarik tangannya

1,3 6. Menjelaskan tujuan pemantauan, Mencatat

intake dan output cairan dan balance cairan
selama 24 jam
R / in take cairan = 1362 cc
- Infus 1000cc
- Makan+minum 250 cc
- Air metabolism (1-3th) 8cc/kgbb/hari
8x14= 112cc
out put cairan 1776 cc
- Urin 300 cc
- Feses 400 cc
- Muntah 100 cc
- IWL= (30-3th)xcc/kgBB/hari  27x14 =
378 cc
- Kenaikan suhu = IWL+200(37,9-36,8) 
378+200x1,1 = 378+220 = 598 cc
Cairan balans 1362 – 1776 = - 414 cc

1,2 ,4 7. Memberikan asupan cairan sesuai kebutuhan

dan membantu ibu pasien dalam memberikan
kebutuhan cairan pada pasien

R/ pasien minum hanya 100 cc susu, 100 cc air ,

roti ¼ potong
2
8. Menyediakan lingkungan dingin, melonggarkan
atau melepaskan pakaian yang terlalu ketat,
basahi dan kipasi permukaan tubuh

R/ menyalakan ac dan mengganti pakaian anak

2
9. Mengganti linen setiap hari atau lebih sering
jika mengalami hyperhidrosis
 R / mengganti baju pasien

2 10. Melakukan pemberian kompres di dahi , leher ,

dada, abdomen dan aksila

R / pasien belum kooperatif

3 11. Melakukan oral hygiene jika pasien kooperatif

R / pasien belum kooperatif

3,5 12. Menyajikan makanan secara menarik dan dalam

kondisi hangat dalam porsi kecil

R / mau makan hanya ayamnya saja

3 13. Membantu menyuapi pasien sambil diajak

bermain

R / pasien bermain balon yang dibuat dari

handscoon dan sambil makan

3,4,5 14. Menganjurkan ibu pasien untuk memberikan

makan dalam porsi kecil tapi sering

R / ibu memahami

5 15. Memberikan makanan dingin, cairan bening dan

tidak berbau untuk mengurangi rasa mual saat
akan makan

R /pasien belum mau makan

6 16. Mengajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi

untuk anak saat merasakan nyeri, mengajak
anak untuk bermain dan bercerita

R / anak awalnya masih ragu-ragu , kemudian

mau diajak bercerita

6 17. Memfasilitasi istirahat dan tidur

R / keluarga kooperatif

7 18. Menggunakan pendekatan yang menyenangkan,

memberikan kesempatan pasien untuk
mengekspresikan atau mengungkapkan
perasaannya
 R / pasien masih belum kooperatif

6,7 19. Mengajak pasien untuk bercerita dan bermain

menggunakan balon , memanfaatkan tiang infus
untuk bermain

R / awalnya ragu-ragu kemudian mau bermain

1,2,3,4,5,6,7 20. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam

pemberian anti emetic, analgetik, antipiretik,
carian per iv, memberikan bidai infus agar tidak
tertarik oleh pasien, kolaborasi dengan tim gizi
dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan
pasien

R / masih Nampak menarik tangannya

21. Melakukan dokumentasi keperawatan

Evaluasi hari ke-2
Tgl/Jam Masalah Kep/kolaboratif Catatan Perkembangan Paraf
Risiko ketidakseimbangan S : ibu pasien mengatakan BAB cair Shela
14/09/2 cairan berhubungan dengan berampas 4 kali
021 kehilangan cairan berlebih O:
dan intake cairan tidak - Turgor kulit >3 detik
adekuat - Haus
- Mata cowong
- Mukosa bibir kering
- Bibir/sudut pecah
- Nadi 128x/mnt, kuat
- Suhu 37,9˚C
- BB 14 kg
- Air metabolism (1-3th)
8cc/kgbb/hari 8x14= 112cc
out put cairan 1776 cc
- Urin 300 cc
- Feses 400 cc
- Muntah 100 cc
- IWL= (30-3th)xcc/kgBB/hari 
27x14 = 378 cc
- Kenaikan suhu = IWL+200(37,9-
36,8)  378+200x1,1 = 378+220
= 598 cc
- Cairan balans 1362 – 1776 = - 414
cc
A : risiko ketidakseimbangan cairan
masih berlanjut
P : lanjutkan intervensi keperawatan
14/09/2 Hipertermia berhubungan S : ibu klien mengatakan badan klien Shela
021 dengan peningkatan suhu demam
tubuh O:
- Suhu 37,9˚C
- Akral panas
- Keadaan umum lemah
- Bibir merah cerry
- Wajah Nampak merah
- Nadi 128x/mnt
- RR 28 x/mnt
A : hipertermia teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi keperawatan
14/09/2 Defisiti nutrisi berhubungan S : ibu pasien mengatakn makan hanya Shela
021 dengan intake sedikit
menurun/tidak adekuat O:
- Keadaan umum lemah
- Anoreksia
- Mual
- Muntah
- Nyeri telan
- Makan 3x/hari, 2 sendok, makan
roti ¼ potong
- Intake(I) 750 kkal/hari
- Kebutuhan (K) 1428 kkal/hari
- I-K= 750 – 1428 = - 678
kkal/hari

- BBS 14 kg
- BBD 15,5 kg
- BBI= (usia dalam tahun x 2 )
+8  (3x2)+8 = 14 kg
- LILA 16 cm
- Status gizi normal

A : deficit nutrisi teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi keperawatan

14/09/2 Diare berhubungan dengan S : ibu pasien mengatakan bab cair 4 Shela
021 metabolisme meningkat kali sehari, berampas
O:
- BAB cair 4 kali
- Cair berampas
- Bising usus meningkat
- Bising usus 19 x/mnt
- Nyeri perut
- Nampak memegangi perutnya
- Kembung
- Suhu 37,9˚C
A : diare belum teratasi
P : lanjutkan intervensi keperawatan
14/09/2 Nausea berhubungan S : ibu pasien mengatakan pasien mual Shela
021 dengan iritasi mukosa O:
lambung - Mual
- Muntah
- Mulut kotor
- Lidah kotor
- Sudut/bibir pecah
- Nadi 128 x/mnt
- Keadaan umum lemah
A : nausea belum teratasi
P : lanjutkan intervensi keperawatan

14/09/2 Nyeri akut berhubungan S : ibu klien mengatakan nyeri perut Shela
021 dengan iritasi lambung bagian atas
O:
- Nyeri di abdomen region
epigastrik
- Nyeri dengan skala 4 (wong
baker face pain scale)
- Nyeri yang dirasakan anak agak
banyak
- Mengganggu aktifitas

- Nampak memegangi perutnya

- Nyeri telan
- Nadi 128 x/mnt
- Rr 28 x/mnt
- Menangis

A : nyeri akut teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi keperawatan
14/09/2 Ansietas berhubungan S : ibu pasien mengatakan pasien Shela
021 dengan hospitalisasi sering menangis minta pulang
O:
- Pasien Nampak cemas
- Menangis
- Cemas
- Gelisah
- Ingin pulang
- Rewel
- Malas bermain
- N 128 x/mnt
- Tampak menarik tangannya
A : ansietas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi keperawatan
Implementasi hari ke-3

No Dx Tgl/Jam Tindakan Paraf

1,2 15/09/2021 1. Melakukan monitor frekuensi dan kekuatan
nadi, suhu dan tanda-tanda vital, frekuensi
nafas, elastisitas atau turgor kulit, memonitor
jumlah, waktu dan berat jenis urin, berat badan
harian, kelembapan mukosa, akral, warna kulit

R/ nadi 120 x/mnt, suhu 37,9 ˚C, rr 28 x/mnt,

turgir kulit < 3 detik, bak 3 kph, jumlah 300 cc,
warna kuning, bb 14 kg, mukosa bibir agak
lembab, akral hangat, warna kulit merah, mata
cowong

3,5
2. Melakukan monitor status nutrisi, asupan
makanan ( frekuensi, jumlah, adanya keluhan
saat makan ), mengidentifikasi isyarat
nonverbal ketidak nyamanan, memonitor mual
(frekuensi, durasi, tingkat keparahan)
R/ Makan 3x/hari, 4 sendok, makan roti 2
potong
- Intake(I) 1000 kkal/hari
- Kebutuhan (K) 1428 kkal/hari
- I-K= 1000 – 1428 = - 428 kkal/hari
Anoreksia, mual, muantah (-), nyeri
telan,keadaan umum lemah, sudut/bibir
pecah. Lidah kotor, mulut kotor, mata
4 cowong

3. Mengidentifikasi penyebab diare (mis.

Inflamasi gastrointestinal, iritasi
gastrointestinal), riwayat pemberian makanan,
memonitor dan evaluasi warna, volume,
frekwensi, dan konsistensi tinja.

R/ bab cair 2 kph, cair berampas, bu meningkat,

bu 18 x/mnt, nyeri perut berkruang, kembung
6 berkurang, nafsu makan agak membaik

4. Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri, Nyeri tekan, Skala
nyeri

R/ Nyeri di abdomen region epigastrik

- Nyeri dengan skala 4 (wong baker face pain
scale)
- Nyeri yang dirasakan anak agak banyak
 - Agak Mengganggu aktifitas

- Nampak memegangi perutnya

- Nyeri telan
7 - Jarang menangis

5. Melakukan monitoring dan evaluasi respon

verbal pasien, menangis, menghindari nyeri,
ekspresi wajah

R / pasien sudah jarang menangis, Nampak leih

rileks, sedikit gelisah, ingin pulang, rewel
1,3 bekrurang, sudah mau bermain, sudah lebih
tenang tidak menarik tangannya

6. Menjelaskan tujuan pemantauan, Mencatat

intake dan output cairan dan balance cairan
selama 24 jam
R / in take cairan = 1512 cc
- Infus 1000cc
- Makan+minum 400 cc
- Air metabolism (1-3th) 8cc/kgbb/hari
8x14= 112cc
out put cairan 1516 cc
- Urin 300 cc
- Feses 300 cc
- IWL= (30-3th)xcc/kgBB/hari  27x14 =
378 cc
- Kenaikan suhu = IWL+200(37,6-36,8) 
378+200x1,1 = 378+160 = 538 cc
Cairan balans 1512-1516 = 4 cc
1,2 ,4

7. Memberikan asupan cairan sesuai kebutuhan

dan membantu ibu pasien dalam memberikan
kebutuhan cairan pada pasien

2 R/ pasien minum 250 cc susu, 100 cc air , roti

½ potong

8. Menyediakan lingkungan dingin, melonggarkan

atau melepaskan pakaian yang terlalu ketat,
basahi dan kipasi permukaan tubuh
2
R/ menyalakan ac dan mengganti pakaian anak

9. Mengganti linen setiap hari atau lebih sering

 jika mengalami hyperhidrosis

2 R / mengganti baju pasien

10. Melakukan pemberian kompres di dahi , leher ,

dada, abdomen dan aksila

3 R / pasien belum kooperatif

11. Melakukan oral hygiene jika pasien kooperatif

3,5 R / pasien belum kooperatif

12. Menyajikan makanan secara menarik dan dalam

kondisi hangat dalam porsi kecil

3 R / mau makan hanya ayamnya saja

13. Membantu menyuapi pasien sambil diajak

bermain

R / pasien bermain balon yang dibuat dari

3,4,5 handscoon dan sambil makan

14. Menganjurkan ibu pasien untuk memberikan

makan dalam porsi kecil tapi sering

5 R / ibu memahami

15. Memberikan makanan dingin, cairan bening dan

tidak berbau untuk mengurangi rasa mual saat
akan makan

6 R /pasien mau makan

16. Mengajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi

untuk anak saat merasakan nyeri, mengajak
anak untuk bermain dan bercerita

R / anak mau diajak bercerita

6
17. Memfasilitasi istirahat dan tidur

R / keluarga kooperatif
7
18. Menggunakan pendekatan yang menyenangkan,
memberikan kesempatan pasien untuk
mengekspresikan atau mengungkapkan
perasaannya
 R / pasien kooperatif

6,7 19. Mengajak pasien untuk bercerita dan bermain

menggunakan balon , memanfaatkan tiang infus
untuk bermain

R / anak mau bermain

1,2,3,4,5,6,7 20. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam

pemberian anti emetic, analgetik, antipiretik,
carian per iv, memberikan bidai infus agar tidak
tertarik oleh pasien, kolaborasi dengan tim gizi
dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan
pasien

R / sudah lebih tenang

21. Melakukan dokumentasi keperawatan

Evaluasi hari ke-3
Tgl/Jam Masalah Kep/kolaboratif Catatan Perkembangan Paraf
Risiko ketidakseimbangan S : ibu pasien mengatakan BAB cair Shela
14/09/2 cairan berhubungan dengan berampas 2 kali
021 kehilangan cairan berlebih O:
dan intake cairan tidak - Turgor kulit <3 detik
adekuat - Haus
- Mata cowong
- Mukosa bibir agak lembab
- Bibir/sudut pecah berkurang
- Nadi 120x/mnt, kuat
- Suhu 37,6˚C
- BB 14 kg
- in take cairan = 1512 cc
- Infus 1000cc
- Makan+minum 400 cc
- Air metabolism (1-3th)
8cc/kgbb/hari 8x14= 112cc
out put cairan 1516 cc
- Urin 300 cc
- Feses 300 cc
- IWL= (30-3th)xcc/kgBB/hari
 27x14 = 378 cc
- Kenaikan suhu =
IWL+200(37,6-36,8) 
378+200x1,1 = 378+160 = 538
cc
Cairan balans 1512-1516 = 4 cc

A : risiko ketidakseimbangan cairan

berlanjut
P : lanjutkan intervensi keperawatan
14/09/2 Hipertermia berhubungan S : ibu klien mengatakan demam Shela
021 dengan peningkatan suhu berkurang
tubuh O:
- Suhu 37,6˚C
- Akral hangat
- Keadaan umum lemah
- Bibir merah cerry
- Wajah Nampak merah
- Nadi 120x/mnt
- RR 28 x/mnt
A : hipertermi teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi keperawatan

14/09/2 Defisiti nutrisi berhubungan S : ibu pasien mengatakan mau makan Shela
021 dengan intake sedikit- sedikit
menurun/tidak adekuat O:
- Keadaan umum lemah
- Anoreksia
- Mual
- Muntah (-)
- Nyeri telan
- Makan 3x/hari, 4 sendok, makan
roti 2 potong
- Intake(I) 1000 kkal/hari
- Kebutuhan (K) 1428 kkal/hari
- I-K= 1000 – 1428 = - 428
kkal/hari

- BBS 14 kg
- BBD 15,5 kg
- BBI= (usia dalam tahun x 2 )
+8  (3x2)+8 = 14 kg
- LILA 16 cm
- Status gizi normal

A : deficit nutrisi teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi keperawatan
14/09/2 Diare berhubungan dengan S : ibu pasien mengatakan bab cair 2 Shela
021 metabolisme meningkat kali sehari, berampas
O:
- BAB cair 2 kali
- Cair berampas
- Bising usus menurun
- Bising usus 18 x/mnt
- Nyeri perut berkurang
- Nampak memegangi perutnya
- Kembung berkurang
- Suhu 37,6˚C
A diare teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi keperawatan

14/09/2 Nausea berhubungan S : ibu pasien mengatakan pasien mual Shela

021 dengan iritasi mukosa berkurang
lambung O:
- Mual berkurang
- Muntah (-)
- Mulut kotor
- Lidah kotor
- Sudut/bibir pecah berkurang
- Nadi 120 x/mnt
- Keadaan umum cukup
A : nausea teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi keperawatan
14/09/2 Nyeri akut berhubungan S : ibu klien mengatakan nyeri perut Shela
021 dengan iritasi lambung bagian atas berkurang
O:
- Nyeri di abdomen region
epigastrik
- Nyeri dengan skala 4 (wong
baker face pain scale)
- Nyeri yang dirasakan anak agak
banyak
- Mengganggu aktifitas

- Nampak memegangi perutnya

- Nyeri telan
- Nadi 120 x/mnt
- Rr 28 x/mnt
- Jarang Menangis

A : nyeri akut teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi keperawatan
14/09/2 Ansietas berhubungan S : ibu pasien mengatakan pasien sudah Shela
021 dengan hospitalisasi jarang menangis
O:
- Jarang Menangis
- Cemas berkurang
- Nampak rileks
- Gelisah berkurang
- Ingin pulang
- Tidak Rewel
- Mau bermain
- N 120 x/mnt
- Tampak menarik tangannya
A : ansietas teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi keperawatan