LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CA BULI DI RUANG

MAWAR RSD Dr. SOEBANDI JEMBER

Disusun untuk memenuhi laporan akhir Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Bedah

OLEH:
SENA WAHYU PURWANZA, S.Kep
NIM 152311101274

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan No. 37 Telp./Fax (0331) 323450 Jember

1
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CA BULI
DI RUANG MAWAR RSD Dr. SOEBANDI JEMBER
Oleh : Sena Wahyu Purwanza S.Kep

A. DEFINISI
Tumor buli adalah tumor yang berbentuk papiler, noduler (infiltratif),
atau campuran infiltratif dengan papiler yang ditemukan pada vesika urinaria
atau buli- buli (Yuda,2010).
Tumor buli-buli atau tumor vesika urinaria merupakan 2% dari
seluruh keganasan, dan merupakan kedua terbanyak pada system
urogenital setelah karsinoma prostat. Tumor buli berkembang dari sel epitel
transisional dari saluran kemih (Brunner & Suddarth, 2002).

B. KLASIFIKASI TUMOR BULI

Penentuan deiajat invasi tumor berdasarkan sistem atau berdasarkan
penentuan stadium dari Marshall seperti terlihat pada gambar 2 :
Secara lengkap klasifikasi DUKE-MASINA, JEWTT dengan modifikasi
STRONG-MARSHAL untuk menentukan operasi atau observasi :
1) T = pembesaran lokal tumor primer, ditentukan melalui :
Pemeriksaan klinis, uroghrafy, cystoscopy, pemeriksaan bimanual di bawah
anestesi umum dan biopsy atau transurethral reseksi.
No Kode Keterangan
1 Tis Carcinoma insitu (pre invasive Ca)
2 Tx Cara pemeriksaan untuk menetapkan penyebaran
tumor, tak dapat dilakukan
3 To Tanda-tanda tumor primer tidak ada
4 T1 Pada pemeriksaan bimanual didapatkan masa yang
bergerak
5 T2 Pada pemeriksaan bimanual ada indurasi daripada
dinding buli-buli.
6 T3 Pada pemeriksaan bimanual indurasi atau masa
nodular yang bergerak bebeas dapat diraba di buli-
buli.
7 T3a Invasi otot yang lebih dalam
8 T3b Perluasan lewat dinding buli-buli
9 T4 Tumor sudah melewati struktur sebelahnya
10 T4a Tumor mengadakan invasi ke dalam prostate, uterus
vagina
11 T4b Tumor sudah melekat pada dinding pelvis atau
infiltrasi ke dalam abdomen

2
2. N = Pembesaran secara klinis untuk pemebesaran kelenjar limfe
pemeriksaan kinis, lympgraphy, urography, operative
No Kode Keterangan
1 Nx Minimal yang ditetapkan kel. Lymfe regional tidak
dapat ditemukan
2 No Tanpa tanda-tanda pemebsaran kelenjar lymfe
regional
3 N1 Pembesaran tunggal kelenjar lymfe regional yang
homolateral
4 N2 Pembesaran kontralateral atau bilateral atau kelenjar
lymfe regional yang multiple
5 N3 Masa yang melekat pada dinding pelvis dengan
rongga yang bebeas antaranya dan tumor
6 N4 Pemebesaran kelenjar lymfe juxta regional
3. M = metastase jauh termasuk pemebesaran kelenjar limfe yang jauh.
Pemeriksaan klinis, thorax foto, dan test biokimia
No KODE KET
1 Mx Kebutuhan cara pemeriksaan minimal untuk
menetapkan adanya metastase jauh, tak dapat
dilaksanakan
2 M1 Adanya metastase jauh
3 M1a Adanya metastase yang tersembunyi pada test-test
biokimia
4 M1b Metastase tunggal dalam satu organ yang tunggal
5 M1c Metastase multiple dalam satu terdapat organ yang
multiple
6 M1d Metastase dalam organ yang multiple

Sedangkan, tipe tumor didasarkan pada type selnya, tingkat anaplasia dan
invasi.
1 Efidermoid Ca Kira-kira 5% neoplasma buli-buli –squamosa
cell, anaplastik, invasi yang dalam dan cepat
metastasenya
2 Adeno Ca Sangat jarang dan sering muncul pada bekas
urachus
3 Rhabdomyo Sering terjadi pada anak-anak laki-laki
sarcoma (adolescent), infiltasi, metastase cepat dan
biasanya fatal
4 Primary Neurofibroma dan pheochromacytoma, dapat

3
 Malignant menimbulkan serangan hipertensi selama
lymphoma kencing
5 Ca dari pada Mungkin mengadakan metastase ke buli-buli,
kulit, melanoma, invasi ke buli-buli oleh endometriosis dapat
lambung, paru terjadi
dan mammae

C. EPIDEMIOLOGI
Salah satu penyakit yang termasuk masalah kesehatan masyarakat adalah
kanker system urogenitalia. Tumor buli-buli paling sering menyerang 3 kali
lebih sering dari tumor urogenital lain. Sebagian besar (atau ±90%) tumor buli-
buli adalah karsinoma sel transisional.
Di Amerika Serikat keganasan ini merupakan penyebab kematian ke
enam dari seluruh penyakit kaganasan, dan pada tahun 1996 yang lalu
diperkirakan ditemukan 52.900 kasus baru kanker buli-buli. Di Indonesia
berdasarkan pendataan hasil pemeriksaan jaringan yang dilakukan selama 3
tahun diketahui bahwa kanker buli-buli menempati urutan kesepuluh dari
tumor ganas primer pada pria. Di subbangian Urologi RSUPN Dr. Cipto
Mangunkusumo darii 152 kasus keganasan urologi antara tahun 1995-1997,
36% diantaranya adalah kanker buli-buli dan juga menempati urutan pertama.

D. ETIOLOGI
a. Pekerjaan
Pekerja-pekerja di pabrik kimia (terutama pabrik cat), laboratorium, pabrik
korek api, tekstil, pabrik kulit, dan pekerja pada salon/pencukur rambut
sering terpapar oleh bahan karsinogen berupa senyawa amin aromatik (2-
naftilamin, bensidin, dan 4-aminobifamil).
b. Perokok
Resiko untuk mendapatkan karsinoma buli-buli pada perokok adalah 2-6
kali lebih besar dibandingkan dengan bukan perokok. Rokok mengandung
bahan karsinogen berupa amin aromatik dan nitrosamin. Dari beberapa
penelitian berhasil menemukan adanya hubungan antara merokok dengan
terjadinya tumor dan kanker buli-buli. Hubungan tersebut terjadi secara
dose respons yang berarti bertambahnya jumlah rokok yang diisap akan
meningkatkan resiko terjadinya kanker buli-buli 2-5 kali lebih besar
dibandingkan dengan bukan perokok. Pada perokok ditemukan adanya
peningkatan metabolit–metabolit triptopan yang berada dalam urinnya yang
bersifat karsinogenik. Selain itu iritasi jangka panjang pada selaput lendir
kandung kencing seperti yang terjadi pada infeksi kronis, pemakaian kateter
yang menetap dan adanya batu pada buli-buli, juga diduga sebagai faktor
penyebab.
c. Infeksi saluran kemih

4
 Telah diketahui bahwa kuman-kuman E.coli dan Proteus spp menghasilkan
nitrosamin yang merupakan zat karsinogen.
d. Kopi, pemanis buatan, dan obat-obatan
Kebiasaan mengkonsumsi kopi, pemanis buatan yang mengandung sakarin
dan siklamat.
e. Riwayat keluarga, orang-orang yang keluarganya ada yang menderita
kanker kandung kemih memiliki resiko lebih tinggi untuk menderita kanker
ini. Peneliti sedang mempelajari adanya perubahan gen tertentu yang
mungkin meningkatkan resiko terjadinya kanker ini.

E. TANDA DAN GEJALA

Perlu diwaspadai jika seorang pasien datang dengan mengeluh hematuria
yang bersifat:
(1) tanpa disertai rasa nyeri (painless)
(2) kekambuhan (intermittent)
(3) terjadi pada seluruh proses miksi (hematuria total)
Meskipun seringkali karsinoma buli-buli tanpa disertai gejala disuria,
tetapi pada karsinoma in situ atau karsinoma yang sudah mengadakan infiltrasi
luas tidak jarang menunjukkan gejala iritasi buli-buli.Hematuria dapat
menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien datang meminta
pertolongan karena lidak dapat miksi. Keluhan akibat penyakit yang telah
lanjut berupa gejala obstruksi saluran kemih bagian atas atau edema tungkai.
Edema tungkai ini disebabkan karena adanya penekanan aliran limfe oleh
massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang membesar di daerah pelvis. Secara
umum, manifestasi klinis tumor buli – buli adalah sebagai berikut:
1. Kencing campur darah yang intermitten
2. Merasa panas waktu kencing
3. Merasa ingin kencing
4. Sering kencing terutama malam hari dan pada fase selanjutnya sulit
kencing
5. Nyeri suprapubik yang konstan
6. Panas badan dan merasa lemah
7. Nyeri pinggang karena tekanan saraf
8. Nyeri pada satu sisi karena hydronephrosis.

F. BENTUK TUMOR BULI

Tumor buli-buli dapat berbentuk papiler, tumor non invasif (insitu),
noduler (infiltratif) atau campuran antara bentuk papiler dan infiltratif.

5
 Gb 1. Bentuk tumor buli-buli

Sebagian besar (±90%) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional.

Tumor ini bersifat multifokal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang
epitelnya terdiri atas sel transisional yaitu di pielum, ureter, atau uretra
posterior; sedangkan jenis yang lainnya adalah karsinoma sel skuamosa
(±10%) dan adenokarsinoma (±2%)
a) Adenokarsinoma
Terdapat 3 grup adenokarsinoma pada buli-buli, di antaranya adalah: (1)
Primer terdapat di buli-buli, dan biasanya terdapat di dasar dan di fundus buli-
buli. Pada beberapa kasus sistitis glandularis kronis dan ekstrofia vesika pada
perjalannya lebih lanjut dapat mengalami degenerasi menjadi adenokarsinoma
buli-buli; (2) Urakhus persisten (yaitu merupakan sisa duktus urakhus)
yang mengalami degenerasi maligna menjadi adenokarsinoma; (3) Tumor
sekunder yang berasal dari fokus metastasis dari organ lain, diantaranya adalah:
prostat, rektum, ovarium, lambung, mamma, dan endometrium. Prognosis
adenokarsinoma bulu-buli ini sangat jelek.
b) Karsinoma sel skuamosa
Karsinoma sel skuamosa terjadi karena rangsangan kronis pada buli-buli
sehingga sel epitelnya mengalami metaplasia berubah menjadi ganas.
Rangsangan kronis itu dapat terjadi karena infeksi saluran kemih kronis, batu
buli-buli, kateter menetap yang dipasang dalam jangka waktu lama, infestasi
cacing Schistosomiasis pada buli-buli, dan pemakaian obat-obatan
sikiofosfamid secara intravesika.

G. KOMPLIKASI
a. Hematuria yang terus menerus akan menyebabkan terjadinya anemia pada
pasien
b. Apabila terjadi penyumbatan atau obstruksi,maka akan menyebabkan
terjadinya refluks vesiko-ureter, hidronefrosis.
c. Jika terjadi infeksi, akan menyebabkan terjadinya kerusakan pada ginjal,
yang lama kelamaan mengakibatkan gagal ginjal.

H. PENATALAKSANAAN
A. Diversi Urine
Prosedur diversi urin dilakukan untuk mengalihkan aliran urin dari
kandung kemih ke tempat keluar yang baru, biasanya melalui lubang yang
dibuat lewat pembedahan pada kulit (stoma). Terdapat dua kategori diversi
urin yaitu :
a) Diversi Ureteroenterokutaneus (bagian dari intestinum digunakan untuk
membuat tempat penampungan urin yang baru)
- Saluran Konvensional
Ureter dicangkok pada suatu bagian ileum terminalis yang diisolir
(ileal conduit) dan kemudian salah satu ujung lintasan dihubungkan

6
 dengan dinding abdomen. Ureter juga dapat dicangkok pada kolon
sigmoid yang melintang (colon conduit), atau pada jejenum pars
proksimal (jejunal conduit).
- Continent Ileal Urinary Reservoir (Kock Pouch)
Ureter dicangkokkan pada suatu segmen ileum yang sudah diisolir
(katong ; pouch) dengan katup satu arah yang bentuknya
menyerupai puting sus, urin dialirkan keluar melalui kateter.
- Ureterosigmoidostomi
Merupakan implantasi ureter ke dalam kolon sigmoid, dimana
ureter dimasukkan ke dalam sigmoid dan dengan demikian urin
dapat mengalir lewat kolon serta keluar dari rektum.
b) Diversi Kutaneus (urin dialirkan lewat sebuah lubang yang dibuat pada
dinding abdomen serta kulit)
- Ureterostomi Kutaneus
Ureter yang dipotong didekatkan pada dinding abdomen dan
dihubungkan dengan lubang pada kulit
- Vesikostomi
Tindakan ini dengan cara kandung kemih dijahit pada dinding
abdomen dan dibuat lubang (stoma) lewat dinding abdomen serta
kandung kemih untuk pengaliran ke luar (drainase) urin.
- Nefrostomi
Kateter disisipkan ke dalam pelvis renis lewat luka insisi pada
pinggang atau dengan pemasangan kateter perkutan ke dalam
ginjal.

2. Diversi urine Orthotopic

Teknik membuat neobladder dan segmen usus yang kemudian dilakukan
anastomosis dengan uretra. Teknik ini dirasa lebih fisiologis untuk pasien,
karena berkemih melalui uretra dan tidak memakai stoma yang dipasang di
abdomen. Teknik ini pertama kali diperkenalkan oleh Camey dengan
berbagai kekurangannya dan kemudian disempurnakan oleh Studer
dan Hautmann.

7
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi
 excretory urogram biasanya normal, tapi mungkin dapat
menunjukkan tumornya.
 Fractionated cystogram adanya invasi tumor dalam dinding buli-
buli
 Angography untuk mengetahui adanya metastase lewat pembuluh
lymphe
b. Cystocopy dan biopsy
Cystoscopy hampir selalu menghasilkan tumor. Biopsi dari pada lesi selalu
dikerjakan secara rutin.
c. Cystologi
Pengecatan pada sedimen urine terdapat transionil cel daripada tumor
d. Ultrasonografi
Untuk mendeteksi metastasis di luar kandung kemih, membedakan tumor
dari kista.
e. Arteriografi Pelvik
Pemeriksaan untuk memastikan invasi tumor ke dalam dinding kandung
kemih
f. Urografi Ekskretori
Untuk mengenali tumor stadium dini yang besar atau tumor yang sedang
berinfiltrasi.
g. Sistografi Retrograd
Untuk mengetahui perubahan pada struktur kandung kemih dan keutuhan
dindingnya
h. Pencitraan
Magnetic resonance imaging (MRI) merupakan suatu pemeriksaan
imaging yang cukup akurat dan non-invasif dalam mendiagnosis tumor buli,
terutama dalam mengevaluasi perluasan tumor. MRI dapat mendeteksi
tumor dengan ukuran 1,5 cm. Walaupun dikatakan bahwa MRI
konvensional kurang akurat dalam mendeteksi suatu karsinoma insitu dan
membedakan antara invasi mukosa, submukosa clan muskularis superfisial.
Hal ini dapat diatasi dengan pemberian kontras (gadolinium-
enhanceddynamic MRI).
Akurasi MRI dalam mengevaluasi staging dari karsinoma buli
sekitar kurang lebih 85%. MRI dikatakan lebih unggul daripada CT-Scan
dan Ultrasonografi (USG). MRI dapat memperlihatkan tumor intramural,
meskipun buli tidak terdistensi maksimal. Hal ini tidak bisa dievaluasi
dengan CT-Scan dan USG. Selain itu MRI dapat memperlihatkan adanya
pembesaran kelenjar limfe.
Tavqes NJ dkk (1990) melaporkan bahwa MRI dalam mendeteksi
karsinoma buli yang invasif ke muskularis mempunyai sensitivitas 97%,
spesifisitas 83% dan akurasi 94%. Penggunaan MRI untuk deteksi

8
karsinoma buli yang ekstensi ke ekstravesikal didapatkan sensitivitas 95%,
spesifisitas 100% dan akurasi 97%. USG transabdominal dengan
menggunakan tranducer 3,5-5,O mHz dapat mengevaluasi dinding buli pada
keadaan buli terisi penuh (distended). USG berguna dalam menentukan
tumor buli dan dapat menunjukkan perluasan ke ruang perivesikal atau
organ yang berdekatan.
Pemeriksaan PIV dapat mendeteksi adanya tumor buli-buli berupa
filling defect dan mendeteksi adanya tumor sel transisional yang berada di
ureter atau pielum. Didapatkannya hidroureter atau hidroneftosis merupakan
salah satu tanda adanya infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter. CT scan
atau MRI berguna untuk menentukan ekstensi tumor ke organ sekitarnya.

9
J. ASUHAN KEPERAWATAN
a. Pengkajian
a) Identitas
Yang paling sering dijangkiti kanker dari alat perkemihan adalah buli-buli.
Kanker Buli-buli terjadi tiga kali lebih banyak pada pria dibandingkan
pada wanita, dan tumor-tumor multipel juga lebih sering, kira-kira 25%
klien mempunyai lebih dari satu lesi pada satu kali dibuat diagnosa.
b) Riwayat keperawatan
Keluhan penderita yang utama adalah mengeluh kencing darah yang
intermitten, merasa panas waktu kening. Merasa ingin kencing, sering
kencing terutama malam hari dan pada fase selanjutnya sukar kencing,
nyeri suprapubik yang konstan, panas badan dan merasa lemah, nyeri
pinggang karena tekanan saraf, dan nyeri pada satu sisi karena
hydronephrosis.
c) Pengkajian Fokus
1) Aktivitas dan Istirahat
Gejala : merasa lemah dan lelah
Tanda : perubahan kesadaran
2) Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal
Tanda : tekanan darah meningkat, bradikardia atau takikardia
3) Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku
Tanda : cemas, mudah tersinggung
4) Eliminasi
Gejala : Perubahan saat BAK
Tanda : Nyeri saat BAK, hematuria
5) Makanan dan Cairan
Gejala : Mual, muntah
Tanda : mual
6) Nyeri/keamanan
Gejala : Sakit pada area abdomen
Tanda : wajah menyeringai, respon menarik diri dari stimulus nyeri
7) Interaksi social
Gejala :Perubahan interaksi dengan orang lain
Tanda :Rasa tak berdaya, menolak anak ini
8) Keamanan
Gejala : Trauma baru
Tanda : Terjadi kekambuhan baru

d) Pemeriksaan fisik dan klinis

Inspeksi , tampak warna kencing campur darah, pembesaran suprapubic
bila tumor sudah besar. Palpasi, teraba tumor masa suprapubic,

10
 pemeriksaan bimanual teraba tumor pada dasar buli-buli dengan bantuan
general anestesi baik waktu VT atau RT.
Lakukan inspeksiabdomen bagian bawah, kandung kemih adalah organ
berongga yang mampu membesar u/ mengumpulkan dan mengeluarkan
urin yang dibuat ginjal, selanjutnya perkusi dengan cara pasien dalam
posisi terlentang, perkusi dilakukan dari arah depan, lakukan pengetukan
pada daerah kandung kemih, daerah suprapubik. Kemudian lakukan
palpasi kandung kemih pada daerah suprapubis dimana normalnya
kandung kemih terletak di bawah simfibis pubis tetapi setelah membesar
meregang ini dapat terlihat distensi pada area suprapubis. Bila kandung
kemih penuh akan terdengar dullness atau redup. Pada kondisi yang berarti
urin dapat dikeluarkan secara lengkap pada kandung kemih. Kandung
kemih tidak teraba. Bila ada obstruksi urin normal maka urin tidak dapat
dikeluarkan dari kandung kemih maka akan terkumpul. Hal ini
mengakibatkan distensi kandung kemih yang bias di palpasi di daerah
suprapubis
e) Pemeriksaan pembantu
Tes buli-buli : dengan cara buli-buli dikosongkan dengan kateter, lalu
dimasukkan 500 ml larutan garam faal yang sedikit melebihi kapasitas
buli-buli, kemudian kateter di klem sebentar, lalu dibuka kembali, bila
selisihnya cukup besar mungkin terdapat rupture buli-buli

b. Diagnosa Keperawatan
Pre - Operatif
a) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan terganggunya
mekanisme regulasi di renal
b) Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit, penekanan atau
kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplai syaraf, obstruksi jalur
syaraf, inflamasi
c) Ansietas berhubungan dengan situasi krisis (tumor), perubahan
kesehatan, kurangnya paparan informasi akurat seputar rencana
tindakan pembedahan.
Post - Operatif
a) Nyeri (akut) berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat
pembedahan
b) Kerusakan integritas kulit b.d destruksi mekanis jaringan sekunder terhadap
tekanan, gesekan dan fraksi akibat immobilisasi
c) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan tumor, efek kemoterapi,
radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa
pengecapan, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan
mengontrol nyeri.

11
d) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan
tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemoterapi atau radiasi), malnutrisi,
prosedur invasif, ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan
patogen, perawatan luka pasca pembedahan yang kurang tepat.

12
c. Implementasi

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Aktivitas

1. Kelebihan volume Jangka Panjang : 1. Electrolit and 1. Fluid management
cairan berhubungan Kelebihan Volume cairan acid base balance a. Timbang popok/pembalut jika
dengan terganggunya tidak terjadi : Fluid diperlukan
mekanisme regulasi di Management b. Pertahankan catatan intake dan
renal ditandai dengan : Jangka Pendek : 2. Fluid Monitoring output yang akurat
c. Pasang urin kateter jika diperlukan
DO : Setelah dilakukan tindakan
d. Monitor hasillAb yang sesuai
a. Berat badan keperawatan 4 x 24 jam,
dengan retensi cairan (BUN ,Hmt ,
meningkat pada keseimbangan cairan dapat
osmolalitas urin )
waktu yang singkat tercapai dengan kriteria e. Monitor status hemodinamik
b. Asupan berlebihan hasil : termasuk CVP, MAP, PAP, dan
dibanding output 1. Terbebas dari edema, PCWP
c. Tekanan darah efusi, anaskara f. Monitor vital sign
berubah, tekanan 2. Bunyi nafas bersih, tidak g. Monitor indikasi retensi / kelebihan
arteri pulmonalis ada dyspneu/ortopneu cairan (cracles, CVP ,edema,
berubah, 3. Terbebas dari distensi distensi vena leher, asites)
peningkatan CVP vena jugularis, reflek h. Kaji lokasi dan luas edema
d. Distensi vena i. Monitor masukan makanan / cairan
hepatojugular (+)
jugularis dan hitung intake kalori harian
4. Memelihara tekanan
e. Perubahan pada j. Monitor status nutrisi
vena sentral, tekanan
pola nafas, k. Berikan diuretik sesuai interuksi
kapiler paru, output
dyspnoe/sesak l. Batasi masukan cairan pada keadaan
jantung dan vital sign
nafas, orthopnoe, hiponatrermi dilusi dengan serum
dalam batas normal
suara nafas Na < 130 mEq/l
5. Terbebas dari kelelahan, m. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
abnormal (Rales
kecemasan atau berlebih muncul memburuk.

14
 atau crakles), kebingungan 2. Fluid Monitoring
kongestikemacetan a. Tentukan riwayat jumlah dan tipe
paru, pleural intake cairan dan eliminaSi
effusion b. Tentukan kemungkinan faktor resiko
f. Hb dan hematokrit dari ketidak seimbangan cairan
menurun, (Hipertermia, terapi diuretik,
perubahan kelainan renal, gagal jantung,
elektrolit, diaporesis, disfungsi hati, dll )
khususnya c. Monitor berat badan
d. Monitor serum dan elektrolit urine
perubahan berat
e. Monitor serum dan osmilalitas urine
jenis f. Monitor BP, HR, dan RR
g. Suara jantung SIII g. Monitor tekanan darah orthostatik
h. Reflek
dan perubahan irama jantung
hepatojugular h. Monitor parameter hemodinamik
positif infasif
i. Oliguria, azotemia i. Catat secara akurat intake dan output
j. Perubahan status j. Monitor adanya distensi leher,
mental, rinchi, eodem perifer dan
kegelisahan, penambahan BB
kecemasan k. Monitor tanda dan gejala dari edema

2. Nyeri (akut) Jangka Panjang : 1. Pain Level 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
berhubungan dengan Nyeri teratasi 2. Pain control komprehensif termasuk lokasi,
proses penyakit, 3. Comfort level karakteristik, durasi, frekuensi,
penekanan atau Jangka Pendek kualitas dan faktor presipitasi
kerusakan jaringan Setelah dilakukan tindakan 2. Observasi reaksi nonverbal dari
syaraf, infiltrasi sistem keperawatan 2x24 jam, ketidaknyamanan

15
suplai syaraf, obstruksi nyeri dapat teratasi dengan 3. Gunakan teknik komunikasi
jalur syaraf, inflamasi kriteria hasil : terapeutik untuk mengetahui
ditandai dengan : 1. Mampu mengontrol pengalaman nyeri pasien
DO : nyeri (tahu penyebab 4. Kaji kultur yang mempengaruhi
Laporan secara verbal nyeri, mampu respon nyeri
atau non verbal menggunakan tehnik 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa
Fakta dari observasi nonfarmakologi untuk lampau
6. Evaluasi bersama pasien dan tim
Gerakan melindungi mengurangi nyeri,
kesehatan lain tentang
Tingkah laku berhati- mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri ketidakefektifan kontrol nyeri masa
hati
berkurang dengan lampau
Muka topeng
7. Bantu pasien dan keluarga untuk
Gangguan tidur (mata menggunakan
mencari dan menemukan dukungan
sayu, tampak capek, manajemen nyeri
8. Kontrol lingkungan yang dapat
sulit atau gerakan 3. Mampu mengenali nyeri
mempengaruhi nyeri seperti suhu
kacau, menyeringai). (skala, intensitas,
ruangan, pencahayaan dan
Terfokus pada diri frekuensi dan tanda
kebisingan
sendiri . nyeri)
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
4. Menyatakan rasa
Fokus menyempit 10. Pilih dan lakukan penanganan
nyaman setelah nyeri
(penurunan persepsi nyeri (farmakologi, non
berkurang
waktu, kerusakan farmakologi dan inter personal)
5. Tanda vital dalam
proses berpikir, 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
rentang normal
penurunan interaksi menentukan intervensi
dengan orang dan 12. Ajarkan tentang teknik non
lingkungan). farmakologi
Tingkah laku distraksi, 13. Berikan analgetik untuk
contoh : jalan-jalan, mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

16
menemui orang lain 15. Tingkatkan istirahat
dan/atau aktivitas, 16. Kolaborasikan dengan dokter jika
aktivitas berulang- ada keluhan dan tindakan nyeri
ulang) tidak berhasil
Respon autonom 17. Monitor penerimaan pasien tentang
(seperti diaphoresis, manajemen nyeri
perubahan tekanan
Analgesic Administration
darah, perubahan 1. Tentukan lokasi, karakteristik,
nafas, nadi dan dilatasi kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pupil). pemberian obat
Perubahan autonomic 2. Cek instruksi dokter tentang jenis
dalam tonus otot obat, dosis, dan frekuensi
(mungkin dalam 3. Cek riwayat alergi
rentang dari lemah ke 4. Pilih analgesik yang diperlukan atau
kaku). kombinasi dari analgesik ketika
Tingkah laku ekspresif pemberian lebih dari satu
(contoh : gelisah, 5. Tentukan pilihan analgesik
merintih, menangis, tergantung tipe dan beratnya nyeri
waspada, iritabel, 6. Tentukan analgesik pilihan, rute
nafas panjang/berkeluh pemberian, dan dosis optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM
kesah) .
untuk pengobatan nyeri secara
Perubahan dalam nafsu
teratur
makan dan minum
8. Monitor vital sign sebelum dan
DS :
sesudah pemberian analgesik
Klien mengatakan
pertama kali
secara verbal nyeri 9. Berikan analgesik tepat waktu

17
 yang dirasakan terutama saat nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)

3 Ansietas berhubungan Jangka Panjang : 1. Anxiety control 1. Gunakan pendekatan yang

dengan situasi krisis Ansietas dapat teratasi 2. Anxiety menenangkan
(tumor), perubahan Reduction 2. Nyatakan dengan jelas harapan
kesehatan, kurangnya Jangka Pendek : 3. Coping terhadap pelaku pasien
4. Impulse control 3. Jelaskan semua prosedur dan apa
paparan informasi Setelah dilakukan asuhan
akurat seputar rencana keperawatan selama 1x24 yang dirasakan selama prosedur
4. Pahami perspektif pasien terhadap
tindakan pembedahan jam, ansietas dapat diatasi
situasi stres
ditandai dengan : dengan kriteria hasil :
5. Temani pasien untuk memberikan
DO : 1. Klien mampu
keamanan dan mengurangi takut
Gelisah mengidentifikasi dan 6. Berikan informasi faktual mengenai
Insomnia mengungkapkan gejala diagnosis, tindakan prognosis
Resah cemas 7. Dorong keluarga untuk menemani
Ketakutan 2. Mengidentifikasi, anak
Sedih mengungkapkan dan 8. Lakukan back / neck rub
Fokus pada diri menunjukkan tehnik 9. Dengarkan dengan penuh perhatian
Kekhawatiran untuk mengontol cemas 10. Identifikasi tingkat kecemasan
Cemas 3. Vital sign dalam batas 11. Bantu pasien mengenal situasi yang
normal menimbulkan kecemasan
4. Postur tubuh, ekspresi 12. Dorong pasien untuk
wajah, bahasa tubuh dan mengungkapkan perasaan,
tingkat aktivitas ketakutan, persepsi
menunjukkan 13. Instruksikan pasien menggunakan
berkurangnya kecemasan teknik relaksasi

18
 14. Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi kecemasan.

19
 DAFTAR PUSTAKA

Bruner & Sudart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.

Carpenito, Lynda Juall. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 10.
Jakarta: EGC.

Herdman, T. H. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-

2014. Jakarta: EGC.

Life Support Seventh Edition.Indonesia: Ikabi Bulecheck, Gloria M et al. 2013.

Nursing Interventions Classification (NIC). Amsterdam: Elsevier Mosby

Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius

Moorhead, Sue et al. 2013. Nursing Outcome Classification (NOC). Amsterdam:

Elsevier Mosby

Nurarif, A.H. & Kusuma, H.K. 2013. Aplikasi Asuhan Kepreawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : Mediaction
Publishing

Price, Sylvia Anderson. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC.

Sloane, Ethel. 2003. Anatomi dan Fisiologi Untuk Pemula. Jakarta: EGC.

Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC

20